i

ASUHAN KEPERAWATAN PEMENUHAN KEBUTUHAN OKSIGENASI

PADA TN. H DI RUANG BAROKAH RS PKU MUHAMMADIYAH

GOMBONG

Diajukan Untuk Memenuhi Tugas Akhir Uji Komprehensif

Jenjang Pendidikan Diploma D III Keperawatan

Pendidikan Ahli Madya Keperawatan

Disusun Oleh :

Alfi Mufidah

A01301715

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN MUHAMMADIYAH GOMBONG

PROGRAM STUDI D III KEPERAWATAN

2016

LEPIBAR PENGESAⅡAN PEPIIBIDIBING

Laporan hasil ujian komprehensif telah diterirna dan disetujui oleh pembimbing

ujian akhir program Diploma III Keperawatan Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan

Muhammadiyah Gombong pada .

■ケ■

，Ｉｔ●

．ヽ

ヽ‐１ヽＬ

Hari/Tanggal

Tempat

: !efl^ , r, larr! (rr, po t A

: STIKES Muhammadiyah Gombong

評‐■■■イ

Pembimbing

ASUⅡAN KEPERAWATAN GANGGUAN PEMENUⅡ AN KEBUTUⅡAN

OKSIGENASI PADA TN.Ⅱ DIRUANG BAROKAⅡ

RSPKU MUⅡAMPIADIYAⅡ GOMBONG

Yang dipersiapkan dan disusun oleh

T

|■ τ食,

．メ

・

■∫．■∫

∫ぽ

‥

一一一７ぽ

ｆ

1. Ernawati, M. Kep

2. Arnika Dwi Asti, M. Kep

Mengetahui,

Ketua Program Studi D III Keperawatan

iv

Program Studi DIII Keperawatan

Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Muhammadiyah Gombong

KTI, Agustus 2016

Alfi Mufidah¹, Arnika Dwi Asti², M. Kep

ABSTRAK

ASUHAN KEPERAWATAN PEMENUHAN KEBUTUHAN OKSIGENASI

PADA TN. H DI RUANG BAROKAH RS PKU MUHAMMADIYAH

GOMBONG

Latar Belakang: WHO memperkirakan saat ini 100 – 150 juta penduduk di dunia

tentang oksigen dan di perkirakan akan terus bertambah 180.000 setiap tahun,

begitu juga di Indonesia prevelansi masalah oksigenasi di Indonesia masih belum

di ketahui, namun pada penelitian anak usia 13 – 14 tahun pada tahun 2003

mengalami peningkatan 5,2% dari 2,1%, berdasarkan keterangan di atas bahwa

masalah PPOK menjadi masalah kesehatan.

Tujuan: Tujuan dari penulisan ini adalah untuk mengetahui gambaran aplikasi

asuhan keperawatan pada pasien dengan gangguan pemenuhan kebutuhan

oksigenasi.

Pembahasan: Dari pengkajian tanggal 30 mei 2016 pukul 10.00 WIB penulis

menemukan data subjektif klien mengatakan lemas dan sesak nafas, klien

mengatakan di bantu keluarga dalam beraktivitas. Data obyektif klien tampak

berbaring, klien tampak lemah, aktivitas klien tampak dibantu keluarga. Masalah

keperawatan yang muncul dari data yang diperoleh adalah pola nafas tidak efektif

berhubungan dengan penurunan tekanan inspirasi. Intervensi dan implementasi

yang dilakukan memantau pantau tanda-tanda vital dan keadaan umum, mengkaji

fungsi pernafasan, memposisikan klien semi fowler, memberikan oksigenasi 4

liter per menit. Setelah dilakukan tindakan 3 x 24 jam masalah keperawatan pola

nafas belum teratasi.

Hasil : Posisi semi fowler dapat mengurangi sesak secara efektif pada klien.

Kata kunci : Oksigenasi, pola nafas tidak efektif, semi fowler

1. Mahasiswa DIII Keperawatan Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan

Muhammadiyah Gombong.

2. Dosen DIII Keperawatan, sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Muhammadiyah

Gombong.

v

DIPLOMA III OF NURSING PROGRAM

MUHAMMADIYAH HEALTH SCIENCE INSTITUTE OF GOMBONG

Scientific Paper, August 2016

Alfi Mufidah1, Arnika Dwi Asti

2, M. Kep

ABSTRACT

NURSING CARE OF FULFILLMENT OF NEED FOR OXYGENATION ON

MR. H IN BAROKAH ROOMRS PKU MUHAMMADIYAH GOMBONG

Background : WHO estimated the current world population of 100-150 million

of oxygen and is estimatesd to continue to grow 180.000 per years, as well as in

Indonesia prevalence oxygenation problem in Indonesia is still not known, but the

study of children aged 13-14 years in 2003 to experience an increase of 5,2 %,

based on the above that the problem of COPD a health problem.

Discussion : From the assessment date of 30 May 2016 at 10.00 am the author

finds subjective data client says limp and breathless , the client says in assisted

families in the move. Objective data client was lying , the client looks weak ,

client activity seemed assisted families. Nursing problems arising from the data

obtained are not effective breathing patterns associated with decreased inspiratory

pressure . Intervention and implementation is done to monitor vital signs and

general condition , assess respiratory function , semi-Fowler's position clients,

providing oxygen 4 liters per minute. After the act of 3 x 24 hour nursing

problems breathing pattern is not resolved.

Results : Semi-Fowler position to reduce tightness effectively on client

Keywords : Oxygenation , breathing pattern ineffective , semi fowler

1. University Student Diploma III of Nursing, Muhammadiyah Health

Science Institute Of Gombong.

