bab iii tinjauan kasus a....
TRANSCRIPT
32
BAB III
TINJAUAN KASUS
Pengkajian dilakukan pada hari senin tanggal 31 Mei 2010 Jam 07.30 WIB
A. Pengkajian
1. Biodata
a. Identitas Pasien
Nama : Ny. S
Umur : 48 th
Jenis kelamin : Perempuan
Suku bangsa : Jawa, Indonesia
Agama : Islam
Status perkawinan : Kawin
Pendidikan : SLTP
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Alamat : Batan Timur Raya Miroto
Tanggal masuk : 29 Mei 2010, Jam : 07.50
No. Register : 6332009
Diagnosa medis : TB Paru + Diabetes Melitus
33
b. Penanggung Jawab
Nama : Tn. S
Umur : 53 th
Jenis kelamin : Laki-laki
Pendidikan : SLTP
Pekerjaan : Buruh
Hubungan dg pasien : Suami pasien
2. Riwayat Kesehatan
a. Keluhan utama
Klien mengeluh sesak napas.
b. Riwayat penyakit sekarang
Klien mengeluh sesak napas pada saluran napas, 2 minggu pasien
mengeluh sesak napas dan sesaknya hilang timbul. Sesak bertambah saat
pasien batuk, sesak dipengaruhi bila pasien berjalan agak jauh dan naik
tangga. Sesak dirasakan sehingga pasien hanya berbicara sepotong-
sepotong saja. Tidak bisa mengulang satu kalimat penuh. Pasien sering
mengeluh pada malam hari kemudian sesak dan batuk, keringat dingin
saat malam hari, klien batuk berdahak dengan warna kuning dan kental
namun susah dikeluarkan.
Kualitas: sesak sampai mengganggu aktivitas, kuantitas: sesak hilang
34
timbul. Faktor yang memperberat adalah batuk, faktor yang memperingan
adalah bila pasien minum obat.
c. Riwayat perawatan dan kesehatan dahulu
Pasien pernah dirawat di RS selama empat kali. Klien mempunyai riwayat
DM dan klien minum obat teratur, obat yang diminum 2 macam. 1 minggu
sebelum masuk RS pasien berobat ke BP4, klien di Rontgen dengan hasil
rontgent TB Paru positif kemudian klien di rujuk ke RSDK.
d. Riwayat kesehatan keluarga
Tidak ada keluarga yang sakit seperti ini. Tidak ada anggota keluarga
yang mempunyai penyakit DM, Hipertensi dan penyakit seperti yang klien
derita sekarang.
3. Pola Kesehatan Fungsional (Data Fokus)
a. Pola persepsi dan pemeliharaan kesehatan
Klien mengatakan bahwa kesehatan itu penting dan saat sakit seperti
sekarang klien berusaha mendapatkan pengobatan di RS agar cepat
sembuh.
b. Pola nutrisi dan metabolisme
Klien mengatakan makan 3x sehari, sebelum masuk RS klien sudah
mengalami penurunan nafsu makan. Selama di RS klien juga mengalami
penurunan nafsu makan, klien makan ± ½ porsi dari yang disediakan
rumah sakit. Klien minum 800-900cc/hari, BB: 50 kg (klien mengalami
35
penurunan BB yaitu 8 kg), klien mengeluh mual.
c. Pola eliminasi
1) Eliminasi Feses
Klien BAB 1x sehari dengan konsistensi lembek, tidak ada keluhan
saat BAB.
2) Eliminasi urine
Klien mengatakan BAK dalam sehari 6-7 kali: ± 500cc, warna kuning
bau khas.
d. Pola aktivitas dan latihan
Klien mengatakan aktivitas sehari-hari selalu dilakukan sehari seperti
makan, mandi, BAB, BAK. Setelah masuk RS aktivitas klien dibantu oleh
perawat. Klien mengeluh bertambah sesak saat beraktivitas dan mengeluh
batuk saat tiduran.
e. Pola istirahat dan tidur
1) Kebiasaan tidur
Klien mengatakan sebelum di RS klien jarang tidur siang dan tidur
dari jam 21.00 bangun jam 05.00 WIB. Setelah di RS klien susah tidur
karena klien mengeluh batuk terus dan dahak sulit dikeluarkan
sehingga klien sulit tidur.
