bedah
DESCRIPTION
SURGERYTRANSCRIPT
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
(UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA)
Jl. Arjuna Utara No.6 Kebon Jeruk – Jakarta Barat
KEPANITERAAN KLINIK
STATUS ILMU BEDAH
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
Hari / Tanggal Ujian / Presentasi Kasus :
RUMAH SAKIT :
Nama : Sophie Isabela Tanda Tangan:
NIM : 112010068
........................
Dr. Pembimbing/Penguji : dr. Marcel Antoni
I. IDENTITAS PASIEN
Nama Lengkap : Tn. I Jenis Kelamin : Pria
Tempat/tanggal lahir : Klaten, 19 Oktober 1950 Suku Bangsa : Jawa
Status Perkawinan : Kawin Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswata Pendidikan : SD
Alamat : Komplek Sukapara rt 09/ rw 01
II. ANAMNESIS
Diambil dari : Autoanamnesis. Tanggal : 1 Maret 2011 Jam : 15.00
Keluhan Utama: Kesulitan buang air kecil sejak 1 minggu SMRS.
Riwayat Penyakit Sekarang :
Satu minggu sebelum masuk rumah sakit (SMRS), OS merasakan kesulitan dalam
buang air kecil (BAK). Tidak ada nyeri saat berkemih, tetapi diperlukan tenaga
mengedan agar air seni dapat keluar. Waktu yang diperlukan sejak membuka celana
sampai air seni keluar juga lebih lama. Rasa panas pada kemaluan saat berkemih tidak
ada. Dirasakan pula waktu yang dibutuhkan untuk buang air kecil menjadi lebih lama
dari biasanya. Pancaran air seni saat berkemih dikeluhkan lemah. Saat berkemih sering
terputus-putus dan urin menetes. OS mengaku tidak dapat menahan rasa ingin buang
airnya. Pasien mengeluhkan terganggunya waktu tidur karena selalu terbangun pada
malam hari dikarenakan seringnya buang air kecil. Rata-rata buang air kecil pada
malam hari ialah lima kali. Air seni yang keluar banyaknya sekitar setengah gelas aqua,
tidak disertai darah, busa maupun seperti pasir. Air seni berwarna kekuningan dan tidak
berbau. OS tidak terdapat nyeri di perut bagian bawah. Nafsu makan baik. Riwayat
demam tidak ada. Buang air besar teratur dengan tinja keras normal berwarna coklat,
tidak bercampur darah maupun lendir.
Tiga (3) hari SMRS, OS masih merasakan kesulitan buang air kecil. Berobat ke
Puskesmas, belum terjadi perbaikan. Bangun tengah malam sekitar 5-6 kali untuk
buang air kecil.
Saat masuk rumah sakit, OS mengeluhkan kesulitan buang air kecil yang semakin parah
sehingga mengganggu aktivitas. Gejala lainnya ialah rasa tidak enak pada perut bagian
bawah. Perut bagian bawah membesar dan teraba keras.
OS telah memiliki riwayat penyakit serupa sejak 14 tahun yang lalu. Awalnya tidak
terasa karena gejala hanya samar-samar. Akan tetapi kesulitan buang air kecil
memuncak pada dua tahun yang lalu dan telah dipasangkan kateter untuk membantu
mengeluarkan air seni. OS tidak memiliki riwayat hipertensi, kencing manis dan alergi.
Riwayat keluarga OS tidak ada yang pernah memiliki gejala serupa.
Riwayat Penyakit Dahulu :
Tidak didapatkan riwayat penyakit dahulu.
Riwayat Hidup
Riwayat kelahiran
(v ) Di rumah ( ) Rumah Sakit ( ) Rumah Bersalin
Ditolong oleh ( ) Dokter ( ) Bidan ( v ) Dukun ( ) lainnya......
Kehidupan berkeluarga dan perkawinan :
Adakah kesulitan : tidak ada
Pekerjaan
Keuangan
Keluarga
Lain-lain......
Riwayat Makanan
Frekuensi/ hari : 3 kali/ hari Jumlah/hari : + 1 piring
Variasi/hari : nasi, sayur, buah, tahu/tempe.
