translate infeksi kateter

5/11/2018 Translate Infeksi Kateter - slidepdf.com

http://slidepdf.com/reader/full/translate-infeksi-kateter 1/25

43 Infeksi-infeksi yang Berhubungan Dengan

Kateter

Spiros G Frangos dan Heidi L Frankel

Seorang laki-laki berusia 52 tahun menderita suatu luka tembakan pada

bagian perut dan telah dibawa ke unit perawatan gawat darurat di bagian

terapi pendarahan dengan tekanan darahnya sebesar 80/45 dan denyut nadi

130. Dia mendapatkan intuabsi kontrol jalan arus udara disamping

pemberantasan, dan juga dipasang sebuah kateter intravenus/pembuluh darah

dengan bor antekubital berukuran besar. Terjadi kesulitan dalam membuat

suatu garis keliling sekunder, sehingga harus dipasang suatu kordis pembuluh

tulang paha. Sel-sel merah kristaloid dan terbungkus diinfusikan secara

agresif ketika orang tersebut dipindahkan ke ruang operasi, dimana limfa

yang telah hancur dihilangkan, dan dilakukan perbaikan perforasi (pembuatan

lubang-lubang kecil) isi perut dalam jumlah banyak, dan juga dilakukan

hemikolektomi bagian kiri. Pasien tersebut kemudian dipindahkan ke ICU

bedah (SICU). Dengan menggunakan peringatan-peringatan pembatas

maximal (MBP) yang disertai preparasi klhorhexidine, kemudian dipasangkan

sebuah kateter kordis/arteri pulmonari (PA) di dalam pembuluh jugular

internal kiri. Kemudian kateter intravenus sekeliling dan kordis femoral

dilepaskan. Pasien tersebut kemudian disadarkan secara agresif selama 24 jam

1



berikutnya namun tidak mampu diekstubasi disamping juga karena mengalami

sindroma gangguan pernafasan akut. Pada lima hari setelah operasi, pasien

tersebut mengalami demam dengan suhu 103.5oF, sehingga dilakukan

pengiriman sampel darah ke laboratorium, dimana kateter PA dan cordis

diubah dari sebuah kawat menjadi sebuah tripel kateter lumen. Ujung kateter

PA tumbuh 35 unit-unit pembentukan-koloni dari koagulasi stapilokokus

negatif (CNS), dan tidak lama kemudian bagian lab pun mengkonfirmasikan

adanya biakan-biakan darah CNS positif. Sensitifitas dari kedua organisme

tersebut ternyata sama. Kateter triple lumen tersebut (TLC) kemudian

dilepaskan, dan, dengan menggunakan MBP, yakni suatu TLC yang dilapisi

antibiotik dimasukkan ke dalam pembuluh subclavian kanan sebagai nutrisi

parenteral. Disamping itu juga mulai diberikan antibiotik-antibiotik. Pada

hari ketujuh setelah operasi (POD), dilakukan diagnosis trombosit pembuluh

vena dalam terhadap kaki kanan yang membengkak, dan mulai diberikan

antikoagulasi heparin. Pasien tersebut berhasil diekstubasi pada POD ke 10

dan sudah bisa keluar dari rumah sakit tersebut satu minggu kemudian setelah

mendapat terapi coumadin.

2



INFEKSI-INFEKSI YANG BERHUBUNGAN DENGAN KATETER:

GAMBARAN UMUM

Keadaan Demografis dan Epidemiologis dari Infeksi-infeksi yang

berhubungan dengan Kateter

Kateter-kateter intravaskuler (IV) merupakan suatu alat bantu utama bagi

pasien yang dirawat di ruang ICU. Tingkat rata-rata dari infeksi-infeksi aliran

darah yang berhubungan dengan garis tengah (BSI) adalah berkisar dari 1.8

sampai 5.2 per 1.000 hari kateter di dalam ruang-ruang ICU (1, 2). Data ini

menunjukkan bahwa angka kejadian di Amerika Serikat adalah sebanyak

80.000 BSI-BSI yang berkaitan dengan kateter vena pusat tiap tahunnya di

dalam ruangan-ruangan ICU.

Berapakah besarnya angka Morbiditas, Mortalitas, dan Biaya dari BSI

yang terkait dengan Kateter tersebut?