2. Lecsturer Diploma III of Nursing, Muhammadiyah Health Science

Instituse Of Gombong.

vi

KATA PENGANTAR

Alhamdulillahirabbil’alamin. Puji syukur Alhamdulillah kita panjatkan kehadirat

Allah SWT yang telah melimpahkan rahmat dan hidayah-Nya serta memberikan

kekuatan dan pengetahuan selama penerapan dan penulisan Karya Tulis Ilmiah ini,

sehinnga penulis dapat menyelesaian laporan ujian komprehensif ini dengan judul “

Asuhan Keperawatan Pemenuhan Kebutuhan Oksigenasi”. Terwujudnya laporan ini

tidak lepas dari bantuan dan bimbingan dari berbagai pihak. Untuk itu dalam

kesempatan ini penulis menyampaikan terimakasih yang setulus tulusnya kepada :

1. Madkhan Anis, S.Kep.Ns selaku ketua STIKes Muhammadiyah Gombong,

yang telah memberikan kesempatan kepada penulis untuk mengikuti

pendidikan keperawatan

2. Sawiji, S.Kep.Ns.M.Sc, selaku ketua prodi D III Keperawatan STIKes

Muhammadiyah Gombong

3. Arnika Dwi Asti, M.Kep selaku dosen pembimbing penulisan karya tulis

komprehensif yang telah susah payah mendidik penulis

4. Bapak Parijan dan Ibu Adini selaku orang tua yang paling aku cintai dan

sayangi yang selalu memberikan dukungan dan semangat do’a yang tiada

putus-putusnya

5. Kakak, adik, keponakan dan segenap keluarga tercinta yang telah memberikan

do’a dan kasih sayang sehingga penulis dapat menyelesaikan laporan ini

6. dr.Pramudyo Harwandono, Sp.B yang tidak pernah lelah selalu memberikan

semangat, nasehat dan motivasi sehingga penulis mampu menyelesaikan

laporan ini

7. Teman-teman seperjuangan, terimakasih atas bantuan dan do’a kita semua

sehingga kita dapat menyelesaikan laporan ini tepat waktu

8. Semua pihak yang tidak dapat penulis sebut satu persatu, yang telah

memberikan saran dan bantuan sehingga laporan ini dapat selesai

vii

Penulis menyadari bahwa masih banyak kekurangan dalam penyusunan karya

tulis ini, oleh sebab itu saran dan kritik yang membangun sangat berarti bagi penulis

untuk menjadi lebih baik di masa mendatang. Semoga laporan ini dapat membawa

manfaat bagi pengembangan dan peningkatan ilmu keperawatan. Terimakasih

Gombong, Agustus 2016

Penulis

viii

DAFTAR ISI

HALAMAN JUDUL .................................................................................... i

LEMBAR PENGESAHAN PEMBIMBING ............................................. i

LEMBAR PENGESAHAN PENGUJI ....................................................... ii

ABSTRAK .................................................................................................... iv

ABSTRACT .................................................................................................. v

KATA PENGANTAR .................................................................................. vi

DAFTAR ISI ................................................................................................. viii

BAB 1 PENDAHULUAN

A. Latar Belakang ................................................................................... 1

B. Tujuan Penulis .................................................................................... 4

C. Manfaat Penulis .................................................................................. 5

BAB II KONSEP DASAR

A. KONSEP DASAR OKSIGENASI ..................................................... 6

1. Definisi Oksigenasi ..................................................................... 6

2. Faktor-Faktor Yang Mempengaruhi Oksigenasi ......................... 6

3. Indikasi Terapi Oksigen .............................................................. 7

4. Metode Terapi Oksigen ............................................................... 8

B. BATUK EFEKTIF ............................................................................. 10

C. PROGRAM TERAPI ......................................................................... 11

BAB III RESUME KEPERAWATAN

A. Pengkajian .......................................................................................... 13

B. Analisa Data ....................................................................................... 15

C. Intervensi, Implementasi, Evaluasi .................................................... 16

BAB IV PEMBAHASAN

A. Asuhan Keperawatan ......................................................................... 21

B. Analisa Inovasi Tindakan Keperawatan............................................. 25

BAB V PENUTUP

A. Kesimpulan ........................................................................................ 28

B. Saran ................................................................................................... 30

DAFTAR PUSTAKA

LAMPIRAN

1

BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

WHO memperkirakan saat ini 100–150 juta penduduk di dunia mengalami

masalah oksigenasi dan diperkirakan akan terus bertambah 180.000 setiap

tahun. Begitu juga di Indonesia prevelansi masalah oksigenasi di Indonesia

masih belum di ketahui, namun pada penelitian anak usia 13 – 14 tahun pada

tahun 2003 mengalami peningkatan 5,2% dari 2,1%. Berdasarkan keterangan

di atas bahwa masalah PPOK menjadi masalah kesehatan (DEPKES, 2009).

PPOK adalah istilah yang sering digunakan untuk sekelompok penyakit

paru-paru yang berlangsung lama dengan ditandai peningkatan resistensi

terhadap aliran udara sebagai gambaran patofisiologi utama (Irman, 2008).

PPOK adalah satu kelompok penyakit paru yang mengakibatkan obstruktif

yang menahan dan persistensi dari jalan nafas di dalam paru, yang termasuk

dalam kelompok ini yaitu : bronchitis, emfisema paru, asma terutama yang

menahun, bronkiektasis (Murwani, 2011).

Prevalensi PPOK akan meningkat sehubung dengan peningkatan usia

harapan hidup penduduk dunia, pergeseran pola penyakit infeksi yang menurun

sedangkan penyakit degenerative meningkat serta meningkatkan kebiasaan

merokok maupun polusi udara. Merokok adalah salah satu faktor risiko

terbesar PPOK. Berdasarkan hasil penelitian prevenlansi PPOK meningkat dari

tahun ke tahun, dari sekitar 6 % diperiode tahun 1960-1979 mendekati 10 %

pada periode tahun 2000-2007. Penyakit paru obstruktif kronik (PPOK) adalah

salah satu penyebab utama kesakitan dan kematian di seluruh dunia. Menurut

prediksi WHO, PPOK yang saat ini adalah penyebab kematian ke-5 di seluruh

dunia diperkirakan pada tahun 2020 akan menjadi penyebab kematian ke-3 di

seluruh dunia. Sebagai pengingat pentingnya masalah PPOK, WHO

menetapkan hari PPOK sedunia diperingati setiap tanggal 18 November

(Herdiyani dan Selamet, 2013).

2

Data Departement Of Pneumonologi Chronic Obstruktif Pulmonary

Disease ( COPD ) 2013 dan PPOK adalah penyakit yang sebagian besar

menyerang 10% populasi penduduk dengan umur diatas 40 tahun dimana

angka prevelansi selalu naik setiap tahun. Penyakit ini adalah salah satu

penyakit yang menyebabkan kematian di dunia dan juga termasuk urutan ke-4

sebagai penyakit yang menjadi beban dunia. Sedangkan prevalensi kasus

PPOK diprovinsi Jawa Tengah mengalami penurunan yaitu dari 0,09% pada

tahun.

2011 menjadi 0,06% pada tahun 2012 (Profil Kesehatan Provinsi Jawa

Tengah, 2012). Berdasarkan Riset Kesehatan Dasar 2013 menunjukan angka

prevelensi kasus PPOK sebanyak 3,4% dan selalu naik setiap tahunnya, selama

itu penyakit ini menyerang dengan tingkat umur di atas 25 tahun.

