BAB III

TINJAUAN KASUS

FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN ANAK X DENGAN MASALAH

DEFISIT VOLUME CAIRAN PADA DIARE DI RUANGAN MELATI

RSUD DR. H MARSIDI JUDONO

A. Pengkajian

1. Identitas Pasien

Nama

Umur

Jenis kelamin

Agama

Pekerjaan

Pendidikan

Suku

Status perkawinan

No RM

Diagnosa medik:

Tgl masuk RS

Tgl pengkajian:

Alamat

:

:

:

:

:

:

:

:

:

:

:

:

:

34

35

2. Identitas Penanggungjawab

Nama :

Umur :

Jenis Kelamin :

Agama :

Pendidikan :

Pekerjaan :

Suku Bangsa :

Hubungan dengan klien :

Alamat :

3. Riwayat Kesehatan

a) Riwayat Penyakit Sekarang

1) Keluhan utama saat masuk rumah sakit

2) Keluhan utama saat dikaji

b) Riwayat Penyakit Dahulu

c) Riwayat kehamilan dan persalinan

1) Pre natal care

2) Natal care

3) Post natal

36

d) Riwayat kesehatan Keluarga

1) Genogram

: Laki-laki

: Perempuan

: Laki-laki Meninggal

: Perempuan Meninggal

: Klien

: Garis Pernikahan

: Garis Keturunan

: Tinggal Serumah

2) Riwayat Imunisasi

e) Riwayat Pertumbuhan dan Perkembangan

1) Pertumbuhan fisik

(a)Berat Badan : Kg

(b)Tinggi Badan : cm

37

(c)Waktu Pertama Tumbuh Gigi : bulan

2) Perkembangan tiap tahap dengan menggunakan DDST

f) Riwayat Pemberian Nutrisi

g) Riwayat Kesehatan Psikososial

h) Riwayat Kesehatan Spiritual

i) Reaksi Hospitalisasi

j) Pola Aktivitas sehari-hari

No Aktivitas Di rumah Pada saat Pengkajian

1

Nutrisi

a. Makan

- Jumlah

- Jenis

- Frekuensi

- Masalah

b. Minum

- Jumlah

- Jenis

- Frekuensi

- Masalah

38

2

Eliminasi

a. BAB

- Frekuensi

- Konsistensi

- Warna

- Masalah

b. BAK

- Frekwensi

- Warna

- Jumlah

- Masalah

3

Personal hygiene

- Mandi

- Cuci rambut

- Gosok gigi

- Kebersihan kuku

- Masalah

4

Pola tidur

- Tidur malam

- Tidur siang

- Kesulitan tidur

- Masalah

39

5

Aktivitas / Latihan

k) Pemeriksaan Fisik

1) Keadaan umum

(a) Kesadaran :

(b) Penampilan :

(c) Berat Badan :

(d) Panjang Badan :

(e) Lingkar Kepala :

(f) Lingkar Dada :

(g) Lingkar Perut :

(h) Lingkar Lengan :

(i) TTV :

TD : mmHg N : x/mnt S : 0 C RR : x/menit

2) System Pernapasan

3) System Kardiovaskuler

4) System Pencernaan

5) System Persyarafan

6) System Endokrin

7) System Genitourinaria

8) System Muskuloskeletal

40

9) System Integumen dan Imunitas

10) Wicara dan THT

11) System Penglihatan

l) Pemeriksaan Penunjang

m)Program pengobatan yang sedang dan akan dijalani

4. Analisa Data

No DATA FOKUS ETIOLOGI MASALAH KEPERAWATAN

1 DO:

DS :

2 DO:

DS :

3 DO:

DS :

B. Diagnosa Keperawatan

No Diagnosa Keperawatan

Ditemukan Masalah DipecahkanTanggal Paraf Tanggal Paraf

41

C. Intervensi Keperawatan

No Diagnoasa Keperawatan

Intervensi

Tujuan Tindakan Keperawatan Rasional

D. Implementasi Keperawatan

Tgl / jam Diagnose keperawatan Tindakan keperawatan Tanda

Tangan

E. Evaluasi Keperawatan

Tanggal Diagnosa Keperawatan Evaluasi Keperawatan Paraf

S :

O :

A :

P :