LAPORAN KASUS

LAPORAN KASUS

I. IDENTITAS PASIEN

Nama

: Tn. MWJenis Kelamin/Usia : Laki-laki / 46 tahun

Alamat

: KediriStatus Perkawinan : Menikah

Pekerjaan

: PetaniAgama

: Islam

Tanggal MRS : 25 Agustus 2010Pemeriksaan : 26 Agustus 2010II. KELUHAN UTAMA

Nyeri saat buang air kecilIII. ANAMNESIS

a. Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien mengeluh nyeri saat BAK sejak 1 tahun yang lalu. Nyeri dirasakan terutama diakhir kencing. Pasien mengatakan saat BAK mula-mula aliran kencing lancar tetapi secara tiba-tiba terhenti kemudian menjadi lancar kembali jika pasien berubah posisi.Nyeri menjalar ke penis dan ke pinggang juga diakui pasien. Pasien juga mengeluh kencing kadang terputus-putus, dan terkadang lancar tanpa hambatan. Kadang-kadang kencing sulit dikeluarkan sehingga pasien harus mengedan. Pasien juga kadang-kadang mengeluh nyeri pinggang. Urine berwarna kuning jernih (+). Riwayat keluar batu saat kencing (-), riwayat kencing darah (-). Riwayat memakai selang kencing (-), demam (-). Buang air besar dalam batas normal.Riwayat pengobatan sebelumnya: Pasien mengaku beberapa kali berobat ke poli, dan diberikan obat, namun pasien tidak mengetahui nama obat yang diberikan.b. Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien tidak pernah menderita penyakit seperti ini sebelumnya. Riwayat Hipertensi (-), kencing manis (-), Riwayat ISK (-), BPH (-)c. Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada keluarga pasien yang memiliki keluhan yang sama dengan pasien.d. Riwayat Alergi Makanan : tidak ada

Obat-obatan : tidak ada

IV. PEMERIKSAAN FISIK

A. Keadaan Umum dan Tanda Vital

Keadaan Umum : Baik

Kesadaran : Compos Mentis

Tanda Vital : TD : 130/ 80 mmHg

Nadi : 78x/mnt

RR : 18x/mnt

Suhu Axilla : 36,6oCB. Pemeriksaan Fisik Umum

Kepala / Leher

Kepala : normocephali, simetrisMata : Anemia -/-, ikterus -/-

THT : dalam batas normal

Leher : massa (-), pembesaran KGB (-) Thorax-Cardiovascular

Inspeksi : pergerakan dinding dada simetris, retraksi (-)

Palpasi : pergerakan dinding dada simetris, ictus cordis teraba pada ICS IV MCL

sinistra.Perkusi : pulmo sonor pada kedua lapang paru, jantung pekak.Auskultasi : Cor : S1S2 tunggal, regular, mur-mur (-), gallop (-)

Pulmo : suara nafas vesikuler +/+, rhonkhi -/-, wheezing -/- AbdomenInspeksi : distensi (-), massa (-)

Auskultasi : BU (+) normal.

Palpasi : Supel (+) nyeri tekan (-) di keempat kuadran, massa (-), Hepar/lien tidak teraba, ballotement (-/-)

Perkusi : timpani diseluruh lapang abdomen Uro-Genital

Regio suprapubik : Tampak normal, tidak ada benjolan, Tidak teraba massa, Nyeri tekan (-)Regio flank & CVA : massa (-), nyeri tekan (-/-), nyeri ketok CVA (-/-)

Regio genitalia : dalam batas normal Anal-Perianal

Tak tampak kelainan, Rectal toucher :

Tonus spinchter ani adekuat, mucosa rectum teraba licin, tidak teraba massa, ampula recti tidak kolap.

Prostat : konsistensi padat kenyal, lobus kanan dan kiri simetris, nodul (-), permukaan licin (tak berdungkul), sulkus medianus teraba, pole posterior teraba, tidak terdapat nyeri tekan Pada sarung tangan : feses (+), darah (-) Ekstremitas atas axilla

Akral hangat + / +, edema -/-

Pembesaran KGB axilla -/- Ekstremitas bawahAkral hangat + / +, edema -/-V. RESUME

a. AnamnesisLaki-laki, 46 tahun mengeluh nyeri saat BAK sejak 1 tahun yang lalu. Nyeri dirasakan terutama diakhir kencing, nyeri menjalar ke penis dan ke pinggang . Pancaran kencing lancar tetapi secara tiba-tiba terhenti kemudian menjadi lancar kembali jika pasien berubah posisi. Kencing kadang-kadang sulit dikeluarkan sehingga pasien harus mengedan dan terputus-putus. Pasien juga kadang-kadang mengeluh nyeri pinggang. Kencing berwarna kuning jernih (+).b. Status Lokalis

Ginjal tidak teraba, tidak teraba massa pada regio suprapubik, Nyeri tekan(-), Nyeri ketok CVA (-) RT : Dalam batas NormalVI. DIAGNOSISSusp.vesikolitiasisVII. DIFERENSIAL DIAGNOSIS Nefrolitiasis ureterolitiasis

ISKVIII. USULAN PEMERIKSAAN UNTUK

a. Diagnosis : Foto polos abdomen, USG abdomen, IVP, UL, Asam urat, Kalsium darah, kalsium urin.b. Rencana terapi : DL, BT, CT, GDS, BUN, SC, Rontgen thorax AP.IX. RENCANA TERAPI Ukuran batu kecil (5 mm): Litotripsi /VesikolitotomiX. PROGNOSIS : BaikLAPORAN KASUS

BATU BULI-BULI (VESIKOLITIASIS)BENIGN PROSTAT HIPERPLASIA

Oleh

AM. RESNIWATI

H1A 003 003DALAM RANGKA MENGIKUTI KEPANITERAAN KLINIK MADYA

DI LAB / SMF BEDAH

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MATARAM/RSU MATARAM

2010PAGE