bab iii tinjauan kasus a....

45

BAB III

TINJAUAN KASUS

A. Pengkajian

Pada bab ini penulis melakukan pengkajian pada tanggal 26 Mai 2010

jam 10:30 WIB, dan memperoleh data dari catatan keperawatan dan catatan

medis serta wawancara dengan keluarga dan pasien.

1. Biodata

a. Identitas pasien

Nama : Tn. J

Umur : 57 tahun

Jenis kelamin : Laki-laki

Agama : Islam

Pekerjaan : Swasta

Suku bangsa : Jawa/indonesia

Status perkawinan : Kawin

Pendidikan : SD

Alamat : Boja,Kab.Blora

No. Register : 6310827

Diagnosa Medis : CKD V

Tanggal masuk : 10 Mai 2010 pukul : 08.05 WIB

Tanggal pengkajian : 26 Mai 2010

46

b. Identitas penanggung jawab

Nama : Tn. L

Umur : 35 tahun

Pekerjaan : Swasta

Agama : Islam

Jenis kelamin : Laki-laki

Alamat : Boja, Kab.Blora

Hub dengan pasien : Anak

2. Riwayat Kesehatan

a. Keluhan utama

sesak napas

b. Riwayat penyakit sekarang

± 2 minggu sebelum masuk Rs. Karyadi klien mengatakan dirawat di

RS Blora dengan sakit yang sama, klien mengatakan sesak napas.

Tidak bisa BAK. perut membesar, muntah tiap makan. Saat dilakukan

pengkajian klien mengeluh sesak,BAK sulit.nyeri pada ulu hati. Jika

digunakan untuk makan atau minum,badan sangat lemas.

c. Riwayat kesehatan dahulu

Klien dan keluarga klien menyatakan bahwa tidak mempunyai riwayat

penyakit seperti yang di derita oleh klien yaitu gagal ginjal kronik dan

penyakit penyertanya.

47

d. Riwayat kesehatan keluarga

Klien menyatakan bahwa tidak ada keluarganya yang menderita

penyakit yang sama dengan klien, juga tidak ada yang menderita

penyakit hipertensi maupun diabetes mellitus, penyakit jantung

maupun penyakit ginjal.

e. Pengkajian pola kesehatan fungsional

1) Pola persepsi dan pemeliharaan kesehatan

Keluarga klien menyatakan apabila klien sakit selalu diperiksakan

ke Puskesmas terdekat. Apabila sakit juga keluarga memberikan

obat tradisional buatan sendiri yang di percaya dapat

menyembuhkan penyakit yang di deritanya.

2) Pola nutrisi dan metabolik

Pada waktu dirumah pola makan klien tidak teratur dan kadang

klien masih makan makanan yang dilarang seperti pedas dan

asam. Klien sebelumnya lebih suka minum minuman yang

berenergi seperti ekstra joss, klien juga menyatakan bahwa dahulu

klien biasa minum ± 1500 cc dalam sehari dan air minumya yang

biasa diminum keluarganya adalah air isi ulang biasa. Setelah

masuk RS pola makan dan porsi makan klien telah diatur oleh

ahli gizi RS, klen juga hanya minum dan makan yang telah

disarankan, klien hanya menghabiskan makanannya setengah

porsi saja dengan minum air putih yang di batasi.

48

3) Pola eliminasi

Pola BAB klien selama sakit baru 2 kali dengan di atas tempat

tidur menggunakan kateter karena kondisi klien masih lemas,

sedangkan dalam pemantauan urine maka klien dipasang selang

kateter. Sebelum di pasang kateter klien menyatakan kalau BAK

terasa sakit dan keluar hanya sedikit-sedikit. Klien menyatakan

kulitnya terasa kering dan bibirnya terkelupas dengan sedikit

berdarah, dan tubuhnya terasa gatal-gatal. Di RS klien terlihat

lebih banyak tidur.

4) Pola aktivitas dan latihan

Dengan keadaan yang dialami oleh klien yaitu klien lebih banyak

tiduran di atas tempat tidur, klien juga dianjurkan untuk

mobilisasi ringan diatas tempat tidur yaitu latihan miring ke

kanan dan ke kiri, menggerak-gerakkan telapak tangan dan kaki.