Menurut Depkes RI (2004) dalam Supari (2008), survey di lima rumah

sakit propinsi di Indonesia pada tahun 2004 menunjukkan bahwa PPOK

menempati urutan pertama penyumbang angka kesakitan (35%), diikuti asma

bronchial (33%), kanker paru (30%) dan lainnya (2%). Penggunaan tembakau

di Indonesia diperkirakan telah menyebabkan (70%) kematian akibat penyakit

paru kronik dan emfisema. Lebih daripada setengah juta penduduk Indonesia

menderita penyakit saluran pernafasan akibat penggunaan tembakau pada

tahun 2001. (Supari, 2008).

Penyebab penyakit PPOK adalah kebiasaan merokok, penyebab utama

pada bronchitis kronik dan emfisema, adanya infeksi : haemophilis influenza

dan streptococcus pneumonia, polusi oleh zat-zat pereduksi, faktor keturunan,

faktor sosial-ekonomi : keadaan lingkungan dan ekonomi yang memburuk

(Muttaqin,2008).

3

PPOK sering terjadi penumpukan sekret yang mengganggu saluran

pernafasan yang dapat mengakibatkan suplai oksigen yang masuk akan

menurun. Pada kasus ini pemenuhan oksigenasi sangat perlu dilakukan dengan

mengatasi bersihan jalan nafas. Hal ini didukung oleh (Hartono, 2015),

mengatakan penyakit paru obstruktif kronik yang mengakibatkan kerusakan

pada alveolar sehingga bisa mengubah fisiologi pernafasan, kemudian

mempengaruhi oksigenasi tubuh secara keseluruhan. Faktor-faktor resiko

diatas akan mendatangkan proses inflamasi bronkus dan juga menimbulkan

kerusakan pada dinding bronkiolus terminalis. Akibatnya kerusakan akan

terjadi obstruktif bronkus kecil (bronkiolus terminalis), yang mengalami

penutupan atau obstruktif awal fase ekspirasi banyak terjebak dalam alveolus

dan terjadi penumpukan udara . Hal ini yang menyebabkan adanya keluhan

sesak nafas dengan segala akibat adanya obstruktif pada awal eksoirasi akan

menimbulkan kesulitan ekspirasi dan menimbulkan pemanjangan fase ekspirasi

fungsi-fungsi paru : ventilasi, distribusi gas, difusi gas, maupun perfusi darah

akan mengalami gangguan.

Manifestasi klinis dan PPOK adalah batuk produktif kronis pada musim

dingin, batuk kronik maupun pembentukan sputum dalam jumlah yang sangat

banyak, dipsnea, nafas pendek, dan anoreksia, penurunan berat badan dan

kelemahan, sesak nafas dalam dada (Smeltzer dan Bare, 2005).

Masalah keperawatan yang mungkin muncul pada pasien dengan PPOK

adalah masalah bersihan jalan nafas akibat dari sekresi lendir yang berlebih.

Untuk mengatasi dampak terjadinya akumulasi sekret pada penderita PPOK

perlu ada terapi lanjutan selain terapi medik, diantaranya dilakukan latihan

batuk efektif. Hal ini didukung untuk penelitian Nugrogo, 2011 yang

menyatakan bahwa pengeluaran dahak sebelum diberi tindakan batuk efektif

banyak 2 (13,3%) dari 15 responde setelah diberikan tindakan batuk efektif

pada pasien dengan gangguan ketidakefektifan bersihan jalan nafas Instalasi

Rehabilitasi Medik RS Kediri adalah 10 (66,6%) dari 15 responde.

4

Batuk efektif yang dilakukan dengan baik dan benar dapat mempercepat

pengeluaran dahak pada pasien dengan gangguan pernafasan. Diharapkan

perawat dapat melatih pasien dengan batuk efektif untuk mengeluarkan dahak

(Nugroho, 2011). Berdasarkan kondisi tersebut maka penulis tertarik untuk

mengetahui tentang asuhan keperawatan pada pasien dengan penyakit PPOK

agar dapat melaksanakan asuhan keperawatan dengan baik. Maka penulis

tertarik untuk membuat karya tulis ilmiah dengan judul “ Asuhan Keperawatan

Pemenuhan Oksigenasi pada Tn. H di Ruang Barokah PKU Muhammadiyah

Gombong “.

B. Tujuan Penulis

1. Tujuan umum

Tujuan umum dari penulisan Karya Tulis Ilmiah ini adalah untuk

memberikan gambaran tentang pelaksanaan Asuhan Keperawatan

pemenuhan Oksigenasi pada Tn. H di Ruang Barokah PKU

Muhammadiyah Gombong.

2. Tujuan khusus

a. Memaparkan hasil pengkajian pada Tn. H dengan pemenuhan

kebutuhan oksigenasi di PKU Muhammadiyah Gombong

b. Memaparkan hasil diagnosa keperawatan pada Tn. H dengan

pemenuhan

kebutuhan oksigenasi diruang Barokah PKU Muhammadiyah

Gombong

c. Memaparkan hasil intervensi keperawatan pada Tn. H dengan

pemenuhan

kebutuhan oksigenasi diruang Barokah PKU Muhammadiyah

Gombong

d. Memaparkan hasil implementasi keperawatan pada Tn. H dengan

pemenuhan kebutuhan oksigenasi diruang Barokah PKU

Muhammadiyah gombong

5

e. Memaparkan hasil evaluasi keperawatan pada Tn. H dengan

pemenuhan

kebutuhan oksigenasi diruang Barokah PKU Muhammadiyah

Gombong

f. Memaparkan hasil dokumentasi asuhan keperawatan pada Tn. H

dengan

pemenuhan oksigenasi diruang barokah PKU Muhammadiyah

Gombong

g. Memaparkan hasil analisa tindakan sesuai dengan pendekatan teori

maupun

jurnal ilmiah

C. Manfaat Penelitian

1. Manfaat keilmuan

a. Institusi Pendidikan

Penulis KTI ini sebagai kapustakaan atau informasi tentang

Asuhan Keperawatan Pemenuhan Oksigenasi pada penderita

PPOK.

b. Penulis

Karya Tulis ilmiah ini memberikan pengalaman bagi penulis

untuk dapat melakukan Asuhan Keperawatan pada klien yang

menderita PPOK dengan Keperawatan Pemenuhan Oksigenasi

2. Manfaat aplikatif

a. Rumah sakit

Memberikan pengetahuan tambahan bagi tenaga kesehatan untuk

mempertahankan dan meningkatkan asuhan keperawatan pada

klien yang menderita PPOK dengan Pemenuhan Oksigenasi

b. Klien dan keluarga

Memberikan pengetahuan pada klien dan keluarga tentang cara

penanganan dirumah

31

DAFTAR PUSTAKA

Alsagaff, Hood dkk. 2009. Dasar-Dasar Ilmu Penyakit Paru. Surabaya :

Universitas Airlangga.