Angka mortalitas yang diakibatkan oleh BSI nosokomial tersebut adalah

tinggi untuk pasien-pasien yang mengalami sakit kritis (4), meskipun,

berdasarkan pada penyesuaian untuk tingkat kegawatan pra-infeksi dari

peunyakit-penyakit, hubungan ini kemungkinannya tidak ada. (5) Meskipun

demikian, angka morbiditas yang tinggi, bertambahnya waktu tinggal (LOS)

di dalam ruang ICU dan rumah sakit, maupun bertambahnya biaya-biaya yang

terkait sudah tidak diragukan lagi, meskipun terdapat beberapa kesulitan di

3



dalam mendapatkan angka-angka tersebut. BSI-BSI nosokomial

mengakibatkan terjadinya tambahan lima hari waktu tinggal di dalam ruang-

ruang ICU dan juga memerlukan setidak-tidaknya $16.000 biaya tambahan

per episodenya. (6) Apabila hal itu terjadi pada pasien-pasien ICU yang sakit

kritis, maka BSI-BSI (CR) yang berkaitan dengan kateter juga telah

dihubungkan dengan bertambahnya biaya ICU sebesar 71.000 dan juga

bertambahnya waktu tinggal selama 20 hari di ruang ICU LOS.(7). Biaya

tahunan untuk merawat pasien-pasien dengan BSI-BSI yang terkait kateter

vena sentral (CVC) kemungkinan mencapai hampir setelah milyar dollar

setiap tahunnya.(8).

Pengkolonian Kateter: Bagaimana mendefinisikan istilah ini? Perlakuan

seperti apakah itu?

Seperti yang didefinisikan oleh Center for Disease Control (CDC),

pengkolonian kateter terdiagnosis apabila suatu biakan positif dari segmen

kateter (15 atau lebih unit-unit pembentukan-koloni [cfu] apabila melalui

biakan semikuantitatif atau 1.000 atau lebih cfu apabila melalui biakan

kuantitatif) tanpa bukti-bukti klinis dari infeksi.(9) Teknik semikuantitatif

tersebut, seperti yang dijelaskan oleh Maki et al. (10), melibatkan pemutaran

suatu segmen kateter ke belakang dan ke depan menyilang permukaan dari

piringan agar-darah. Cara ini mampu membedakan infeksi (lebih dari 15

koloni) dari pengkolonian dengan tingkat kepadatan rendah atau kontaminasi.

4



Teknik kuantitatif melibatkan penempatan segmen kateter tersebut di dalam

air daging dan mensonikasinya selama 1 menit.(11) Air daging tersebut

kemudian divortex, dicairkan, dan datar permukaan pada agar kedele. Metode

ini akan menggantikan patogen-patogen intraluminal dan meningkatkan

jumlah organisme-organisme yang dapat dihitung jumlahnya, apabila

dibandingkan dengan teknik semikuantitatif.(11) Perlakuan dari pengkolonian

kateter adalah berupa pelepasan kateter; dimana antibiotik-antibiotik pada

umumnya tidak dianjurkan terkecuali diagnosis dari suatu BSI tidak dapat

dilakukan (misalnya, bila biakan-biakan darah tidak diperoleh).

Infeksi Aliran Darah yang terkait dengan Kateter: Bagaimana

Mendefinisikan istilah ini? Perlakuan apakah itu?

Seperti yang ditentukan oleh CDC, suatu infeksi aliran darah yang terkait

kateter (CR-BSI) bisa terjadi ketika organisme yang sama dibiakkan dari

sebuah segmen kateter (semikuantitatif ataupun kuantitatif) dan dari darah

sekeliling pada seorang pasien yang mengalami infeksi klinis namun tanpa

sumber lain yang jelas.(9) Biakan-biakan darah sekeliling hendaknya diambil

sebelum tahap awal pemberian antibiotik-antibiotik. Apabila dicurigai adanya

suatu CR-BSI, maka kateter tersebut hendaknya dilepaskan dan tidak diubah

terhadap suagu kawat pemandu. Apabila seorang pasien memiliki suatu

respon yang tepat terhadap pelepasan kateter, maka perlakuan antibiotik dari

sebuah CR-BSI mungkin bisa dibatasi sampai 7 hari. Secara umum, cakupan

5



antibiotik hendaknya dilakukan secara terpisah terhadap keseluruhan kondisi

klinis darii pasien tersebut dan juga terhadap tingkat bahaya dari organisme

yang diisolasikan tersebut. Sebagai contoh, CR-BSI Staphylokokus aureus

yang kebal terhadap methicillin hendaknya diperlakukan hanya untuk selama

4 sampai 6 minggu. Sebaliknya, pasien-pasien yang cukup kebal

kemungkinan memerlukan waktu yang lebih lama, bahkan yang tampaknya

terhadap organisme-organisme yang tidak berbahaya. Secara umum, terapi

empiris biasanya melibatkan vancomycin, oleh karena sejumlah spesies

Staphylokokus tersebut bisa kebal terhadap methicillin. Linezolid merupakan

suatu agen bakteriostatik yang lebih baru yang dianjurkan untuk perlakuan

terhadap infeksi-infeksi nosokomial yang melibatkan organisme-organisme

Gram-positif, termasuk juga Staphylokokus yang kebal terhadap methicillin.