5) Pola istirahat dan tidur

Klien lebih banyak tiduran karena klien menyatakan merasa

pusing dan lemas.

6) Pola persepsi sensori dan kognitif

Dalam penglihatannya tidak terganggu, klien juga tidak

menggunakan alat bantu penglihatan. pendengaran klien masih

optimal dan tidak menggunakan alat bantu pendengaran.klien

49

mengatakan nyeri pada daerah ulu hati jika digunakan untuk

makan dan minum.

7) Persepsi diri dan konsep diri

Klien saat ini yang difikirkan adalah supaya cepat sembuh dan

cepat pulang supaya bisa berkumpul dengan keluarga di rumah,

karena penyakit yang di deritanya maka klien harus di rawat di

RS sampai dinyatakan sembuh. Klien menyatakan jika sudah

pulang dari RS klien ingin cepat-cepat bekerja lagi sebagi ayah

bagi anak-anaknya dan berkumpul dengan keluarga. Klien juga

menyatakan merasa malu dengan keadaan yang dideritanya dan

bertanya kok tidak sembuh-sembuh.

8) Pola reproduksi dan seksual

Klien mengatakan sudah tidak berhubungan intim lagi dengan

istrinya, karena klien merasa sudah tua. Dan istrinya mau

menerima keputusanya.

9) Pola hubungan dengan orang lain

Hubungan klien dengan keluarga baik tidak ada masalah.

Hubungan klien dengan tenaga kesehatan dan pasien yang lain

juga baik.orang yang terdekat bagi pasien adalah istrinya.

10) Pola mekanisme koping

Dalam pengambilan keputusan masalah klien memutuskan

bersama-sama dengan keluarga.

50

11) Pola nilai kepercayaan

Klien menyatakan bahwa pengobatan yang dijalaninya tidak

bertentangan dengan kebudayaan yang dianut klien dan

dibuktikan dengan klien mau mengikuti perintah pengobatan yang

diberikan oleh paramedis , klien beragama islam dan kegiatan

ibadahnya terganggu karena sakit.

f. Pemeriksaan fisik

1) Keadaan umum : klien tampak lemah dan kesakitan

2) Tingkat kesadaran : compos mentis,

3) Pengukuran antropometri : BB : 58 kg,

TB : 160 cm

LILA : 30 cm

4) Tanda-tanda vital

a) Tekanan darah : 140/80 mmHg

b) Suhu tubuh : 36,5 0C

c) Pernapasan : 32 x/ menit

d) Nadi : 90 x/ menit

5) Kepala : bentuk mesocepal, tidak ada luka

a) Rambut : warna hitam, berketombe, rontok, tidak ada kutu,

dikeramas 2 kali seminggu.

b) Mata: masih bisa melihat dengan sempurna , konjungtiva

tidak anemis, tidak ada secret, sclera tidak ikterik.

51

c) Hidung : Terlihat bersih, tidak ada secret, tidak epistaksis,

tidak ada pembesaran polip, terdapat nafas cuping hidung,

tidak ada pembengkakan, menggunakan alat bantu pernapasan

yaitu denga selang kanul.

d) Telinga : kemampuan mendengar masih bagus, tidak ada

gangguan dalam pendengaran, tidak ada secret, tidak ada

pembengkakan, tidak menggunakan alat bantu dengar.

e) Mulut : selaput mukosa kering, kebersihan gusi dan gigi

kurang baik dengan masih terdapat bau mulut, bibir kering,

dan terkelupas dengan sedikit berdarah, tidak ada lesi.

6) Leher dan tenggorok

Posisi trakea simetris, terdapat nyeri telan jika makan makanan

yang agak keras, tidak ada pembesaran vena jugularis.

7) Dada dan thoraks

Bentuk dada simetris dengan pergerakan dada yang sama, tidak

ada kelainan atau luka.

