BALI GERIATRIC UPDATE SYMPOSIUM u 2aI7 ?· Fisiologi Hormon Tiroid Hormon tiroid Oi1tu1 .ofgfr hormon…

Download BALI GERIATRIC UPDATE SYMPOSIUM u 2aI7 ?· Fisiologi Hormon Tiroid Hormon tiroid Oi1tu1 .ofgfr hormon…

Post on 08-Mar-2019

212 views

Category:

Documents

0 download

Embed Size (px)

TRANSCRIPT

<p>e1</p> <p>altlit talt</p> <p>BALI GERIATRIC UPDATE SYMPOSIUMu 2aI7</p> <p>\</p> <p>Penatalaksanaan secara Komprehensif "Frailty" padapasien usia lanjut pada Era JKN dan Menyongsong</p> <p>SNARS 2018</p> <p>BAL| GERIATRIC UPDATE SYMPOSIUM (BAGUS) Xl2017</p> <p>KATALOG DALAM TERBITAN</p> <p>BALI GERIATRIC UPDATE SYMPOSIUM(BAGUS) xl</p> <p>"Penatalaksanaan Secara Komprehensif "Frailty"Pada Pasien Usia Lanjut Pada Era JKN dan Menyongsong SNARS2018"</p> <p>x + 170 hlm; 15 cm x 20,6 cm</p> <p>ISBN : 978-602-5529-07-8</p> <p>Editor:Dr.dr. RA Tuty Kuswardhani Sp.PD-KGer.MKesdr. I Nyoman Astika Sp.PD-KGerdr. I Gusti Putu Suka Aryana Sp.PD-KGerdr. lda Bagus Putu Putrawan Sp.PDdr. Ni Ketut Rai Purnami Sp.PD</p> <p>PenerbitPT. Percetakan Bali, Jl. Gajah Mada l/1 Denpasar 80112,Telp. (0361 ) 234723, 235221.NPWP: 01.'126.360.5-904.000, Tanggal pengukuhan DKP: 01 Juli 2006</p> <p>BAL| cERtATRtC UPDATE SyMpostuM (BAGUS) Xt2017</p> <p>DAFTAR ISI</p> <p>KATA PENGANTARSUSUNAN PANITIADAFTAR ISI</p> <p>Dislipidemia Pada Usia Lanjut: Diagnosis danPenatalaksanaanDr. dr. RA Tuty Kuswardhani, Sp.pD-KGer, MKes</p> <p>Tantangan Pelayanan Geriatri Secara paripurna diRSUP Sanglahdr. I Wayan Sudana, MKes</p> <p>Pelayanan Geriatri dalam program JKN-KlSdr. Hj. Triwidhi Hastuti puspitasari, MARS, AAK</p> <p>Kebijakan Pelayanan Geriatri pada Era JKN diProvinsi Balidr. NiMade Laksmiwati, MKes</p> <p>Myokine dan Sarkopenia pada Geriatridr. I Gusti Putu Suka Aryana, Sp.pD-KGer</p> <p>Penatalaksanaan Sarkopeniadr. I Nyoman Astika, Sp.pD-KGer</p> <p>How to Manage Diabetes patient in Etderly : Efficacy ofVildagliptin</p> <p>illv</p> <p>viii</p> <p>26</p> <p>37</p> <p>47</p> <p>48</p> <p>75</p> <p>89</p> <p>ix</p> <p>BAL| GERTATRIC UPDATE SYMPOSIUM (BAGUS) Xt 2017</p> <p>Dr. dr. RA Tuty Kuswardhani, Sp.PD-KGer, MKes</p> <p>Hipertensi Pada Usia Lanjut 108dr. I Gusti Putu Suka Aryana, Sp.PD-KGer</p> <p>lmmunosenescence dan lnfeksi Akut padaPasien Geriatri 131</p> <p>141</p> <p>dr. Ni Ketut Rai Purnami, Sp.PD</p> <p>dr. lda Bagus Putu Putrawan, Sp.PD</p> <p>How to Manage Cardiac Arrhytmia in Elderly 154dr. Luh Oliva Saraswati Suastika, SpJP</p> <p>Hormon Tiroid dan Penuaan 155Prof. Dr. dr. Ketut Suastika, SpPD-KEMD</p> <p>Vaksinasi Pada Lanjut Usia</p> <p>BAL| GERIATR|C UPDATE SyMposluM (BAGUS) Xt 2017</p> <p>HORMON TIROID DAN PENUAAN</p> <p>E n d o cri n o I os y a n d,r "j " </p> <p>o"l[T;l,i rtffit$: rtm en t or I n tern a I M ed i ci n eSanglah Hospital_ Faculty of Medicine, Udayana UniverJty, eafi,lndonesia</p> <p>PendahuluanProses penuaan merupakan proses dengan mekanismeyang sangat kompreks' Banyak faktor yung L"rperan daramproses penuaan termasuk beberapa signaring sisiem endokrinklasik' seperti misarnya hormon insurin, hormon pertumbuhan(GH), rnsutin-rike growth factor-1 (rGF-1) dan iiroio. setiapsignaling hormon tersebut