Pasien-pasien yang dicurigai mengalami organisme-organisme Gram-negatif

kemungkinan memerlukan adanya suatu agen tambahan.

Dalam hal pasien mengalami suatu CR-BSI, seperti yang ditunjukkan melalui

segmen kateter dan biakan-biakan darah sekeliling tersebut. TLCnya (kabel

diubah dari sebuah kateter PA) ternyata tidak dilanjutkan sepenuhnya, dan

mulai diberikan antibiotik-antibiotik.

Tabel 43.1. Patogen-patogen Umum yang diperoleh dari BSI ICU* (Januari

1992 – May 1999).

6



Koagulasi Staphylokokus Negatif

Spesies Enterokokus

Staphyloccocus aurens

Candida albicans

Spesies Enterobacter

Pseudomonas aeruginosa

Klebsiella pneumoniae

Escherichia coli

Other

37.3%

13.5%

12.6%

5%

4.9%

3.8%

3.4%

2.3%

17.2%

*tindakan rumah sakit baik itu di ICU maupun komponen-komponen

pengamatan luas terhadap rumah sakit (laporan NNIS System: ringkasan data

dari bulan Januari 1990 – Mei 1999, diterbitkan bulan Juni 1999. Arm J

Infect Control 1999; 27:520-32).

Patogen-patogen umum apa saja yang terlibat dalam CR-BSI ?

CNS merupakan organisme-organisme yang tercatat paling banyak (37.3%)

dari BSI-BSI ICU(12) (Tabel 43.1) spesies Enterococcus (13.5%) dan S.

aureus (12.6%) merupakan kejadian umum berikutnya. Gran-negatif bentuk

batang tercatat hampir sebanyak 14% dari BSI-BSI dengan spesies

Enterobacter yang lebih mendominasi. Isolasi jamur yang paling umum

terjadi adalah Candida albicans (5%).

7



Selama beberapa tahun terakhir ini, tercatat adanyaperubahan dalam hal

tingkat kerentanan dari organisme-organisme tersebut terhadap zat-zat

antibiotik. Kekebalan vancomycin diantara spesies-spesies Enterococcus dan

kekebalan methicillin diantara spesies S. aureus tercatat mencapai angka 47%

dan 43% secara berturut-turut, khususnya aselama kurun waktu lima tahun

belakangan pada tahun 1990-an.(12).

CNS merupakan patogen yang ikut bertanggung jawab, seperti yang terjadi

pada sepertiga dari seluruh BSI-BSI CR yang ada.

Dengan cara apakah Bakteri Menginfeksi Kateter-Kateter tersebut ?

Migrasi dari organisme-organisme kulit ke dalam jaringan subcutaneus (SQ)

dan kemudian ke bagian-bagian extraluminal IV dari kateter-kateter adalah

merupakan suatu mekanisme umum atas pengkolonian kateter maupun BSI-

BSI CR, Khususnya yang sering terjadi di dalam kateter-kateter vena sentral

yang masih tetap berada di tempatnya hingga 10 hari (Gambar 43.1).(13,14).

Sebaliknya, pengkolonian pusat merupakan sumber utama dari sepsis CR.(15)

Hal ini biasanya diakibatkan dari seringnya manipulasi yang bahkan dengan

pengkolonian dari permukaan luminal internal dari bagian pusat/hub tersebut.

Migrasi interluminal yang mempengaruhi tubuh dan ujung dari kateter

tersebut mengakibatkan terjadinya sepsis. Mekanisme ini bisa muncul sebagai

kejadian yang khusus melewati jangka waktu yang panjang (berkisar 3

8



mingguan) penggunaan kaeteter tersebut.(15) jalur-jalur yang tidak begitu

sering biasanya mencakup pembenihan hematogenus dari ujung-ujung

kaeteter dan infusi dari infus yang terkontaminasi. Rute-rute selanjutnya

hanya terjadi secara jarang, oleh karena penyiakan cairan-cairan nutrisi saat

;ini masih tetap terjaga.

Staphylococcus epidermidis bisa menempel pada kateter-kateter dan

menghasilkan suatu susunan polysakarida ekstraseluler (yang juga dikejnal

sebagai slime/lumpur), yang turut berkontribusi terhadap tingkat keparahan

yang terjadi. Lumpur tersebut berpengaruh bersama-sama dengan bekerjanya

sistem kekebalan sel dengan cara bertindak sebagai suatu lapisan pelindung

dan mengurangi efek-efek pada respon lymphoproliferatif dari sel-sel berinti

tunggal (mononuclear). (16). Ia juga menghadang dampak yang ditimbulkan

oleh antibiotik-antibiotik tertentu dengan cara melemahkannya.(17).

9



Gambar 43.1. Mekanisme-mekanisme untuk mengetahui infeksi-infeksi

aliran-darah yang berhubungan dengan kateter.

