berkas pasien
DESCRIPTION
ejkwjeTRANSCRIPT
KEPANITERAAN KEDOKTERAN KOMUNITASLAPORAN KASUS DALAM KEPANITERAAN KEDOKTERAN KOMUNITAS TERAPAN
PANDUAN
Lembar sampul tugas individual:
STUDI KASUS
JUDUL KASUS PEMBINAAN KELUARGA :
JUDUL KASUS OKUPASI :
NAMA MAHASISWA :
NIP :
NAMA PEMBIMBING :
1. PUSKESMAS :______________________________________
2. PSPD :______________________________________________
1
KEPANITERAAN KEDOKTERAN KOMUNITAS
Daftar Isi :
Berkas Pasien|
A. Berkas Keluarga |B. Berkas Okupasi |
2
Nama Fasilitas Pelayanan Kesehatan___________________________________:No Berkas :____________________________________No. Rekam Medis :____________________________________Pasien ke- :____________dalam keluarga
Data AdministrasiTanggal________________ diisi oleh Nama :____________________________NIP:
Pasien KeteranganNamaUmur/tgl. LahirAlamatJenis kelaminAgamaPendidikanPekerjaanStatus perkawinanKedatangan yang ke Rujukan dari klinik/dokter lain/datang
sendiri Kegawatan/tenang Kunjungan pertama kali/kontrol/rutin Sendiri/diantar oleh......................................
Telah diobati sebelumnya Ya/tidak Diagnosis sebelumnya :..........................
Obat yang telah diminum :
Alergi obat Ya/tidak Bila ya/ macam obatnyaSystem pembayaran Bayar sendiri/asuransi/jamkeskin
Data Pelayanan Anamnesis (subjektif)(dilakukan secara ; alloanamnesis/autoanamnesis dengan______________)
A. Alasan kedatangan/ keluhan utama (termasuk keluhan yang masih dirasakan pada kunjungan ulangan, harapan kekhawatiran, persepsi pasien mengenai keluhan/penyakit)
B. Keluhan lain/tambaha
3
KEPANITERAAN KLINIK MODUL PROFESI KEDOKTERAN KOMUNITAS FAKULTAS KEDOKTERANDAN ILMU KESEHATAN PROGRAM STUDI PENDIDIKAN DOKTER
n2014■ —C. Riwayat perjalanan penyakit
sekarang(uraikan sejak timbul hinggaberkembangnya penyakit, obat-obatan yang telah diminum,pelayanan kesehatan yang telahdiperoleh termasuk sikap dan
perilaku pasien, keluarga, lingkungan terhadap masalah yuang ada)
D. Riwayat penyakit keluarga(uraikan penyakit yang ada pada keluarga baik yang sama, berbeda, maupun yang tidakberhubungan dengan masalah yang ada saat ini, termasuk bagaimana cara anggotakeluarga tersebut mengahadapinya)
E. Riwayat penyakit dahulu(baik yang sama maupun yang berbeda dengan penyakit sekarang, riwayat pengobatandan pelayanan kesehatan yang pernah diperoleh termasuk pencegahan spesifik yangtelah diterima)
4
B. Status generalis Mata :
THT :Paru :
Jantung
5
A. Keadaan umum dan tanda-tanda vital termasuk status gizi :Keadaan umum Tekanan darah Frek. Nadi Frek. Nafas
SuhuBeratBadanTinggiBadanStatusGizi
IMT :
konjungtiva Sclera :
Inspeksi : Perkusi : Inspeksi : Perkusi :
Palpasi : Auskuitasi Palpasi : Auskuitasi
:Abdomen
Inspeksi :Perkusi:
Palpasi :Auskuitasi
Punggung : Ekstremitas : Status Neurologis
Sketsa anatomis dan patologis dari lokalis:
Cek list lembar tambahan yang diperlukan : Lembar anamnesis okupasi/aktivitas a ^ Lembar KMS dan imunisasi C ^ Lain-lain, yaitu..................................................................