berperan daram'mengatur t</p> <p>BAL| GERIATRIC UPDATE SyMpOStuM (BAGUS) Xt2017</p> <p>releasing hormone (TRH), dan TRH merangsang pengeluaran thyroidstimulating hormone (TSH) dari pituitari. TSH bekerja untukmeningkatkan produksi dan sekresi hormon tiroid dari kelenjar tiroio.signal hipotalamik juga dapat secara langsung mempengaruhijaringan perifer melalui sistem saraf simpatetik. Hormon tiroicdiseresikan ke dalam sirkulasi, dan masuk ke dalam jaringan sasararsepedi hati, jaringan lemak coklat, dan jaringan lemak putih. Bentukutama dari hormon tiroid yang ada di dalam sirkulai adalah rj(tiroksin) yang kemudian dapat diaktivasi atau konversi menjadi 13dengan deiodinase D1 dan 2. Jalur deaktivasi hormon tiroic(melibatkan deiodinase D3), mempunyai peran penting terutama oidalam otak (Gambar 1).</p> <p>sel spesifik yang dipengaruhi oleh hormon tiroid diatur olehkombinasi kendali dan reseptor yang ada pada membran sel(transporter hormon tiroid), sitoplasma (deiodinase D.1 dan D2), dan cinti (reseptor hormon tiroid). setelah dikeluarkan ke dalam sirkulasperifer oleh kelenjar tiroid, T4 dan T3 masuk ke dalam sel diperantara,oleh transporter hormon tiroid, kemudian mengalami sejumlar-modifikasi dibawah kendali aktivitas deiodinase di dalam jaringar-spesifik. D2 adalah suatu enzim yang mengaktifkan T4 menjadi 13yang secara biologis aktif dengan cara deidodinasi lingkar luar T3yang kemudian T3 mengikat reseptor hormon tiroid dan mengaktifkartranskripsi. T4 juga dikonversi menjadi metabolit yang tidak ak:ifnamanya reverse T3 (rT3), oleh enzim D3. D3 juga menidakaktifkar-hormon tiroid dengan konversi T3 menjadi T2. Enzim Dl yanjberfungsi mengaktifkan dan menidakaktifkan tidak diekpresikan :seluruh regio otak, tetapi bekerja sebagai enzim yargmenidakaktifkan di perifer, terlihat di jaringan metabolik seperti ha:Bagaimana hormon tiroid disekresikan dan kemudian bekerja pa:atingkat sel dapat ditihat pada Gambar 2 (Bowers et al., 2013).</p> <p>156</p> <p>BAL| cERtATRtc uppATE SyMpostuM (BAGUS) Xt 2017</p> <p>g:</p> <p>f?</p> <p>:vr1r</p> <p>"{</p> <p>{a</p> <p>s</p> <p>sThyrreidT4, T3_</p> <p>triJ?</p> <p>qdds*wMF.qs</p> <p>tslypothcrlarnulsTRlt</p> <p>IPitt,;lsry</p> <p>T5H</p> <p>rr*r;pherTr rircues{Liver, BA,T, VVJ\T)</p> <p>Gambar 1. Sumbu hipotalamus_pituitari_tiroidBAT=brown adipose fissue; WAT= whtite adipotse tissue.</p> <p>Bowers J et al. Endocrine Rev 2013; S+:'SSO_SAS.</p> <p>/''Wff'rg*.6*G-GIDid dEdd</p> <p>irt</p> <p>,E#ri *u.ttl!* * 'n -./s,. .ilsd&amp;!</p> <p>:j .s*R*ir ...'.lr*@*.ffi',\ Y</p> <p>ftqKF-i'"q.,{it Nwbue'* *..re5.q</p> <p>ts-td -^i::iti !i}</p> <p>-""*s"".'ri '\,,o115g", ; .i</p> <p>.$#tti*:* ::tll- .' ili}q"ir:-' "* ****I -.. .: _*,.-... ..*. -Gambar 2. Mekanisme kerja hormon tiroid pada tingkat selulerTH=thyroid hormone; THT=thyroid normir" trunspotter.</p> <p>Bowers J et al. Endocrine Rev 2013; 34: 556_5gg.