JALUR-JALUR DI SEKITARNYA

Data apakah yang terdapat pada Kateter-Kateter Vena Yang Lain?

Seberapa sering kateter-kateter tersebut hendaknya diganti ?

Suatu tim terapi IV yang dilakukan ternyata telah mampu mengurangi secara

signifikan komplikasi-komplikasi bakterimik maupun lokal dari kateter-

kateter IV tambahan tersebut (PIV)(18). Suatu percobaan acak terkendali

skala besar (RCT) telah membandingkan empat regimen-regimen perubahan

pembalut untuk kateter-kateter PIV yang mengungkapkan bahwa baik gause

steril maupun pembalut transparan dapat digunakan tanpa terjadinya

peningkatan jumlah infeksi, dan bahwa pembalut kateter PIV dapat ;dibiarkan

10



sampai kateter-kateter tersebut dilepaskan.(19) Faktor yang paling penting di

dalam menurunkan tingkat kejadian komplikasi-komplikasi dari PIV-PIV

tampaknya adalah berupa penggantian yang tepat ;waktu.(18) Buku-buku

yang ada saat ini mengemukakan bahwa PIV-PIV bisa saja dibiarkan di

temkpatnya sampai 96 jam tanpa terjadi peningkatan resiko phlebitis.(20).

Kapan sebaiknya Jalur-Jalur Trauma Dilepaskan ?

Infeksi-infeksi yang serius biasanya berhubungan dengan kateter-kateter IV

sentral, bukan dengan kateter-kateter IV sekeliling. Meskipun demikian, ada

beberapa contoh, seperti misalnya dalam trauma, ketika teknik aseptik tidak

banyak digunakan. Untuk alasan inilah, kateter-kateter seperti ini hendaknya

dilepaskan secepat mungkin dan dalam waktu 24 sampai 48 jam untuk semua

contoh tersebut, meskipun tidak adanya bukti tentang kualitas yang tinggi.

Kateter IV antecubital dengan bor besar yang diletakkan di dalam tonjolan

trauma harus segera dilepaskan secara tepat setelah tiba di SICU.

11



DAERAH SELIPAN DAN TEKNIK ANTISEPTIK

Daerah Manakah yang Optimal untuk melakukan Kateterisasi Vena

Sentral?

Terdapat suatu peningkatan resiko infeksi yang dihubungkan dengan

pendekatan-pendekatan jugular(21) maupun femoral(22) disamping

kateterisasi vena subdavian. Ada kemungkinan bahwa daerah jugular

mengalami penambahan kontaminasi dari adanya sekresi-sekresi

oropharyngeal ataupun bahwa pembalutan yang melekat tidak begitu baik

pada bagian lehernya. Sebaliknya, daerah kunci paha memiliki suatu

peningkatan kepadatan terhadap bunga kulit setemkpat, yang membuat

kateterisasi femoral menjadi lebih rentan terhadap infeksi-infeksi.

Lapisan femoral hendaknya hanya digunakan untuk mengakses vena-

vena emergensi. Tambahan mengenai resiko infeksi tersebut, terdapat juga

suatu peningkatan yang signifikan (mencapai enam kali lipat (23)) terhadap

trombosis vena dalam (DVT) ileofemoral dengan menggunakan kateterisasi

lapisan femoral (24-26).

Secara umum, daerah subclavian lebih dianjurkan, yang kemudian

diikuti oleh daerah jugularnya. Komplikasi-komplikasi mekanis dari jalur-

jalur jugular dan subclavian diantaranya adalah pneumothorax, hemotuhorax,

carotid atau luka arteri subclavian, dan kesalahan penempatan ujung kateter.

Oleh karenanya, pilihan terhadap daerah sisipan tersebut hendaknya bersifat

12



terpisah; dimana resiko infeksi dari penempatan kateter pada suatu daerah

tertentu hendaknya diseimbangkan terhadap resiko terhadap suatu komplikasi

mekanis, termasuk juga pneumotuhorax maupun stenosis vena sentral.(3).

Cordis femoral hendaknya diletakkan menonjol untuk tujuan resusitasi. Oleh

karena sifatnyau yang mendesak, kateter ini kemungkinan tidak ditempatkan

dengan menggunakan teknik steril yang tepat. Yang kemudian harus

direlokasi dengan segera setelahnya untuk mengurangi kemungkinan infeksi

kateter dan upaya untuk mencegah terjadinya thrombosis femoral. Sehingga

kemudian tidak terjadi apa-apa.

Daerah jugular internal juga digunakan untuk menempatkan kateter PA

tersebut. Bukti menunjukkan adanya suatu peningkatan infeksi pada daerah

ini, sehingga berlawanan dengan vena subclavian tersebut. TLC yang dilapisi

antibiotik juga ditempatkan secara tepat di dalam vena subclavian tersebut.