Pengkajian Masalah Kesehatan PasienSusunlah kerangka konseptual yang menggambarkan adanya kaitan antara temuan pada anamnesis dan pemeriksaan fisik, masalah adanya faktor internal dan eksternal pada pasien yang mempengaruhi penyakit dan merupakan alas an untuk pembinaan keluarga dan kunjunan ruma
6
C. Status lokalis :
KEPANITERAAN KEDOKTERAN KOMUNITAS
- Aspek klinik
_______________________________________________________________________________________________(diagnosiskerja/ diagnosis banding dan diagnosis okupasi(bila ada) cantumkan kode penyakit menurut ICPC-2 pada setiap masalah, termasuk analisis lingkungan)
- Aspek resiko internal
(merupakan faktor-faktor internal yang mempengaruhi masalah kesehatan pasien) Aspek psikososial keluarga :________________________________________
(merupak
an faktor-faktor eksternal yang mempengaruhi masalah kesehatan pasien) Derajat fungsional: 1/2/3/4/5
RENCANA PENATALAKSANAAN PASIEN (planning)
No Kegiatan Sasaran Waktu Hasil yang diharapkan
Keterangan
7
h
KEPANITERAAN KEDOKTERAN KOMUNITAS
Hasil yang diharapkan
9
2014
WaktuKegiatanSasaran Keterangan
Aspek klinik
Aspek resikointernal
Aspek psikososialkeluarga danlingkungan
Persetujuan I________(dokter PJ Klinik)Tanda
Tangan :
Nama Jelas :
Tanggal :
Tanggal Intervensi yang dilakukan, diagnosis holistic dan rencana lanjutan
Kedatangan Pertama Penatalaksanaan yang dilakukan dan hasilnya :
Tindak Lanjut I
Tindak Lanjut II
Diagnosis Holistik pada saat berakhirnya pembinaan pertama
Faktor Pendukung terselesaikannya masalah kesehatan pasien :
Faktor penghambat terselesaikannya masalah kesehatan pasien :
(Keadaan kesehatan pasien pada saat berakhirnya pembinaan pertama, faktor-faktor pendukung dan penghambatkesembuhan pasien, indicator keberhasilan, serta rencana penatalaksanaan pasien selanjutnya)
Persetujuan II________(dokter PJ Klinik)Tanda
Tangan :
Nama Jelas :
Tanggal :
KEPANITERAAN KEDOKTERAN KOMUNITAS
BERKAS KELUARGA BINAAN
Nama Fasilitas Pelayanan Kesehatan :_ No. Berkas :
No. RekamMedis : NamaPembina : __
Alasan untuk dilaksanakan pembinaan keluarga pada keluarga ini :
Pelakurawat/contact person/significant other dari pasien adalah :_
uarga yang tinggal serumah atau yang memiliki hubungan dekat dengan keluarga
No NamaKedudukan dalamkeluarga
Gender Umur Pendidikan PekerjaanBerpartisipasidalam
pembinaan
Ket tambahan
123456789101112
12
Rencana penatalaksanaan pasien selanjutnya
_hub dgn pasien:_
no. telp_
DATA DEMOGRAFI KELUARGA Alamat :
Tabel. Anggota ke
KEPANITERAAN KEDOKTERAN KOMUNITAS
Diagram 1. Genogram
Genogram disusun minimal 3 generasi, beri catatan kaki tentang semua kode/lambing yang digunakan, terdapat keterangan kesehatan, riwayat penyakit keturunan dan bawaan, perilaku dan masalah sosial, beri inisial nama dan usia pada tiap anggota keluarga, urutan usia dari kiri ke kanan, beri tanda yang tinggal di serumah, beri tanggal pembuatan genogra
13
m
Diagram2.FamilyMapFamily
map
digambark
an sesuai
dengan
interaksi
masing-
masing
anggota
keluarga.
Bubuhkanl
ah inisial
nama&
usia pada
tiap
anggota
keluarga.