2) Kesulitan tidur
Klien mengatakan mengalami kesulitan dalam istirahat / tidur dan
36
sering terbangun pada malam hari karena klien batuk terus dan uluhati
sakit saat batuk.
f. Pola persepsi sensori dan kognitif
Klien tidak mengalami gangguan penglihatan, penciuman, perabaan,
pendengaran dan pengecap. Klien belum mengetahui tentang proses
therapy, kemungkinan kambuh dan perawatan penyakitnya. Klien merasa
bosan ditempat tidur dan batuk tidak lekas hilang, klien tampak tegang
dan gelisah.
g. Pola hubungan dengan orang lain
Klien mempunyai hubungan yang baik dengan anggota keluarga dan
teman-temannya baik di RS maupun dimasyarakat, dengan perawat juga
baik.
h. Pola reproduksi dan seksual
Klien berjenis kelamin perempuan dan sudah menikah. Selama di RS
klien tidak dapat melakukan hubungan suami istri, tetapi itu tidak masalah
bagi klien.
i. Persepsi diri dan konsepsi diri
Identitas diri : klien adalah perempuan yang berperilaku dan
berpenampilan sebagai perempuan
Peran diri : klien seorang istri dan seorang ibu rumah tangga
Ideal diri : klien berharap segera sembuh dari penyakitnya
37
Gambaran diri : klien menyadari bahwa dirinya sedang sakit dan
dirawat di RS
Harga diri : klien di RS merasa dirinya sebagai seseorang yang
memerlukan pengobatan dan perawatan yang tepat
sebagai layaknya manusia dan berkeyakinan akan
sembuh.
j. Pola mekanisme, koping
Saat mempunyai masalah klien beristirahat, dengan beristirahat klien
merasa beban masalah berkurang.
k. Pola nilai kepercayaan / keyakinan
Klien beragama Islam dan tetap beribadah dalam keadaan sakit, klien
berdoa supaya cepat sembuh, meski klien belum mengetahui perawatan
penyakitnya.
4. Pengkajian Fisik
a. Penampilan / keadaan umum : klien tampak lemah, tampak sesak
b. Tingkat kesadaran : composmentis GCS: E4 M6 V5
c. Tanda-tanda vital :
1) TD : 110/70 mmHg
2) N : 84 kali/ menit
3) RR : 24 kali/ menit
4) S : 370C
38
d. Pengukuran antropometri
TB: 155 cm, BB: 50 kg, LILA: 24 cm, IMT: BB/(TB) m2 : 50/(155)
2 :
50/2,4: 20,8 (N)
e. Kepala
1) Rambut : warna hitam, rambut tebal, kebersihan cukup
2) Mata : reflek cahaya positif, sklera tidak ikterik, konjungtiva
anemis, tidak memakai alat bantu pandang
3) Hidung : tidak ada polip, cuping hidung tampak saat napas
4) Telinga : bersih tidak ada penumpukan serumen, pendengaran baik.
5) Mulut : tidak ada bau mulut, bibir lembab, warna merah muda.
f. Dada
1) Paru-paru
I : secara umum bentuk simetris dan tidak ada lesi
Pal : tactil fremitus teraba sama
Per : pekak
Aus : terdengar suara wheezing dan ronchi
2) Jantung
I : ictus cordis tak tampak
Pal : ictus cordis teraba di ic 5 simetris sejajar garis midklavikula
Per : pekak
Aus : S1-S2 murni
3) Abdomen
39
I : tidak ada acites
Aus : peristaltic usus 10 kali/ menit
Pal : hepar dan lien tidak teraba, tidak ada nyeri tekan
Per : tympani
4) Ekstremitas
a) Ektremitas atas : tidak ada oedema pada ekstremitas atas, akral
hangat kapilery refill < 2 detik, tangan sebelah kanan terpasang
infuse Nacl 0,9% 20 tpm
b) Ekstremitas bawah : tidak ada oedema kaki
5) Genetalia
Bersih dan terawat, tidak terpasang DC
6) Integumen
Kulit warna sawo matang, kulit tidak pucat dan tidak sianosis.
