bab iii tinjauan kasus -...

BAB III

TINJAUAN KASUS

A. Pengkajian

Tanggal pengkajian 11 Mei 2007

1. Biodata

a. Identitas Pasien

Nama : Tn P

Umur : 80 tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki

Suku Bangsa : Jawa

Agama : Islam

Status Perkawinan : Kawin

Pendidikan : Tidak sekolah

Pekerjaan : Petani

Alamat : Semarang barat

Tanggal Masuk : 28 April 2007

No. Register : 5022345

No. Medis : BPH

b. Identitas Penanggung Jawab

Nama : Tn S

Umur : 55 tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki

Pendidikan : SMA

Pekerjaan : TNI

Hubungan dengan pasien : Tetangga

2. Riwayat Kesehatan

a. Keluhan Utama

Pasien mengatakan nyeri pada bagian suprapubis, meningkat apabila

selang cateter terjadi kemacetan dan bila pasien beraktivitas berlebihan/

bergerak. Nyeri dirasakan tertusuk-tusuk dengan skala 5-6, Keluhan yang

dirasakan hanya berlangsung jika pasien aktivitas yang menyebabkan nyeri

dan akan hilang / berkurang jika istirahat.

b. Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien mengatakan sebelum dilakukan tindakan operasi pasien

mengatakan sulit BAK, bila urin keluar terasa nyeri. Setelah dilakukan

tindakan operasi Transmilad Prostatektomi (TMP), saat ini klien mengalami

beberapa keluhan seperti nyeri pada suprapubis, kesulitan bergerak saat

beraktifitas. Pasien tampak cukup baik dan hanya dapat beraktifitas di tempat

tidur dengan bantuan keluarga dan perawat.

c. Riwayat Perawatan dan Kesehatan Dahulu

± 3 bulan sebelum masuk rumah sakit, klien merasa sulit untuk kencing,

keluarnya urin sedikit dan terasa nyeri. Hal ini dibiarkan pasien selama 1

minggu. Namun keadaan masih tetap sama. Dan akhirnya pasien

memeriksakan penyakitnya langsung ke RS Karyadi, kemudian di diagnosa

oleh dokter dengan Cystisis. Setelah beberapa hari dirawat, klien melakukan

pemeriksaan diagnoatik dengan hasil terjadi pembesaran prostat, maka klien

didiagnosa oleh dokter dengan BPH.

+ 1 tahun yang lalu pasien juga pernah memiliki riwayat seperti ini, tetapi

setelah dilakukan pengobatan sembuh dan tanpa operasi. Klien baru pertama

kalinya dirawat dirumah sakit.

d. Riwayat Kesehatan Keluarga

Dalam keluarga pasien tidak ada yang menderita penyakit seperti ini,

yaitu Benigna Prostat Hyperplasti atau penyakit kronis lainnya.

3. Pola Kesehatan Fungsional yang Terganggu

a. Pola eliminasi

Saat sakit/ sebelum operasi pasien mengalami kesulitan dalam BAK yaitu sulit

untuk kencing, dapat kencing namun sedikit dan terasa sakit, namun setelah

operasi pasien dapat mengeluarkan urine melalui kateter sebanyak + 5300

cc/24 jam.

Pasien minum dalam sehari dapat menghabiskan ± 3000 ml/hari air mineral

dan irigasi kandung kemih dengan NaCl 1500/ 7 jam atau 1500-4500 cc/ hari

IWL dapat dihitung dengan

BB X 15 X Σ 7O X I5 X 24

24 24 1050 CC/ 24 jam

Minum atau makan ± 3000 ml/hari

Irigasi kandung kemih mengunakan NaCl 4500

Total : ± 7500 cc/hari

Output

Urin 6250 cc/ hari

IWL 1050 cc/ hari

Total : 7350 cc/ hari

Sehingga balance cairan dapat dilihat dengan

input – (output + IWL) yaitu 7500 – 7350 = + 150 cc

b. Pola aktivitas dan latihan

Selama pasca operasi, dalam aktivitas pasien terganggu dengan adanya kateter

di saluran kencing dan nyeri yang menyertainya. Sehingga pasien hanya

cukup beristirahat di atas ranjang, dalam pemenuhan kebutuhan pasien

dibantu oleh keluarga seperti mandi/ sibin. Dalam kesulitan beraktivitas ini,

pasien juga tidak berani beraktivitas berlebihan.

c. Pola Persepsi Sensori dan Kognitif

Dalam kemampuan sensori dan kemampuan kognitif pasien tidak mengalami

gangguan, namun pasien mengalami gangguan terhadap persepsi terhadap

nyeri, dan dapat kita lihat dengan pendekatan P, Q, R, S, T.