</p> <p>157</p> <p>BAL| GER|ATRIC UPDATE SYMPOSTUM (BAGUS) Xl2017</p> <p>Disfungsi Tiroid Pada Lanjut UsiaVariasi kelainan anatomi terlihat baik dalam ataupun antar individu</p> <p>pada kelompok usia yang sama dan yang berbeda. Variasi inidipengaruhi oleh jenis kelamin, keadaan hormonal, nutrisi danpenyakit. Secara umum, kelenjar tiroid makin atrofi sesuai denganmeningkatnya usia, yang ditandai dengan berkurangnya ukuran folikeldan kandungan koloid, dan diseftai dengan ekspansi fibrosisinterstisial yang difus. Sebaliknya, ada yang mendapatkanpeningkatan ukuran dan berat kelenjar seperti halnya adanyapeningkatan insiden penyakit tiroid noduler sesuai denganmeningkatnya usia (Boelaert, 2013).</p> <p>Data penelitian tentang kadar hormon tiroid dan TSH pada lajutusia amat bervariasi. Beberapa peneilitian observasionalmendapatkan bahwa pada lanjut usia yang sehat ditemukanpenurunan serum TSH dan T3 bebas (FT3) dan peningkatan rT3tergantung usia, dan kadar T4 bebas (FT4) yang normal. Padapenelitian lainnya ditemukan bahwa fungsi tiroid tetap bertahansampai usia 80 tahun, disertai penurunan kadar FT3 hanya terlihatpada centenarians. Sejumlah mekanisme mungkin bertanggungjawab terhadap penurunan kadar TSH terkait usia. Satu hipotesisadalah karena meningkatnya sensitivitas sel tirotrofik pituitari terhadapumpan balik negatif dari T4 dan T3. Pola pulsatil TSH juga mengalamiperubahan sesuai usia; pada lanjut usia hilangnya puncak TSHnokturnal diikuti oleh 1.0-1.5 jam mundurnya pergantian sirkadiansekresi TSH, menyebabkan puncak TSH terjadi lebih dinidibandingkan normal. Berdasarkan hipotesis ke dua, kelainan utamainaktivasi dan disposal hormon tiroid mungkin dapat menjelaskantentang ditemukannya kadar T4 serum yang tidak berubah walaupunadanya penurunan rangsangan dari TSH yang lebih rendah.Penurunan degradasi dan klirens T3 dan T4 mungkin menurunkan</p> <p>158</p> <p>BAL| GERIATR|C UPDATE SyMpOStUM (BAGUS) Xl2017</p> <p>turnover hormon tiroid dan mengakibatkan tonus yang lebih rendahuntuk sumbu hipotalamus-pituitari-tiroid (Boelaert, 201 3).</p> <p>Perubahan kadar TSH serum dengan meningkatnya usia jugadipengaruhi oleh penyakit kronik, yang disebut dengan istilah"sindrom penyakit nontiroidal (nonthyroidat ittness syndrome)".sindrom ini ditandai dengan penurunan T3 serum, TSH rendah ataunormal, rT3 tinggi, dan T4 relatif normal. prevalensi penyakitnontiroidal initinggi pada lanjut usia dan mencapai 32% dari penderitayang dirawat di rumah sakit dengan sakit kritis. Jika menemukankadar TSH yang rendah, perlu dibedakan antara penyakit nontiroidaldan hipertiroidisme subklinik. Jika ditemukan TSH yang rendah padalanjut usia, maka perlu dibedakan antara akibat penyebab penyakitnontiroidal atau hipertroidisme subklinik (Table 1).</p> <p>Kegagalan meningkatnya kadar TSH serum dalam keadaan kadarT3 dan 14 yang rendah pada penyakit kritis adalah karena terjadinyahipotiroidisme sentral yang disebabkan oleh perubahan set pointsumbu hipotalamus-pituitari-tiroid. Neuron TRH spesifik di nukleusperiventrikuler hipotalamus dibutuhkan untuk merangsang sintesisTSH pituitari dan mengatur sintesis hormon tiroid. Hilangnya ekspresigen TRH telah diobservasi pada penderita setelah mati (posf-m ortem)dengan kelainan biokimia khas penyakit nontiroidal. penurunan TRHsebagian karena penurunan asupan makanan pada penyakit kritis,akibat penurunan leptin. Jadi, jika mengartikan uji fungsi tiroid padalanjut usia, agar dinilai status nutrisinya. Beberapa obat-obatan jugabisa mempengaruhi fungsi tiroid, baik yang langsung (misalnyaamiodaron, litium), maupun tidak langsung dengan mempengaruhikadar TSH (misalknya glukokortikoid dan dopamin), ikatan T4 denganthyroxin-binding globulin (misalnya heparin), atau denganmempengaruhi konversi 14 menjadi 13 (misalnya propranolol atauamiodaron) (Boelaert, 2013).