Dinkes Jateng. 2012. Buku Profil Kesehatan Provinsi Jawa Tengah. Semarang.

Hartono. 2005. Peningkatan Kapasitas Vital Paru pada Pasien PPOK

Menggunakan Metode Pernafasan. Jakarta : FKUI.

Herdman, T . H. 2012. Diagnosa Keperawatan dan Klasifikasi 2012-2014,

Jakarta : EGC

Herdiyani, P. Slamet, S. 2011 . Perbedaan Postural Drainage dan Latihan Batuk

Efektif pada Intervensi Nebulizer Terhadap Penurunan Frekuensi Batuk.

Jurnal Kesehatan.

Irman, Somntri . 2008. Keperawatan Medikal Bedah Asuhan Keperawatan pada

Pasien Dengan Gangguan System Pernafasan. Jakarta : Salemba Medika.

Kowalak, Jenifer P.2011. Buku Ajar Patofisiologi, Jakarta : EGC.

Murwani, Arita. 2011. Perawatan Pasien Penyakit Dalam Jilid I. Edisi I.

Yogyakarta.

Mutaqqin. 2008.Seri Asuhan Keperawatan Gangguan System Pernafasan Akibat

Infeksi TIM . Jakarta Trans Info Media.

Naga Sholeh. 2014. Buku Panduan Lengkap Ilmu Penyakit Dalam. Yogyakarta.

Nugroho, Agung dan Kristiani. 2011 . Batuk Efektif Dalam Pengeluaran Dahak

pada Pasien dengan Ketidakefektifan Bersihan Jalan Nafas diInstalasi

Rahabilitasi Medik Rumah Sakit Baptis Kediri. Jawa Timur : Salemba

Medika.

Setiawati, L. 2008. Efektifitas Penggunaan Posisi Semi Fowler Untuk Mengurangi

Sesak Nafas. Jurnal Asuhan Keperawatan Kebutuhan Oksigenasi.

Supadi, E. Nurahmah. 2008. Hubungan Analisa Posisi Tidur Semi Fowler Dengan

Kualitas Tidur pada Klien Gagal Jantung di RSU Banyumas. Jawa Tengah.

Jurnal Kebidanan dan Keperawatan Volume IV No 2 Hal 97-184.

32

Tarwoto & Wartonah.2006. Kebutuhan Dasar Manusia dan Proses Keperawatan,

Edisi 4. Jakarta : Salemba Medika.

Trabani, Rab. 2010. Ilmu Penyakit Paru. Jakarta : TIM.

Vaughans, B. 2013. Keperawatan Dasar. Yogyakarta : Rapha Publishing.

Wahyuni, Lutfi. 2014. Pengaruh Pemberian Nebulizer dan Batuk Efektif dan

Batuk Terhadap Status Pernafasan Pasien COPD. Jurnal Penelitian

Kesehatan.

Widodo, S. A. 2011. Evaluasi Penggunaan Inhaler dan Nebulizer Universitas

Muhammadiyah Surakarta. Jurnal Penelitian Kesehatan.

7r‐

A<ut-lAh{ l,qwrxrdrqr$_ k\,\B温 _三k__n_ゝ墨量壺二 L墨圭壁二盤 塁

ヽ ぃM、 ぃ彰 くば… "は

も

ヽ 一―や マC状 ⊆ ヒ 型 盤 蜜 摯 脚 〔圧ヽ_____

Stct-rr.rt. dd^

墨 __…

Ao\r or+\q

―――― ― ―― ――量整狂ヽゝ い撻味ゞ鉱 へ

― ――一――SE緊 r \\Jilu __@opte, ro\U

il ′ｂ

一　

　

　

　

　

　

一　

　

　

