bab iii tinjauan kasus a. pengkajiandigilib.unimus.ac.id/files/disk1/128/jtptunimus-gdl... ·...

31

BAB III

TINJAUAN KASUS

A. Pengkajian

Pengkajian dilakukan pada hari Senin, 21 Februari 2011 pukul 11.00 WIB

di Ruang Cempaka RSUD Sunan Kalijaga Demak.

1. Biodata

a. Identitas Pasien

Nama : Tn.K

Umur : 56 Tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki

Agama : Islam

Pendidikan : SD

Pekerjaan : Petani

Alamat : Dompo Sayung

Tgl Masuk RS : 19 Februari 2011

Tgl Operasi : 21 Februari 2011

Diagnosa Pre Op : BPH

Diagnosa Post Op : Post Prostatektomi hari pertama

b. Identitas Penanggung Jawab

Nama : Ny.M

Umur : 50 Tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Agama : Islam

Pendidikan : SD

Pekerjaan : Petani

Alamat : Dompo Sayung

Hubungan Dengan Klien : Istri

2. Riwayat Kesehatan

a. Keluhan Utama

32

Pasien mengatakan nyeri pada luka post op di bagian suprapubik,

rasanya seperti terbakar dan panas dengan skala nyeri 8.

b. Riwayat Penyakit Sekarang

Kurang lebih 3 hari pasien tidak bisa kencing, rasa ingin kencing

ada tapi kencing tidak bisa keluar, nyeri perut bagian bawah,

kemudian keluarga membawa pasien ke RSUD Sunan Kalijaga

Demak. Pasien masuk lewat IGD didapatkan data : TD =

120/80mmHg, N = 80x/mnt, RR = 20x/mnt, S = 36,6oC. Pasien

dirawat dibangsal cempaka, dan pada tanggal 21 Februari 2011

dilakukan operasi pengangkatan prostat.

c. Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien tidak pernah menderita penyakit seperti ini sebelumnya,

pasien juga tidak punya riwayat penyakit kronis, keturunan, DM

maupun penyakit menular seperti TBC.

d. Riwayat Penyakit Keluarga

Pasien mengatakan anggota keluarganya tidak ada yang menderita

penyakit seperti pasien dan tidak ada riwayat penyakit menular atau

menurun.

3. Pola-pola Fungsional

a. Pola Persepsi dan Pemeliharaan Kesehatan

Pasien dan keluarga sering bertanya mengenai kondisi pasien,

keluarga pasien sangat memperhatikan kesehatan pasien dengan

membawa pasien ke dokter terdekat bila sakit.

b. Pola Nutrisi dan Metabolik

Sebelum sakit : Pasien makan 3x sehari dengan komposisi nasi,

sayur, lauk, dan habis satu porsi, pasien minum

2500cc/ hari.

Selama sakit : Pasien makan 3x sehari dengan diet lunak dari RS,

setelah operasi pasien dipuasakan selama 24

jam.

Pengkajian nutrisi:

33

1) Antropometri

BB awal = 48 kg

BB selama sakit = 47 kg

TB = 156 cm

BB ideal = 48-58 kg

2) Biocemical

GDS = 109,9 mg%

HB = 11,7 g%

c. Pola Eliminasi

Sebelum sakit : Pasien BAB 1 kali sehari dengan karakteristik:

konsistensi padat, warna kuning, bau khas,

pasien bisa BAK tapi tidak lancar, 4-5x/hari

warna kuning, bau khas.

Selama sakit : Pasien belum BAB, BAK terpasang triway

cateter ( setelah operasi ) dengan spooling

drainase NaCl lost clam, urine bag kemerahan

isi kurang lebih 3000 cc/hari, ditraksi selama 24

jam

d. Pola aktivitas dan latihan

Sebelum sakit : Pasien bisa melakukan aktivitasnya dengan

mandiri.

Selama sakit : Pasien mengatakan aktivitasnya terganggu

dengan dipasangnya selang kateter disaluran

kencing dan terasa menjalar sampai kepinggang.

Pasien mengatakan miring kanan dan kiri terasa

sakit, sehingga pasien hanya tiduran diatas

tempat tidur. Dalam pemenuhan kebutuhan

pasien dibantu oleh keluarga seperti

mandi/sibin, makan dan minum, ganti pakaian.

e. Pola Istirahat dan Tidur

34

Sebelum sakit : Pasien dapat tidur nyenyak dengan waktu 1-2

jam pada siang hari dan malam hari 6-7jam.

