bab iii asuhan keperawatan a....
TRANSCRIPT
63
BAB III
ASUHAN KEPERAWATAN
A. Pengkajian
Pengkajian awal dilakukan tanggal 24 April 2011, jam 08.00 WIB di
Ruang Khotidjah Rumah Sakit Islam Muhammadiyah Kendal, dan diperoleh
data sebagai berikut :
1. Biodata
Identitas pasien
Pengkajian dilakukan pada tanggal : 24 April 2011, jam 08.30. Nama :
Ny. A, Umur : 37 tahun, Jenis kelamin : Perempuan, Pendidikan : SMA,
Pekerjaan : Ibu rumah tangga, Suku bangsa : Jawa Indonesia, Alamat :
Kalirejo RT1/ RW1 Kangkung, Status perkawinan : Kawin, Agama : Islam,
Tanggal masuk 23 April 2011 jam 20.10, No. register : 93925 , Diagnosa
medis : Post Sectio Caesaria atas indikasi Letak Sungsang
Identitas Penanggung jawab
Nama : Tn. S, Umur : 39 tahun, Jenis Kelamin : Laki – laki, Pendidikan :
SMA, Pekerjaan : Swasta, Suku bangsa : Jawa Indonesia, Hubungan dengan
klien: Suami, Alamat : Kalirejo RT 1/ RW1 Kangkung.
64
B. Riwayat Kesehatan
1. Keluhan Utama
Klien mengatakan nyeri pada jahitan sectio caesaria
2. Riwayat Kesehatan
a. Riwayat penyakit dahulu
Sebelumnya klien tidak pernah sakit yang mengharuskan klien dibawa
ke Rumah Sakit. Ini merupakan operasi sectio caesarea yang pertama.
Klien juga belum pernah mengalami abortus dan tidak mengalami
perdarahan pada kehamilan sebelumnya. Klien tidak mempunyai riwayat
penyakit hipertensi sebelumnya, penyakit jantung, asam urat, maupun
Diabetes mellitus.
b. Riwayat penyakit keluarga
Klien mengatakan dalam keluarganya tidak ada yang mengalami
persalinan dengan cara sectio caesaria . Ayah klien tidak punya penyakit
hipertensi, DM, asma maupun jantung.
3. Riwayat Obstetri
65
a. Riwayat haid/ menstruasi
Klien menarche pada umur 12 tahun, siklus haid 28 hari dengan
lama 6-7 hari, klien mengeluh pegel-pegel jika haid
b. Riwayat kehamilan
Klien hamil dengan kehamilan ke 3 pernah melahirkan 2 anak dan
belum pernah mengalami abortus (G3P2A0). Klien melahirkan anak
pertama secara normal dengan jenis kelamin laki-laki, BB 3700 gram
pada tahun 1997 dan sekarang dalam keadaan sehat, dan klien juga
melahirkan anak keduanya secara normal dengan jenis kelamin laki-laki,
BB 3500 gram pada tahun 2002. Yang ketiga yaitu kehamilan ini. Pada
kehamilan ini klien mengeluh mual dan muntah pada trimester pertama,
terkadang pusing bila bangun duduk ataupun bangun tidur, namun klien
tidak merasa terganggu aktivitasnya saat kehamilan ini. HPL tanggal 23
April 2011, HPHT tanggal 16 Juli 2010. Klien selalu memeriksakan
kehamilannya sebulan sekali di dokter, dan pada umur kehamilan 7
bulan klien memeriksakan kehamilannya 1 minggu sekali. Klien adalah
kiriman dari Dr. N, Kangkung dengan G3 P2 O0, hamil 41 minggu
66
mengeluh kenceng–kenceng. Oleh dokter didiagnosa dengan letak
sungsang, kemudian dirujuk ke RS Islam Muhammadiyah Kendal.
c. Riwayat Persalinan
Tanggal 23 April 2011 jam 15.00 ketuban pecah, periksa ke dokter
palpasi TFU 3 jari dibawah pusat, punggung kiri letak sungsang, his
jarang, DJJ 126 x/ mnt, keluar lendir, gerak anak masih dirasakan.
Kemudian dirujuk ke RSI Muhammadiyah Kendal, his masih jarang.