</p> <p>159</p> <p>BAL| GERTATRTC UPDATE SyMpOStUM (BAGUS) Xt 2017</p> <p>Tabel 1. Uji laboratorium antara penyakit nontiroidal danhi pertiroid isme subkl in i kUji laboratorium Penyakit nontiroidal* Hipertiroldismel * ,</p> <p>subklinilC ,' , ,:TSH Normal atau rendah Tidak terdeteksi atau</p> <p>atau tidak terdeteksi rendahT4 total Normal atau rendah Normal atau normal</p> <p>T4 bebas Normat atau rendah lli"?fllr' atau normat13 rorat Rendah li,:?fl]"' atau normatT3 bebas Rendah lil?il"' atau normatReverse 13 rinssi ll:Yil"*Terapi penyakit dasarnya; iiOik Oinutuhkan terapi khusus tiroid.#Pertimbangkan terapi iodium radioaktif atau obat anti tiroid jikamenetap.Boelaert K. Nat Rev Endocrinol 20'1 3; 9: 194-204.</p> <p>Proses penuaan akan berpengaruh terhadap prevalensi dan gejalaklinik baik hipotiroidisme maupun hipertiroidisme. Pada lanjut usiasepedi halnya pada penduduk secara umumnya, penyakit tiroidsubklinik lebih sering ditemukan dari pada penyakit yang jelas (overt).Prevalensi hipotiroidisme subklinik (kadar FT4 normal, dan TSHmeningkat) meningkat sesuai dengan peningkatan usia, berkisarantara 3-16% pada usia 60 tahun keatas. Walaupun telah diketahuibahwa penyakit tiroid yang jelas mempengaruhi fungsi fisik dankognitif pada orang lanjut usia, misalnya hipotiroidisme dikaitkandengan gangguan perhatian, konsentrasi, memori, fungsi persepsi,fungsi bahasa dan eksekutif; hipotiroidisme subklinik tidakdihubungkan dengan gangguan fungsi fisik dan kognitif atau depresin</p> <p>160</p> <p>BAL| GER|ATR|C UPDATE SyMpOStuM (BAGUS) Xt 2017</p> <p>pada individu usia 65 tahun atau lebih tua dibandingkan denganeutiroidisme. Perjalanan alamiah hipotiroidisme subklinik, tergantungdari pada ada tidaknya antibodi tiroid dan tingginya kadar TSH. Makintinggi rsH dan adanya antibodi peroksidase tiroid (TpoAb)menunjukkan kemungkin menjadi eutirioidisme semakin kecil. KadarTSH yang sama atau rebih tinggi dari 10 mrU/L dikaitkan denganterjadinya hipotiroidisme. Namun demikian, bukti menunjukkan bahwahipofungsi tiroid berperan dalam meningkatnya panjang usia (Gesinget al., 2012). Beberapa penelitian kecil menunjukkan bahwa dalamperjalannya kadar TSH akan kembali normal pada sekitar 50% lanjutusia dengan hipotiroidisme subklinik (Tabatabaie and surk, 2013).Pada satu penelitian skala besar meliputi 422242 penderita yangdiperiksa kadar TSHnya ditemukan bahwa 95% kadarnya dalam batasnormal (0.35-0.55 mtU/L), 1.2% menurun (0.55-1.0 mtU/L) dan 0.To/o meningkat tinggi (&gt;10 mtU/L).Pada 346549 orang yang tidak diobati dengan obat khusus tiroid,kadar TSH menjadi normal pada 27.2%, 62.10/o dan s1.2vo darimereka yang mempunyai kadar TSH berturut-turut meningkat tinggi,meningkat dan menurun; dan sisanya tetap normal gB% penderitayang