Berkas OkupasiNama Fasilitas Pelayanan Kesehatan :________________________________________________________No Berkas : __________________________________________________________________No Rekam Medis : __________________________________________________________________Pasien Ke : __________ dalam keluarga

Data Administrasitanggal _______________ diisi oleh Nama: __________________________ NPM/NIP: ______________

Pasien Keterangan

Nama

Umur / tgl. Lahir

Kedudukan dalam keluarga 1 KK 2.Istri 3.Anak 4. Orangtua 5. Keponakan 6.Lain-lain, yaitu................... 1 KK 2.Istri 3.Anak 4. Orangtua 5. Keponakan 6.Lain-lain, yaitu...................

Jenis kelamin

Agama

Pendidikan

Pekerjaan SebagaiStatus perkawinan

Kedatangan yang ke •Rujukan dari klinik/ dokter lain / datang sendri •Kegawatan / tenang •Kunjungan pertama kali / kontrol / rutin•Sendiri / diantar oleh ....

Telah diobati sebelumnya Ya / tidak Diagnosis sebelumnyaObat yang telah diminum

Alergi obat Ya/tidak Bila ya /Macam obatnya

Sistem pembayaran Bayar sendiri / Asuransi / Jamkeskin

Data Pelayanan

ANAMNESIS (subyektif)(dilakukan secara ; alloanamnesis / autoanamnesis dengan ______________ )

A. Alasan kedatangan/keluhan utama ( termasuk keluhan yang masih dirasakan pada kunjungan ulangan, harapan kekhawatiran, persepsi pasien mengenai keluhan/ penyakit )

B. Keluhan lain /tambahan

1

C.Riwayat perjalanan penyakit sekarang:(uraikan sejak timbul hingga berkembangnya penyakit, obat-obatan yang telah diminum,pelayanan kesehatan yang telah diperoleh termasuk sikap dan perilaku pasien, keluarga, lingkungan terhadap masalah yang ada)

D. Riwayat penyakit keluarga: (uraikan penyakit yang ada pada keluarga baik yang sama, berbeda, maupun yang tidak berhubungan dengan masalah yang ada saat ini, termasuk bagaimana cara anggota keluarga tersebut menghadapinya)

E. Riwayat penyakit dahulu:(baik yang sama maupun yang berbeda dengan penyakit sekarang, riwayat pengobatan dan pelayanan kesehatan yang pernah diperoleh termasuk pencegahan spesifik yang pernah diterima)

2

Anamnesis Okupasi (khusus untuk pasien yang bekerja)1. Tuliskan jenis pekerjaan yang dilakukan sejak pertama kali, serta lama kerja di tiap pekerjaan tersebut

Jenis pekerjaan bahan/material yang digunakan

tempat kerja (perusahaan) lama kerja (dalam bulan / tahun)

2. Uraian tugas/pekerjaan (yang sekarang) (tuliskan cara-cara melakukan perkerjaan, deskripsikan setiap kegiatan yang dilakukan secara mendetail, sejak mulai bekerja, misalnya pada pagi hari hingga selesai bekerja di sore hari, termasuk bahan-bahan yang digunakan.Buatlah bagan alur dari tiap kegitan yang dilakukan pekerja)

3. Bahaya Potensial (potential hazard) dan risiko kecelakaan kerja pada pekerja serta pada lingkungan kerja (tuliskan perkiraan bahaya potensial faktor yang mungkin ada/dapat terjadi pada pekerja ini dalam melakukan pekerjaannnya yang mungkin ada di lingkungan pekerjaannya. Tuliskan di halaman kosong bila tabel di bawah ini tidak cukup besar)

Urutan kegiatan (tuliskan secara

rinci)

Bahaya PotensialBahaya PotensialBahaya PotensialBahaya PotensialBahaya Potensial Gangguan kesehatan

yang mungkin

Risiko kecelakaan

kerja

Urutan kegiatan (tuliskan secara

rinci) Fisik Kimia Bio Ergo Psiko

Gangguan kesehatan

yang mungkin

Risiko kecelakaan

kerja

3

4. Hubungan pekerjaan degan penyakit yang dialami (gejala / keluhan yang ada) (misalnya keluhan berkurang saat libur atau keluhan bertambah setelah bekerja beberapa saat)

4

PEMERIKSAAN FISIK (obyektif)

A. Keadaan umum & tanda-tanda vital termasuk status gizi :

Keadaaan umum : ............................ ,Tekanan Darah : .......... /.......... mmHg , Frek. Nadi : .......................x/menit Frek. Nafas : ................x/menit , Suhu : ...............oC Berat Badan : ............ kg, Tinggi Badan : .................... cm, IMT: ..............., Status Gizi: .....................

Kelenjar limfe : leher: ka normal /membesar axilla : ka normal/ membesar ki normal /membesar ki normal/ membesar

groin: ka normal /membesar inguinal: ka normal/ membesar ki normal /membesar ki normal/ membesar

B. Status generalis :

MATA kanan kiri TELINGA kanan kiri

pupil daun telinga

refleks cahaya liang

sklera membran timpani

conjungtiva mastoid

bola mata test berbisik

visus tes garpu tala

persepsi warna

binocular vision

HIDUNG septum nasi : GIGI/GUSI 8 7 6 5 4 3 2 1 8 7 6 5 4 3 2 1

mukosa : 8 7 6 5 4 3 2 1 8 7 6 5 4 3 2 1

penciuman :

TENGGOROKAN LEHER

pharing kelenjar tiroid normal/ membesarnormal/ membesar

nasopharing JVP normal/ meningkatnormal/ meningkat

laring lain-lain:

tonsil

PARU : Inspeksi : Palpasi : Perkusi : Auskultasi :

JANTUNG : Inspeksi : Palpasi : Perkusi : Auskultasi :

ABDOMEN Inspeksi : Palpasi : Hati Limpa Massa Ginjal Perkusi : Auskultasi : GENITO URINARIA : ANO RECTAL: REFLEKS FISIOLOGIS : REFLEKS PATOLOGIS : KULIT : EXTREMITAS & MUSCULAR SYSTEM : Tangan kanan kiri Kaki kanan kiri otot otot kekuatan kekuatan tulang tulang sensoris sensoris

C. Status lokalis :

5

RESUME KELAINAN YANG DIDAPAT

PEMERIKSAAN PENUNJANG tuliskan bila ada, bila lembar tidak cukup, lampirkan ke lembar lain.

DIAGNOSIS KERJA :jelaskan

DIAGNOSIS DIFERENSIAL :jelaskan

DIAGNOSIS OKUPASI : Tulislah nama penyakit akibat kerja atau nama diagnosis kerjanya, kemudian ‘et causal’ yang menjadi penyebab timbulnya maaslah kesehatan tersebut (perhatikan potensial bahaya dipekerjaan/lngkungan kerja dan faktor kecelakaan kerja yang ada

6

KATEGORI KESEHATAN (pilih salah satu)a. Kesehatan baikb. Kesehatan cukup baik dengan kelainan yang dapat dipulihkanc. Kemampuan fisik terbatas untuk pekerjaan tertentud. Tidak fit dan tidak aman untuk semua pekerjaan

PROGNOSA1. klinik : ad vitam 2. Okupasi (bila ada d/ okupasi): ad sanasionam ad fungsionam

PERMASLAHAN PASIEN & RENCANA PENATALAKSANAAN

No Jenis permasalahan Rencana Tindakan (materi & metoda)

Target waktu Hasil yang diharapkan keterangan

Persetujuan Pembimbing

Tanda Tangan :

Nama Jelas :

Tanggal :

7

8