Dan pukul 20.10, dilakukan pemeriksaan VT 5 cm, DJJ 130 x/mnt,
kemudian jam 22.00 dilakukan operasi sectio caesaria. Pada jam 23.00
bayi lahir dengan jenis kelamin perempuan, keadaan bayi sehat, norma
(tidak ada kelainan), menangis kuat, BB : 3000 gram, PB : 47 cm, LD :
33 cm, LK : 34 cm.
d. Riwayat KB
KB yang pernah dipakai klien yaitu KB suntik
e. Rencana KB
Klien tidak akan menggunakan KB lagi karena klien lebih memilih
stiril untuk ke depan, klien sudah tidak ingin hamil lagi. Dan sekarang
merupakan kehamilan terakhir untuk dirinya.
67
4. Pola kesehatan fungsional
a. Sirkulasi
Klien tidak mengalami perdarahan saat dilakukan pembedahan
b. Integritas ego
Klien juga dapat menunjukkan labilnya emosional melalui
kegembiraannya dengan ditandai klien senang akan hadirnya anak yang
ketiga ini.
5. Pola Eliminasi BAB dan BAK
Sebelum masuk rumah sakit klien BAB 1x sehari, warna kuning
kecoklatan, konsistensi lembek dan BAK 3-4 kali sehari, warna kuning
jernih, bau khas. Setelah masuk rumah sakit, klien belum BAB setelah
persalinan. Klien terpasang kateter dengan warna urine kuning jernih ± 200
cc.
6. Pola Makanan atau Cairan
Sebelum masuk rumah sakit klien makan 3x sehari dengan
komposisi nasi, sayur, lauk pauk, dan kadang buah – buahan. Minum ± 10
gelas perhari ( ± 2500 cc ) berupa air putih dan teh. Setelah masuk rumah
68
sakit, klien makan 3x sehari dengan komposisi diit lunak, sayur, lauk pauk,
dan buah, minum ± 6 gelas ( ± 1500 cc ) berupa air putih dan teh.
7. Neurosensori
Klien tidak mengalami gangguan neurosensori, baik gerakan ataupun
sensori, hanya saja klien masih lemah karena dilakukannya pembedahan
sectio caesaria.
8. Nyeri/ Ketidaknyamanan
Klien mengatakan nyeri pada luka jahitan SC, P : yang menimbulkan
nyeri yaitu jika klien bergerak, Q : nyeri yang dirasakan seperti ditusuk-
tusuk,. R : nyeri pada jahitan SC di abdomen, S : nyeri berskala 6 (dengan
menggunakan skala 1-10), T : nyeri hilang timbul 10-15 detik. Saat dikaji
klien belum tahu cara perawatan vulva hygiene.
9. Pernafasan
Bunyi paru jelas dan vesikuler, tidak ada ronchi maupun wheezing,
vokal fermitus kanan dan kiri sama.
10. Keamanan
69
Balutan pada abdomen kering dan utuh, tidak ada noda atau kotoran,
hanya saja nampak warna betadine yang kemerah-merahan. Tidak
bengkak, dan ada nyeri tekan.
11. Pemeriksaan diagnostik
Pemeriksaan Laboratorium
Nilai normal
- Hemoglobin 10, 4 g/dl 14 – 18 g/dl
- Hematokrit 32% 40 – 47
%
- Trombosit 233.000 mm3 150.000 –
400.000 mm3
- Lekosit 13.000 mm3 4.000 -
10.000 mm3
- Eritrosit 4,61 mm3 4,5 – 6
mm3
C. Pengkajian Fisik Ibu
70
1. Keadaan Umum : Baik
2. Kesadaran : Composmentis.
3. Tanda – tanda vital : TD : 110/ 70 mmHg
N : 80x/ mnt
S : 36,7 0 C
RR : 20 x/ mnt
4. Pengukuran antopometri : BB : 64 kg
TB : 158 cm
LILA : 30 cm
5. Kepala : Bentuk mesochepal, rambut bersih, panjang, berwarna hitam,
tidak mudah rontok.
6. Mata : Konjungtiva tidak anemis, sclera tidak ikterik, pandangan jelas,
tidak menggunakan alat bantu penglihatan ( kacamata ).
7. Hidung : Bentuk simetris, keadaan bersih, tidak ada polip.
8. Telinga : Keadaan telinga bersih, tidak ada serumen,
pendengaran jelas.
71
9. Mulut : Keadaan mulut bersih, tidak ada sianosis, mukosa bibir
lembab.
10. Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar tyroid, tidak ada nyeri
telan.
11. Dada :
- Payudara : Putting menonjol, areola berwarna hitam, ASI belum keluar,
ada nyeri tekan, mamae bengkak.