P ( Paliatif/ Profokatif ) : Rasa nyeri meningkat apabila pasien beraktivitas

berlebih dan terjadi kamacetan pada 3 way

cateter.

Q ( Qualitas ) : Rasa nyeri yang dirasakan seperti ditusuk-

tusuk

R ( Regio ) : Daerah yang dirasa nyeri yaitu diatas

kemaluan, atau suprapubis, nyeri akan

menyebar ke daerah pinggang jika nyeri yang

dirasakan bertambah berat.

S ( Skala ) : Derajat nyeri yang dirasakan berkisar antara 5-

6, jika nyeri berlangsung, pasien hanya

berfokus pada nyerinya.

T ( Time ) : Keluhan yang dirasakan hanya berlangsung

jika terjadi kemacetan pada 3 way atau

aktivitas yang menyebabkan nyeri dan akan

hilang / berkurang jika dibawa istirahat.

d. Pola Reproduksi dan Seksual

Tn.P berusia 80 tahun, jadi selama sakit pasien harus bersabar terakit ketidak

mampuannya dalam beraktivitas atau ereksi karena adanya nyeri dan faktor

lain yang memperberat kondisinya. Untuk itu pasien harus bersabar sampai

kondisi penyakitnya sudah betul-betul baik.

e. Pola Mekanisme Koping

Dalam menghadapi masalah yang dihadapi termasuk dalam mekanisme

pengalihan nyeri yang dirasakan pasien melakukan tarik nafas dalam atau

menahan nafas jika nyeri timbul, untuk itu pasien hanya bisa bersabar dengan

berdoa dalam mengharapkan kesembuhannya.

4. Pengkajian Fisik

a. Penampilan/ Keadaan Umum : Pasien tampak lemah

b. Tingkat Kesadaran : Composmetis

c. Tanda-tanda Vital

a. Suhu : 36,70C

b. Nadi : 87 x/mnt

c. RR : 24 x/mnt

d. TD : 140/80 mmHg

d. Pengukuran Antropometri

1). TB : 160 cm

2). BB : 70 kg

e. Kepala :

Bentuk mesocepal dan tidak terdapat luka

1). Rambut : Warna hitam, lurus, pendek dan cukup bersih.

2). Mata : Kemampuan penglihatan baik, konjungtiva

tidak anemis, sklera tidak ikterik dan tidak ada

sekret

3). Hidung : Cukup bersih, tidak ada septum defiasi, tidak

ada polip, tidak menggunakan tambahan

oksigen.

4). Telinga : Kemampuan pendengaran baik, tidak ada

sekret pada telinga ataupun pembengkakan.

5). Mulut : Keadaan selaput mukosa baik, lembab dan

merah muda, keadaan dan kebersihan mulut

dan gigi baik.

6). Leher dan Tenggorokan : Posisi trakea lurus, tidak ada nyeri telan, tidak

ada pembesaran tiroid dan tidak mengalami

obstruksi pada jalan napas.

7). Dada dan thorak : Bentuk dada simetris, pergerakan stabil dan

tidak menggunakan otot bantu pernafasan

8). Paru-paru :

Inspeksi : Simetris statis dan dinamis

Palpasi : Fremitus kanan - kiri

Perkusi : Sonor

Auskultrasi : Vesikuler

9). Jantung :

Inspeksi : IC tak tampak

Palpasi : IC teraba di mid clavikula

Perkusi : Konfigurasi jantung ke caudal lateral

Auskultrasi : Tidak ditemukan bunyi tambahan

10). Abdoment

Inspeksi : Bentuk datar tidak kencang.