Apakah Peringatan-peringatan Penghalang Maximal itu diperlukan ?

Tidak ada pertanyaan yang menyebutkan bahwa tindakan pencegahan

merupakan cara-cara terbaik untuk menghindari infeksi-infeksi CR, dan

upaya ini dimulai dengan pendidikan terhadap para pekerja di perawatan

kesehatan mengenai penyisipan maupun pemeliharaan kateter, Suatu strategi

berupa berbagai macam pendekatan untuk tindakan pencegahan terhadap

kolonisasi CVC dan infeksi , yang ditargetkan pada penyisipan dan

13



pemeliharaan kateter, telah mampu mengurangi infeksi-infeksi yang masuk ke

vaskuler.(27) Hal ini dimulai dengan penyisipan kateter dan juga termasuk

penyiapan dan pengumpulan bahan-bahan yang terkait untuk mencegah

terjadinya gangguan prosedural, prep dan antisepsis kulit, peringatan-

peringatan dini penghadang maximal (MSBP), maupun teknik penyisipan.

Standarisasi terhadap tindakan-tindakan pengendalian infeksi, termasuk juga

penggunaan korden-korden steril berukuran penuh, melalui suatu pelatihan

tentang praktek pengendalian-infeksi merpakan suatu cara yang cukup efektif

dari segi biaya untuk mengurangi tingkat infeksi-infeksi yang berhubungan

dengan kateter(28). Salah satu intervensi dari sistem multifase sudah hampir

mampu menghilangkan BSI-BSI CR di dalam suatu SICU(29). Suatu

penelitian kelompok yang dilakukan di ruang-ruangan ICU di Negara Bagian

Michigan dengan menggunakan intervensi-intervensi yang berbasis pada

tingkat kejadian untuk mengurangi tingkat kejadian BSI-BSI CR telah

menghasilkan suatu penurunanu yang cukup besar (sampai dengan 66%)

terhadap tingkat-tingkat infeksi yang masih diderita selama periode waktu 18

bulan(30). Penggunaan metodologi peningkatan-kinerja dari perusahaan Six

Sigma juga telah memperlihatkan keberhasilan penurunan BSI-BSI CR

menurut cara yang mendasar dan dapat dipertahankan di dalam suatu ruang

ICU setelah banyak dari strategi -s trategi tradisional mengalami

kegagalan(31).

14



Manfaat daripada kebersihan tangan di dalam mengurangi perpindahan

infeksi juga telah diperlihatkan(32). Kebersihan tangan yang baik

meru8pakan prasyarat untuk MSBP-MSBP, yang mana juga mencakup alat

penutup dan masker, pakaian dan sarung tangan yang steril, maupun korden-

korden steril yang bukuran besdar. MSBP-MSBP merupakan metode yang

efektif dari segi biaya di dalam mengurangi resiko infeksi-infeksi yang

berhubungan dengan CVC; disamping itu, teknik tersebut juga sejalan dengan

praktek-praktek persyaratan umum.(33).

Apakah yang menjadi Solusi dalam Penyiapan Daerah Optimal? Apakah

hal ini menjadi persoalan?

Suatu penelitian acak yang cukup menjanjikan, telah membandingkan tiga

macam antiseptik: 10% providone- iodine, 70% akouhol, dan 2%

chlorhexidine cair untuk melakukan desinfeksi terhadap kateter-kateter vena

sentral dan arterial di SICU pada saat melakukan penyisikan (maupun untuk

setiap hari perawatan di tempat yang lainya). (34) Tingkat kejadian terendah

dari infeksi CR tersebut (2.3 per 200 kateter) adalah pada cairan

chlorhexidine, sementara untuk alcohol dan povidone-iodine adalah sebesar

7.1 dan 9.3 per 100 kateter secara berturut-turut (p = 0.02). Oleh karenanya,

penggunaan yang tepat terhadap setiap antiseptik sebelum penyisikan alat

vascular, mensyaratkan bahwa cairan tersebut dibiarkan terhadap udara

terbuka sebelum setiap tindakan lain pada pengaksesan vena.(3)

15



PERAWATAN DAERAH KATETER

Apakah Perawatan yang berhubungan dengan Kateter itu Penting?

Seberapa Sering hendaknya pemakaian diubah?

Keperawatan yang berhubungan dengan kateter, termasuk juga perubahan

pemakaian rutin dan penanganan umum, merupakan komponen yang sangat

penting dari tindakan pencegahan infeksi CR. Berkurangnya petugas

perawatan mungkin turut memberikan kontribusi terhadap meningkatkan BSI-

BSI CR di SICU karena menimbulkan kesulitan melakukan perawatan kateter

secara memadai.(35) Teknik-teknik sederhana sepertii misalnya pembersihan

colokan suntikan dengan menggunakan kain pel beralkohol sebelum

penggunaan alat adalah merupakan suatu unsur yang penting dari

pengendalian infeksi akibat kateter.