Nafsu makan : baik
Riwayat Imunisasi
(-) BCG (-) DPT, kali (- ) Polio, kali
(-) DPT (- ) Campak ( ) Lainnya
Penyakit Dahulu
(- ) Wasir ( - ) Appendisitis ( - ) Struma Tiroid
( - ) Batu Ginjal/sal kemih ( - ) Tumor ( - ) Penyakit jantung bawaan
( - ) Hernia ( - ) Penyakit Prostat ( - ) Perdarahan Otak
( - ) Typhoid ( - ) Diare kronis ( - ) Gastritis
( - ) Batu empedu ( - ) DM ( - ) Hipertensi
( - ) Tifus abdominalis ( - ) Kelainan kongenital ( - ) Penyakit
Pembuluh darah
( - ) Ulkus Ventrikuli ( - ) Colitis ( - ) ISK
( - ) Tuberculosis ( - ) Tetanus ( - ) Volvulus
( - ) Invaginasi ( - ) Hepatitis ( - ) Abses hati
( - ) Penyakit degeneratif ( - ) Fistel ( - ) Patah tulang
Lain-lain : ( - ) Operasi ( - ) Kecelakaan
Riwayat Keluarga
Hubungan Umur
(tahun)
Jenis kelamin Keadaan Kesehatan Penyebab
Meninggal
Kakek Tidak tahu
Nenek Tidak tahu
Ayah 77 Pria meninggal Tua
Ibu 80 wanita meninggal Tua
Istri 60 wanita Sehat
Anak-anak 33 wanita Sehat
Adakah keluarga/kerabat yang menderita:
Penyakit Ya Tidak Hubungan
Alergi -
Asma -
Tuberkulosis -
Hipertensi -
Diabetes -
Jantung -
Ginjal -
ANAMNESIS SISTEM (Review of System)
Kulit ( - ) Bisul ( - ) Rambut ( - ) Keringat malam ( - ) turgor
( - ) Kuku ( - ) Kuning / ikterus ( - ) Sianosis
Kepala ( - ) Trauma ( - ) Sakit Kepala ( - ) Nyeri pada sinus
Mata ( - ) Merah ( - ) Nyeri
( - ) Sekret ( - ) Kuning / Ikterus
( - ) Trauma ( - ) Ketajaman Penglihatan
Telinga ( - ) Nyeri ( - ) Gangguan Pendengaran
( - ) Sekret ( - ) Tinnitus
Hidung ( - ) Rhinnorhea ( - ) Tersumbat
( - ) nyeri ( - ) Gangguan Penciuman
( - ) Sekret ( - ) Epistaksis
( - ) trauma ( - ) Benda asing / foreign body
Mulut ( - ) Bibir ( - ) lidah
( - ) Gusi ( - ) Mukosa
Tenggorokan ( - ) Nyeri tenggorokan ( - ) Perubahan Suara
Leher ( - ) Benjolan ( -) Nyeri leher
Thorax ( jantung dan paru-paru)
( - ) Sesak napas ( - ) Mengi
( - ) Batuk ( - ) Batuk darah
( - ) Nyeri dada ( - ) Berdebar-debar
Abdomen ( Lambung / Usus)
( - ) Mual ( - ) Muntah
( - ) Diare ( - ) Konstipasi
( - ) Nyeri epigastrium ( - ) Nyeri kolik
( - ) Tinja berdarah ( - ) Tinja berwarna dempul
( - ) Benjolan
Saluran kemih / alat kelamin
( - ) Disuria ( -) Hematuria ( - ) kolik
( + ) Hesistancy ( + ) Nokturia ( + ) Retensio Urin
( - ) Kencing batu ( + ) Urgency
Saraf dan otot
( - ) Riwayat Trauma ( - ) Nyeri ( - ) Bengkak
Ekstremitas ( - ) Bengkak ( - ) Deformitas
( - ) Nyeri ( - ) Sianosis
Berat Badan
Berat badan rata-rata : 65 kg
Berat badan tertinggi : 71kg, kapan 4 tahun yang lalu
Berat badan sekarang : (+) tetap ( ) naik ... kg ( ) turun ... kg
III. STATUS GENERALIS
Keadaan Umum : sakit ringan
Kesadaran : compos mentis
Tanda- tanda vital
TD : 140/100 mmHg N: 88 x/mnt RR :24x/menit S: 37,1⁰
Kepala : normocephalic
Mata : pupil isokor, konjungtiva anemis -, sklera ikterik –
Telinga : normotia, membran timpani utuh, refleks cahaya baik, sekret -,
serumen +
Hidung : normosepta, sekret -
Tenggorokan : tonsil T1-T1, faring tidak hiperemis
Leher : kelenjar getah bening dan tiroid tidak membesar
Thorax :
Paru-paru
Inspeksi: bentuk normal, sela iga tidak melebar,tidak terjadi retraksi,gerkan
dada simetris, jenis pernapasan thoracoabdominal, tidak ada bekas luka
Perkusi: sonor di seluruh lapang paru, batas paru hati normal, peranjakan hati
2 jari.
