Borang Portofolio

Nama Peserta: dr. Karina sa

Nama Wahana: RSUD BERKAH PANDEGLANG

Topik: FRAKTUR TERTUTUP FEMORIS 1/3 MEDIAL DEXTRA

Tanggal (kasus): 28-12-2014

Nama Pasien: an.R No. RM:

Tanggal Presentasi: Nama Pendamping: dr. YENI

Tempat Presentasi: RSUD BERKAH

Obyektif Presentasi:

Keilmuan Keterampilan Penyegaran Tinjauan Pustaka

Diagnostik Manajemen Masalah Istimewa

Neonatus Bayi Anak Remaja Dewasa Lansia

Deskripsi: • Nyeri pada paha kanan

Tujuan: identifikasi susp fraktur

Bahan bahasan: Tinjauan Pustaka Riset Kasus Audit

Cara membahas: Diskusi Presentasi dan diskusi Email

Data pasien: Nama: an.R Nomor Registrasi:

Nama klinik: RSUD BERKAH Telp: Terdaftar sejak: Tahun

Data utama untuk bahan diskusi:

1. Diagnosis/Gambaran Klinis: Nyeri pada paha kanan

2. Riwayat Pengobatan: -

3. Riwayat kesehatan/Penyakit:

Pasien laki-laki datang ke IGD karena kecelakaan lalu lintas sejak 7 jam SMRS dengan luka memar pada paha sebelah kanan. Pasien mengatakan bahwa kecelakaan terjadi pada pagi hari sewaktu mengendarai motor, dari sebelah kiri tiba-tiba sebuah mobil melaju dengan kencang, dan dengan seketika pasien membanting stang motor

4. Riwayat keluarga: tidak ada anggota keluarga memiliki penyakit yang serupa

5. Riwayat pekerjaan:

6. Kondisi lingkungan sosial dan fisik: -

7. Riwayat imunisasi (disesuaikan dengan pasien dan kasus): -

8. Lain-lain: (diberi contoh : PEMERIKSAAN FISIK, PEMERIKSAAN LABORATORIUM dan TAMBAHAN YANG ADA, sesuai dengan FASILITAS WAHANA)

PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan umum : Tampak sakit berat

Kesadaran : Somnolen

Tanda vital : Tekanan darah : 100/ 70mmhg

Nadi : 92 x/mnt

Suhu : 36 0 C

Pernapasan : 24 x/mnt

Status emosi : Stabil

Cara berbaring dan mobilitas : Tidak aktif

Tinggi badan : 175 cm

Berat badan : 65 Kg

Keadaan gizi : Baik

Kulit : Warna : sawo matang, tidak pucat, tidak ikterik, tidak

terdapat hipopegmentasi maupun hiperpegmentasi.

Lesi : Tidak terdapat lesi primer seperti makula,papula,

vesikula,pustula.

Terdapat lesi sekunder (jar parut bekas operasi) pada

paha kanan bagian luar.

Rambut : Tumbuh rambut pada permukaan kulit

Turgor : Baik

Keringat : Normal

Kepala :

• Ekspresi wajah : Ekspresif

• Simetris wajah : Simetris

• Nyeri tekan sinus : Tidak terdapat nyeri tekan sinus

• Pertumbuhan rambut : Normal, tidak mudah dicabut

• Pembuluh darah : Tidak terdapat pelebaran pembuluh darah

• Nyeri tekan saraf : Tidak terdapat nyeri supra & infraorbita

• Deformitas : Tidak terdapat deformitas

• Kulit kepala : Tidak terdapat memar

Mata :

* Bentuk : Simetris

* Eksoftalmus : Tidak ada

* Endoftalmus : Tidak ada

* Gerakan : Normal, tidak terdapat strabismus,deviasi,nistagmus

* Kelopak : Normal, tidak terdapat ptosis, edema, xantelasma,

blefaritis, maupun perdarahan

* Pupil : OD dan OS isokor , refleks cahaya langsung +/+ &

tidak langsung +/+

* Konjungtiva : Anemis +/+

* Kornea : Tidak ikterik

* Lensa : Tidak dilakukan pemeriksaan

* Visus : Tidak dilakukan pemeriksaan

* Lapangan penglihatan : Tidak dilakukan pemeriksaan

Telinga

• Daun telinga : Normal

• Tofi : Tidak ada

• Liang telinga : Terdapat serumen & tampak kering,

Darah (-)