5. Data Penunjang
a. Laboratorium
1) Kimia klinik tgl 29/5/10
Asam urat 4,20 mg/dl N: 2.60-7.20
Cholesterol 113 mg/dl N: 50-200
Trigliserida 82 mg/dl N: 30-150
HDL Cholesterol 19 mg/dl N: 35-60
IDL Cholesterol 75 mg/dl N: 62-130
40
Protein total 6,9 gr/dl N: 6,4-8,2
Albumin 2,5 gr/dl N: 3,4-5,0
2) Hematologi tgl 31/5/10
Hit jenis + darah tepi
Easinofil 1% N: 1-3
Basofil 0% N: 0-2
Batang 0% N: 2-5
Segmen 85% N: 47-80
Limfosit 10% N: 20-45
Monosit 4% N: 2-10
Lain-lain -
Eritrosit
Anisusitosis ringan (mikrosit)
Pulkilositosis ringan (ovalosit)
Trombosit jumlah normal bentuk besar
Leukosit jumlah tampak normal
LED
LED 1 jm 115.0 mm N : 3,0-14,0 H
LED 2 jm 129,0 mm
3) Kimia klinik 31/5/10
Glukosa darah + reduksi
41
Glukosa puasa 142,0 mg/dl
Pengelolaan DM :
80-109 : baik
110-125 : sedang
> : 126 : buruk
GDP terganggu bila 110 < GDP <126 & GTT 2 jam < 140
Reduksi I
Gula 2 PP + reduksi
Glukosa PP 2 jam 194
Pengelolaan DM :
80-140 : baik
145-179 : sedang
> : 180 : buruk
4) Hematologi tgl 01/6/10
Hematologi paket
Hemoglobin 10,90 gr% N: 12,00-15,00
Hematokrit 30,8% N: 35,0-47,0
Eritrosit 3,79 jt/mmk N: 3,90-5,60
MCH 28,70 Pg N: 27,00-32,00
MCV 81,30 Fl N: 76,00-96,00
MCHC 35,30 g/dl N: 29,00-36,00
42
Lekosit 9,93 ribu/mmk N: 150,0-400,0
Trombosit 399,0 ribu/mmk N: 11,60-44,80
RDW 13,70% N: 11,60-44,80
MPV 7,51 Fl N: 4.00-11,00
5) Pengecatan gram tgl 01/6/10
Diplococcus (+) / positive
Streptococcus (+) / positive
6) Pengecatan ziehl Nielsen
BTA (1+) / Positive
7) Pengecatan jamur
Jamur (-) / negative
8) Laboratorium tgl 3/6/10
Kimia klinik
Gula darah + reduksi
Glukosa puasa 139,0 mg/dl
Pengelolaan DM :
80-109 : baik
110-125: sedang
>:126 : buruk
GDP terganggu bila 110 < : GDP < 126. Dan GTT 2 jam < 140
Reduksi I
43
Gula 2PP + reduksi
Glukosa 2 jam 209,0 mg/dl
Pengelolaan DM
80-140 : baik
145-179 : sedang
>: 180 : buruk
9) Reduksi II tgl 31/5/10
HbA1C 10,6% 4,8-6,0
10) Hasil foto thorak tgl 2/6/10
Kesan: cor tak membesar
Gambaran TB paru aktif dengan pneumonia
Reduksi II
Elektrolit
Natrium : 127 mmol / L, N : 136-145
Kalium : 4,5 mmol / L, N : 3,5-5,1
Chlorida : 102 mmol / L, N : 98-107
b. Therapy tgl 01/6/10
1) O2 nasal 3 lt/mnt
2) Cefriaxone 2 x 1 gr (IV)
3) Ambroxol 3 x 1 tab
44
4) Paracetamol (jika suhu ≤ 38oC)
5) OBH 3 x cth
6) Metroclorpramid 3 x 1 amp
7) Nacl 0,9 % 20 tpm