Auskultrasi : Peristaltik usus dalam batas normal 15x dalam

1 menit

Perkusi : Tympani

Palpasi : Tidak terdapat hepatomegali

11). Extermitas

a). Ekstermitas atas : Kapilari refill baik yaitu kurang dari 3 detik,

terpasang infus RL 20 tpm, kemampuan

mobilitas baik, kekuatan otot baik.

b). Ekstermitas bawah : Kapilari refill baik yaitu kurang dari 3 detik

dan tidak terdapat edema

12). Kulit

a). Warna sawo matang, kelembaban baik

b). Tidak terdapat luka

13). Genital

Terpasang 3 way kateter ukuran 18, daerah selang terdapat sedikit warna

kemerahan, insisi di bagian suprapubis, sehingga terjadi luka dan terdapat

pendarahan. kebersihan cukup dan tidak nampak adanya tanda-tanda

infeksi.

f. Data penunjang

1). PSA : Tanggal 8 Mei 2007

PSA total 8,29 mg/ ml ( Normal : 0,21 – 6,77 ) H

2). Hematologi : Tanggal 10 Mei 2007

Pemeriksaan Hasil Nilai normal Keterangan

HB 13.40 gr% 13 - 16 -

Hematokrit 38.6 % 35.0 – 47.0 L

Eritrosit 4.15 3.90 – 5.60 L

juta/mmk

Leukosit 8.20 ribu/

mmk

4.00 – 11.00 -

Trombosit 346.0

ribu/ mmk

150.0-450.0 -

Hematologi Tanggal 11 Mei 2007


HB 11.40 gr% 13 - 16 L

Hematokrit 32.3 % 35.0 – 47.0 L

Eritrosit 3.49 juta/

mmk

3.90 – 5.60 L

Leukosit 13.10

ribu/ mmk

4.00 – 11.00 H

Trombosit 312.0

ribu/ mmk

150.0-450.0 -

3).Kimia klinik : 11 Mei 2007


Glukosa

sewaktu

170 mg/dl 80-110 H

Ureum 30 mg/dl 15-39 -

Creatinin 1.31 mg/di 0.60-1.30 H

Albumin 3.6 3.4-5.0 -

Elektrolit

Natrium 141 mmol/L 136-145 -

Kalium 3.4 mmol/L 3.5-5.1 L

Clorida 106 mmol/L 98-107 -

4). Pemeriksaan foto polos : 7 Mei 2007

Kesan : Spondylosis lumbalis dan gambaran opak setinggi

vert sacral kanan masih mungkin batu vesika

urinaria.

Pengukuran Transabdominal Tranrectal

Transversal 42.7 mm 35.5 mm

Anteposterior 59.1 mm 53.3 mm

Kramokaudal 63.9 mm 63.9 mm

Volume 84.4 cc 63.4 cc

5). Pemeriksaan USG : 16 Mei 2007

Ginjal

Kanan : Bentuk dan ukuran normal, batas kortikonoduler baiki-

baik, tak ada penipisan kortek, tidak ada batu, pielokalis

tak melebar.

Kiri : Bentuk dan ukuran normal, bats kortikomeduler baik,

tak tampak penipisan kortek. Tak tampak batu dan

masa.

Vesika urinaria : Dinding tak menebal, tampak rata, tidak tampak batu

dan masa.

Kesan : Ukuran membesar volume ± 84.4cc, kapsul utuh, tak

tampak klasifikasi tampak nodul.

6). Therapy

Infus RL 20 tpm

Infus NaCl 30 tpm

B. Pengelompokkan data

DS : - Pasien mengatakan nyeri pada bagian suprapubis/ di atas kemaluan

- Pasien mengatakan sulit untuk beraktivitas, karena terpasang 3 way

kateter dan sering terjadi kemacetan.

DO : - Terpasang kateter ukuran 18

- Terdapat aliran darah kemerahan pada selang kateter, warna tidak

terlalu merah jumlah urin dalam kantong kateter 580 cc/ 7 jam. Palpasi

di vesica urinaria penuh.

- Pengkajian nyeri

P : Nyeri meningkat jika banyak bergerak dan bila terjadi

kemacetan.

Q : Nyeri yang dirasakan seperti ditusuk-tusuk

R : Daerah nyeri di suprapubis, jika nyeri dirasa semakin berat, maka

nyeri akan menyebar ke bagian pinggang.