一

iltL1_4ynu_ fraEu_r

4年|(N30 1VleF

furovah

―――一-11-Jd“■¨ 騨 餘ゞ

N3“ ____三 」hH_______―――

^――一二―――

― ― ―― ―――tlm。

「 ________― ―― 一― ――― 一二_‐墨 _______― ―― ― ―――

一―

一 ― ―

‐

―

―

―血 璽 生 ________一

― ―

―

―

― -1≦ 墨導

墨 量 二

…

― ――

―

―

一 ―

一 一

―

― ―

――

― ― ―― 毎

轟 ‐―

_____―

一 ―一

一

一―

― ― ―

上 担dm_______―

―

―

― ― ―

― ―

―

―

――

―

― ― ――

ゴ盈 盤 Lm _______一

二SD一

____ __

@ --cEs-sloK

t-Su1ru_ _ :_fsyl__5** k(anm : Lq\..r-t"$t-tarygo\-rragqrh --

: 29 Met 3ct\u

-- Otagno ca l4edfr . \qovc

_P範吻 d"弘 山も

N qmQ 嶋

u、ur ・2年 、出Rふ

…― ――一―――――

墨墨墨 ___ :Aょ ‰ぉ ′Ad′はilv0

-―― ― ― ―一生 鴇 叫 量 ぃ JL二 地 ■ ___

___二L_2fh平塩二塁醒垂n_____ _ ___――――――

―― ― ― ――L― 墜 Ц 軸 」 遇 咀 上 ι

"Q免五 &k雲

呼壼 二

― ―

― ― ― 一

―――――ユニ導堕号止や早魁」途判

1-――――― 一――――――――早

変螢ぬ―JL量型L≦垂生__二墜よ盤5こりだL_上■_≦⊇生」L望_上堕 hamいct」与ご■ ______

―― ――一― ―

億 送リ ギ

曇 上切

こ 上 J征 二 並 _ __―― ― 一

――一――

― 生ヂ

L一 日 墨 襲 二 L袋 _菫 盪 L彎 玉一

五 生 墨 壷 去 二 重 山 上 _三 二

― ― 一 ― 一二 ―

――■ 燿

壌 片 」 呼LQluュ _J

―― ――一量 撃 L量饉 ―mi墜― ― ―

―

― ― 一 ― 虫 塾 こ_主

c.騨●

ノ 1

_上___玉ha_墾望ゝ 巡量ヽ _____――

ヽ

―

―

一

一

一―

憂 整 盤 三 塁 墨 ⊆

ゞ

_一

一

―二

―

望 咀 懸 _虚菫 虫 _二 _よ擦h_ヽ 変 量 べ 」い mmヒ 壁 理 n」 駆 込 ヽ ___ __

一 ― 一一

― 一

―

―

k墨 基 金 盤 二 ― 墨 整 い

ぃ

ヽ

…

平―

一

―

一一

―

― ― ―一

一 一 ― 一

_三 L__ヽ ヽ 塁 塁 窒 __｀一

―

―

―

一一

一 一 一 ―一

~一― 一

____螢 ヽ _S墨はk二 ｀

一

―

一

―一 ― ―

― ~項 β ゝ ―

全 さ

早

遂

一

‐― ― ―

一

―

―

―一 ― ―

~―一

~

__‐_塾 誓 摯 _一

一 一 一

一

一

一一 ― 一 ― ―

一

― ―

―

一

一

一

*' ax Sehort' Inq$o

&a Sfta+ 4fqi 2x

__⊇1_5゛ゞヽ当基

&els\ -S:rEr\ :lc\tn ltrs3o\dsos*_slqst _s llsh-\.r_qt- ,- k\i-ts jq+r"--\r&+s"'-dNNRo\

-\Sdsx_ __

Ю ・ 騨は ヽへ"α 、ゝ &、 い時 aてヽヽ

-M ' k\ftn rrrerasa s.'na$qo Arka .\t

ヽヽ・

ι にヽ こヽ

ヽ よくヽQlく ,

― ― ― ― ― ――

―

一

｀ ・

lS・

: ヽヽ 、ヽfa

9 7.〔そ〕~・・`ミ77‐く辻=、 ′,:ミ

(`15,(F｀ /ヽくごo.. ktr r cpr __!Enr,g_ qB&:L

べつ 1 Lヽqヱ昼O___生 _二 /mul・l

―一―一 ―二 Jき―・

_■%坐マヽ l ζS κ /,検はヽ

b ]€eq+\". -:.

R-N- Sadrh-t\ Fs\oce. \\t{.-rso- rlrs\,\c e.c\c^ eo\rp . Srrse\tts-

-\Se"Sss.-―――――――――――――

=〕

~や~~~―――――――――――――¬て

よ (へ ヽ 、 医 二 _⊆ ts、登 、 ♪―

∝ 墜=_―

量 盤 と量 よ た _型 盤 逮 理 は ゛ 鐙 _

P' f\g\q :-ESla-rscn\\tx6. - Q\.uctr*\s11\g.---.-S[\q=cQ.- c.nrk\q!\\h, -r1ss

一　

　

　