8) Paru

a) Inspeksi : tidak ada retraksi dinding dada

b) Perkusi : pekak

c) Palpasi : tidak ada masa tidak ada nyeri tekan

d) Auskultasi : terdengar suara ronchi

52

9) Jantung

a) Inspeksi : iktus kordis tidak tampak

b) Perkusi : redup

c) Palpasi : ictus kordis tidak teraba

d) Auskultasi : bunyi jantung 1, 2 normal

10) Abdomen

a) Inspeksi : perut cembung

b) Auskultasi : bising usus 10 x/ menit

c) Perkusi : timpani

d) Palpasi : tidak ada pembesaran hepar

11) Genital : Kebersihan daerah genital bersih, tidak ada luka, klien

terpasang urine kateter.

12) Ekstremitas : Kuku pendek dan bersih, tangan kanan terpasang

infuse RL, tidak ada tanda-tanda infeksi pada penusukan.

13) Kulit : kebersihan kulit pasien terjaga, pucat, kering, turgor jelek

53

g. Pemeriksaan penunjang

1) Pemeriksaan laboratorium darah tangga 26 mai 2010

No Jenis

pemeriksaan

Hasil Satuan Nilai normal

1 Hematologi

a. Hemoglobin 8.60 g/%

13,0 – 18,0

b. Leukosit 16.90 Ribu/mmk 4,000 – 11,000

c. Trombosit 92.0 Ribu/mmk 150.000 – 450.000

d. Hematokrit 26.5 % 40 – 52

e. Eritrosit 2,96 % 0 – 5

f. MCV 89.60 Fl 80 – 100

g. MCH 29.10 Pg 26 – 34

h. MCHC 32.50 % 32 – 36

2 Kimia klinik

Ureum 301 mg/dl 10 – 50

Kreatinin 18.36 mg/dl 0,7 – 1,36

pH 7,40 7,35 – 7,45

pCO2 17.0 mmHg

pO2 108.0 mmHg

HCO3 11.0 mmol/L 18 – 23

Albumin 2,5 gr/dl 3,4 – 5,1

54

3 Elektrolit

Kalium 4.3 mmol/L 3,5 – 5,3

Natrium 130 mmol/L 135 – 148

Klorida 99 mmol/L 95 – 108

2) Diet yang diperoleh

Diet lunak dengan rendah protein dan tinggi karbohidrat.

3) Therapy

O2 nasal kanul 2 Lt/menit

Infus RL 20 tetes/menit

Captropril 3x25 mg

As.folat 3x400 mg

Antacid 3x1 mg

Cipro Tab. 2x500 mg

Furosemid 2x1 amp

Ceftriaxone 2x1 gr

55

B. Analisa Data

No Data (DS dan DO) Problem Etiologi

1 DS : Klien mengatakan sesak

napas

DO : RR : 32x/mnt

Terpasang O2 Kanul 2x

liter/mnt klien terlihat sesak

Pola napas

tidak efektif

Edema paru

2 DS : Pasein mengatakan

mengeluh BAK tidak

lancar, kencing sedikit

dan warna keruh

DO : klien terlihat lemas.

TD: 140/90

N : 90x/mnt

RR: 32x/mnt

S : 36,5oC

Ureum : 301 mg/dl,

kratinin : 18,36 mg/dl,

BC= infuse 500 cc

Minum 750 cc

intake (1250cc)

BAK : 100cc /hari/24 jam

IWL : 342cc

output (442cc)

BC =1250-442

= +808

Resiko

Kelebihan

volume cairan

Retensi cairan

dan natrium

sekunder

terhadap

penurunan

fungsi ginjal

56

3 DS : Tn.J mengatakan mual dan

tidak nafsu makan

DO : Porsi makan klien sedikit.

Tidak habis 1 porsi, habis

hanya 2-3 sendok makan

BB: 58 kg, TB: 160 cm,

LILA : 30 cm, Ureum : 30.1

mg/dl, Cratinin: 18.36

mg/dl, Natrium: 130

mmol/dl, Kalium: 4.3

mmol/dl, kondisi klien

lemas, dengan diet: Rendah

protein dan tinggi

karbohidrat

Gangguan

nutrisi kurang

dari kebutuhan

tubuh

Intak tidak

adekuat

57

C. Patways kasus

Etiologi (merokok,minum energi drink yang berlebihan)