• Selaput gendang telinga : Intak

• Nyeri tekan prosesus mastoideus: Tidak ada

• Pendengaran : Normal

Hidung :

• Bagian luar : Normal, tidak terdapat deformitas

• Septum : Terletak di tengah dan simetris

• Mukosa hidung : Hiperemis (-/-)

• Cavum nasi : Perdarahan (-/)

Mulut dan tenggorokan :

• Bibir : Tampak sedikit pucat dan sianosis

• Gigi geligi : Jumlah lengkap dan tidak terdapat karies

• Langit- langit : Normal

• Lidah : Warna kemerahan , papil (+) , lidah kotor (-)

• Tonsil : T1- T1 tenang , tidak hiperemis

• Faring : Tenang , tidak hiperemis

• Bau nafas : Tidak halitosis

Leher :

• JVP : ( 5 + 2 ) cm H20

• Bendungan vena : Tidak terdapat bendungan vena

• Tumor : Tidak terdapat tumor

• Kelenjar tiroid : Tidak membesar

• Trakea : Terletak ditengah

Kelenjar getah bening

• Leher : Tidak terdapat pembesaran kgb di leher

• Aksila : Tidak terdapat pembesaran kgb di aksila

• Inguinal : Tidak terdapat pembesaran kgb di inguinal

Thorax :

Cor : Inspeksi : Ictus cordis tak terlihat

Palpasi : Ictus cordis tidak teraba

Perkusi : Redup

Batas atas: ICS 2 garis parasternal

kiri

Batas kanan: ICS 3-4 garis

parasternal kanan

Batas kiri : ICS 5, 1 cm lateral

garis midclavicular kiri.

Auskultasi : S1 S2 reguler, murmur (-),

gallop (-)

Pulmo Inspeksi : pergerakan nafas simetris saat statis dan dinamis.

Palpasi : Vocal fremitus sama di kedua paru.

Perkusi : sonor di kedua paru.

Auskultasi : Suara napas vesikuler di kedua paru, Rh -/-, Wh -/-

Abdomen Inspeksi : Abdomen simetris,tidak membucit,

tidak terdapat jar parut,strie,

kelainan kulit, tidak terdapat

pelebaran vena.

Palpasi : Supel, nyeri tekan (-),nyeri lepas(-) benjolan(-),hepar& lien tidak teraba

Membesar, ballotemen (-)

Perkusi : Timpani, shifting dullness (-),

tidak terdapat nyeri ketok

Auskultasi : Bising usus (+) normal

Punggung

• Tidak terdapat kelainan bentuk pada tulang punggung pasien

• Tidak terdapat skoliosis, lordosis, dan kifosisi

• Pergerakan vertebra simetris

• Tidak terdapat nyeri pada perabaan vertebra dan panggul

• Tidak terdapat nyeri ketok sudut costovertebra

Extremitas :

Pada ekstremitas bawah: Regio kanan lihat status lokalis *

Regio kiri : Akral hangat,odem (-),

pucat (-)

Pada ekstremitas atas : Akral hangat (+/+)

Oedem (-/-)

Pucat (-/-)

V. Pemeriksaan lokalis (Status Lokalis) *

Pada regio femur kanan

Dilihat (Look) Skin : Terdapat jejas-jejas bekas tumpatan pada kulit

bagian anterior medial femur terlihat

hipermentasi berbentuk persegi panjang 7,5 cm.

Jar parut : Terdapat jaringan parut pada paha bagian luar

Pus : Tidak terdapat pus.

Warna : Merah kebiru2xan pada sekitar luka.

Shape

- Deformitas : Tidak terdapat deformitas

- Position : Tidak terdapat malposition

Diraba (Feel) : Skin : Terdapat myeri tekan

Soft tissue : Terdapat nyeri tekan

Bone : Terdapat krepitasi

Digerakkan (Move) : Kesemua jari kaki kanan (D1-D5) dapat digerakkan, dorsum pedis dapat fleksi maupun ekstensi, genu dapat fleksi maupun ekstensi, panggul tidak dapat fleksi, ekstensi, abd add maupun rotasi dikarenakan terbatas oleh rasa nyeri.

