bedah

16
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA (UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA) Jl. Arjuna Utara No.6 Kebon Jeruk – Jakarta Barat KEPANITERAAN KLINIK STATUS ILMU BEDAH FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA Hari / Tanggal Ujian / Presentasi Kasus : RUMAH SAKIT : Nama : Sophie Isabela Tanda Tangan: NIM : 112010068 ............ ............ Dr. Pembimbing/Penguji : dr. Marcel Antoni I. IDENTITAS PASIEN Nama Lengkap : Tn. I Jenis Kelamin : Pria Tempat/tanggal lahir : Klaten, 19 Oktober 1950 Suku Bangsa : Jawa Status Perkawinan : Kawin Agama : Islam Pekerjaan : Wiraswata Pendidikan : SD Alamat : Komplek Sukapara rt 09/ rw

Upload: olivia-lie

Post on 12-Jan-2016

7 views

Category:

Documents


0 download

DESCRIPTION

SURGERY

TRANSCRIPT

Page 1: bedah

FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

(UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA)

Jl. Arjuna Utara No.6 Kebon Jeruk – Jakarta Barat

KEPANITERAAN KLINIK

STATUS ILMU BEDAH

FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

Hari / Tanggal Ujian / Presentasi Kasus :

RUMAH SAKIT :

Nama : Sophie Isabela Tanda Tangan:

NIM : 112010068

........................

Dr. Pembimbing/Penguji : dr. Marcel Antoni

I. IDENTITAS PASIEN

Nama Lengkap : Tn. I Jenis Kelamin : Pria

Tempat/tanggal lahir : Klaten, 19 Oktober 1950 Suku Bangsa : Jawa

Status Perkawinan : Kawin Agama : Islam

Pekerjaan : Wiraswata Pendidikan : SD

Alamat : Komplek Sukapara rt 09/ rw 01

II. ANAMNESIS

Diambil dari : Autoanamnesis. Tanggal : 1 Maret 2011 Jam : 15.00

Keluhan Utama: Kesulitan buang air kecil sejak 1 minggu SMRS.

Riwayat Penyakit Sekarang :

Satu minggu sebelum masuk rumah sakit (SMRS), OS merasakan kesulitan dalam

buang air kecil (BAK). Tidak ada nyeri saat berkemih, tetapi diperlukan tenaga

Page 2: bedah

mengedan agar air seni dapat keluar. Waktu yang diperlukan sejak membuka celana

sampai air seni keluar juga lebih lama. Rasa panas pada kemaluan saat berkemih tidak

ada. Dirasakan pula waktu yang dibutuhkan untuk buang air kecil menjadi lebih lama

dari biasanya. Pancaran air seni saat berkemih dikeluhkan lemah. Saat berkemih sering

terputus-putus dan urin menetes. OS mengaku tidak dapat menahan rasa ingin buang

airnya. Pasien mengeluhkan terganggunya waktu tidur karena selalu terbangun pada

malam hari dikarenakan seringnya buang air kecil. Rata-rata buang air kecil pada

malam hari ialah lima kali. Air seni yang keluar banyaknya sekitar setengah gelas aqua,

tidak disertai darah, busa maupun seperti pasir. Air seni berwarna kekuningan dan tidak

berbau. OS tidak terdapat nyeri di perut bagian bawah. Nafsu makan baik. Riwayat

demam tidak ada. Buang air besar teratur dengan tinja keras normal berwarna coklat,

tidak bercampur darah maupun lendir.

Tiga (3) hari SMRS, OS masih merasakan kesulitan buang air kecil. Berobat ke

Puskesmas, belum terjadi perbaikan. Bangun tengah malam sekitar 5-6 kali untuk

buang air kecil.

Saat masuk rumah sakit, OS mengeluhkan kesulitan buang air kecil yang semakin parah

sehingga mengganggu aktivitas. Gejala lainnya ialah rasa tidak enak pada perut bagian

bawah. Perut bagian bawah membesar dan teraba keras.

OS telah memiliki riwayat penyakit serupa sejak 14 tahun yang lalu. Awalnya tidak

terasa karena gejala hanya samar-samar. Akan tetapi kesulitan buang air kecil

memuncak pada dua tahun yang lalu dan telah dipasangkan kateter untuk membantu

mengeluarkan air seni. OS tidak memiliki riwayat hipertensi, kencing manis dan alergi.