Tgl 3/6/10
Inj ceftriaxone 2 x 1mg stop
Tambahan :
1) Glimepirrid 2 mg (1-0-0) P.O (pg)
2) FDC 1 x 3 tablet (hr-2)
c. Diet
Diet yang didapat klien adalah lunak DM 1900 kkal
B. Analisa Data
Data Fokus Masalah (P) Etiologi (E)
Ds :
Klien mengatakan sesak napas
Klien juga mengeluh batuk terus
dan dahak sulit dikeluarkan
Do:
RR 28x/menit
Klien terlihat batuk terus
Wajah tegang dan gelisah
Tampak napas cuping hidung
Sputum dahak kental
Terpasang O2 nasal 3 lt/menit
Bersihan jalan
napas tidak
efektif
Akumulasi
sekret yang
berlebih
45
Mendapatkan therapy
ambroxol 3x1 tab dan OBH
3xcth
Terdengar suara wheezing dan
ronchi
Ds :
Klien mengatakan mual
Klien mengatakan nafsu makan
menurun
Do :
Mukosa mulut agak kering
Konjungtiva anemis
BB: 58 kg, BB saat pengkajian
50 kg TB:155 cm,
IMT: BB/(TB) m2 : 50/(155)
2 :
50/2,4: 20,8 (N)
LILA : 24 cm
Selama di RS klien
menghabiskan makanannya ½
porsi
Hb: 10,90 gr %
Albumin: 2,5 gr/dl
Diit: lunak DM kkal
Ds :
Klien mengatakan sering
terbangun dan susah tidur
karena batuk terus dan sesak
Perubahan nutrisi
kurang dari
kebutuhan
Gangguan pola
istirahat tidur
Intake yang
tidak adekuat
sekunder
terhadap mual
Sesak nafas
dan batuk
46
Do :
Klien tidak dapat tidur
Wajah tampak kusut
Klien gelisah
Klien tampak cemas
TD : 130/80 mmHg
ND : 84x/menit
S : 370C
C. Diagnosa Keperawatan
1. Bersihan jalan napas tidak efktif berhubungan dengan akumulasi sekret yang
berlebih.
2. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan intake
yang tidak adekuat sekunder terhadap mual.
3. Gangguan pola istirahat tidur berhubungan dengan sesak dan batuk.
D. Intervensi Keperawatan
Tgl Diagnosa
Keperawatan
Intervensi TTD
Tujuan LKH Tindakan Kep Rasional
31/5
/10
Bersihan jalan
napas tidak
efektif
berhubungan
Setelah dilakukan
tindakan
keperawatan 2x24
jam diharapkan
a. Kaji fungsi
pernapasan, ex:
bunyi nafas,
kec. Irama dan
a. Peningkatan bunyi
napas dapat
menunjukkan
ronchi, mengi,
47
dengan
akumulasi
sekret yang
berlebih
bersihan jalan napas
efektif dengan KH :
pasien dapat
mempertahankan
jalan napas dan
mengeluarkan sekret
tanpa bantuan.
penggunaan
alat bantu
b. Catat
kemampuan
untuk
mengeluarkan
mukosa batuk
efektif, catat
karakter jumlah
sputum adanya
hemoptisis
c. Berikan klien
posisi
semi/fowler
tinggi
d. Lakukan
postural
drainase
e. Bersihkan
sekret dari
menung.
