7/25/2019 BERITA ACARA Penurunan Harga 05 Januari 2016 Rev

1/2

FORM ISIAN SPBU

BERITA ACARASTOCK OPNAME BBM PERTAMINA

Pada hari ini Selasa, tanggal 05 bulan Januari tahun 01! "uul 00$00 %atu sete&"at,

telah dilauan st'( '"na&e di )e&baga Pen*alur P+ Perta&ina Perser'- dengan data

sebagai beriut $

1. N'. )e&baga Pen*alur $. Jenis)e&baga Pen*alur $ SPBU/ APMS / SPN / SPBN / SPBB "ilih salah satu-. Na&a Pengusaha $2. Ala&at $5. 3asil St'( O"na&e sebagai beriut $

PREMIUM (liter)No.

Nozz

le

ProdukBBM

Totalisator

No.Tan

ki

Tini Cairan(!")

#olu"e($iter)

TOTA$

SO$AR % BIOSO$AR (liter)No.

Tanki

Tini Cairan(!")

#olu"e($iter)

TOTA$

Dengan ini kami menyatakan bahwa Data yang dilaporkan adalah benar dan sesuai dengan

kondisi faktual di Lembaga Penyalur. Jika terbukti bahwa data yang kami laporkan tidak sesuai

kondisi sebenarnya (melakukan manipulasi data) kami bersedia menerima sanksi yang diberikan

oleh Pertamina.

Piha SPBU

Jaarta, 05 Januari 01!

iteri&a Oleh,

Piha P+. Perta&ina Perser'-

(Materai Rp 6.! "ap dan #anda#angan)

444444444444.

(#anda #angan)

444444444444.

e"ala SPBU Sr. Sales 67e(uti8e Retail

Regi'n

7/25/2019 BERITA ACARA Penurunan Harga 05 Januari 2016 Rev

2/2

FORM ISIAN SPBU