bab iii tinjauan kasus a....

BAB III

TINJAUAN KASUS

A. Pengkajian

Pengkajian keperawatan dilakukan pada tanggal 17 Maret 2010 dengan hasil

sebagai berikut :

1. Identitas Pasien

Nama : Tn. M

Umur : 35 th

Jenis Kelamin : Laki-laki

Suku / Bangsa : Jawa / Indonesia

Agama : Islam

Status : Menikah

Alamat : Jl. Bledak Kantil no. 70, Tlogosari Smg.

Diagnosa medis : Post Op Fraktur Femur Dextra Hari Ke 4

Tgl masuk : 10 Maret 2010

No register : 5712938

Tgl pengkajian : 17 Maret 2010

2. Identitas Penanggung jawab

Nama : Ny. N

Umur : 30 th

Jenis kelamin : Perempuan

Hubungan dengan pasien : Istri

2. Riwayat Kesehatan

a. Kesehatan Utama

Nyeri pada paha kanan

b. Riwayat Penyakit Sekarang

Kurang lebih 45 menit sebelum masuk RSUP Dr. Kariadi Semarang,

klien mengendarai motor dengan kecepatan tinggi melewati jalan licin,

pasien tergelincir lalu jatuh, kepala tidak terbentur aspal, namun

pahanya tertindih motor, tidak mual, tidak muntah dan klien tidak

pusing, dan ditolong orang di sekitar lokasi kejadian. Kemudian klien

di bawa ke UGD RSUP Dr. Kariadi Semarang.

c. Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien sebelumnya belum pernah masuk Rumah Sakit, pasien

sebelumnya tidak pernah memiliki riwayat patah tulang (Fraktur).

d. Riwayat Penyakit Keluarga

Di dalam keluarga pasien tidak ada yang mempunyai penyakit seperti :

DM, Osteomilitis, Hipertensi, Sarcoma Tulang.

3. Pola kesehatan Fungsional

a. Persepsi kesehatan dan pemeliharaan kesehatan

Pandangan dan mahal harganya sebuah kesehatan, sehingga pasien

dalam memelihara kesehatan berusaha membiasakan pola hidup sehat,

misalnya mencuci tangan sebelum dan sesudah makan, jika sakit

pasien dibawa ke Puskesmas atau ke Rumah Sakit.

b. Pola Nutrisi Metabolik

Sebelum dirawat diRumah Sakit kebutuhan nutrisi dan metabolic

pasien tidak memiliki gangguan. Pasien makan 3 kali sehari dengan

komposisi nasi dengan lauk daging, tahu, tempe, sayur tumis kacang

panjang dan minum air putih ± 7 – 8 gelas/hari. Selama dirawat di

Rumah sakit kebutuhan nutrisi dan metabolik pasien memiliki

gangguan, pasien makan 3 kali sehari tetapi hanya 3 – 4 sendok makan

tidak habis, dengan komposisi nasi, lauk, sayur, dan minum 2

gelas/hari. Pasien tidak ada gangguan dalam menelan dan juga

pantangan dalam makanan ini.

c. Pola Eliminasi

Sebelum sakit dan selama pasien dirawat di Rumah Sakit kebutuhan

eleminasi pasien tidak mengalami gangguan yaitu pasien buang air

besar 1kali sehari dengan konsistensi padat, bau khas, kuning dan

eliminasi buang air kecil ± 4 -6/hari berwarna kuning, jernih tidak ada

keluhan selama buang air kecil. Selama sakit dirawat di Rumah Sakit

kebutuhan eleminasi pasien tidak ada gangguan.

d. Pola Aktifitas dan Latihan

Keadaan klien dengan partial care yang diharuskan bedrest karena post

op fraktur fremur, membatasi aktifitas klien sehingga kebutuhan

sehari-hari dibantu keluarga dan perawat

e. Pola Istirahat dan tidur

Sebelum dan selama dirawat di Rumah Sakit pasien tidak mengalami

gangguan dalam pola istirahat dan tidur, pasien dapat tidur ± 7 – 8 jam

tiap hari dan ditambah tidur siang 2 jam.

f. Pola Persepsi Sensori dan Kognitif

Pada indera pegecapan contohnya lidah , tidak ada gangguan dalam

merasakan makanan, pada indera penglihatan juga tidak mengalami

gangguan.

P : nyeri dirasakan saat bergeser / bergerak dan berkurang bila untuk

berbaring.

Q : nyeri terasa senut-senut

R : nyeri dirasakan dip aha kanan

S : nyeri skala 5

T : nyeri hilang timbul

g. Pola Konsep Diri

1. Identitas Diri

Pasien adalah seorang yang bekerja sebagai buruh.