akumulasi sekret
b. Pengeluaran sulit
bila sekret sangat
kental
c. Posisi membantu
memaksimalkan
ekspansi paru
untuk menurunkan
upaya pernapasan
d. Membantu
mengeluarkan
sekret
e. Mencegah
obstruksi respirasi,
48
01/6
Perubahan
Setelah dilakukan
mulut dan
trakea
penghisapan
sesuai
keperluan.
f. Pertahankan
masukan cairan
sedikitnya 2500
ml/hari kecuali
kontra indikasi.
g. Sarankan
pasien untuk
menggunakan
tisue saat batuk
dan bersin
ditempat umum
a. Catat status
penghisapan dapat
diperlukan bila
pasien tidak
mampu
mengeluarkan
sekret
f. Pemasukan tinggi
cairan membantu
untuk
mengencerkan
sekret membantu
untuk mudah
dikeluarkan
g. Mencegah
terjadinya
penyebaran infeksi
melalui udara.
a. Berguna dalam
49
/10
nutrisi kurang
dari kebutuhan
tubuh
berhubungan
dengan intake
yang tidak
adekuat
sekunder
terhadap mual
tindakan
keperawatan selama
3x24 jam diharapkan
kebutuhan nutrisi
terpenuhi dengan
KH : pasien
menunjukkan
peningkatan berat
badan dan
melakukan prilaku
atau perubahan pola
hidup.
nutrisi pasien
dari
penerimaan,
catat turgor
kulit, BB dan
derajat
kekurangan
BB, riwayat
mual muntah
diare.
b. Pastikan pada
diet biasa
pasien yang
disukai / tidak
disukai.
c. Kaji anoreksia
mual dan
muntah dan
catat
mendefinisikan
derajat/luasnya
masalah dan
pilihan intervensi
yang tepat.
b. Membantu dalam
mengidentifikasi
kebutuhan
pertimbangan
keinginan individu
dapat memperbaiki
masukan diet.
c. Dapat
mempengaruhi
pilihan diet an
mengidentifikasi
50
kemungkinan
hubungan
dengan obat,
awasi
frekuensi,
volume,
konsistensi
feses
d. Dorong dan
berikan periode
istirahat sering
e. Berikan
perawatan
mulut sebelum
dan sesudah
tindakan
pernapasan
area pemecahan
masalah untuk
meningkatkan
pemasukan/penggu
naan nutrien.
d. Membantu
menghemat energi
khususnya bila
kebutuhan
meningkat saat
demam
e. Menurunkan rasa
tidak enak karena
sisa sputum obat
untuk/obat untuk
pengobatan
respirasi yang
merangsang pasien
51
02/6
/10
Gangguan pola
istirahat tidur
berhubungan
dengan sesak
dan batuk.
Setelah dilakukan
tindakan
keperawatan selama
3x24 jam diharapkan
pola tidur terpenuhi
f. Dorong makan
sedikit dan
sering dengan
makanan tinggi
protein
g. Kolaborasi
rujuk keahli
diet untuk
menentukan
komposisi diet
a. Diskusikan
perbedaan
individu dalam
kebutuhan tidur
berdasarkan hal
muntah
f. Masukan nutrisi
tanpa kelemahan
yang tidak perlu /
kebutuhan energy
dari makanan yang
banyak
menurunkan iritasi
gester
g. Bantu dalam
perencanaan diet
dengan nutrisi
adekuat untuk
ketahanan
metabolik diet.
a. Rekomendasikan
tidur 8 jam tiap
malam
52
E. Implementasi Keperawatan
dengan KH: pasien
dapat istirahat tidur
tanpa terbangun
usia tingkat
aktivitas, gaya
hidup tingkat
stress
b. Tingkatkan
relaksasi
berikan
lingkungan
yang gelap dan
tenang, berikan
kesempatan
untuk memilih
penggunaan
bantal, linen
dan selimut,
berikan ritual
waktu tidur
yang
menyenangkan.
b. Tidur akan sulit
dicapai sampai
tercapai relaksasi
lingkungan RS
dapat mengganggu
relaksasi.