Zat toksik

Tertimbun di ginjal

GFR

CKD

Penurunan fungsi ekskresi ginjal Retensi Na & H2O

CES Meningkat

Sindrom uremia

Tek. Kapiler naik Vol. Interstisial naik

HCO3-

Edema paru

Asidosis

Hiperventilasi Mual, muntah

p

Perubahan pola

nafas

Perubahan pola

nafas

Resiko

gangguan

nutrisi kurang

dari kebutuhan

tubuh

Gangguan

pertukaran gas

58

D. Diagnosa Keperawatan

Setelah penulis melakukan pengkajian dan analisa data pada Tn. J tanggal 26

Mei 2010, muncul 3 diagnosa keperawatan, yaitu:

1. Pola napas tidak efektif berhubungan dengan edema paru

2. Kelebihan volume cairan berhubungan dengan retensi cairan dan natrium

sekunder terhadap penurunan fungsi ginjal

3. Gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan intake

tidak adekuat

61

E. Intervensi Keperawatan

No Waktu Tujuan dan KH Intervensi Rasional

1 26 mei

2010

Setelah dilakukan

tindakan

keperawatan selama

1x15 menit

diharapkan nafas

kembali

normal/stabil dengan

KH :

- Pasien tidak sesak

- RR: kembali

normal 16-24

x/menit

a. Auskultasi bunyi nafas,

Catat adanya ronchi

b. Ajarkan pasien untuk

Batuk efektif dan napas

dalam

c. Atur posisi semifowler

d. Ubah posisi secara periodik

dan ambulasi sedini mungkin

e. Kolaborasi pemberian O2 jika

diperlukan

- menyatakan adanya

penumpukan secret

- membersihkan jalan

napas dan memudahkan

aliran O2

- meningkatkan ekspansi

paru

- untuk meningkatkan udara seluruh

segmen paru

- mencegah hipoksia/depresi

pernapasan

62

2 26 mei

2010

Setelah dilakukan

tindakan

keperawatan selama

2x24 jam

diharapkan volume

cairan dalam

keadaan seimbang

dengan KH:

- Tidak ada edema

- Keseimbangan

antara input dan

output cairan

a. Kaji status cairan dengan

menimbang BB perhari

b. Pertahankan pembatasan cairan

sesuai indikasi

c. Jelaskan pada pasien dan

keluarga tentang pembatasan

cairan

d. Anjurkan /ajari pasien untuk

mencatat penggunaan cairan

terutama pemasukan dan

haluaran.

- Mengetahui status

Cairan

-Untuk menurunkan volume cairan

- Pemahaman

meningkatkan

kerja sama pasien

dan Keluarga

dalam Pembatasan

cairan.

- Untuk mengetahui

keseimbangan intake

dan out put

63

3 26 mei

2010

Setelah dilakukan

tindakan

keperawatan selama

3x24 jam nutrisi

klien terpenuhi

dengan KH:

- BB ideal

- Intake adekuat

a. Anjurkan pasien untuk

Memepertahankan masukan

makanan harian

b. Anjurkan pasien untuk

berpartisipasi dalam

perencanaan menu

c. Berikan diit tinggi karbohidrat

yang meliputi jumlah protein

sesuai indikasi

d. Berikan perawatan mulut

- Memenuhi kebutuhan individu dalam

pembatasan yang diidentifikasi.

- Dapat meningkatkan pemasukan oral

dan meningkatkan perasaan / tanggung

jawab

- Utuk memperbaiki energi

- Menurunkan ketidaknyamanan

dan mempengaruhi

masukan makanan

64

F. Implementasi

Hari /

tanggal Dx

Implementasi

Respon Pasien

TTD

Jum’at

26 mei

2010

10.30

1 Mengobservasi pola

nafas klien mencatat

frekuensi pernafasan.

S : -

O : RR 32x/menit

10.40 1 Mengkaji keluhan

sesak nafas

S : Tn. J mengeluh sesak

nafas

O : Pasien gelisah

10.50 1 Memberikan posisi

semi fowler

S : Pasien mengatakan lebih

nyaman.

O : Pasien lebih tenang

11.00 2 Mengobservasi

keadaan umum

klien/tanda-tanda vital

S : Klien mengatakan mau

O : TD : 150/90 mmHg

N : 90 x/menit

S : 36,50C

RR : 32 x/ menit

11.30 2 Mempertahankan dan

memantau input –

output serta

menghitung balance

cairan

S: Tn.J minum sehari habis

satu gelas belimbing.