Obat Antibiotik? Kabut tipis dan Pita?

Membran Transparan? Apakah menjadi Persoalan?

Penggunaan rutin terhadap obat povidone-iodine topikal terhadap kateter

hemodialisis daerah-daerah luar dapat mengurangi tingkat infeksi dari

kateter-kateter subclavian dan merupakan suatu metode propilaktik yang

efektif dari segi biaya.(36) Penggunaan obat mupirocin setelah prep kulit

standar mampu secara ;signifikan mengurangi kolonisasi dari cannulae vena

sentral pada pasien-pasien yang mengalami kardiothorak.(37) Obat mupirocin

16



yang diterapkan kepada daerah penyisipan dari kateter-kateter hemodialisis

juga telah dipelajari pada tahap akhir dari pasien-pasien yang mengalami

penyakit ginjal dan diperoleh penurunan yang signifikan terhadap resiko

kolonisasi kateter S. aureus, infeksi daerah luar, maupun bakteremia.(38)

Namun, resistansi terhadap antibiotik-antibiotik topikal dapat membatasi

efektifitas dari perawatan-perawatan semacam ini. Oleh karena itu, terkecuali

untuk kateter-kateter dialisis, penerapan obat antibiotik topikal terhadap

daerah-daerah penyisipan tidak dianjurkan.(3)

Pemakaian transparan juga mempunyai beberapa keuntungan

dibandingkan pemakaian kabut tipis standar. Pemakaian-pemakaian tersebut

cukup handal dalam memastikan keamanan kateternya, sehingga

memungkinkan dilakukan inspeksi berkelanjutan terhadap daerah masukan

kulit, dan juga menghemat waktu petugas yang mengerjakannya.(3) Suatu

penelitian meta-analisis(39) dari keseluruhan penelitian yang diterbitkan ;di

dalam buku-buku bahasa Inggris telah menyelidiki resiko-resiko infeksii yang

dihubungkan dengan pemakaian transparan yang dibandingkan dengan

pemakaian kabut tipis yang digunakan pada kateter-kateter vena sentral

maupun pada kateter-kateter vena sekeliling. Suatu peningkatan resiko dari

pengkolonian ujung-kateter/infeksi juga dihubungkan dengan pemakaian

transparan, namun tingkat sepsis CR dan bakteremia tampaknya

ekivalen/sama untuk kedua kelompok tersebut. Pada saat ini, tidak ada bukti

yang kuat yang memerintahkan penggunaan salah satu dari keduanya; oleh

17



karena itu, kabut tipis steril dengan pita ataupun suatu pemakaian transparan

steril salah satunya dapat digunakan.

KATETER-KATETER KHUSUS

Apakah Lumen-Lumen Tambahan Menyebabkan Pasien-Pasien dengan

Kateter-Kateter Vena Sentral memiliki Resiko Lebih Tinggi terhadap

kejadian Infeksi?

Suatu analisis meta telah dilakukan untuk menentukan resiko dari

pengkolonian kateter maupun BSI CR pada ;kateter-kateter vena sentral

tunggal maupun multilumen.(40) Apabila penelitian-penelitian dengan jangka

panjang, tanpa persiapan, yang didengar, maupun kateter-kateter yang dilapisi

antibiotik diabaikan, maka sebanyak 15 penelitian telah memenuhi kriteria

kesimpulannya. Kateter-kateter multilumen tampaknya sedikit lebih rentan

terhadap BSI CR dibandingkan dengan kateter-kateter lumen tunggal,

meskipun tingkat kolonisasi kateter tersebut tampaknya sama. Ketika

perbedaan-perbedan pasien ikut berpengaruh, maka resiko-resiko infeksinya

menjadi sama untuk kedua kolonisasi tersebut maupun untuk BSI CR-nya,

sehingga menyebabkan penulis menyimpulkan bahwa kateter-kateter multi-

lumen yang lebih menyanangkan masih tetap bisa dipergunakan.

??????

18



Gambar 43.2. Infeksi-infeksi yang berhub dengan kateter PA yang

menunjukkan peningkatan dengan cepat setelah waktu 5 hari.

Seberapa Seringkah Kateter-Kateter Arteri Pulmonary Terkena Infeksi

dan Seberapa Seringkah Kateter-Kateter itu Harus Diganti?