53
Tgl/jam No.Dx Implementasi Respon Pasien TTD
31/5 10
08.20
08.25
09.00
10.00
10.30
1
1,2.3
1
2
1
- Mengkaji pernafasan,
frekuensi, irama, kedalaman,
bunyi nafas, alat bantu nafas
- Mengobservasi TTV
- Memberikan posisi
semi/fowler tinggi
- Injeksi metoclorpramid 1
ampul IV (2ml/10mg)
- Mengajarkan pasien latihan
S : klien mengatakan sesak nafas
O : pernafasan cepat, dangkal, RR :
24x/menit, terpasang O2
S : klien tampak lemah
O : TD :110/ 70 mmHg
N : 84 x/menit, S: 37oC
RR : 24x/menit
S : klien mengatakan sesak
berkurang
O : klien tampak lebih nyaman,
TD: 110/70 mmHg,
N : 84x/menit, S : 37oC, RR :
24x/menit
S : -
O : obat dapat masuk (2ml/10mg),
tidak ada alergi
S: Klien mengatakan sekret bisa
54
10.40
11.30
12.00
12.30
1, 2
2
2
2
napas dalam dan batuk
efektif
- Menganjurkan pasien untuk
minum air hangat.
- Mengkaji status nutrisi
A : Mengukur BB, TB,
LILA
B: Memantau hasil lab
C: Melakukan pemeriksaan
fisik
D: memberikan diit yang
dianjurkan
- Menganjurkan klien untuk
makan sedikit tapi sering
- Mengkaji adanya mual dan
muntah
dikeluarkan
O : sekret bisa dikeluarkan
S: klien mengatakan tenggorokan
terasa gatal
O : klien tampak lebih nyaman
S : Klien mengatakan tidak nafsu
makan dan terasa mual
O : TB: 155 cm, BB: 50 kg, LILA:
24 cm, Hb: 10,90 gr%, albumin: 2,5
gr/dl, turgor kurang, konjungtiva
anemis, diit: lunak DM 1900 kkal
S : klien mengatakan nafsu makan
berkurang
O : klien menghabiskan ½ porsi
makanan
S : pasien mengatakan mual
O : klien tidak muntah
55
12.40
13.00
13.10
13.20
01/6 5
09.00
3
1, 3
3
3
1
- Mengkaji penyebab klien
tidak bisa tidur
- Mengajarkan pasien
distraksi relaksasi
- Menganjurkan klien minum
air hangat
- Menciptakan lingkungan
yang tenang dan nyaman
dengan membatasi
pengunjung
- Mengkaji pernafasan
S : klien mengatakan tidak bisa tidur
karena batuk terus dan sesak
O : klien tampak tegang
S : klien mengatakan lebih
mendingan
O : klien tampak tenang
S : klien mengatakan susah tidur
karena batuk dan sekret susah
dikeluarkan
O : klien terlihat minum air hangat
S : -
O : klien tampak tenang dan nyaman
S : Klien mengatakan kadang masih
sesak
O : Sekret dapat dikeluarkan, RR:
56
09.15
09.30
09.40
09.50
10.00
2
1
1
1
2
- Mempertahankan dan
memberikan posisi semi
fowler
- Mempertahankan asupan
cairan sedikitnya 2500
ml/hari
- Membantu pasien latihan
napas dalam dan batuk
efektif
- Menyarankan pasien untuk
menggunakan tisue saat
batuk dan bersin
- Injeksi metoclorpramid 1
ampul IV (2ml/10mg)
22x/menit,terdengar suara
wheezing dan ronchi
S : klien mengatakan kadang-
kadang masih sesak dan batuk
O : klien tampak tegang
S : klien mengatakan dahak masih
kental dan susah dikeluarkan
O : cairan masuk 1500 ml
S : klien mengatakan lebih enakan
dan lega
O : sekret berkurang, sekret kental,
berwarna kuning kehijauan
S : klien mengatakan mau
