Berkas PasienNama Fasilitas Pelayanan Kesehatan :________________________________________________________No Berkas : __________________________________________________________________No Rekam Medis : __________________________________________________________________Pasien Ke : __________ dalam keluarga

Data Administrasitanggal _______________ diisi oleh Nama: __________________________ NPM/NIP: ______________

Pasien Keterangan

Nama

Umur / tgl. Lahir

Alamat

Jenis kelamin

Agama

Pendidikan

Pekerjaan

Status perkawinan

Kedatangan yang ke Rujukan dari klinik/ dokter lain / datang sendri Kegawatan / tenang Kunjungan pertama kali / kontrol / rutinSendiri / diantar oleh ....

Telah diobati sebelumnya Ya / tidak Diagnosis sebelumnyaObat yang telah diminum

Alergi obat Ya/tidak Bila ya /Macam obatnya

Sistem pembayaran Bayar sendiri / Asuransi / Jamkeskin

Data Pelayanan

ANAMNESIS (subyektif)(dilakukan secara ; alloanamnesis / autoanamnesis dengan ______________ )

A. Alasan kedatangan/keluhan utama ( termasuk keluhan yang masih dirasakan pada kunjungan ulangan, harapan kekhawatiran, persepsi pasien mengenai keluhan/ penyakit )

B. Keluhan lain /tambahan

1

C.Riwayat perjalanan penyakit sekarang:(uraikan sejak timbul hingga berkembangnya penyakit, obat-obatan yang telah diminum,pelayanan kesehatan yang telah diperoleh termasuk sikap dan perilaku pasien, keluarga, lingkungan terhadap masalah yang ada)

D. Riwayat penyakit keluarga: (uraikan penyakit yang ada pada keluarga baik yang sama, berbeda, maupun yang tidak berhubungan dengan masalah yang ada saat ini, termasuk bagaimana cara anggota keluarga tersebut menghadapinya)

E. Riwayat penyakit dahulu:(baik yang sama maupun yang berbeda dengan penyakit sekarang, riwayat pengobatan dan pelayanan kesehatan yang pernah diperoleh termasuk pencegahan spesifik yang pernah diterima)

2

PEMERIKSAAN FISIK (obyektif)

A. Keadaan umum & tanda-tanda vital termasuk status gizi :

Keadaaan umum : ................................ Suhu : ...............oC Tekanan Darah : .......... /.......... mmHg Berat Badan : .................... kg Frek. Nadi : ................x/menit Tinggi Badan : .................... cm Frek. Nafas : ................x/menit Status Gizi : ..................... IMT: ...............

B. Status generalis : Mata : konjungtiva : sklera :

THT :

Paru : Inspeksi : Palpasi : Perkusi : Auskultasi :

Jantung : Inspeksi : Palpasi : Perkusi : Auskultasi :

Abdomen: Inspeksi : Palpasi : Perkusi : Auskultasi :

Punggung :

Ekstremitas :

Status neurologis :

C. Status lokalis :

Check list Lembar tambahan yang diperlukan :□ Lembar Anamnesis Okupasi / Aktivitas□ Lembar KMS dan Imunisasi□ Lain-lain, yaitu ....................................................................................................................................

PENGKAJIAN MASALAH KESEHATAN PASIENsusunlah kerangka konseptual yang menggambarkan adanya kaitan antara temuan pada anamnesis dan pemeriksaan fisik, masalah adanya faktor internal dan eksternal pada pasien yang mempengaruhi penyakit dan merupakan alasan untuk pembinaan keluarga dan kunjungan rumah

3

Sketsa anatomis & patologis dari lokalis

DIAGNOSIS HOLISTIK (assessment)- Aspek personal :_________________________________________________________________

(alasan kedatangan, harapan dan kekhawatiran)

- Aspek klinik : _________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________ (Diagnosis kerja / diagnosis banding & diagnosis okupasi (bila ada) cantumkan kode penyakit menurut ICPC-2 pada setiap masalah,termasuk analisis lingkungan)

- Aspek risiko internal : __________________________________________________________________ __________________________________________________________________

__________________________________________________________________ (merupakan faktor-faktor internal yang mempengaruhi masalah kesehatan pasien)

- Aspek psikososial keluarga :___________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________ (merupakan faktor-faktor eksternal yang mempengaruhi masalah kesehatan pasien)

- Derajat fungsional : 1 , 2 , 3, 4, 5

RENCANA PENATALAKSANAAN PASIEN (planning)

No Kegiatan Sasaran Waktu Hasil yang diharapkan keterangan

Aspek personal

4

No Kegiatan Sasaran Waktu Hasil yang diharapkan keterangan

Aspek klinik

Aspek risiko internal

Aspek psikososial keluarga & lingkungan

Persetujuan I

(dokter PJ klinik)Tanda Tangan :

Nama Jelas :

Tanggal :

5

TINDAK LANJUT & HASIL INTERVENSI

Tanggal INTERVENSI YANG DILAKUKAN, DIAGNOSIS HOLISTIK & RENCANA SELANJUTNYA

Kedatangan pertama

Penatalaksanaan yang dilakukan dan hasilnya:

TINDAK LANJUT I

TINDAK LANJUT II

6

KESIMPULAN PENATALAKSANAAN PASIEN DALAM BINAAN PERTAMA(keadaan kesehatan pasien pada saat berakhirnya pembinaan pertama, faktor-faktor pendukung dan penghambat kesembuhan pasien, indikator keberhasilan, serta rencana penatalaksanaan pasien selanjutnya)

DIagnosis Holistik pada saat berakhirnya pembinaan pertama

Faktor pendukung terselesaikannya masalah kesehatan pasien :

Faktor penghambat terselesaikannya masalah kesehatan pasien :

Rencana penatalaksanaan pasien selanjutnya

Persetujuan II

(dokter PJ klinik)

Tanda Tangan :

Nama Jelas :

Tanggal :

7