S : Skala nyeri 5-6

T : Waktu nyeri yang dirasakan akan berlangsung sewaktu-waktu

jika faktor penyebabnya tidak dihentikan seperti beraktivitas dan

berkurang jika pasien beristirahat

- Pasien tampak lemas

- Aktivitas Pasien masih tampak dibantu oleh keluarga dan

perawat.

C. Analisa data

No Data (DS dan DO) Masalah (P) Etilogi (F)

1 DS : Pasien mengatakan nyeri

pada bagian atas kemaluan

DO : Skala nyeri 5-6, bertambah

Nyeri Adanya prosedur

post operasi TMP.

bila terjadi kemacetan pada

3 way kateter dan saat

bergerak, waktu yang

dirasakan tidak menetap

2 DS : Pasien mengatakan tidak

leluasa dalam beraktivitas

DO : - Pasien masih tampak

lemas

- Terpasang kateter

- Adanya nyeri post

operasi TMP

- Aktivitas masih dibantu

keluarga dan perawat

Gangguan

aktivitas

Adanya

keterbatasan fisik,

sehubungan

adanya nyeri dan

ketidaknyamanan

3 DS : -

DO : Terdapat perdarahan pada

kandung kemih ( terlihat

pada selang kateter ) dan

terdapat insisi pada daerah

suprapubik.

DO

Risiko

infeksi

Adanya prosedur

infasif sekunder

terhadap tindakan

pembedahan dan

adanya 3 way

kateter di kantong

kemih

D. Patway

- Proses penuaan - Ketidak seimbangan estrogen dan testosteron

Produksi tesrosteron menurun konversi testosterone menjadi estrogen pada

jaringan adipose dan perifer

BPH

Kompresi uretra

Peningkatan resistensi

pada leher vesika urinarai

Penebalan otot detrusor

Retensi urin

Disfungs Hydronefrosis Prostatektomi saluran kemih atas TMP

Trauma insisi Folley kateter

Nyeri

Peningkatan kerentaran terhadap bakteri

Gg. mobilitas fisik

i

E. DIAGNOSA KEPERA

1. Nyeri berhubungan

dengan klien meng

menetap dan seperti

1. Gangguan mobilisa

ketidaknyamanan y

kateter masih terpas

Resiko infeks

WATAN

dengan adanya prosedur tindakan operasi TMP yang ditandai

eluh nyeri di daerah suprapubic, skala nyeri 6-7, nyeri tidak

di tusuk-tusuk.

si berhubungan dengan keterbatasan fisik, adanya nyeri dan

ang ditandai dengan pasien masih nampak lemas, 3 way

ang, aktivitas masih dibantu oleh keluarga dan perawat.

2. Risiko infeksi berhubungan dengan prosedur invasif sekunder terhadap tindakan

pembedahan yang ditandai dengan masih nampak adanya pendarahan pada selang

drainase/ kemerahan dan masih terpasang 3 way kateter.

F. Intervensi

1. Dx. Nyeri akut berhubungan dengan adanya prosedur tindakan operasi TMP yang

ditandai dengan klien mengeluh nyeri di daerah suprapubic, skala nyeri 6-7, nyeri

tidak menetap dan seperti di tusuk-tusuk.

Tujuan : Nyeri berkurang/ hilang

Kriteria hasil : a. Melaporkan penurunan nyeri dari skala 5-6menjadi skala 2-3

b. Ekspresi wajah dan posisi tubuh terlihat rileks

c. Mampu untuk istirahat

Intervensi

a. Mengkaji nyeri

b. Mempertahankan patensi kateter dan system drainase.

c. Meningkatkan pemasukkan 3000 ml/ hari sesuai toleransi.

d. Memberikan pasien informasi yang akurat tentang kateter, drainase dan spasme

kandung kemih.

e. Memberikan tindakan kenyamanan.

f. Memberikan rendam duduk.

g. Kolaborasi pemberian obat sesuai indikasi.

Rasional

a. Memberikan informasi untuk membantu dan menentukan pilihan intervensi.

b. Mempertahankan fungsi kateter dan drainase.

c. Menurunkan iritasi dengan mempertahankan aliran cairan konstan ke mukosa

kandung kemih.

d. Menghilangkan ansietas.

e. Menurunkan ketegangan otot.

f. Meningkatkan perfusi jaringan, perbaikan edem dan perbaikan penyembuhan.

g. Meningkatkan relaksasi.

