Slide 1

Teknik Insisi Dinding AbdomenBAGIAN/DEPARTEMEN OBSTETRI DAN GINEKOLOGIFAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SRIWIJAYARS DR. MOHAMMAD HOESIN PALEMBANGPemilihan insisi pada laparotomi bergantungpada area yang perlu dicapai, jenis bedah elektif atau emergensi serta kecenderunganpersonal. Tipe insisi mempengaruhi komplikasi luka pasca bedah. PENDAHULUAN2. Insisi pada garis tranversal abdomen bagian bawah (Pfannenstiel incision)Jenis Insisi1. Insisi pada garis tengah abdomen (mid-line incision)3. Insisi Gridiron (muscle-splitting incisionPemilihan Jenis InsisiKebutuhan luas daerah pemaparanLokasi penyakitKeadaan dinding abdomen dan jaringan parut operasi sebelumnyaTingkat penyembuhan yang diharapkanKenyamanan pasca bedahKemudahan dan kecepatan prosedur tindakanKulit dan Jaringan subkutis:Kulit terdiri dari : epidermis dan dermisGaris Langer's ( Langer 1861 ) : garis-garis tranversal sejajar pada tubuh manusiaBila Insisi kulit dikerjakan melalui garis Langer's ini maka jaringan parut yang terbentuk adalah minimal

INSISI GARIS TENGAH - MID LINE INCISIONPaparan bidang pembedahan yang baikDapat diperluas ke cephalad ( kearah kranial ) Penyembuhan dan kosmetik tidak sebaik insisi tranversalDipilih cara ini bila insisi tranversal diperkirakan tidak dapat memberikan paparan bidang pembedahan yang memadaiDipilih pada kasus gawat-daruratA. Pemotongan pada linea alba dengan scalpel pada insisi garis tengah ; B. Insisi diperdalam sehingga memotong lemak subkutis, anteror dan posterior sheath dari m.rectus serta peritoneum ; C. Membuka peritoneum dengan scalpel secara hati-hati dan terlihat usus kecil yang menonjol dibalik insisi peritoneum ; D. Insisi peritoneum diperluas ke cephalad dengan gunting Mayo kearah umbilicus

INSISI TRANVERSALIS Sering digunakan pada pembedahan obstetri dan ginekologi.Keuntungan:Jarang terjadi herniasi pasca bedahKosmetik lebih baikKenyamanan pasca bedah bagi pasien lebih baik

Kerugian:Daerah pemaparan (lapangan operasi) lebih terbatasTehnik relatif lebih sulitPerdarahan akibat pemisahan fascia dari lemak lebih banyak Jenis insisi tranversal :1. Insisi PFANNENSTIEL :Kekuatan pasca bedah : BAIKPaparan bidang bedah : KURANG2. Insisi MAYLARD :Paparan bidang bedah lebih baik dibanding PFANNENSTIEL oleh karena dilakukan pemotongan pada m.rectus abdominalis dan disisihkan ke arah kranial dan kaudalDapat digunakan untuk melakukan diseksi Lnn. Pelvik dan Lnn.Paraaortal

Dibanding insisi MIDLINE : Nyeri pasca bedah kurang. Penyembuhan lebih kuat dan pelekatan minimal namun Ekstensi ke bagian kranial sangat terbatas sehingga akses pada organ abdomen bagian atas sangat kurang.3. Insisi CHERNEY :Perbedaan dengan insisi MAYLARD : pemotongan m.rectus dilakukan pada origo di simfisis pubis.Penyembuhan bedah dengan kekuatan yang baik dan paparan bidang pembedahan terbatas.INSISI PFANNENSTIEL: Insisi kulit tranversal semilunar 2 cm suprasimfisis.Insisi diperdalam sampai fascia rectus dan fascia rectus dibuka secara tranversal dengan gunting Mayo atau scalpel.Tepi atas fascia rectus dijepit dengan kocher dan dipisahkan dari m.rectus abdominalis serta m.pyramidalis secara tumpul dan waspada terhadap trauma pembuluh darah disekitar garis tengah. Setelah pemisahan diatas sudah lengkap tepi bawah fascia rectus dijepit dengan kocher dan dipisahkan dari m.pyramidalis secara tumpul sampai mencapai simfsis pubis.m.Rectus kiri dan kanan dipisahkan kearah lateral sehingga fascia tranversal dan peritoneum terpapar.Lapisan tersebut dijepit dengan 2 buah klem dan diangkat.Hati-hati agar tidak mencederai vesica urinaria.Hati-hati agar tidak mencederai omentum atau usus terutama pada pasca pembedahan intra abdominal endometriosis atau infeksi intra abdominal.Lapisan tersebut dibuka kearah kranial dengan gunting Metzenbaum. Lapisan tersebut dibuka lebih lanjut ke kaudal secara tajam. Hati-hati mencederai vesica urinaria.Lakukan pemeriksaan transilluminasi untuk menghindari cedera pada kandung kemihUntuk pemapaparan bidang operasi m.pyramidalis perlu dipisahkan digaris tengah. Bila langkah-langkah ditas sudah dilakukan, operator dapat masuk ke rongga abdomen.Bila pemaparan masih kurang optimal maka lakukan insisi CHERNEY (jangan melakukan insisi Maylard !!!! ). Insisi kulit tranversal semilunar didaerah suprapubis, Jaringan subkutan dibuka untuk memaparkan anterior rectus sheath anterior rectus sheath dibuka untuk memaparkan m.rectus abdominalis anterior rectus sheath dipisahkan dari m.rectus abdominalis secara tajam dan tumpul ; pemisahan dimulai dari bagian kaudal