一

~~~~~ ノ 」

｀

__11■ヽ墨ゝ _■_聖墜墨竣、_重墨壺菫k_塾茎量整_止重玉 」氏⊆も学こ_螢壼

―

―

―

―一

― 一 一 一

―｀

一

つ 塾 ≧

―

⇒ ば 菫 爽 坐 塗 玉 ニネ

達 二 ______

■.しヽで ・ べ、鞣 銀 堕 唆 、 昼 ぃ は 二___ ___

ヽ

-L_-:Bltr@r e&--rslssb!? ; rzdg\ 'vretqi\:-.s

―

―

―A 、 Vび tヽべ_ヽミ

_量 塾 墨 ______一 ―

―

| :べ 、あ絶 塾 Q ＼、Rぃ い sc

ヘ も。_▲墨s__旦整二_∠邸妥、1

マ :へさ 撻 Oふ 慾ヽ _さ趣 k'P . t\<rsltrocl.

一 ― ――一 ― ― ― ― 一 ― ― ― ― ― ―

― ―一 ―

-1｀ 一

―

t . Ecql*o.t\qr

Aヽ 1 ヽ

e^.rr\ .. ^"Jn\o crdo. qde$.o

つ‐ 睦軟k、Qヽヽ 懇 =,

tZへ・O― tS・

ユ塁二o_―‐ OOp・0´ 3・ 〇

_工■゛峻峰 ―‐― ――― 』≧K

~L´

▼ ヽ 賦ヾ金、

F膏::菊Tl

公菫圭≡塞圭萎垂萎垂詈≡≒:一 ■■

いQ、 Sばこl呼__墾

Hari lfut Bqa

l SゝゞヾゝSヽ墨ゞゞ菫ゝヾ

( enplecnen tc.e f

l'fU, fo.rlpos rnsr{rE

く ,=tしり

PP1 3身 メ′ρ∽P

10、 ろο はム3

…

吐

ttらO ωt3

12‐CO t」 Bヽ

ヽ ＼

い ヽ 熊

Unb3k rrr,hon

黙 燻

Hαぱ

「31′釉m

■ヽ.`孜フ し,13

―く011ら0′60ぃ“

- Mrn crre{oc T'ti/6 oriku((

イ(1)1:)o tンス‐'

pp: ?'+ xlmg1,pf,

ゞ:ろ`ィ

rt

||,00 ω 、も

_M(m懸‰ハ o2

ハ:k燕わh nullせ tヽ キ"

|■■百 〒,「ヽ

Ql tm"kヽ警'てヽ

咆ドは、 改 )は

: \3o /48 t) mm

(3E誤丁|10

LAPOR2嘔N PENDAHモ 」LUAN

PPOK〔PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIK)

Distisun Olch i

ALFI NILTFIDAH

A01301715

PRODI DIIKEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGIILblLT KESEHATAN pluHAヽ 4卜〔ADIYAH GOh/1BONG

2016

A. DEFINISI

pe,yaktt Paru Obstnrktif Kronik (Chronic Obstructive Pultnonary Diseave) ailalah suatu

istilah yalg sering digunakan untuk sekelornltok penyakit pIaru-paru -vang berlangsung lama

clan ditanclai oleh peningkatan resistensi terhadap aliran uc'lara sebagai gatlbaran patofiologi

utamanYa. (Price,2005 :7 84 ).

o ppOK adalah istilah yg kerap kali diberdayakan buat sekelompok penyakit pa1-Lr yg

berlangsung lama & clitandai karena peiringkatan resistettsi terhaclap aliran udara sebagai

ganrbaran patofisiologi utamanya (Price, Sylvia Anderson : 2005)

B ETIOI,OGi

Se crra tt-ital pe1l,ebab tetjaclrnya PPOI( tcrgantung dari jutttlah llarlikcl gas yg dihilup

karena seorang indiviciu selama hidr:pnya. Partikel gas ini tcnnasuk (Johnson:2002 M.)

1. asap rokok

a. perokok aktif

b. perokok pasif

2. polusi udara

a. poiusi di dlm mangan- asap rokok - asap kornpor

b. polusi di luar ruangan- gas buang kendaraan bermotor- debu jaianan

3. polusi di tempat kerja (bahan kimia, zat iritasi, gas beracun)

a. infeksi saluran nafas baw'ah berulang

C PATOFISIOLOGI

Faktor risiko utama dari PPOK l..iiri1 meiokok. Komponer-komponen asap rokoklnerangsang perubahan pada sel-sel pe,ghasil mukus bronkus. Selai, itur, silia yg melapisibronk,s mengalami kelumpuhan / disfungsio,al serla metaplasia. perubahan-perubahan padasel-sel penghasil mukus & silia ini mengganggu sistem eskalator rnukosiliaris &nlenyebabkan penumpukan mukus ke,tal dlm jurnlah besar & sulit dikeruarkan crari sarura,napas' I\4ukus berfungsi sebagai ternpat persernaian mikroorganisme pe,yebab i,fleksi &menjadr sangat pui-ulen' Muncul perariangan vg menyebabkan eder,a jaringa,. proses

ventilasi terutama ekspirasi terhambat. Muncul hiperkap,ia irampak clari ekspirasi ygmemanjang & surit dikerjakan dampak mukus yg kental & adanya peracrangan

Komponen-komponen asap rokok jg merangsang terjaclinya pcraclangan kronik padaparu'Mediator-mediator peraclangan secara progresif merusak struktr:r-struktur penunjang diparu' Darnpak hilangnya elastisitas saluran uclara & korapsrya alveolus. kian 'entirasiberlturang' Saluran udara kolaps terutama paila ekspirasi kare,a. ekspirasi nonnal ter-jadi

''lainpak pengempisan (recoil) paru secare |asif sesuciali inspir.asi. Dg, dernikiar. apabila takte'jadi r-ecoil pasif, kian uclara mau teqrerangkap di clhn paru & salura, uclara kolaps

Berbeda dgn asma yg memiliki sel i,flamasi preciomi,a. ben4ra eosi,ofii, ko,rposisiseluler pada inflamasi saluran napas pada ppOK predorninarr dimeciiasi karenaIreutrofil' Asap rokok ,rengincluksi makrotirg buat rneiepaska, Neutrop'il che,rotacticFactors & elastase' yg tak diimbangi dgn antiprotease, seliingga te1:]adi kerusakan jaringan(Lynda Juall. 2006)

~ ――■●■■|||||||||

二 こ=lll二

_sI=n■=FOriこ

E■ in二 :番こa=1=こ=et L誨

減 は 碗 盤‐

r, 5 :t: .-!:.r 1 r,3 1!' r g lr I i A 1"", !1 I S.:ii il.:rFu i.i1

・」ｉ・・ｉ、、．．・、一ヽ一一

鳥‐tR■s

Firき |■ 1■1ユ 3■ dは

'

E.MANIFESTASI KLINIS

keluhan pedama yg biasanya terjadi pacla pasien PPOK. Bati-rk memiliki sif-at

produktif. yg pada awalnya hilang muncul 1alu 1a1u bcrlangsung larna & separ.rjang

hari. Batuk diikuti dgn produksi sputuni yg pada awah.iya sedikit & mukoid 1a1u berubal'r

rnenjadi berlimpah & purulen seiring dgn sernakin berlambahnya parahnya batuk pencierita.