- Paru–paru : Inspeksi : Simetris, tidak menggunakan alat bantu
pernafasan.
Palpasi : Vokal fermitus kanan sama dengan kiri.
Perkusi : Sonor.
Auskultasi : Tidak ada ronchi dan tidak ada wheezing.
12. Jantung : Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak.
Palpasi : Ictus cordis tidak teraba.
Perkusi : Pekak.
Auskultasi : Tidak ada suara gallop.
72
13. Abdomen : Terdapat luka jahitan SC ± 20 cm, keadaan luka kering dan
tertutup hepafix.
14. Genetalia : Vulva kotor, lochea rubra berwarna merah segar, bau khas (
amis ), jumlah 1 pembalut penuh, terpasang kateter, warna
urine kuning jernih ± 200 cc.
15. Kulit : Kulit berwarna sawo matang, turgor kulit baik, kebersihan
kulit bersih.
16. Ekstremitas : Atas : Tidak ada oedema, pada tangan kiri terpasang infuse
RL 20 tpm.
Bawah : Tidak ada oedema.
D. Pemeriksaan Penunjang
1. Pemeriksaan Laboratorium
Nilai normal
- Hemoglobin 10, 4 g% 14 – 18 g%
- Hematokrit 32% 40 – 47
%
73
- Trombosit 233.000 mm3 150.000 –
400.000 mm3
- Lekosit 13.000 mm3 4.000 -
10.000 mm3
- Eritrosit 4,61 mm3 4,5 – 6
mm3
2. Therapy
- Infuse RL 20 tpm
- Inj. Sanpicilin 1 x 1 gram
- Inj. Metergin 2 x 1 amp
3. Diit : Bubur sum sum
E. Pengelompokkan Data
Pada tanggal 24 April 2011 ditemukan data-data keluhan klien, yaitu :
DS :
74
- Klien mengatakan nyeri pada luka jahitan SC dengan skala nyeri 6
(dengan menggunakan skala 1-10), nyeri hilang timbul 10-15 detik,
nyeri bertambah saat klien bergerak dan berkurang bila istirahat.
- Klien mengatakan belum bisa turun dari tempat tidur, semua aktivitas
dibantu oleh keluarga dan perawat.
- Klien mengatakan ASInya belum keluar.
DO :
- Wajah tampak meringis saat nyeri timbul
- Klien tampak lemah
- TTV : TD : 110/ 70 mmHg, nadi : 80 x/mnt, suhu : 36, 7 0C, RR : 20
x/mnt
- Semua aktivitas klien tampak dibantu oleh keluarga dan perawat
- Terpasang kateter, warna urine kuning jernih ± 200 cc
- Terdapat luka jahitan post operasi pada abdomen ± 20 cm
- Keadaan luka kering dan tertutup hepafix.
- Hb : 10, 4 g/dl
- Mamae klien tampak bengkak
75
- Bayi tampak menangis kehausan.
F. Analisa Data
Data ( DS dan DO ) Etiologi Problem
DS : - Klien mengatakan nyeri
pada daerah luka
jahitan SC dengan
skala nyeri 6 (dengan
menggunakan skala 1-
10), nyeri hilang timbul
10-15 detik, nyeri
bertambah saat klien
bergerak dan berkurang
bila istirahat.
DO : -Wajah tampak meringis
saat nyeri timbul
- Klien tampak
lemah
- TTV
: TD : 110/ 70 mmHg,
nadi 80 x/mnt, suhu :
36,70 C, RR : 20 x/mnt
- Ada
luka jahitan SC
sepanjang ± 20 cm
Trauma pembedahan Gangguan rasa
nyaman : Nyeri
76
-
Keadaan luka kering
dan tertutup hepafix.
DS :-Klien mengatakan belum
bisa turun dari tempat
tidur, semua aktivitas
dibantu oleh keluarga
dan perawat.