Salah satu penelitian yang cukup menggembirakan mengungkapkan bahwa

septisemia yang berhubungan dengan kateter PA terjadi pada 2% sebelum 7

hari dan 16% setelah 7 hari penggantian kateter, sehingga menyebabkan

penulis berkesimpulan bahwa kateter-kateter PA hendaknya diganti setiap 4

sampai dengan 7 hari.(41) Penulis-penulis dari penelitian random yang

dilakukan terhadap 442 pasien dengan kateter-kateter PA menyimpulkan

bahwa resiko dari suatu BSI yang terkait kateter PA akan jauh lebih rendah

apabila jangka waktu kateterisasinya dibatasi hingga 4 hari (Gambar 43.2)

(42) Apbila kateterisasi jantung-kanan dianggap perlu untuk dilanjutkan,

19



maka waktu yang tepat untuk mengganti kateter-kateternya adalah antara 4

sampai 7 hari.

Infeksi kateter PA terjadi pada hari kelima. Kateter PA tidak dianjurkan lagi

untuk dikenakan pada pasien tersebut (karena sebuah TLC dikenakan setelah

kateter PA yang sudah terinfeksi tersebut diganti). Hal ini menunjukkan

bahwa kateter PA hendaknya diganti sesegera mungkin dan tidak boleh

dibiarkan mencapai waktu 5 hari.

Apakah Kateter-Kateter Vena Sentral yang Mengandung Antiseptik

Efektif di dalam Mengurangi Infeksi BSI CR?

Kapan Sebaiknya Kateter-Kateter Vena Sentral yang mengandung

Antiseptik itu Digunakan?

CVC-CVC yang mengandung antiseptik telah terbukti mampu mengurangi

tingkat-tingkat infeksi CR. CVC-CVC triple-lumen maupun noncuffed yang

mengandung minocycline dan rifampin (43) ataupun chlorhexidine dan silver

sulfadiazine (44,45) mampu mengurangi resiko pengkolonian kateter dan BSI

CR. Pemakaian-pemakaian klinis dari hasil-hasil temuan ini akan membantu

dalam mengurangi biaya-biaya yang berkaitan dengan BSI-BSI CR,

disamping kenyataannya bahwa kateter-kateter ini harganya juga lebih mahal

dari yang TLC-TLC standar(46). Kedua jenis kateter-kateter antiseptik

tersebut telah dibandingkan satu sama lainnya. Kateter-kateter yang

20



mengandung minocycline/rifampin ternyata 1/3 kali lebih rentan terhadap

pengkolonian (7.9% berbanding 22.8%, p < 0.001) dan BSI-BSI CR-nya 1-12

kali (0.3% berbanding 3.4%, p < 0.002) dibandingkan dengan kateter-kateter

yang mengandung chlorhexidine/silver sulfadiazine.(47). Ada kemungkinan

bahwa perbedaan dalam hal kemanjuran seperti ini mungkin disebabkan oleh

kenyataan bahwa hanya permukaan eksternal dari kateter-kateter

chlorhexidine/silver sulfadiazine yang mengandung agen-agen antimikrobial,

yang bila dibandingkan dengan kedua permukaan baik eksternal maupun

internal pada kateter-kateter yang mengandung minocycline/rifamkpin(47).

Kateter-kateter chlorhexidine/silver sulfadiazine generasi kedua, yang

memiliki lapisan kedua bidang permukaannya yang saat ini sudah tersedia,

rupanya perlu diselidiki lebih lanjut untuk mengatasi kesenjangan tingkat

kemanjurannya(3).

Data resistansi dari pemakaian kateter-kateter yang dilapisi tersebut

sedang berusaha diperoleh, dan kesimpulan-kesimpulan yang definitif masih

belum bisa ditarik. Banyaknya waktu untuk menjaga kateter-kateter ini pada

tempatnya masih belum dapat disimpulkan sepenuhnya, meskipun waktu 14

hari bisa dianggap jumlah waktu minimum yang cukup tepat. Kateter-kateter

khusus seperti ini hendaknya digunakan apabila ada kebutuhan untuk

meningkatkan tindakan pencegahan terhadap infeksi CR diluar apa yang telah

disediakan melalui teknik-teknik pengendalian infeksi standar. Cara-cara

tersebut hendaknya digunakan pada pasien-pasien yang memiliki kebutuhan

21



penggunaan vena sentral lebih dari 5 hari. Tentunya, biaya-biaya dan

perhatian untuk mendapatkan resistansi tersebut perlu untuk terus

diperhatikan(3).

Oleh karena pasien telah didiagnosis dengan menggunakan suatu BSI CR,

punya kebutuhan berkelanjutan terhadap akses sentral, dan diharapkan untuk

masing-masing diintubasi dan berada dalam suatu ruangan ICU selama

beberapa waktu tambahan, maka penggunaan kateter yang dilapisi antibiotik

dalam kondisi seperti ini menjadi bermanfaat.

Data apakah yang terdapat pada Kateter-Kateter yang bertunel dengan

yang tidak bertunel?