Beri
catatan
kaki
tentang
semua
kode/lambi
ng yang
digunakan,
biasanya
garis
ganda
untuk
menghubu
ngkan
yang lebih
erat, garis
terputus
untuk
yang
jarang
berjumpa,
zigzag
untuk
perselisiha
n dan
Tahapan silus hidup keluarga:_
Data DinamikaKeluarga BentukKeluarga______________
double
slash
untuk
tidak
berhubung
an
Tabel 2.Fungsi-fungsidalamkeluarga
Fungsi Keluarga Penilaian Kesimpulan Pembina untuk fungsi keluargayang bersangkutan
BIOLOGISAdalah sikap dan prilaku keluarga selama ini dalam menghadapi resiko masalah biologis, pencegahan, cara mengatasinya dan beradaptasi dengan masalah biologis (masalah fisik jasmaniah)
Komponen penialain yang digunakan disesuaikandengan tahapan siklus keluarga saat ini. Sesuaikanpula bila keluarga memiliki lebih dari satutahapan. Misalnya untuk keluarga dengan anakbatita dan bayi, maka komponen penialainnyaadalah riwayat ANC, kelengkapan imunisasi,menghadapi anak sakit, keluarga berencana dsb.
Berdasarkan penilaian terhadap komponen pada keluarga, maka Pembina dapat menyimpulkan apakah fungsi biologis keluarga ini berfungsi dengan baik. Atau memiliki kelemahan, atau disfungsi(telah ada dampaknya dalam keluarga). Tuliskan pula keterangan tambahan yang memperjelas penilaian Pembina.
PSIKOLOGISAdalah sikap dan perilaku keluarga selama ini dalam membangun hubungan psikologis internal antar anggota keluarga. Termasuk salam kepuasan psikologis seluruh keluarga dan manajemen keluarga dalam menghadapi masalah psikologis.
Komponen penilaian yang digunakan biasanyamerupakan kebiasaan yang dilakukan keluarga,seperti rutinitas menjaga komunikasi anggotakeluarga, dsb.
KesimpulanPembina
untuk fungsikeluarga
yangbersangkuta
n
Komponen peniaian yang
2014
Fungsi Keluarga
Penilaian
SOSIALAdalah sikap dan perilaku keluarga selama ini dalam mempersiapkan anggota kelurga untuk terjun ke tengah masyarakat. Termasuk di dalamnya pendidikan formal dan informal untuk mendapatkan madiri
PSIKOLOGISAdalah sikap dan perilaku keluarga selama ini dalam usaha pemenuhan kebutuhan primer, sekunder, dan tersier
digunakan adlaah jenjang pendidikan formal, informal yangpernah diikuti, hubungan dengan masyarakat sekitar, keaktifan dalam berorganisasi,riwayat pekerjaan, dsb
Komponen peniaian yang digunakan bukan hanya pemenuhankebutuhan fisik dan uang, namun pemenuhankebutuhan lainnya. Komponen untuk penilaian ekonomi bukan hanya pemilikan terhadap barang-barang elektronik, namun termasuk gaya hidup dan prioritas
ehatan Keluarga
Perilaku Sikap& perilaku yg menggambarkan perilaku tsb
Kesimpulan Pembina untuk perilaku ybs
Kebersihan pribadi dan lingkungan
Apakah tampilan individual danlingkungan bersih dan terawatt,bagaimana kebiasaan perawatankebersihannya
Pencegahan spesifikTermasuk perilaku imunisasi anggota keluarga, ANC, gerakan pencegahan penyakit yang telahdianjurkan(baik penyakit menular maupun tidak menular)
Gizi keluargaPengaturan makanan keluarga, mulai cara pengadaan, kuantitasdan kualitas makanan serta perilaku terhadap diet yang dianjurkan bagi penyakit tertentu pada anggota keluarga
Asah Asih AsuhPerilaku keluarga dalam memelihara dan mengoptimalkan pertumbuhan dan perkembangan jasmani dan rohani anak2
Kesehatan reproduksiTermasuk usia perkawinan, perilaku seks sehat dan keluargaberencana
Latihan Jasmani/AktivitasfisikKegiatan keseharian untukmenggambarkan apakahsedentary life atau cukup atauteratur dalam latihan jasmani.Physical exercise tidak selaluharus berupa olehraga sepertisepak bola, badminton, dsb
Penggunaan pelayanan kesehatan
Perilaku keluarga apakah datangke posyandu, puskesmas, dsbuntuk preventif juga tau hanyakuratif, kuratif ke pengobatankomplementer dan alternative,sebutkan jenisnya dan berapakeseringannya.