O: BC =

Infuse 500 cc

Minum 750 cc

intake 1250cc

BAK 100 cc /hari/24 jam

IWL 342 cc,

output 442 cc

BC = 1250-442

= +808

11.40 3 Mengkaji adanya

keluhan mual dan tidak

S: Pasien masih mengeluh

mual dan tidak nafsu

65

nafsu makan pada

klien.

makan.

O: -

12.00 3 Memberikan makan

dalam porsi sesuai

dengan diit pasien.diit

yang diperoleh rendah

protein dan tinggi

karbohidrat

S : -

O : Pasien habis 2 sendok

saja.diit yang diperoleh

rendah protein dan

tinggi karbohidrat

12.11 3 Memotifasi keluarga

pasien untuk selalu

memberikan dorongan

pada Tn. J untuk

menghabiskan

makanannya.

S : keluarga mengatakan

Tn.J tidak mau dipaksa.

O : Keluarga tidak

kooperatif.

Sabtu

27 mei

2010

08.00

1 Mencatat frekuensi dan

kedalaman pernapasan

dalam menggunakan

alat bantu pernapasan

S : Pasien megatakan masih

sesak

O : TD : 140/90 mmHg

N : 90x/mnt

S : 36,5oc

RR : 30x/mnt


semi fowler dan

memberikan terapi O2

kanul 2 liter/mnt

S : Pasien lebih

nyaman,sesak berkurang

O : Pasien tenang, O2

masuk.

08.30 2 Membatasi pemasukan

cairan dan

mengobservasi balance

cairan.

S : Pasien mengeluh masih

kencing sedikit sedikit

kencingnya.

O : Warna urin kuning

keruh. :

66

BC =

Infuse 500 cc

Minum 750 cc

intake 1250cc

BAK 100cc /hari/24 jam

IWL 342cc,

output 442 cc

BC = 1250-442

= +808

09.00 3 Mengobservasi adanya

mual muntah

S : Pasien mengeluh mual.

O : makan habis 3 sendok

diit yang diperoleh

rendah protein dan

tinggi karbohidrat

12.00 3 Memotifasi klien

makan-makanan yang

sudah di sediakan

S : Pasien malas makan

O : Pasien makan habis 3

sendok,diit yang di

peroleh rendah protein

dan tinggi karbohidrat

Minggu

28 mei

2010

10.00

1 Mengobservasi

frekuensi napas dan

keluhan pasien.

S : Klien mengatakan masih

sedikit sesak.

O : RR :25 x/menit


semifowler

S : Psien merasa lebih

nyaman

O : Pasien mulai tenang

10.30 2 Memonitor tanda-

tanda vital

S : -

O: TD: 130/80 mmHg,Nadi:

80x/menit, RR :28

x/menit,Suhu :360C

67

11.00 3 Mengobservasi adanya

mual dan muntah

S : Klien mengatakan mual

O : Makan habis 2-3 sendok

saja

11.15 3 Menganjurkan makan

sedikit tapi sering.

S : Pasien mengatakan mual

O : Makan habis 2- 3sendok

68

G. Evaluasi

Hari/

Tgl

No.

Dx Catatan Perkembangan Paraf

29 mei

2010

1 S: Klien mengatakan sesak mulai sudah

berkurang,merasa lebih nyaman.

O : Klien terlihat lebih nyaman, sesak

berkurang,tidak terpasang O2

A : Masalah teratasi sebagian

P : Optimalkan intervensi

- Kaji status pernafasan

- Batasi aktifitas

29 mei

2010

2 S : Klien mengatakan masih sedikit-sedikit

BAK,minum habis ½ botol aqua ukuran

150 ml

O: Klien masih terlihat tiduran,ureum 301

mg/dl,creatinin 18.76 mg/dl



- Hitung balance cairan

- Batasi pemasukancairan

29 mei

2010

3 S : Klien mengatakan masih mual,makan

minum hanya habis sedikit

O : Klien terlihat lemas,Hb : 8.60 gr %



- Berikan makan sedikit tapi sering

bab iii tinjauan kasus a....

Documents