Selama sakit : Pasien tidur dengan waktu 1jam pada siang hari

dan pada malam hari 7-8 jam.

f. Pola Persepsi dan Kognitif

Pasien mengalami gangguan pada persepsi nyeri, dan dapat

dilihat dengan pendekatan PQRST. P: Paliatif/provokatif : pasien

mengatakan penyebab nyeri luka bekas operasi, Q: qualitas :

seperti terbakar, panas, R: Regio : dibagian suprapubik, S: skala :

skala nyeri 8, T: time : setelah operasi.

g. Pola Seksualitas dan Reproduksi

Umur = 56 th

Jumlah anak = 3 anak

Pasien mengatakan sudah tidak pernah melakukan hubungan intim

lagi, karena sudah tua.

h. Pola persepsi diri dan konsep diri

1. Persepsi diri: pasien ingin cepat sembuh, dengan dilakukannya

perawatan selama di Rumah Sakit sehingga bisa berkumpul

dengan keluarganya.

2. Status emosi: pasien termasuk orang yang sabar.

3. Konsep diri:

a) Citra diri : pasien mengatakan bahwa dirinya adalah

laki-laki.

b) Identitas : pasien mengatakan usianya 56 tahun,

pekerjaan seorang petani, walaupun sakit psien tetap

percaya diri dan menyukai bentuk tubuhnya.

c) Peran : pasien adalah seorang suami dan ayah yang baik

serta keluarga yang menafkahi keluarganya.

d) Ideal diri : pasien beranggapan bahwa penyakitnya

akan sembuh bila dirawat di Rumah Sakit.

35

e) Harga diri : pasien mengatakan tidak malu dengan

keadaannya sekarang.

i. Pola Peran Hubungan

Hubungan pasien dengan keluarga dan lingkungan sekitar cukup

baik. Hal ini terbukti saat pasien sakit banyak keluarga yang

menunggu dan banyak kerabat yang menjenguk.

j. Pola Mekanisme Koping

Dalam menghadapi masalah saat ini, pasien berserah diri kepada

Allah dan selalu berdoa serta menjalani pengobatan sesuai dengan

prosedur yang telah dianjurkan oleh tim medis. Selain ini pasien

menggunakan mekanisme pengalihan nyeri yang dirasakan , pasien

melakukan teknik relaksasi nafas dalam ketika terasa nyeri.

k. Pola Nilai Kepercayaan/Keyakinan

Pasien beragama islam dan taat beribadah. Pasian sholat 5 waktu,

selama sakit pasien juga masih melaksanakan sholat, walaupun

dengan tidur. Keluarga yakin bahwa melalui pengobatan ini pasien

dapat cepat sembuh.

4. Pemeriksaan Fisik tgl 21 februari 2011

a. Keadaan Umum : Lemah

b. Kesadaran : Composmentis

c. Tanda – tanda Vital

TD : 100 / 70 mmhg

N : 90 x / menit

S : 36,6 oC

RR : 20x / menit

d. Kepala :Mesocepal

1) Rambut : kotor, sedikit, beruban

2) Mata : Konjungtiva tidak anemis, tidak ada oedema,

sclera tidak ikterik, fungsi penglihatan baik

36

3) Hidung : Tidak ada polip, sinusitis(-), fungsi penciuman

baik

4) Mulut : Ada caries, gigi lengkap, tidak ada gigi palsu

5) Telinga : Tidak ada serumen, bersih, fungsi pendengaran

masih baik

e. Leher : Tidak ada pembesaran vena jugularis, tidak ada

pembesaran kelenjar tiroid

f. Thorax : simetris

1) Paru :

a) Inspeksi : Simetris, kiri dan kanan sama, ekspansi

paru maksimal

b) Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, vokal fremitus(+)

ada/teraba

c) Perkusi : Sonor

d) Auskultasi : Tidak ada suara ronchi, whezing

2) Jantung :

a) Inspeksi : Tidak tampak ictus cordis

b) Palpasi : Ictus Cordis pada inter costae ke empat

c) Perkusi : Pekak

d) Auskultasi : Terdengar bunyi jantung S1 dan S2 reguler

g. Abdomen :

1) Inspeksi : Datar, ada luka jahitan pada bagian

Suprapubic dan terpasang drain dan darah yang keluar ±

250cc/24jam

2) Auskultasi : Peristaltik usus 16 x / menit

3) Perkusi : Timpani

4) Palpasi : Ada nyeri tekan pada bagian suprapubic

h. Genitalia : pasien terpasang triway cateter, warna urine jernih

± 3000 cc/24jam

i. Ekstremitas

37

Atas : Tangan kiri pasien terpasang infuse RL 20 tpm, Tidak ada

oedem.

Bawah : tidak terdapat luka, oedem.