Kebiasaan/perilaku lainnya yang buruk untuk kesehatanMisalnya merokok, minum alcohol, bergadang, dsb sebutkan keseringannya dan banyaknya setiap kali dan jenis yang dikonsumsi
Data sarana pelayanan kesehatan dan lingkungan kehidupan keluarga Tabel 4. Faktor pelayanan kesehatan
Faktor Keterangan Kesimpulan pembina untuk faktor pelayanankesehatan
Pusat pelayanan kesehatanyang digunakan olehkeluarga
Cara mencapai pusat pelayanankesehatan tersebut
Tarif pelayanan kesehatantersebut dirasakan
□ Sangat mahal
2014
□ Mahal
□ Terjangkau
□ Murah
□ Gratis
Kualitas pelayanan kesehatantersebut dirasakan
□ Sangat baik
□ Baik
□ Bisa
□ Tidak memuaskan
□ Buruk
Kepemilikan rumah : menumpang/kontrak/hibah/milik sendiri Daerah perumahan : kumuh/padat bersih/berjauhan/mewah
Karakteristik rumah Kesimpulan Pembina untuk
tempat tinggal
Luas rumah :. .x......m2
Jumlah orang dalam satu rumah : orang
Luas halaman rumah :. .x........m2
Bertingkat/tidak bertingkat
Lantai rumah dari : tanah/semen/keramik/lain-lain..........
Dinding rumah dari :papan/tembok/kombinasi
Penerangan didalam rumah
□ Jendela
□ Listrik: ada/tidak
□ Bila ada, malam hari mengunakan..............
Ventilasi
23
□ Kelembaban rumah : lembab/tidak
□ Bantuan ventilasi didalam rumah : ada/tidak
□ Bila ada, yaitu : AC/Kipas angin/exhaust fan
Kebersihan didalam rumah
Tata letak barang dalam rumah
Sumber air
□ Air minum berasal dari :
Sumur/pompa tangan/pompa listrik/PAM/beli ditukang ledeng
□ Air cuci dan masak dari :
Sumur/pompa tangan/pompa listrik/PAM/beli ditukang ledeng
□ Jarak sumber air dari septic tank: m
Kamar mandi keluarga: ada/tidak ada
Dalam rumah/luar rumah
Jumlah..........buah, ukuran.........x..........m2
Jamban : ada/tidak ada
Dengan pegangan/tanpa pegangan Bentuk jamban : jongkok/duduk
Limbah sampah
24
□ Limbah dialirkan ke : tidak ada/got/kali
□ Tempat sampah di luar rumah : ada/tidak
□ Kesan kebersihan lingkungan permukiman : baik/cukup/kurang
Diagram 3. Denah rumah
(termasuk ukuran, gambaran ventilasi, tataruang dan arah mataangin)
Diagram 4. Peta rumah dicapai dari klinik(agar Pembina selanjutnya mudah menemukannya kembali
Susunlah kerangka konseptual yang menggambarkan adanya kaitan pada temuan pada data demografik,data dinamika, masalah adanya factor internal dan eksternal pada keluarga yang mempengaruhi maslaahkesehatan dan merupakan dasar untuk pembinaan keluarga dapat mengadopsi dari mandala of health danbaga-bagan lainnya)
25
)
Diagnosis Kesehatan Keluarga
Masalah internal Keluarga :
Masalah eksternal Keluarga :
No Kegiatan Sasaran Waktu Hasil yang diharapkan Coping score awal
Masalah internal
26
Masalah eksternal
1. Tidak dilakukan, menolak, tidak ada partisipasi
2. Mau melakukan tapi tidak mampu, tak ada sumber (hanya keinginan) penyelesaian masalah dilakukan
sepenuhnya
oleh provider
3. Mau melakukan, namun perlu penggalian sumber yang belum dimanfaatkan sehingga penyelesaian
masalah dilakukan sebagian besar oleh provider
4. Mau melakukan namun tak sepenuhnya masih tergantung pada upaya provder
5. Dapat dilakukan sepenuhnya oleh keluarga
27
Keterangan coping score:
Tindak lanjut dan hasil intervensi
TanggalINTERVENSI YANG DILAKUKAN, KEMAJUAN MASLAAH KESEHATAN KELUARGA,
KESESUAIAN DENGAN HASIL YANG DIHARAPKAN DAN RENCANA SELANJUTNYA
Kedatangan
pertama
Tindak
lanjut I
28