2. Body Image

Pasien menyukai anggota tubuhnya. Selama sakit pasien

menganggap sakit adalah kondisi kesehatan yang daapt dialami

oleh siapa saja.

3. Peran

Pasien adalah seorang yang bekerja sebagai buruh dan berperan

sebagai kepala rumah tangga, selama sakit tidak mampu

menjalankan peran sebagaimana mestinya.

4. Harga Diri

Baik sebelum dan selama sakit pasien tidak mengalami gangguan

harga diri. Pasien selalau tegar menghadapinya.

h. Pola Hubungan pasien dengan orang lain

Pasien mampu berbicara dengan jelas dan mengerti orang lain. Orang

terdekat yang lebih berpengaruh dan selalu membantu pasien adalah

istrinya.

i. Pola Seksual

Pasien berumur 35 tahun, pasien sudah mengerti dan paham bahwa

dirinya adalah seorang laki – laki, pasien sudah menikah dan

mempunyai anak satu. Dalam melakukan hubungan intim, terdapat

fraktur di paha kanan.

j. Pola Mekanisme Koping

Dalam mengambil keputusan, pasien bisa melakukannya sendiri,

namun harus dibantu oleh keluarga. Dalam menghadapi suatu masalah

pasien biasa berbicara kepada istri. Dalam menghadapi masalahnya

sekarang, pasien berusaha mematuhi segala yang dianjurkan oleh

Dokter maupun Perawat.

k. Pola Nilai kepercayaan dan Keyakinan

Menurut pasien, sumber kekuatannya adalah Allah SWT, sebelum

sakit pasien menjalankan sholat lima waktu, namun setelah pasien

sakit pasien hanya menjalankan ibadahnya diatas tempat tidur karena

kelemahan tubuhnya. Tidak ada keyakinan atau kebudayaan pasien

yang bertentangan dengan pengobatan kesehatannya.

4. Pengkajian Fisik

a. Keadaan Umum : baik

b. Tingkat Kesadaran : composmentis

c. TTV :

TD : 110/80 mmHg

Suhu : 36,5 C

Nadi : 92 x/menit

RR : 24 x/menit

d. Pengukuran Antropometri :

BB : 70 kg

TB : 165 cm

e. Kepala : bentuk mesocepal, rambut pendek hitam, tidak mudah

dicabut, kulit kepala bersih.

f. Mata : konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, penglihatan baik.

g. Hidung : bersih tidak ada sekret, tidak ada nafas cuping hidung.

h. Telinga : tidak ada sekret dan nyeri tekan, tidak ada pembengkakan,

tidak menggunakan alat bantu dengar.

i. Mulut : selaput mukosa lembab, mulut cukup bersih, gigi masih

lengkap.

j. Leher : tidak terpasang trakeostomi, vena jugularis tidak menonjol,

tidak ada pembesaran tiroid.

k. Dada dan Torax : simetris, tidak ada bunyinafas tambahan.

l. Jantung

Inspeksi : Ictus Cordis tak tampak

Palpasi : Ictus cordis teraba di intercosta v

Perkusi : konfigurasi jantung dalam batas normal.

Auskultasi : BJ I dan II murni tidak bising, tidak ada gallop.

m. Paru-paru

Inspeksi : simetris, dinamis

Palpasi : vocal fremitus kanan dan kiri getarannya sama.

Perkusi : sonor seluruh lapisan paru-paru

Auskultasi : bunyi nafas vesikuler, tidak ada bunyi nafas tambahan.

n. Abdomen

Inspeksi : datar

Auskultasi : bising usus 10 – 12 x/menit

Perkusi : bunyi abdomen timpani

Palpasi : supel, tidak teraba adanya massa

o.Ekstremitas

Atas : tangan kanan terpasang infuse RL ( Ringer Laktat ) 20

tetes/menit, tidak terdapat edema.

Bawah : kaki kanan, tepatnya di bagian paha terdapat fraktur, dengan

kondisi lukanya terdapat pus,luka lecet, terdapat jahitan 15 cm.

Genital : terpasang DC, tertampung urin bag 200 cc.

Kulit : warna sawo matang, turgor kulit elastis

a. Data Penunjang

Hasil pemeriksaan laboratorium tgl 26 Mei 2010

a. Hematologi

Hematologi Nilai Satuan Normal

HB

Hematokrit

Eritrosit

MCH

MCV

MCHC

Lekosit

Trombosit

RDW

MPV

11,40

33,5

4,16

27,40

80,70

53,90

12,0

344,0

12,0

6,90

95%

%

Juta/mmk

Pg

Pl

G/ kill

Ribu/mmk

Ribu/mmk

%

%

11.50-14.80

37.0-44.80

4.20-5.20

24.00-30.00

77.00-95.00

29.00-36.00

4.50-13.0

150.0-400.0

11.60-14.00

4.00-11.00

b. Terapi yang diberikan

Parenteral

Infus RL 20 tetes /

menit

Ceftriaxone 2 x 1 gr

Kalnex 3 x 2 ml

Ranitidine 3 x 2 ml

Ketorolac 3 x 2 ml

Per Oral

Vit BC + C 3 x 1 tab.