Movement

- Aktif : Pergerakan pada sendi genu terbatas

- Pasif : Pergerakan pada sendi genu terbatas

- Power: Derajat 4

PEMERIKSAAN LABORATORIUM: tidak dilakukan

Daftar Pustaka: (diberi contoh, MEMAKAI SISTEM HARVARD,VANCOUVER, atau MEDIA ELEKTRONIK)

1. Trauma cases and Fractur diunduh 30 -12-2013.http://www.traumajournal/features/bones/

2. Centers for Disease Control and Prevention. Work-related Eye Injuries diunduh pada tanggal 2 Agustus 2013.http://www.cdc.gov/features/dsworkPlaceEye/

Hasil Pembelajaran:

1. FRAKTUR TERTUTUP FEMORIS 1/3 MEDIAL DEXTRA

2. Diferensial Diagnosis

3. Penatalaksanaan

4. Komplikasi dan Prognosis

5. Pencegahan dan Edukasi

1. Subyektif:

Pasien laki-laki datang ke IGD karena kecelakaan lalu lintas sejak 7 jam SMRS dengan luka memar pada paha sebelah kanan. Pasien mengatakan bahwa kecelakaan terjadi pada pagi hari sewaktu mengendarai motor, dari sebelah kiri tiba-tiba sebuah mobil melaju dengan kencang, dan dengan seketika pasien membanting stang motor ke arah berlawanan, akhirnya pasien menabrak mobil dari arah sebelah kanan. Sesaat setelah tertabrak mobil, pasien tidak bisa berjalan,paha kanan sakit pada saat digerakkan. Pasien mengatakan tampak luka lecet pada paha kanan yang tertabrak namun pasien menyangkal darah dan cairan yang mengalir terus menerus dari luka tersebut. Paha yang tertabrak tampak bengkak, merah-kebiruan. Menyangkal keluar darah dari hidung, mulut, telinga. Mual-muntah (-), pingsan (-), sakit kepala pusing(-), Lupa ingatan (-), sesak nafas(-), kepala pasien tidak terbentur (pasien memakai helm yang menutup seluruh bagian kepala), anggota tubuh yang lain dapat digerakan. Lalu pasien dibawa ke KLINIK ALINDA dan dilakukan rotgen foto, dari hasil foto ditemukan gambaran tulang paha yang patah, dan pasien mengaku diberi suntikan tetapi os lupa nama obat suntikan tersebut, akhirnya pasien dirujuk ke RSUD BERKAH

2. Objektif:

Pada regio femur kanan

Dilihat (Look) Skin : Terdapat jejas-jejas bekas tumpatan pada kulit

bagian anterior medial femur terlihat

hipermentasi berbentuk persegi panjang 7,5 cm.

Jar parut : Terdapat jaringan parut pada paha bagian luar

Pus : Tidak terdapat pus.

Warna : Merah kebiru2xan pada sekitar luka.

Shape

- Deformitas : Tidak terdapat deformitas

- Position : Tidak terdapat malposition

Diraba (Feel) : Skin : Terdapat myeri tekan

Soft tissue : Terdapat nyeri tekan

Bone : Terdapat krepitasi

Digerakkan (Move) : Kesemua jari kaki kanan (D1-D5) dapat digerakkan, dorsum pedis dapat fleksi maupun ekstensi, genu dapat fleksi maupun ekstensi, panggul tidak dapat fleksi, ekstensi, abd add maupun rotasi dikarenakan terbatas oleh rasa nyeri.

Movement

- Aktif : Pergerakan pada sendi genu terbatas

- Pasif : Pergerakan pada sendi genu terbatas

- Power: Derajat 4

3. ”Assessment”( penalaran klinis):

Fraktur tertutup segmental Femur 1/3 medial Dextra

4. ”Plan”:

Diagnosis: Fraktur tertutup segmental Femur 1/3 medial Dextra

A.Prinsip pengobatan :

-Dilaksanakan tindakan emergency

-Dilakukan evaluasi kegawatan kelangsungan hidup

-Pemberian antibiotik

-Debredement dan irigasi yang cukup

-Stabilisasi fraktur

-Penutupan luka

-Rehabilitasi anggota yang terkena

-Rehabilitasi pasien seutuhnya

B. Pengobatan Umum

-Cairan : IVFD RL 20 tts/mnt

-Transfusi darah sampai dengan Hb >10 g/dl

-Transamin

-Analgetik : Novalgin, remopain

-Antibiotik : Cefradoxil

C.Pengobatan lokal

Operatif : Osteotomy,traksi,steinmann pin,ORIF

-tempat tidur sikap Trendelenburg

-Debridement luka

- DCP broad plate+screw+wire

-Pengobatan post op :

Ceftriaxone 1x2gr

ketorolac 3x30gr

Op tek fraktur femur dextra tertutup :

Macam operasi : Operasi reduksi pasang plate

-