Riwayat keluarga OS tidak ada yang pernah memiliki gejala serupa.

Riwayat Penyakit Dahulu :

Tidak didapatkan riwayat penyakit dahulu.

Riwayat Hidup

Riwayat kelahiran

(v ) Di rumah ( ) Rumah Sakit ( ) Rumah Bersalin

Ditolong oleh ( ) Dokter ( ) Bidan ( v ) Dukun ( ) lainnya......

Page 3: bedah

Kehidupan berkeluarga dan perkawinan :

Adakah kesulitan : tidak ada

Pekerjaan

Keuangan

Keluarga

Lain-lain......

Riwayat Makanan

Frekuensi/ hari : 3 kali/ hari Jumlah/hari : + 1 piring

Variasi/hari : nasi, sayur, buah, tahu/tempe.

Nafsu makan : baik

Riwayat Imunisasi

(-) BCG (-) DPT, kali (- ) Polio, kali

(-) DPT (- ) Campak ( ) Lainnya

Penyakit Dahulu

(- ) Wasir ( - ) Appendisitis ( - ) Struma Tiroid

( - ) Batu Ginjal/sal kemih ( - ) Tumor ( - ) Penyakit jantung bawaan

( - ) Hernia ( - ) Penyakit Prostat ( - ) Perdarahan Otak

( - ) Typhoid ( - ) Diare kronis ( - ) Gastritis

( - ) Batu empedu ( - ) DM ( - ) Hipertensi

( - ) Tifus abdominalis ( - ) Kelainan kongenital ( - ) Penyakit

Pembuluh darah

( - ) Ulkus Ventrikuli ( - ) Colitis ( - ) ISK

( - ) Tuberculosis ( - ) Tetanus ( - ) Volvulus

( - ) Invaginasi ( - ) Hepatitis ( - ) Abses hati

( - ) Penyakit degeneratif ( - ) Fistel ( - ) Patah tulang

Lain-lain : ( - ) Operasi ( - ) Kecelakaan

Riwayat Keluarga

Page 4: bedah

Hubungan Umur

(tahun)

Jenis kelamin Keadaan Kesehatan Penyebab

Meninggal

Kakek Tidak tahu

Nenek Tidak tahu

Ayah 77 Pria meninggal Tua

Ibu 80 wanita meninggal Tua

Istri 60 wanita Sehat

Anak-anak 33 wanita Sehat

Adakah keluarga/kerabat yang menderita:

Penyakit Ya Tidak Hubungan

Alergi -

Asma -

Tuberkulosis -

Hipertensi -

Diabetes -

Jantung -

Ginjal -

ANAMNESIS SISTEM (Review of System)

Kulit ( - ) Bisul ( - ) Rambut ( - ) Keringat malam ( - ) turgor

( - ) Kuku ( - ) Kuning / ikterus ( - ) Sianosis

Kepala ( - ) Trauma ( - ) Sakit Kepala ( - ) Nyeri pada sinus

Mata ( - ) Merah ( - ) Nyeri

( - ) Sekret ( - ) Kuning / Ikterus

( - ) Trauma ( - ) Ketajaman Penglihatan

Telinga ( - ) Nyeri ( - ) Gangguan Pendengaran

( - ) Sekret ( - ) Tinnitus

Hidung ( - ) Rhinnorhea ( - ) Tersumbat

Page 5: bedah

( - ) nyeri ( - ) Gangguan Penciuman

( - ) Sekret ( - ) Epistaksis

( - ) trauma ( - ) Benda asing / foreign body

Mulut ( - ) Bibir ( - ) lidah

( - ) Gusi ( - ) Mukosa

Tenggorokan ( - ) Nyeri tenggorokan ( - ) Perubahan Suara

Leher ( - ) Benjolan ( -) Nyeri leher

Thorax ( jantung dan paru-paru)

( - ) Sesak napas ( - ) Mengi

( - ) Batuk ( - ) Batuk darah

( - ) Nyeri dada ( - ) Berdebar-debar

Abdomen ( Lambung / Usus)