Pemisahan otot rectus abdominalis dari anterior rectus sheath kearah cranial

Identifikasi peritoneum antara muskulus rectus kiri dan kanan peritoneum dijepit dengan pinset dan dibuka pada bagian kranial garis tengah Ujung jari operator dimasukkan dibawah peritoneum kearah kaudal dan dibuka kearah bawah dengan menghindari tepi atas vesika urinaria

INSISI MAYLARDInsisi melintang kulit 2 3 cm diatas simfisis pubis dan diperdalam sampai fascia rectus (seperti pada PFANNENSTIEL)Identifikasi fascia rectus dijepit dibuka secara tajam bilateral.Perbedaan dengan PFANNENSTIEL : m.rectus abdominalis tidak perlu dipisahkan dari fascia rectus.Identifikasi arteria epigastrica inferior sisihkan dari jaringan ikat sepanjang tepi lateral m.rectus :Identifikasi dengan palpasi dan pemisahan secara tumpulSetelah identifikasi ikat secara ganda dan potongTranseksi secara zig-zag m.rectus abdominalis kira-kira 3 5 cm diatas origo di simfsis pubis.Bila perlu elevasi masing-masing m.rectus abdominalis dengan penrose drain untuk memudahkan transeksi dan melindungi jaringan dibawah otot.Setelah transeksi m.rectus disisihkan ke kranial dan kaudal dan peritoneum dibuka secara TRANVERSAL (seperti insisi pada kulit) dengan tehnik yang sama.Saat menutup luka operasi: m.rectus tidak perlu didekatkan dengan menjahit oleh karena akan sembuh secara spontan.

Insisi kulit melintang 5 cm diatas simfsis pubis anterior rectus sheath dibuka dengan arah yang sama sehingga m.rectus abdominalis terpapar Belahan m.rectus kiri dan kanan dipisahkan secara tumpul dan dilakukan traseksi dengan kauter dengan gerakan zig-zag untuk hemostasis

D. Fascia tranversalis dan peritoneum dibuka dan potongan mrectus abdominalis bagian atas di jahit pada anterior rectus sheat dengan jahitan matras. E. Insisi peritoneum diperluas ke lateral dan vasa epigastrica inferior harus dipotong dan diikatINSISI CHERNEYPerbedaan dengan MAYLARD : m.rectus tidak di transeksi ; tetapi dipotong pada origo di simfisis pubism.rectus abdominalis disisihkan ke kranial Saat penutupan luka origo m.rectus abdominalis di simfisis pubis dijahit kembali Penyembuhan dengan hasil yang kuat dan paparan bidang pembedahan yang memadaiPersamaan dengan MAYLARD : paparan bagian atas abdomen terbatasTehnik :Insisi kulit sampai fascia musculus rectus dilakukan dengan cara yang sama dengan insisi Pfannestiel atau insisi CherneyFascia m.rectus dijepit di garis tengah kemudian dilakukan insisi tranversal Potongan inferior fascia m.rectus dijepit dengan kocher Clamps di elevasi dan dibebaskan dari m.rectus abdominalis dan m.pyramidalis secara tumpul dan tajam ke arah simfisis pubis sehingga apponeurosis m.rectus dan m.pyramidalis dapat di identifikasi Tendon dipotong dengan gunting MAYO untuk membebaskan otot dari origo pada simfisis pubisM.rectus abdominalis mengalami rektraksi ke superior Fascia tranversalis serta peritoneum dibuka dengan cara yang samaPenutupan luka : tendon m.rectus abdominalis dan m.pyramidalis didekatkan denfgan jahitan terputus permanenBila pada insisi Pfannenstiel bidang pembedahan kurang luas dapat dilakukan perubahan ke arah insisi CHERNEY tanpa menggangu intergritas muskulatur di garis tengah.

Insisi elipsoid pada kulit dan jaringan subkutis secara melintang.Tendon m.rectus dan m.pyramidalis dilakukan transeksi masing-masing sisi sepertiterlihat pada garis terputus. Otot disihkan ke kranial dan fascia tranversalis serta peritoneum dijepit dan dibuka secara tranversal. Pada akhir pembedahan:tendon m.rectus dijahit pada bagian permukaan rectus sheath dengan beberapa jahitan terputus dan luka insisi apponeurosis

Thank You