Asam mefenamat 3 x 250 mg.

c. Diit yang diperoleh

Tinggi Kalori Tinggi Protein

Pathway Kasus

Benturan dan cidera akibat kecelakan

trauma dalam tubuh

trauma gangguan metabolik, patologik

baik terbuka maupun tertutup

FRAKTUR

kerusakan jaringan tulang mencapai tulang periostenum mengenai jaringan lunak

serabut saraf terputusnya kontinuitas jaringan kerusakan jaringan lunak

vena reseptor kerusakan muskuloskeletal

nyeri gerak luka

terputusnya pembuluh darah

& saraf gangguan intoleransi aktifitas kerusakan integritas kulit

edema terpapar dunia luar

menekan ujung saraf kuman mudah masuk

tekanan jaringan meningkat Resti Infeksi

Gangguan rasa nyaman nyeri

( Price & Wilson, 1994 )

B. Diagnosa Kepeerawatan

Diagnosa keperawatan adalah suatu penyatuan dari masalah pasien yang

nyata maupun potensial berdasarkan data yang telah dikumpulkan (Boedihartono,

1994 : 17).

Diagnosa keperawatan yang muncul pada pasien dengan post op fraktur

(Wilkinson, 2006) meliputi :

1. Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan terputusnya jaringan

tulang.

2. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kerusakan muskuloskeletal.

3. Risiko infeksi berhubungan dengan adanya kuman masuk.

C. Analisa Data

Hari/TanggalJam

No.DX

Data Fokus Problem Etiologi

16/3/201008.00

1. DS : klien mengatakan

nyeri pada paha kanan.

DO :

- terdapat fraktur dipaha

kanannya

- ekspresi wajah tampak

kesakitan

P : nyeri dirasakan saat

miring, nyeri bertambah

bila untuk berbaring di

tempat tidur

Q : nyeri terasa senut-senut

R : nyeri dirasakan dipaha

kanan

S : nyeri skala 5

T : nyeri hilang timbul

Nadi : 92 x/menit

Gangguan

rasa

nyaman

nyeri

Terputusnya

jaringan

tulang.

16/03/201009.00

16/03/201010.00

2.

3.

DS : klien mengatakan

susah untuk menggerakkan

kaki kanannya

DO :

- terdapat fraktur

- klien hanya bisa

miring kiri

- aktivitas klien sehari-

hari dibantu oleh

keluarga dan perawat,

kekuatan otot 2

DS : -

DO :

- terdapat luka fraktur

- luka lecet pada bagian

paha

- terdapat pus

- kulit bengkak,

terdapat jahitan 15 cm

Gangguan

mobilitas

fisik

Resiko

Infeksi.

Kerusakan

musculoskele

tal

Adanya

kuman masuk

ke kulit.

D. Intervensi Keperawatan

Hari/Tanggal

Jam

No.DX

Tujuan danKriteria Hasil

Intervensi Rasional TandaTangan

17/3/2010

08.00

1. Setelah

dilakukan

tindakan

keperawatan

selama 3 x 24

jam, nyeri

berkurang

dengan

Kriteria Hasil

:

-nyeri

berkurang

bila berbaring

-mampu

beraktifitas

-tampak

rileks

-skala nyeri

berkurang

antara 1

1.kaji

karakteristik

nyeri

2.ajarkan

teknik

relaksasi

nafas dalam

3.Beri posisi

yang nyaman

4.monitor

tanda-tanda

vital sebelum

& sesudah

1.membantu

tentukan

nyeri &

intervensi

selanjutnya

2.membantu

mengurangi

rasa nyeri

pada luka

operasi

3.Membantu

kenyamanan

pasien

dengan

mengurangi

nyeri

4.mengetahui

adanya tanda-

tanda

kegawatan

17/3/201009.00

2

sampai 3

Setelah

dilakukan

tindakan

keperawatan

selama 3 x 24

jam, klien

mampu

beraktifitas

Kriteria Hasil

:

-klien mampu

beraktifitas

sesuai

kemampuan

-

menunjukkan

aktifitas

5.berikan

analgetik,

asam

mefenamat 3

x 250 mg

1.awasi

keadaan

umum pasien

2.Bantu ADL

3.ajarkan

ROM aktif &

pasif

4.kolaborasi

fisiotherapi

5.membantu

mengurangi

rasa nyeri

1.mengetahui

keadaan

umum pasien

2.kebutuhan

dasar pasien

terpenuhi

3.membantu

ADL pasien

4.untuk

menentukan

program

terapi

17/3/201010.00

3.