( - ) Mual ( - ) Muntah

( - ) Diare ( - ) Konstipasi

( - ) Nyeri epigastrium ( - ) Nyeri kolik

( - ) Tinja berdarah ( - ) Tinja berwarna dempul

( - ) Benjolan

Saluran kemih / alat kelamin

( - ) Disuria ( -) Hematuria ( - ) kolik

( + ) Hesistancy ( + ) Nokturia ( + ) Retensio Urin

( - ) Kencing batu ( + ) Urgency

Saraf dan otot

( - ) Riwayat Trauma ( - ) Nyeri ( - ) Bengkak

Ekstremitas ( - ) Bengkak ( - ) Deformitas

( - ) Nyeri ( - ) Sianosis

Berat Badan

Berat badan rata-rata : 65 kg

Page 6: bedah

Berat badan tertinggi : 71kg, kapan 4 tahun yang lalu

Berat badan sekarang : (+) tetap ( ) naik ... kg ( ) turun ... kg

III. STATUS GENERALIS

Keadaan Umum : sakit ringan

Kesadaran : compos mentis

Tanda- tanda vital

TD : 140/100 mmHg N: 88 x/mnt RR :24x/menit S: 37,1⁰

Kepala : normocephalic

Mata : pupil isokor, konjungtiva anemis -, sklera ikterik –

Telinga : normotia, membran timpani utuh, refleks cahaya baik, sekret -,

serumen +

Hidung : normosepta, sekret -

Tenggorokan : tonsil T1-T1, faring tidak hiperemis

Leher : kelenjar getah bening dan tiroid tidak membesar

Thorax :

Paru-paru

Inspeksi: bentuk normal, sela iga tidak melebar,tidak terjadi retraksi,gerkan

dada simetris, jenis pernapasan thoracoabdominal, tidak ada bekas luka

Perkusi: sonor di seluruh lapang paru, batas paru hati normal, peranjakan hati

2 jari.

Palpasi: sela iga normal, tidak melebar maupun mengecil, gerkan simetris,

taktil fremitus normal.

Auskultasi: vesikuler, tidak ada wheezing dan ronki.

Jantung:

Inspeksi: iktus kordis tidak tampak, simetris, sela iga tidak membesar

Auskultasi:bunyi jantung 1 dan 2 reguler, tidak terdengar murmur dan gallop

Palpasi: sela iga tidak mebesar, iktus kordis tidak teraba.

Abdomen:

Inspeksi: perut bagian bawah membesar, tidak ada bekas operasi dan luka

Perkusi: timpani di seluruh lapang abdomen

Palpasi: tidak ada rasa sakit saat ditekan

Page 7: bedah

Auskultasi: bising usus positif, 5 kali per menit

Hati: teraba 2 jari di bawah arcus costae

Limpa: tidak teraba

Ginjal: tidak teraba

Colok dubur (atas indikasi)

- Tidak terdapat ulkus, luka pada fistula pada kulit luar anus.

- Tonus sfingter ani baik.

- Mukosa anus teraba lunak, tidak berbenjol, tidak terdapat massa.

- Pada arah jam 12, teraba prostat dengan konsistensi lunak.

- Pada pelepasan sarung tangan tidak didapatkan darah , lendir yang menempel.

Ekstremitas (lengan & tungkai)

Tonus : hipotonus / hipertonus/normotonus

Massa : hipotrofi / hipertrofi / atrofi/normotrofi

Sendi : gerakan baik, tidak nyeri

Kekuatan : +++++ Sensori : +++++

Edema : _ _ Cyanosis : _ _

_ _ _ _

Status pulsasi : reguler, kuat angkat.

Lain-lain

Refleks

Kanan Kiri

Refleks Tendon + +

Bisep + +

Trisep + +

Patela + +

Achiles + +

Kremaster + +

Refleks kulit + +

Refleks patologis - -

IV. STATUS LOKALIS

Page 8: bedah

V. PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Laboratorium

- Hemoglobin : 13,5 g/dL

- Leukosit : 7000/uL

- Hematokrit : 41%

- Trombosit : 242.000/uL

- Ureum : 25 mg/dL

- Kreatinin :1.0 mg/dL

- Gula darah sewaktu : 164 mg/dL

- Natrium : 143 mmol/L

- Kalium : 4.02 mmol/L

- Chlor : 109 mmol.L

- Masa perdarahan : 3 menit

- Masa pembekuan 13 menit

2. Radiologi

- Thorax poto

Sinus dan diafragma normal, pulmo kiri dan kanan normal, bentuk dan

ukuran jantung normal dengan CTR < 50

- BNO cystogram

Tidak terdapat batu di vesika urinaria tetapi ada indentasi di bawah vesika

dengan dinding VU yang rata.

Kesan : hipertrofi prostat.