Pentulenan terhadap kateter-kateter vena jangka-pendek tampaknya mampu

menurunkan tingkat infeksi-infeksi yang berhubungan dengan CVC pada

daerah jugular internal(48). Namun demikian, pentunelan subcutaneous dari

kateter-kateter subclavian ternyata tidak menunjukkan adanya penurunan

resiko infeksi.(49). Sebagai suatu teknik praktek rutin, maka pentunelan saat

ini tidak dianjurkan sampai munculnya pengalaman para pelaku dan

keamanan pasien telah diteliti lebih lanjut, dan juga sampai tingkat

kemanjuran dan perbandingan biaya dengan metode-metode pengurangan

infeksi yang lebih sederhana lainnya dilakukan(49).

22



ATURAN UNTUK MENGUBAH KAWAT PEMANDU? ATURAN

UNTUK ANTIBIOTIK-ANTIBIOTIK PROPILAKTIK?

Apakah Kateter-Kateter Vena Sentral Harus Diganti secara Rutin atau

Diganti dengan Kawat-kawat Pemandu?

Perubahan-perubahan CVC rutin yang dijadwalkan hendaknya tidak

dilakukan.(50) Suatu penggantian rutin dari RCT yang dilakukan dengan baik

dari kateter-kateter PA maupun vena ;sentral setiap 72 jam ditemukan bahwa

infeksi-infeksi ternyata tidak berkurang dan penukaran kawat pemandu

tersebut ternyata meningkatkan resiko BSI-BSI.(51). Suatu tinjauan

sistematik dari buku-buku yang ada (meninjau kembali RCT-RCT 12)

mengungkapkan bahwa penggantian kawat pemandu dari CVC-CVC, bila

dibanadingkan dengan penggantian daerah yang baru, ternyata ;berkaitan

dengan suatu kecenderungan terhadap suatu resiko infeksi CR yang lebih

besar.(52) Penggantian kawat pemandu ;dari kateter-kateter tersebut

hendaknya digunakan untuk menggantikan kateter-kateter yang tidak

berfungsi dengan baik ataupun untuk menggantikan kateter PA untuk sebuah

TLC (3).

Tentunya, setiap CVC yang tidak penting untuk merawat seorang

pasien hendaknya dilepaskan dalam waktu yang sesingkat mungkin. Ltidak

ada aturan untuk ujung-ujung CVC pembiakan yang bersifat rutin(4).

Pengisian pada daerah sisipan, dengan atau tanpa gejala-gejiala sistemik,

mengharuskan kita untuk melepas kateter.

23



Suatu kecurigaan klinis yang sedikit lebih t inggi terhadap BSI CR

kemungkinan akan menimbulkan suatu pilihan, yang kemungkinannya lebih

tepat, berupa strategi manajemen—dengan melepaskan kateter-kateter dan

cordis PA, memulai pemberian antibiotik emkpirik, dan menemukan akses

sentral pada suatu daerah yang baru (dengan kata lain, saluran subclavian)

sebelum hasil-hasil biakan.

Apakah ada suatu Aturan untuk Antibiotik-Antibiotik Propilaktik

ataupun Teknik Mengunci Antibiotik ?

Tidak ada aturan untuk penyisipan awal propilaksis antibiotik sistemik untuk

mengurangi tingkat kejadian dari BSI CR (53,54). Infeksi-infeksi CR tidak

berkurang, dan pemilihan terhadap organisme-organisme yang resisten tidak

dapat diabaikan.

Sejumlah penelitian yang cukup luas telah memperlihatkan bahwa

teknik pengunjian-antibiotik (mengijinkan larutan antibiotik untuk tinggal di

dalam lumen kateter) mampu mencegah pengkolonian kateter dan bakteremia

pada pasien-pasien tertentu yang mengalami penyakit berbahaya baik yang

sudah mendapatkan kateter yang ditunelkan(55) maupun yang t idak

ditunelkan(56). Data tersebut tidak dapat dihitung untuk jumlah populasi

yang besar; oleh karenanya, ketakutan terhadap pemilihan organisme-

organisme resisten ini telah mengekang antusiasme dari teknik seperti ini.

Teknik pengunjian antibiotik hendaknya tidak digunakan secara rutin(3).

24



Tabel 43.2 meringkaskan tentang data-data berdasarkan bukti yang

telah disebutkan sebelumnya bersama-sama dengan tingkat kejadian yang

didasarkan pada Taksonomi Rekomendasi dan Kekuatan (SORT) seperti yang

digunakan dii dalam metodologi GRADE(57). Ketaatan terhadap

rekomendasi-rekomendasi ini akan memungkinkan ICU-ICU untuki

menurunkan tingkat infeksi-infeksi yang berhubungan dengan kateter.

25

translate infeksi kateter

Documents