DO : -Klien tampak lemah
- Semua aktivitas
klien tampak dibantu
oleh keluarga dan
perawat
- Terpasang
kateter warna urine
kuning jernih ± 200 cc
Nyeri pembedahan Intoleransi aktivitas
DS :-Klien mengatakan belum
ASInya belum keluar
dan rasanya sakit
DO :-Mamae klien tampak
bengkak
- Bayi tampak
menangis kehausan
Perpisahan dengan bayi Tidak efektifnya
laktasi
DS : -
DO :-Terdapat luka jahitan
post operasi pada
abdomen ± 20 cm
Luka post operasi Resiko infeksi
77
- Hb : 10,4 g/ dl
- Keadaan luka
kering dan tertutup
hepafix
1. Diagnosa Keperawatan
1. Gangguan rasa nyaman : Nyeri berhubungan dengan trauma pembedahan
yang ditandai dengan klien mengatakan nyeri pada luka jahitan SC dengan
skala nyeri 6 ( dengan menggunakan skala 1-10 ), nyeri hilang timbul 10-
15 detik, nyeri bertambah saat klien bergerak dan berkurang bila istirahat,
wajah tampak meringis saat nyeri timbul, klien tampak lemah, tanda –
tanda vital : TD : 110/70mmHg, Nadi : 80 x/mnt, Suhu : 36,70 C, RR : 20
x/mnt, Keadaan luka kering dan tertutup hepafix.
2. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan nyeri pembedahan yang ditandai
dengan klien mengatakan belum bisa turun dari tempat tidur, semua
aktivitas dibantu oleh keluarga dan perawat, klien tampak lemah,
terpasang kateter, warna urine kuning jernih ± 200 cc.
3. Tidak efektifnya laktasi berhubungan dengan perpisahan dengan bayi yang
ditandai dengan klien mengatakan ASInya belum keluar dan rasanya sakit,
mamae klien tampak bengkak, bayi tampak menangis kehausan.
78
4. Resiko infeksi berhubungan dengan luka post operasi yang ditandai
dengan terdapat luka jahitan post operasi pada abdomen ± 20 cm, Hb :
10,4 g/dl, keadaan luka kering dan tertutup hepafix.
2. Rencana Keperawatan
Dx. 1. : Gangguan rasa nyaman : Nyeri berhubungan dengan trauma
pembedahan.
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2 x 24 jam nyeri
berkurang / hilang
Kriteria hasil : - Klien mengatakan nyeri berkurang
- Skala nyeri turun 1 – 2 setiap hari
- Klien tampak rileks
- Wajah tidak tegang
Intervensi :
a. Tentukan karakteristik dan lokasi ketidaknyamanan ( nyeri ).
79
R : Membedakan karakteristik khusus dari nyeri, membedakan nyeri pasca
operasi dan terjadinya komplikasi ( misal : ileus, retensi kandung
kemih ).
b. Monitor tanda – tanda vital
R : Nyeri dapat menyebabkan gelisah sehingga TD dan nadi meningkat
c. Anjurkan teknik distraksi dan relaksasi ( tarik nafas dalam ) jika timbul
nyeri.
R : Merilekskan otot dan mengalihkan perhatian dan sensori nyaman
d. Anjurkan klien untuk ambulasi dini
R : Menentukan pembentukan gas dan meningkatkan peristaltik untuk
menghilangkan ketidaknyamanan
e. Kolaborasi pemberian analgesik sesuai indikasi
R : Meningkatkan kenyamanan
80
Dx. 2. : Intoleransi aktivitas berhubungan dengan nyeri pembedahan
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2 x 24 jam klien
dapat meningkatkan dan melakukan aktivitas sesuai dengan
kemampuan tanpa disertai nyeri
Kriteria hasil : - Klien dapat turun dari tempat tidur
- Klien berpartisipasi dalam memenuhi kebutuhan diri
- Vulva bersih
Intervensi :
a. Bantu klien dalam pemenuhan aktivitas sehari – hari sesuai kebutuhan
R : Dapat memberikan rasa tenang dan aman pada klien karena kebutuhan
aktivitas sehari – hari dapat terpenuhi dengan bantuan keluarga dan
perawat
b. Memberikan perawatan hygiene dan perawatan kateter
R : Mencegah terjadinya pertumbuhan kuman – kuman yang
mengakibatkan infeksi
c. Mengganti alat tenun yang kotor
R : Membantu menjaga kebersihan klien sehingga klien nyaman
81
d. Anjurkan klien untuk istirahat
R : Dengan istirahat dapat mempercepat pemulihan tenaga untuk
beraktivitas, klien tampak rileks.
Dx. 3. : Tidak efektifnya laktasi berhubungan dengan perpisahan dengan bayi
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 x 24 jam laktasi
efektif
Kriteria hasil : - ASI keluar banyak
- Mamae tidak bengkak
- Klien mengekspresikan kepuasan dalam menyusui.