VI. RINGKASAN (RESUME / SILENT FEATURES)

1 minggu SMRS, pasien mengeluh buang air kecil tidak lancar. Diperlukan

mengedan untuk mengeluarkan air seni. Sering terbangun pada malam hari. Tidak

dapat menahan rasa ingin segera buang air kecil. Hal ini sudah dirasakan pasien

sejak 14 tahun yang lalu. Namun puncaknya ialah 2 tahun lalu dan telah pernah

dipasangkan kateter. Keadaan umum : sakit ringan dan kesadaran kompos mentis.

Tanda vital lain dalam batas normal. Pada pemeriksaan radiologi menunjukkan

hipertrofi prostat.

Page 9: bedah

VII. DIAGNOSIS KERJA : hipertrofi prostat dengan retensio urin

Dasar diagnosis :

- Anamnesis : kencing waktu malam hari +, tidak dapat menahan buang air

kecil +, sulit memulai BAK +, memerlukan tenaga mengedan untuk BAK

+, pancaran melemah, waktu berkemih memanjang.

- Pemeriksaan fisik : pada colok dubur teraba prostat lunak pada arah jam

12.

- Pemeriksaan penunjang : BNO cystogram = hipertrofi prostat

VIII. DIAGNOSIS DIFERENSIAL

1. Uretrolithiasis

2. Carcinoma prostat

Dasar diagnosis deferensial

1. Persamaan : rasa tidak nyaman di perut bagian bawah, tidak nyaman

berkemih.

Perbedaan :

- Anamnesis : nyeri saat berkemih, sering berkemih, nyeri pada pinggang,

air seni seperti berpasir dan terkadang berdarah.

- Pemeriksaan fisik : nyeri ketuk pada costovertebrae angle +.

- Pemeriksaan penunjang : pada USG, terdapat massa hiperechoic.

2. Persamaan : nyeri pada malam hari +, perlu mengedan +, tidak daapt menahan

BAK+, memerlukan waktu yang lama untuk mula BAK +, pancaran melemah,

waktu berkemih memanjang.

Perbedaan :

- Anamnesis : berat badan menurun

- Pemeriksaan penunjang : PSA meningkat > 10 ng/ml, biopsi menunjukkan

sel ganas.

IX. PENATALAKSANAAN

MEDIKA MENTOSA

- Tablet finasterid 2 x 20 mg po

NON MEDIKA MENTOSA

Page 10: bedah

- Infus ringer laktat 20 tetes per menit iv

- Kateter

- Rencana operasi Transuretral Resection of the Prostate (TURP)

EDUKASI

1. Jangan minum banyak air, terutama pada malam hari

2. Menghindari obat-obatan dekongestan (parasimpatolitik)

3. Mengurangi minum kopi dan alkohol untuk menghindari sering miksi.

RENCANA PEMERIKSAAN LANJUTAN

X. PROGNOSIS

Ad vitam : dubia ad bonam

Ad functionam : dubia ad bonam

Ad sanationam : dubia ad malam

XI. FOLLOW UP

Hari pertama, 2 Maret 2011

S : terasa ngilu pada ujung kemaluan, tidak dapat berkemih setelah kateter dilepas, oleh

karena itu, kateter kembali dipasang. Terdapat darah yang menetes.

O : status generalis

KU : baik

Kesadaran : compos mentis

TD : 120/70 mmHg

T : 36⁰C

HR : 70 x/menit

RR : 18 x/ menit

Status urologis

Costovertebrae angle : -/-

Nyeri tekan -, nyeri ketok –

Ostium uretra eksternum : terpasang kateter, volume 100 ml.

A : hipertrofi prostat post operasi

P : infus ringer laktat 20 tetes/ menit

Page 11: bedah

Tablet finasterid 2 x 20 mg po

Pelepasan kateter

Hari kedua, 3 Maret 2011

S : terasa ngilu pada ujung kemaluan.

O : status generalis

KU : baik

Kesadaran : compos mentis

TD : 120/80 mmHg

T : 36⁰C

HR : 80 x/menit

RR : 15 x/ menit

Status urologis

Costovertebrae angle : -/-

Nyeri tekan -, nyeri ketok –

Ostium uretra eksternum : terpasang kateter, volume 200 ml.

A : hipertrofi prostat post operasi

P : infus ringer laktat 20 tetes/ menit

Tablet finasterid 2 x 20 mg po

Pelepasan kateter