Palpasi: sela iga normal, tidak melebar maupun mengecil, gerkan simetris,
taktil fremitus normal.
Auskultasi: vesikuler, tidak ada wheezing dan ronki.
Jantung:
Inspeksi: iktus kordis tidak tampak, simetris, sela iga tidak membesar
Auskultasi:bunyi jantung 1 dan 2 reguler, tidak terdengar murmur dan gallop
Palpasi: sela iga tidak mebesar, iktus kordis tidak teraba.
Abdomen:
Inspeksi: perut bagian bawah membesar, tidak ada bekas operasi dan luka
Perkusi: timpani di seluruh lapang abdomen
Palpasi: tidak ada rasa sakit saat ditekan
Auskultasi: bising usus positif, 5 kali per menit
Hati: teraba 2 jari di bawah arcus costae
Limpa: tidak teraba
Ginjal: tidak teraba
Colok dubur (atas indikasi)
- Tidak terdapat ulkus, luka pada fistula pada kulit luar anus.
- Tonus sfingter ani baik.
- Mukosa anus teraba lunak, tidak berbenjol, tidak terdapat massa.
- Pada arah jam 12, teraba prostat dengan konsistensi lunak.
- Pada pelepasan sarung tangan tidak didapatkan darah , lendir yang menempel.
Ekstremitas (lengan & tungkai)
Tonus : hipotonus / hipertonus/normotonus
Massa : hipotrofi / hipertrofi / atrofi/normotrofi
Sendi : gerakan baik, tidak nyeri
Kekuatan : +++++ Sensori : +++++
Edema : _ _ Cyanosis : _ _
_ _ _ _
Status pulsasi : reguler, kuat angkat.
Lain-lain
Refleks
Kanan Kiri
Refleks Tendon + +
Bisep + +
Trisep + +
Patela + +
Achiles + +
Kremaster + +
Refleks kulit + +
Refleks patologis - -
IV. STATUS LOKALIS
V. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Laboratorium
- Hemoglobin : 13,5 g/dL
- Leukosit : 7000/uL
- Hematokrit : 41%
- Trombosit : 242.000/uL
- Ureum : 25 mg/dL
- Kreatinin :1.0 mg/dL
- Gula darah sewaktu : 164 mg/dL
- Natrium : 143 mmol/L
- Kalium : 4.02 mmol/L
- Chlor : 109 mmol.L
- Masa perdarahan : 3 menit
- Masa pembekuan 13 menit
2. Radiologi
- Thorax poto
Sinus dan diafragma normal, pulmo kiri dan kanan normal, bentuk dan
ukuran jantung normal dengan CTR < 50
- BNO cystogram
Tidak terdapat batu di vesika urinaria tetapi ada indentasi di bawah vesika
dengan dinding VU yang rata.
Kesan : hipertrofi prostat.