Intervensi :
a. Kaji keefektifan proses laktasi
R : Menentukan kemampuan untuk memberikan perawatan yang tepat
b. Ajarkan teknik breast care dan cara menyusui yang efektif
R : Memperlancar ASI
c. Anjurkan klien untuk memberikan ASI eksklusif
82
R : ASI dapat memenuhi kebutuhan nutrisi bagi bayi sebagai pertumbuhan
optimal
d. Bantu ibu selama menyusui dengan posisi yang nyaman
R : Posisi yang nyaman akan dapat membantu lancarnya ASI dan bayi
dapat menghisap dengan benar
Dx. 4. : Resiko infeksi berhubungan dengan luka post operasi
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2 x 24 jam infeksi
tidak terjadi
Kriteria hasil : - Tidak ada tanda – tanda infeksi ( rubor, color, dolor, tumor,
fungsiolesa )
- Tanda – tanda vital normal, terutama suhu ( 36 – 370 C )
Intervensi :
a. Monitor tanda – tanda vital
R : Suhu yang meningkat, dapat menunjukkan terjadinya infeksi (color)
83
b. Kaji ulang pada abdomen dan balutan
R : Mengidentifikasi apakah ada tanda – tanda infeksi, adanya pus
c. Catat/ pantau kadar Hb
R : Resiko infeksi post partum dan penyembuhan buruk meningkat bila
kadar Hb rendah dan kehilangan darah berlebihan
d. Ganti balut pada luka jahitan
R : Dengan mengganti balut diharapkan akan mencegah timbulnya
pertumbuhan bakteri-bakteri yang menyebabkan infeksi
e. Anjurkan pada klien untuk menjaga sekitar luka dan tidak memegangi luka
R : Mencegah kontaminasi silang/ penyebaran organism infeksius
f. Kolaborasi pemberian antibiotik
R : Antibiotik untuk mencegah terjadinya infeksi
3. Implementasi Keperawatan
No Waktu Implementasi Respon Klien TTD
84
1, 4 Minggu, 24
April 2011
08.30
- Mengkaji keluhan klien
- Mengkaji derajat nyeri,
kualitas, lokasi,
frekuensi dan durasi
nyeri
- Mengukur TTV
S : Klien
mengatakan
nyeri pada luka
jahitan SC
dengan skala
nyeri 6 ( dengan
menggunakan
skala 1 -10 ),
nyeri hilang
timbul 10-15
detik, nyeri
bertambah saat
klien bergerak
dan berkurang
bila istirahat.
O : - Wajah tampak
meringis saat
nyeri timbul
- Klien tampak
lemah
- TTV : TD :
110/70 mmHg,
N: 82 x/mnt, S:
36,70 C, RR :
20 x/mnt.
1. 09.00 - Menganjurkan teknik
distraksi dan relaksasi (
S : Klien
mengatakan akan
85
tarik nafas dalam ) jika
timbul nyeri
mencobanya
O : - Klien
kooperatif
- Klien tampak
melakukan
teknik relaksasi
tarik nafas
dalam
2. 09.45 - Mengkaji klien terhadap
aktivitasnya
S : Klien
mengatakan
belum bisa
bangun dari
tempat tidur
O : - Klien tampak
tiduran
- Klien lemah
1, 4 10.30 - Memonitor TTV
- Menganjurkan klien
untuk tidak memegangi
luka
S : Klien kooperatif
O : TD : 110/70
mmHg, N : 80
x/mnt, S : 36,70
C, RR : 20 x/mnt
2. 10.40 - Menganjurkan klien
untuk istirahat
S : Klien
mengatakan “
ya”
O : Klien tampak
beristirahat
2. 10.50 - Membantu mengganti S : Klien meminta
86
linen yang kotor ( stik ) tolong untuk
menggantikan
stiknya yang
kotor
O : Stik tampakkotor oleh darah
4. 13.00 - Mencatat kadar Hb S : -
O : Hasil
pemeriksaan
laboratorium :
Hb adalah 10, 4
g/dl
2. 14.00 - Mengkaji klien terhadap
aktivitas
S : Klien
mengatakan
sudah bisa
miring kanan dan
kiri dengan
sedikit dipaksa
O : Klien nampak
mencoba miring
kanan
2. Senin, 25
April 2011
08.00 - Mengganti alat tenun
yang kotor
S : Klien
mengatakan
terima kasih
O : Linen tampak
bersih setelah
87