2. Dx. Gangguan aktivitas berhubungan dengan keterbatasan fisik, adanya nyeri dan

ketidaknyamanan yang ditandai dengan pasien masih nampak lemas, 3 way

kateter masih terpasang, aktivitas masih dibantu oleh keluarga dan perawat.

Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan pasien dapat beraktivitas

secara mandiri minimal dapat turun dari tempat tidur

Kriteria hasil : Menunjukkan keinginan untuk berpartisipasi dalam terapi,

menunjukkan teknik yang dapat melakukan aktivitas peningkatan

kekuatan bagian tubuh yang sakit.

Intervensi :

a. Mmpertahankan posisi yang nyaman.

b. Mencegah pasien jatuh.

c. Melakukan latihan aktif atau pasif.

d. Memonitor kulit tertekan, kemungkinan dekubitus.

e. Meningkatkan aktivitas sesuai batas sesuai toleransi.

f. Pertahankan nutrisi yang adekuat.

g. Melakukan kerja sama dengan keluarga dalam perawatan klien.

h. Melakukkan ambulasi sebanyak mungkin.

Rasional

a. Mencegah iritsi dan mencegah komplikasi.

b. Mempertahankan keamanan pasien.

c. Meningkatkan sirkulasi dan mencegah kontraktur.

d. Memonitor gangguan integritas kulit.

e. Mempertahankan tonus otot.

f. Nutrisi diperlukan untuk energi.

g. Meneruskan perawatan setelah pulang.

3. Dx. Risiko infeksi berhubungan dengan prosedur invasif sekunder terhadap

tindakan pembedahan yang ditandai dengan masih nampak adanya

pendarahan pada selang drainase/ kemerahan dan masih terpasang 3 way

kateter.

Tujuan : tidak terjadi infeksi

Kriteria hasil : a. Tanda-tanda vital dan hasil pemeriksaan laboratorium urin

pasien dalam batas normal

b. Tidak terjadi tanda-tanda infeksi

c. Berkemih dengan urin jernih tanpa kesulitan

Intervensi

a. Pertahankan system kateter steril dan berikan perawatan kateter.

b. Ambulasi dengan drinase dependent.

c. Observasi tanda vital.

d. Observasi drinase luka sekitar suprapubik

e. Ganti balutan dengan sering ( insisi suprapubik ).

f. Gunakan pelindung kulit.

g. Kolaborasi dengan antibiotik.

Rasional

a. Mencegah pemasukkan bakteri dan infeksi.

b. Menghindari reflek balik urin.

c Mengobservasi terjadinya syok.

d. Insisi beresiko terjadinya infeksi.

e. Balutan basah menyebabkan kulit iritasi dan memberikan pertumbuhan

bakteri.

f. Memberikan perlindungan untuk kulit sekitar.

g. Berhubungan dengan peningkatan resiko infeksi.

G. IMPLEMENTASI

No Tgl/jam No. DX Implementasi Respon TT

1. 11/5/07

jam 21.00

1. Mengkaji keluhan

pasien,

ketidaknyamanan

yang dirasakan

dan riwayat/

perjalanan

penyakitnya

DS : Pasien mengatakan

masih terasa nyeri pada area

insisi, menigkat saat terjadi

kemacetan dan bila

bergerak.

DO : Ekspresi wajah

mringis kesakitan, nampak

menahan nyeri.

2 Jam

21.15

1,2,3 Mengukur tanda-

tanda vital pada

pasien

DS : -

DO : TD :140/80 mmHg

N : 84 x/mnt

S : 36,5 °C

RR : 24 x/mnt

3 Jam

21.20

1,3 Memberikan

berikan posisi

yang nyaman

untuk pasien.


lebih suka posisi seperti ini.

DO : Pasien tampak pada

posisi semi folwer.

4 Jam

21.25

3 Meningkatkan

pemasukkan 3000

ml/hari sesuai

toleransi.

DS : Pasien mengatakan “

ya “

DO : Pasien kooperatif.

5 Jam

21.30

1 Mengajarkan

teknik relaksasi (

nafas dalam ) bila

nyeri timbul.

DS : Pasien mengatakan bila

nyeri timbul akan

melakukan nafas dalam.