Penderita PPOK jg rnau mengeluhkan sesak yg berlangsung lama, sepanjang hari, tak hanya

pada maiam hari, & tak pemah hilang sama sekali, hal ini menur.rjukkan adanya obstruksi

jalan nafas vg menetap. Keluhan sesak inilah yg biasanl'a membawa penderita PPOK berobat

「~‐

1漱鷲I~・ 1| ■‐lln,■●‐"2 :

r――■・■‐"―あi

l曲

,上1'1●車、11■ 11ヽ1聟

,1linl.1「 じ観

… ….1…

… …

■‐轟 登te濃=J轟

:

:職輛轟

Flmb慶轟 雫轟 薔‐

=l・=黎ヨ|ム

=111● 1,、 itiぼ卜=1,

:ヽ事

=ン :

f i

・・卜

　

＝

13響騨・ユr:r空・

.ま壼|

「1==〔 IFrこ こ:IP clISl

U」==ttI=cr■ =ま

査PdこittII IITrttu=

St■ptai拳1

jarir,g;n re;rdail

G琴卸 ■二ヽltt=と o==111

1■こ凛 g■1準‐

腱り 1

il+tfltrqr*n*iahi,;,rtn]s

ke rumah sakit. Sesak dirasakan memberat saat melakukan aktifitas & pada saat tnengalami

eksaserbasi akut.

Gej aia- gej ala- gej ala- gej ala PP OK rneiip uti :

i ) Batuk berlambah berat

2) Produksi sputum berlambah

3) Sputum berubah wama

4) Sesak nafas bertambah berat

5) Bertambahnyaketerbatasanaktifitas

6) Terdapat gagal nafas akut pada gagal nafas kronis

1) Menurunnya kesadaran

F. PEMERIKSAANPENUNJANG

Pemeriksaan penunjang yg dibutuhkan ialah sebagai berikut:

1. Pemeriksaanradiologi

2. Analisis gas darah

Pada bronchitis PaCO2 naik, saturasi hemoglobin menurun, muncul sianosis, teriadi

vasokonsttiksi vaskuler paru & penambahan eritropoesis. Hipoksia yg kronik merangsang

pembentukan eritropoetin sehingga melnunculkan polisiternia. Pada keadann umur 55-60

tahun polisitemia menyebabkan janlurrg kanan wajib bekerja lebih berat &mewujudkan/adalah salah satu penyebab payah jantung kanan.

3. Pemeriksaan EKG

4. Kultur sputum, buat mengetahui petogen penyebab infcksi.

5. Laboratorium darah lengkap

r-----------.-

H.PENATALAKSANAAN

I Memepel‐baiki kcmampuan pcndetta menangani ggala_gttala tak hanya pada isc akut,

tctapi jgね sc kronik.

2. Ntlemperbaiki kemampuan penderjta dhn melaksanakan aktivitas hariati.

3. Nlengurangi laju progresivitas pen 'al<it apabila pcnyakitnva bisa dideteksi lebili a,.r ai.

Penataiaksanaan PPOK parla usia lanjut ialal'r sebagai berikut:

1. N4eniadakan faktor etiologi/presipitasi, nrisalnya segera mcnghentikan nierokok.

rnenghindan polusi udara.

2. N4embersihkan seklesi bronkus den pertolongan aneka cala.

i. Jv'letrberantas infeksi clgn ar.rtirlikroba. Apabila tak acll inf'eksi antiinikloba tal< br,rtuit

dibet'ikan. Pen-rborian antirnikroba u,ajib tepat sesuar d-qn liurnan penl,ebab infeksi vaitu

sesuai hasil uii sensitivitas / pengobatan enrpiril<.

4. Vlenangarti bronkospasme dgn obai-obat bronkoclilator. Penggr-rnaan korlikosteroid buat

menangani proses inflamasi (bronkospasme) masiir kontroversial.

5. Pengobatan simtomatik.

6. Penanganan terhadap komplikasi-komplikasi yg muncul.

SATUAN ACARA PENYULUⅡ AN

PENYAKIT PARU OBSmuKT]『 KRONIS cPOK)

Disusun oleh :

ALFI MUFIDAⅡ

A01301715

PRODIDIⅡ KEPERAWATAN

SEKOLAⅡ TINGGIIL_WIIU KESEEATAN〕質UⅡAM鵬臥 DIYAⅡ

GOPIIBONG

2016

Pokok bahasan

Sub pokok bahasan

Sasaran

Waktu

Ruang

Pemateri

SATUAN ACARA PE卜IBELAJARAN

Penyakit PPOK

PPOK (Penyakit Paru Cbstruktif Kronis)

Tn.H dan keluarga

1 x 15 menit

Ruang Barokah

Alfi Mufidah

I. Latar Belakang

Penyakit Paru Obstruktif ikonik (Chlonic Otrstructive Pulmonary Diseave)

adalah suatu istilair yang sering digunakan untuk sekelornpok penyakit p[aru-pam

yang berlangsultg lama dan ditanciai oleh peningkatan r"esistensi terhadap aliran

udara sebagai gambaran patc,tiologi utaltanya. (Plice.2005:784 ).

PPOK adalah istilah yg kenp kali diberda,vakan buat sekeion.rpok penyakit paru

yg berlangsung lama & ditandai karena peninekatan resistensi terhadap aliran

udata sebagai gambaran patofisiologi utamanl,a (Price, Sylvia Anderson : 2005)

II. Tujuan Instr-r-rksionai Umum (TIU)

Setelah drberikan penyuluhan selama 15 menit, diirarapkan Tn.FI clan keluarga dapat

rlengetahui dan memahami tentang pera'uvatan penyakit PPOK dirumah.

III. Tujuan lnstruksional Khusus (TIK)

Setelah dilakukan penytluhan kesehatan Tn.ll dan keluarga dapat :

a. Klien dapat menjelaskan kembali pengertian PPOK dengan benar

b. Klien dapat menyebutkan kembali penyebab PPOK

c. Klien dapat menyebutkan kembali tanda dan gejala PPOK

IV. Garis Besar Materi

a. Pengerlian penyakit PPOK

b. Penyebab penyakit PPOK

c. Tanda dan Gejala Penyakit PPOK

V. Metode

a.Tanya Jawab

b.Ceramah

VI. Media

a. Lembar balik

b.Leaflet

Iiegiatan Belajar Mengaj ar

No Tahap Kegiatair Peny,uluh I(egiatan Peseda VVaktu

1

2

う０

Perkenalan

Penyajian

Penutup

Memberi salam terapeutik

Menjelaskan tujuan