VI. RINGKASAN (RESUME / SILENT FEATURES)
1 minggu SMRS, pasien mengeluh buang air kecil tidak lancar. Diperlukan
mengedan untuk mengeluarkan air seni. Sering terbangun pada malam hari. Tidak
dapat menahan rasa ingin segera buang air kecil. Hal ini sudah dirasakan pasien
sejak 14 tahun yang lalu. Namun puncaknya ialah 2 tahun lalu dan telah pernah
dipasangkan kateter. Keadaan umum : sakit ringan dan kesadaran kompos mentis.
Tanda vital lain dalam batas normal. Pada pemeriksaan radiologi menunjukkan
hipertrofi prostat.
VII. DIAGNOSIS KERJA : hipertrofi prostat dengan retensio urin
Dasar diagnosis :
- Anamnesis : kencing waktu malam hari +, tidak dapat menahan buang air
kecil +, sulit memulai BAK +, memerlukan tenaga mengedan untuk BAK
+, pancaran melemah, waktu berkemih memanjang.
- Pemeriksaan fisik : pada colok dubur teraba prostat lunak pada arah jam
12.
- Pemeriksaan penunjang : BNO cystogram = hipertrofi prostat
VIII. DIAGNOSIS DIFERENSIAL
1. Uretrolithiasis
2. Carcinoma prostat
Dasar diagnosis deferensial
1. Persamaan : rasa tidak nyaman di perut bagian bawah, tidak nyaman
berkemih.
Perbedaan :
- Anamnesis : nyeri saat berkemih, sering berkemih, nyeri pada pinggang,
air seni seperti berpasir dan terkadang berdarah.
- Pemeriksaan fisik : nyeri ketuk pada costovertebrae angle +.
- Pemeriksaan penunjang : pada USG, terdapat massa hiperechoic.
2. Persamaan : nyeri pada malam hari +, perlu mengedan +, tidak daapt menahan
BAK+, memerlukan waktu yang lama untuk mula BAK +, pancaran melemah,
waktu berkemih memanjang.
Perbedaan :
- Anamnesis : berat badan menurun
- Pemeriksaan penunjang : PSA meningkat > 10 ng/ml, biopsi menunjukkan
sel ganas.
IX. PENATALAKSANAAN
MEDIKA MENTOSA
- Tablet finasterid 2 x 20 mg po
NON MEDIKA MENTOSA
- Infus ringer laktat 20 tetes per menit iv
- Kateter
- Rencana operasi Transuretral Resection of the Prostate (TURP)
EDUKASI
1. Jangan minum banyak air, terutama pada malam hari
2. Menghindari obat-obatan dekongestan (parasimpatolitik)
3. Mengurangi minum kopi dan alkohol untuk menghindari sering miksi.
RENCANA PEMERIKSAAN LANJUTAN
X. PROGNOSIS
Ad vitam : dubia ad bonam
Ad functionam : dubia ad bonam
Ad sanationam : dubia ad malam
XI. FOLLOW UP
Hari pertama, 2 Maret 2011
S : terasa ngilu pada ujung kemaluan, tidak dapat berkemih setelah kateter dilepas, oleh
karena itu, kateter kembali dipasang. Terdapat darah yang menetes.
O : status generalis
KU : baik
Kesadaran : compos mentis
TD : 120/70 mmHg
T : 36⁰C
HR : 70 x/menit
RR : 18 x/ menit
Status urologis
Costovertebrae angle : -/-
Nyeri tekan -, nyeri ketok –
Ostium uretra eksternum : terpasang kateter, volume 100 ml.
A : hipertrofi prostat post operasi
P : infus ringer laktat 20 tetes/ menit
Tablet finasterid 2 x 20 mg po
Pelepasan kateter
Hari kedua, 3 Maret 2011
S : terasa ngilu pada ujung kemaluan.
O : status generalis
KU : baik
Kesadaran : compos mentis
TD : 120/80 mmHg
T : 36⁰C
HR : 80 x/menit
RR : 15 x/ menit
Status urologis
Costovertebrae angle : -/-
Nyeri tekan -, nyeri ketok –
Ostium uretra eksternum : terpasang kateter, volume 200 ml.
A : hipertrofi prostat post operasi
P : infus ringer laktat 20 tetes/ menit
Tablet finasterid 2 x 20 mg po
Pelepasan kateter