DO : Pasien tampak berlatih

nafas dalam dan pasien

tampak kooperatif.

6 01.20 1 Melakukan irigasi

kandung kemih

mengunakan

NaCl 0.9 %


nyeri pada bagian

suprapubik, nyeri tertusuk-

tusuk dengan skala 6-7,

nyeri timbul dan berkurang

saat aliran urin lancer.

DO : Ekspresi wajah pasien

tamapak mringis menahan

sakit.

7 03.00 Observasi

keadaan umum

pasien

DS : -

DO : Pasien tampak istirahat

( tidur ).

8 05.00 3 Membantu

aktivitas sesuai

dengan keperluan

( Sibin )

DS : -

DO : Pasien kooperatif

9 06.00 1,2 dan

3

Mengukur tanda-

tanda vital

DS : -

DO :- Suhu : 36,5 °C

- TD : 140/80 mmHg

- HR : 84 x/ menit

- RR : 18 x/ menit

10 06.30 Menggukur

balance cairan

DS : -

DO :

Input

Minum atau makan ± 3000

ml/hari

Irigasi kandung kemih

mengunakan NaCl 4500

Total : ± 7500 cc/hari

Output

Urin 6250 cc/ hari

IWL 1050 cc/ hari

Total : 7350 cc/ hari

Sehingga balance cairan

dapat dilihat dengan

input – (output + IWL) yaitu

7500 – 7350 = + 150 cc

No Tgl/ja

m

No.

DX

Implementasi Respon TT

1. 12/5/07

jam

14.00

1 Mengkaji

keadaan pasien,

mengamati

drainase, kateter

yang dipakai,

apakah masih ada

pendarahan yang

keluar

DS: Pasien mengatakan

ingin supaya kateternya segera

dilepas, karena dia merasa

sudah cukup kuat

DO: Keadaan pasien sudah

cukup baik, tampak adanya

pendarahan jumlah urin dalam

kantong kateter 590 cc/ 7 jam

2 Jam 14

30

2 Memberikan

informasi tentang

kateter, drinase

dan spasme

kandung kemih.


mengerti tentang manfaat dari

penggunaan kateter.

DO : Ekspresi wajah pasien

rileks.

3 Jam

15.00

1 Mempertahankan

posisi yang

nyaman


lebih menyukai posisi seperti

ini.

DO : Pasien tampak pada

posisi semi fowler.

4 Jam

16.00

3 Observasi daerah

insisi luka post

operasi

DS : -

DO : Luka insisi bersih dan

tidak ada tanda-tanda infeksi.

5 Jam

16.10

2 Membantu pasien

sibin

DS : -

DO : Pasien kooperatif

6 Jam

17.00

1,2,3 Observasi tanda -

tanda vital

DS : -

DO : - Suhu : 36,5 °C

- TD : 130/80 mmHg

- HR : 80 x/ menit

- RR : 18x/ menit

7 Jam

17.10

2 Mengajarkan

klien untuk

latihan miring kiri

dan kanan

DS : -

DO : Klien mampu miring kiri

dan kanan

G. EVALUASI

No.

DX

Tgl/Jam Evaluasi TT

1 13 Mei 07

Jam 10.00

WIB

S : Pasien mengatakan masih terasa nyeri

pada bagian luka post operasi.

O : Ekspresi wajah pasien tampak mringis

menahan sakit, nyeri dapat dirasakan

saat terjadi kemacetan dan saat

bergerak, skala nyeri 4-5.

A : Masalah belum teratasi sepenuhnya

P : Anjurkan untuk mengontrol nyeri

dengan teknik relaksasi ( nafas dalam )

2 S : Pasien mengatakan sudah dapat

bergerak ( latihan miring kiri dan

miring kanan )

O : Pasien dapat miring kiri dan kanan.

A : Masalah dapat teratasi sebagian

P : Lanjutkan latihan ROM secara

bertahap

3 S : -

O : Tidak terjadi tanda – tanda infeksi,

- Suhu : 36,5 °C

a. TD : 130/80 mmHg

b. HR : 80 x/ menit

- RR : 18x/ menit

A : Masalah teratasi

P : Lanjutkan intervensi dengan tetap

menjaga kebersihan luka insisi operasi

TMP

bab iii tinjauan kasus -...

Documents