melakukannya
O : klien kooperatif
S : -
O : obat dapat masuk(2ml/10mg),
57
11.00
11.10
11.30
12.30
1,2,3
2
2
3
- Mengukur TTV
- Menganjurkan perawatan
mulut sebelum dan sesudah
makan
- Memotivasi pasien untuk
makan dan menganjurkan
klien untuk makan sedikit
tapi sering
- Mengobservasi keadaan
umum klien
tidak ada alergi
S : -
O : TD : 130/80mmHg, N :
80x/menit, RR : 22x/menit, S :
36o C
S : klien mengatakan lebih segar dan
mual berkurang
O : klien tampak segar
S : klien mengatakan mau makan
O : klien menghabiskan 1 porsi
makanannya
S : Klien mengatakan semalam
belum bisa tidur karena masih
batuk terus dan sesak
O : Klien tampak tegang, wajah
kusut
58
13.00
13.30
02/6 10
09.30
10.00
11.00
3
3
1
1
1,2,3
- Meningkatkan relaksasi dan
memberikan lingkungan
yang tenang dan nyaman
- Memotivasi pasien untuk
istirahat
- Memberikan masase pada
punggung dan postural
drainase
- Mempertahankan O2 dan
memberikan posisi semi
fowler
- Mengukur TTV
- Memotivasi pasien untuk
S : klien mengatakan nyaman
O : klien tampak senang dan nyaman
S : klien mengatakan susah tidur
O : klien tampak tegang
S : klien mengatakan rasanya lebih
enakan
O : klien tampak nyaman
S : klien mengatakan sesak
berkurang
O : klien tampak tenang dan nyaman,
O2 masuk 3 ltr/mnt
S : -
O : TD : 120/80 mmHg, N:
80x/menit, RR: 20x/menit S:
36oC
59
12.00
13.00
13.15
2
3
3
makan sedikit tapi sering
dan menganjurkan pasien
untuk minum obat sesuai
advis dokter
- Menciptakan lingkungan
yang tenang dan nyaman
dengan membatasi
pengunjung
- Mengobservasi ulang pola
istirahat tidur Ny. S
S : klien mengatakan tidak mual lagi
O : klien menghabiskan 1 porsi
makanan yang disediakan RS
dan mau minum obat
S : -
O : klien tampak tenang
S : klien mengatakan semalam
tidurnya nyenyak, batuk
berkurang,dan sesak nafas hilang
O : klien tampak segar, wajah tidak
kusut,tidak ada kantung mata
F. Evaluasi
Tgl/jam No Dx Evaluasi ( SOAP ) TTD
02/6/ ‘10
14.20
1
S : klien mengatakan mengatakan sudah tidak sesak lagi, sekret
bisa dikeluarkan
O : klien tidak sesak,klien dapat melakukan batuk efektif, tidak
ada ronchi dan wheezing, sekret bisa dikeluarkan,TD : 120/30,
60
16..00
16.10
2
3
N : 80x/menit, S : 36OC, RR: 22xmenit
A : masalah teratasi
P : optimalkan intervensi ( latihan nafas dalam dan batuk
efektif)
S : klien mengatakan tidak mual lagi, nafsu makan sudah
meningkat
O : klien menghabiskan 1 porsi makanannya, konjungtiva tidak
anemis,mukosa bibir lembab, turgor baik,belum ada
kenaikan BB yaitu 50kg.
A : masalah teratasi sebagian
P : lanjutkan intervensi( pantau BB tiap hari )
S : klien mengatakan tidurnya nyenyak, batuk berangsur
kurang,dan sesak nafas hilang
O : klien tampak segar, wajah tidak kusut,tidak ada kantung
mata
A : masalah teratasi
P : pertahankan intervensi ( ciptakan lingkungan yang tenang
dan nyaman )