teknik yang

memampuka

n melakukan

aktifitas

Setelah

dilakukan

tindakan

keperawatan

selama 3 x 24

jam, Kriteria

Hasil :

- luka pasien

sembuh &

kering

- tidak ada

tanda infeksi

5.Libatkan

keluarga

untuk

kebutuhan

ADL pasien

1.kaji luka

pasien

2.monitor

keadaan

umum pasien

3.jelaskan

resiko infeksi

5.untuk

kebutuhan

dasar pasien

1.mengeahui

kondisi luka

pasien

2.mengetahui

adanya tanda

kegawatan

3.infeksi

dapat terjadi

selama 3

bulan setelah

fraktur.

E. Implementasi Keperawatan

No Tgl/ Waktu Implementasi Respon TandaTangan

1. 17-03-2010

08.00

10.00

mengkaji

tingkat nyeri

mengajarkan

teknik

relaksasi nafas

dalam

S : P : klien mengatakan

nyeri, dirasakan saat

untuk miring. Nyeri

bertambah bila bergerak

/ bergeser dan berkurang

bila untuk berbaring di

tempat tidur.

Q : nyeri terasa

senut-senut

R : nyeri dirasakan

dikaki kiri

S : nyeri skala 5

T : nyeri hilangn

timbul

O : - klien tampak

kesakitan

- klien masih

tampak gelisah

- ekspresi wajah

tampak tegang

2.

11.00

11.30

12.00

17-04-2010

09.00

memberi

posisi yang

nyaman

memonitor

TTV

memberi obat

analgetik asam

mefenamat

250 mg

mengkaji

mobilitas

pasien

S : klien mau untuk

mendengarkan dan

mempraktekkan kembali

tentang teknik relaksasi

nafas dalam yang

diajarkan oleh perawat

O : - klien dapat

mempraktekkan dengan

cara-cara untuk

melakukan teknik

relaksasi nafas dalam

yang diajarkan oleh

perawat

- klien tampak rileks

S : klien mengatakan

“gimana caranya?”

O : klien menggeserkan

tubuhnya


“tadi saya berapa buk?”

D : TD : 110/70 mmHg

N : 80 x/menit

S : 36,5 C

3.

10.00

18-04-2010

08.00

08.30

melibatkan

keluarga

dalam

pemeriksaan

ADL

mengobservasi

luka

melakukan

perawatan

luka

RR : 2 8x/menit


“sakit atau tidak?”

O : tidak ada tanda-

tanda shock


masih susah buat duduk

O : klien masih lemah

Klien di atas tempat

tidur

S : keluarga

mengatakan akan

melaksanakan

pemeriksaan ADL pada

istrinya seperti

mendudukkan pasien

agar tidak iritasi pada

punggungnya

O : keluarga

melaksanakan yang

diucapkan perawat

seperti mendudukkan

09.00

09.30

10.00

mengkaji area

luka

monitor TTV

Memberikan

antibiotic

ceftriaxone 1

gr

S : -

O : luka tampak memar

Luka tampak

kemerahan

Luka bengkak


sakit, perih pada luka

O : Membersihkan luka

dengan mengompres

luka dengan NaCl

dicampur betadine.

Luka bersih

Menutup luka

dengan kassa

steril Luka tertutup

rapi

S : -

O : luka masih memar,

terdapat pus, luka

tertutup rapi

S : -

O : TD : 120

N : 84

S : 36 C

RR : 28x/menit

S : “obat apa ya buk?”

O : Vit BC+C 3x1 tab

F. Catatan Perkembangan

Tgl No.

dx

Catatan Perkembangan Tanda

Tangan

19-04-

2010

1.

2.

3.

S : klien mengatakan nyeri berkurang

O : klien tampak rileks

Ekspresi wajah tampak tegang

Nyeri skala 3

A : masalah teratasi sebagian

P : lanjutkan intervensi

Observasi TTV

Kolaborasi Pemberian analgetik

asam mefenamat

S : klien mengatakan susah menggerakkan

kaki kanannya.

O : klien tampak di tempat tidur pemenuhan

ADL dibantu oleh perawat dan keluarga



Bantu perawatan diri klien

Ubah posisi secara periodik

S :

O : luka bersih dan kering, tidak terdapat

tanda-tanda infeksi. ( rubor, kolor,

dolor,tumor, fungsiolaesa ).



Rawat luka dengan NaCl

bab iii tinjauan kasus a....

Documents