Kontrak waktu

Menjelaskan hal iral yang

perlu diperiratikan pada

pasien PPOK

a.Pengerlian PPOK

b.Penyebab PPOK

c.Tanda Gejala PPOK

d.Menanyakan klien dan

keluarga apakah ada materi

yang belunr dirnengcrti

Bertanya kepada pesefta

●

　

　

　

●

Menja.,vab salarr

Mendengalkan

０

　

　

　

０

Mendengarkan

Memperhatikan

Bertanya

Menjawab Pertanyaan

2 ⅣIenit

10

Menit

3 bllenit

Mernbuat kesimpulan

Salam terapeutik

Mcndengarkan

Menjarvab salan-r

IX. Evaluasi

Tanya jawab

MATERIPENYULUHAN

A. Definisi

Penyakit Paru Obstruktif Kronik (Clrronic Obstructive Pulnronary Discave) adalah suatu

istilah yang sering digunakan untuk sekelompok penl,akit p[aru-itan-r yang berlairgsung lama

dar-r ditandai oleh peningkatan resistensi terhadap aliran uciara sebagar garnbaran patofiologi

utamanya. (Price,2005 :7 84 ).

PPOK adaiah istilah yang kerap kali diberdayakan buat sekelornpok perryakit palu yg

berlangsung lama & ditandai karena peningkatan resistensi teri-raclap aliran udaa sebagai

ganrbaran patofisiologi utamanya (Price. Syivia Anclerson : 2005)

B. Penyebab

Secara total penyebab terjadinya PPOK tergantung dari jurnlah partikel gas

1'ani1 dihin-rp karena seol'ang indiviclu selama hidupnya. Parlikel gas ini ten-nasuk :

1. asap rokok

a. perokok aktif

b. perokok pasif

2. polusi udara

a. polusi di dlm ruangan- asap rokok - asap kornpor

b. polusi di luar ruangan- gas buang kendaraan bemotor- debu jalanan

3. polusi di tempat kerja (bahan kimia, zat iritasi, gas beracun)

a. infeksi saluran nafas bawah berulang

■

　

一日

冒

．

一一一一一．一一一一一一一一．一一．一一一一一一一一一・．．一一．一一一

一一．．．・一一．．一一一．ｆ

一．

・

．一

一．

C. Manifestasi Klmis

keluhan pefiama yang biasanya terjadi pada pasien ppoK. Batuk memilikisifat produktif, yang pada ar.valnya hilang muncul lalu laiu berlangsurg 1ar,a &sepanf ang hari' Batuk diikuti ciengan prociuksi sputum yg pada arvalnya sedikit &mukoid lalu berubah rnenjacii berlirnpah & purulen seiring clengan semakinbertarnbahnya parahnya batuk penderi ta.

Penderita PPOK jg mau rnengeluhkan sesak yg berlangsung lama, sepanjarg hari.tak hanya pada maiarn irari. & tak pemah hilang san.ia sekali. hal ini menunjukka,adanya obstruksi jalan nafas yg nlenetap. I(eluhan sesak inilal yg biasar'amembarva peuderita PPOK berobat ke rurnah sakrt. Sesak dirasakan member.atsaat melakukan aktrfitas & pacla saat nrergalar,i eksascr.basi akrit.

Gej al a - gej al a - gej a i a- gej a I a p p OK in e I i p,"rti :

1) Batuk berlarnbair berat

Produksi sputum bertambal.

Spr-rtum berubah wama

Sesak nafas beftambah berat

Bertambahnya keter-batasan akti fi tas

Terdapat gagal nafas akut pada gagal nafas kronis

Menurunnya kesadaran

つ４

4)

5)

6)

7)

↑↑↑⊃トロ】〇偽餞く餞く

||‐|||||||11

一●〓一一一，

一

一，

一●摯

■|

:||111:i

||■,

①〓０颯∽】〇＞①】“、螢〓”口ｏＱ①∽

出“づ事∞ｄ“、∽゛判“ロロ“】づ〓“∽】づ“】“づづ螢“】〓“Ｃ“一“０口】“〓

口“∞ＣＯづ】“ｏ口“や颯づ∞Ｃ“、一】出に、口ＯＱ口“出“Ｑ●】Ｑ目Ｔ】〓）餞』

】〇餞餞Ｚくロトば国ＯＺ国餞

蘊

】〇餞餞く画くヽ国ＯＺく∩く∩Ｚくト

噛事】∽ＯＱ∞口】ＮＯＯ〓ただっ“一“】〓〓薇〇配【・

∞ｃ“Ｆ“Ｑ】∽“】五∽〓国・

一∽０〓０〓〇】“ρ“づ“づ贅”一口①ｍ¨・

∽〔哨“口出“∽Ｏ∽・

】〇餞餞くばく「国ＯＺく∩く∩Ｚくト

「ＶＯ餞餞ｍくｍ国＞Ｚ一回飩

Ｊ】∽』００Ｃ“０一“二①∽Ｑぅづ一〓“［〇魚“∞“Ｐ【）でこ鬱

一∽“一〇Ｑ〓』にもα｝》】⑬

翼〇〓〇』Φ暉】軍にも倒一〓機

一Ｚく〓く③回〕Ｚ回無

∞Ｃ“〓“』①ρ““一“∽】αＯ】〓∽゛｝“颯♂】“』瑯一“∽一∽翼砒颯】議

∽（哺“颯⊆“】ぅ一“∽“芍“魚∽一鰯〇一【〓一∞。】Ｏ可亀⑮

α“∞倒“潔∞⊆〓静“一““」】“もぅ一∽郷一〇』⑮

〓〇潔〇』①いこ③

】〇餞餞Ｚく目く〇国ＯＺ国餞Ｚく∩ｍくｍ国＞Ｚ国餞

ずや教憮

Ｈぼく∩ＺＨ目Ｈ∩∽⊃ぼく目ＯＺく＞ＺくＺく】くΣ

日配く∩ＺＨ目Ｈ∩∽⊃ぼく目ＯＺく＞ＺくＺくＶくΣ

粕晨♂ハ“∽］謳“冨ゝ】月ヽ４　・

Ｃ“∞口“０“贅‐∞口“０“）【●

ｏ９日ｏ卜●

●〓“卜・

病Ｆ

翻箇一翻０会　ｏ

鑑攣壼舞　・

ｏ議驚ｏい　ｏ

謬轟響卜　ｏ

”餌“０麟ｏ議鯉”駿ゅ驚ト

〓●“需畿凛諷”鶴　・

〓け０〓Ｕυじ出１０〓●ｕＯ〓　ｏ

』〓ゝ０い出●ゝ〓闘≧　・

“電ｏ中●〓勧ゅ〓“ト

=≦】”缶ｏ０

二〓π一〓二づ崎ふ郡可電一ヾ一っ飢弱∞“Ｐ【ｏでく　。

崎

一∽瑯一〇魚一】Ｓヽ鰯〓属　‘ヽ

〓ｏ出○”○饉´独にヽ颯事山　。「

“〓電〓］・】Ｏｎ】澤〓弓

一〓ι〓喜∽一■〓【〓に、３一に∽一∽潔Ｏ」気【．寸　　層

∽ご，一

〓〓一二一“∽弓℃ヽ無鷲Ｓρ【贅一”Ｈｏ一く．”

〓喜∝″一〓一●ヽ一“Ｃ』弓ヽ瑯¨∽“一〇』。

い

Ｒヽヒ】∽８Ｐ【、Ｏｏ・【お壌中に】一湿一２

一響一につｒ】ヾＱ．一∽ヾ一一（一一ンロ

，　　一∽０工０』０「‘０にＯＳもｙ事一〓一綺

・　　　　　　∽一」に匡潔「ヽ∽０∽

抒』

〓ＯｙＯ負Ｏでく。】　日

卜一、「ご脚『「摯一一日∩、、く　鶴″繁

ヽ、

〓０〇一∽」０＞ＯＬ“ス３〓●ＳＯ負０∽】”筍一｝鋤〓Ｃス““』５ぼ

ｇ“』ら一“∽一一“】につづｒ“，ボ一ＣＣＣにつ【にＣ〓嘔““〓０も

一“づ目に〓づ“〓“ら一一解にス匡Φ、″一【“一一“Ｑ【″・一ＯＦ〓Ｖ∩）Ｌ負

いい“口］一日ヽ“（）（要Ｌ一暉〔りく　　４１１１１１

匡〉」一卜￥⊃一∝卜∽ｍＯ

メ′一Ш〓）ｖＯＬ〓

Ｆイ０く年い一・世Ｙ２ЩＬ

0000

）ヽヽミヽ一一ｒ

Nana

NII\4

理[行J M、メ,懸錦

4o13多 i.is

上′EI、lBARI((Dヽ Sヒil.TASI

Iviateri i(onsultasr

『会

電 )嗜 7

し協

零 亦 f

物 鶴

3) 3崚瞳1

■olぶ .

Lも ,ll「

′it

跛錦鞣 畿輛鼎

イ躊「一

Ⅷ

　

纂

j ´

電 ^

憲

.ヽ/

llan i

tan ggal

けた藤k、 剣嬌〔

tA陥≒

9ヽ皇ξ ttl ドoこ争爾tCこ

S臨‐鞣

_轍ォζ曇 i

お軸姦蟻了!も

臨 、

111ヽも奪い

高 敬 診

θ

楊バ籍 貿ぼ立鮎恥

饒キ鞣[xrttin

粋螢潔al lシ ,

__ : _ :

岬,11二 1 卜重了´夕F]

f11・1, 「■へ111

孝‐J_

ヒ耳:ヤ

ぷ ・)淵 i

Ю I傷

一鷺

２）

ｎ

ＴＴＤ　

ｍｂｉｍｂｅＰ

|

嫁漁l√ 色

匂 λii tC

|

ヤキ♭〆kl‐ sじ壁鶴イI garan

l°砲r/1ik√

留l1/5

聯Ъり

観,晴 絆調

|__二、_L