09.30 - Membuat kontrak waktu
dengan klien untuk
dilakukan vulva hygiene
dan perawatan kateter
diganti
S : Klien
mengatakan “
ya”
O : Klien kooperatif
10.30 - Memberikan vulva
hygiene dan perawatan
kateter
S : -
O :- Vulva kotor,
lochea rubra
bau amis,
berwarna
merah segar
- Terpasang
kateter hari ke
2
- Setelah
dilakukan
perawatan
vulva hygiene
vulva bersih
4. 10. 45 - Mengganti alat tenun
yang kotor ( stik ) dan
mengganti balutan
jahitan SC
S : -
O :- Tempat tidur
bersih, tidak
basah
- Luka terlihat
kering dan
bersih
88
3. 11.00 - Mengkaji keefektifan
proses laktasi
S : Klien
mengatakan
ASInya belum
keluar dan
rasanya sakit
O: - Mamae klien
tampak bengkak
- Bayi tampak
menangis
kehausan
4. 11.00 - Mengkaji luka pada
abdomen dan balutan
S : -
O : Balutan pada
abdomen bersih,
tidak bengkak
dan tidak
kemerahan
1, 4 11.10 - Memonitor TTV
- Menganjurkan klien
untuk ambulasi dini
S : Klien kooperatif
O : TD : 120/80
mmHg, N : 80
x/mnt, S : 370C,
RR : 20 x/mnt
3. 13.00 - Mengajarkan teknik
breast care dan cara
menyusui yang efektif
S : - Klien
mengatakan
tidak tahu
teknik breast
care
- Klien
89
mengatakan
selanjutnya
akan
mempraktekka
n dirumah
O : - Klien tampak
serius
memperhatikan
- Klien tampak
mempraktekka
n apa yang
sudah diajarkan
3. 13.40 - Menganjurkan pada
klien untuk memberi
ASI eksklusif
S : Klien
mengatakan akan
memberikan ASI
eksklusif
O : Klien tampak
senang
3. 13.50 - Memberikan posisi yang
nyaman bagi ibu selama
ibu menyusui
S : -
O : Klien nampak
senang dan puas
3. Selasa, 26
April 2011
09.00 - Mengkaji keefektifan
laktasi klien
- Membantu klien
menyusui dengan posisi
S : - Klien
mengatakan
ASInya sudah
keluar sedikit-
90
yang nyaman sedikit
O : - Mamae klien
tampak tidak
bengkak
- Klien tampak
senang dan
puas dapat
menyusui
bayinya
2. 10.00 - Menganjurkan klien
untuk istirahat
S : - Klien
mengatakan “ ya
“
O : Klien tampak
beristirahat
4. Catatan Perkembangan
No Waktu Evaluasi TTD
1. Selasa, 26
April 2011
12.00
S : Klien mengatakan nyeri berkurang
dengan skala nyeri 3
O : - Klien tampak rileks
-Wajah tidak tegang
-TTV : TD : 120/70 mmHg, N : 80
x/mnt, S : 36,80C, RR : 20 x/mnt
A : Masalah teratasi sebagian
P : Pertahankan intervensi
- Anjurkan penggunaan teknik distraksi
91
dan relaksasi (nafas dalam) jika timbul
nyeri
- Anjurkan klien untuk ambulasi dini
2. Selasa, 26
April 2011
13.00
S : Klien mengatakan tadi pagi sudah turun
dari tempat tidur dibantu oleh suaminya
O : - Klien tampak segar
- Vulva bersih
A : Masalah teratasi sebagian
P : Pertahankan intervensi
- Bantu klien dalam pemenuhan aktivitas
sehari-hari sesuai kebutuhan
3. Selasa, 26
April 2011
10.30
S : Klien mengatakan ASInya sudah keluar
sedikit-sedikit
O : - Mamae klien tampak tidak bengkak
- Klien tampak senang dan puas dapat
menyusui bayinya
A : Masalah teratasi sebagian
P : Pertahankan intervensi
- Bantu klien selama menyusui dengan
posisi yang nyaman
4. Selasa, 26
April 2011
16.00
S : -
O : - Suhu 36,70C
- Balutan pada abdomen bersih, luka
kering, tidak bengkak, tidak kemerahan
dan tertutup hepafix
A : Masalah tidak terjadi
92
P : Pertahankan intervensi
- Monitor tanda-tanda vital
- Ganti balut pada luka jahitan
- Anjurkan pada klien untuk menjaga
kebersihan sekitar luka dan tidak
memegangi luka