sejak awal kadar TSHnya normal dalam pengamatan selama 5tahun (Meyerovitch et al., 2007). pada studi besar lainnya pada lanjutusia ditemukan bahwa hanya 56% mereka dengan hipotiroidismesubklinik yang menetap selama pengamatan 2 dan 4 tahun. pada 2tahun pertama, resolusi lebih sering ditemukan pada TSH yang lebihrendah dan TPoAb yang negatif. Kadar TSH yang tinggi dan TpoAbyang positif merupakan petanda dimana kecil kemungkinannyamenjadi eutiroidisme. Kadar TSH sama atau diatas 10 mlU/L dikaitkandengan berkembangnya hipotiroidisme subkrinik menjadihipotiroidisme yang jelas (oveft) (Somwaru et al., 2012).</p> <p>Hipediroidisme subklinik (kadar FT4 normal dan TSH rendah)ditemukan sekitar 8% pada lanjut usia (sama atau diatas 65 tahun).</p> <p>161</p> <p>BALI GERTATRIC UPDATE SYMPOSIUM (BAGUS) Xt 2017</p> <p>Hipertiroidisme subklinik pada lanjut usia dikaitkan denganberkurangnya densitas tulang dan fraktur, gangguan kognitif, risikokematian akibat penyakit jantung koroner (PJK) dan fibrilasi atrium.Kematian akibat PJK dan fibrilasi atrium lebih tinggi ditemukan padamereka dengan kadar TSH </p> <p>BAL| GERIATRIC UPDATE SYMPOSTUM (BAGUS) Xt 2017</p> <p>Hipertiroidisme subklinik pada lanjut usia dikaitkan denganberkurangnya densitas tulang dan fraktur, gangguan kognitif, risikokematian akibat penyakit jantung koroner (PJK) dan fibrilasi atrium.Kematian akibat PJK dan fibrilasi atrium lebih tinggi ditemukan padamereka dengan kadar TSH </p> <p>BAL| cERtATRtC UPDATE SyMposluM (BAGUS) Xt 2017</p> <p>ditemukan hubungan antara hipertioridisme subkrinik dengan penyakitkardiovaskuker dan kematian kardiovaskuer.</p> <p>Fungsi Tiroid dan Usia panjangBanyak signar endokrin menurun dengan bertambahnya usia baikpada manusia atau roden, termasuk kadar TSH di sirkurasi.</p> <p>Pengamatan ini menimbulkan dua pertanyaan, yaitu: pertama, apakahpenurunan ini akibat proses penuaan; dan kedua, apakah penurunankadar hormon tiroid dapat memperpanjang usia. Ada beberapalaporan penelitian yang merihat efek penyakit tiroid dengan mortaritasdan usia panjang. yang harus diperhatikan adarah bahwa har iniberbeda dengan mereka dengan usia yang rebih muda, jadi tidak bisadiekstrapolasi kepada mereka yang rebih muda. pada Leiden gs_ptusstudy, yang melibatkan 599 orang dengan usia 85 tahun dan dipantau sampai usia g9 tahun (rata-rata pengamatan 3.7 tahun),ditemukan bahwa: kadar TSH dan FT4 tidak berhubungan dengandisabilitas, gejala depresi, dan gangguan kognitif; peninlatan kadarTSH dikaitkan dengan angka mortalitas yang teOln rendah.Disimpulkan bahwa kadar TSH yang tinggi pada ranjut usia tidakmemberikan efek samping dan mungkin memperianlang usia(Gambar 3) (Gussekroo et ar., 2oo4). Rendahnya fungsiiiroii mungldnmenyebabkan turunnya raju metaborik dan seranjutnya menyebabkanrestriksi karori. Laju metaborik yang rendah dan restriksi karoridikaitkan dengan perpanjangan survival atau panjang usia (Aggarwaland Razvi, 2013). satu peneritian kohorl juga dirakukan untuk merihathubungan antara kadar TSH, hormon tiroid dengan panjang usia,dimana pengamatan dilakukan pada penduduk g5 tahun selma stahun sampai usia 90 tahun. Ditem...</p>