5. Data Penunjang

a. Therapi Tanggal 22 Februari 2011

Infus RL 20 tpm

Cefotaxime 2 x 1gr

Kalnex 3 x 500mg

Ketorolax 2 x 80mg

Gentamicin 2 x 40mg

Vit K 3 x 10mg

b. Hasil Lab tanggal 20 Februari 2011

GDS : 109,9 mg% ( 75 - 120 )

Ureum : 50,9 mg% ( 0 - 40 )

Creatinin : 1,4 mg% ( 0,5 - 1,2 )

Pemeriksaan hematologi tgl 20 Februari 2011

HB 11, 7 g% ( L :13 - 16, P :12 – 15 )

Lekosit 5120/uL ( 4000 - 10000 )

Hematokrit 36 ( L:40 – 48, P :37 – 43)

Trombosit 162000/uL ( 150000 – 400000 )

c. Hasil USG Abdomen tanggal 20 februari 2011

Hepar, GB, Lien, pankreas normal

Ginjal kanan : Ukuran normal, tidak tampak batu, tak tampak

pelebaran PCS, parenkim normal

Ginjal kiri : Ukuran tak tampak batu, tak tampak pelebaran

PCS, parenkim kortek nomal

VU : Dinding irreguler, menebal, tak tampak batu

Prostat : Volume 40,2 ml

38

d. Laporan Operasi tgl 21 februari 2011

Diagnosa Pre- Operasi: BPH

Tindakan Operasi : Prostatektomy

Hemoglobin : 11, 7 g%

Golongan Darah : B

Induksi : Butain

Jenis Anastesi : Regional Anestesi

Jenis Operasi : Besar

Prostatectomy :

1) Pasien tidur telentang di meja operasi dengan spinal anestesi .

2) Desinfeksi area operasi, tutup duk steril

3) Insisi medial infra umbilikal 15cm

4) Perdalam insisi sampai vesica urinaria

5) Buli (+) dibuka, pengambilan prostat ke arah buli

6) Dilakukan prostatektomi trans vesikamassa kesan vesika ± 40gr

7) Jahit leher buli dengan savyl 2 – 0

8) Perdarahan berhenti, pasang kateter 3 way 22F

9) Kembangkan balon 40cc

10) Tutup buli, bocor (-)

11) Tutup luka operasi lapis demi lapis dengan meninggalkan drain

12) Operasi selesai

39

B. Analisa Data Post Operasi

Tgl/

jam

No

Dx

Analisa Data Etiologi Problem

21/02/

11

11.30

1

2

Ds : Pasien mengatakan nyeri pada

luka post op.

Do :

- Pasien tampak meringis

kesakitan.

- Ada luka jahitan pada bagian

supra pubik dan terdapat drain.

- P : luka post operasi

Q : seperti terbakar

R : di bagian supra pubik

S : skala nyeri 8

T : setelah operasi

- TD : 100/70 mmHg

S : 36,6 0C

N : 90 x/ menit.

Ds : Pasien mengatakan tidak

leluasa/kesulitan dalam

beraktivitas

Do :

- Pasien tampak tidur

terlentang

- Adanya nyeri post TVP

- Terpasang infus RL 20 tpm

pada tangan sebelah kiri

- Aktivitas masih dibantu oleh

keluarga

Terputusnya

kontinuitas jaringan

Adanya kelemahan

fisik, sehubungan

adanya nyeri dan

ketidaknyamanan

Gangguan rasa

nyaman nyeri

Intoleransi

aktivitas

40

3

Ds: -

Do:

- Kat

eter tampak kotor

- Ter

pasang DC pada genetalia

- Ada luka jahitan pada bagian

suprapubic dan ada drainase

Adanya prosedur

invasif sekunder

terhadap tindakan

pembedahan dan

adanya kateter

dikandung kemih

Resiko infeksi

C. Diagnosa Keperawatan Post Operasi

1. Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan terputusnya

kontinuitas jaringan.

41

2. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan adanya kelemahan fisik,

sehubungan adanya nyeri dan ketidaknyamanan.

3. Resiko infeksi berhubungan dengan adanya prosedur invasif sekunder

terhadap tindakan pembedahan dan adanya kateter dikandung kemih.

D. Intervensi Post Operasi

Tgl /

Jam

No.

DX

Tujuan Intervensi Rasional

21-02-

2011

1 Setelah dilakukan

tindakan keperawatan

selama 1x24 jam

diharapkan nyeri

berkurang dengan

kriteria hasil :

- Nyeri terkontrol

- Skala nyeri 0-3

- Ekspresi wajah

rileks

- Observasi TTV

- Monitor skala nyeri,

lokasi, durasi, faktor

pencetus serta

penghilang rasa nyeri

- Pertahankan posisi yang

nyaman

- Ajarkan teknik distraksi

dan relaksasi

- Ketidaknyamanan

nyeri dapat

meningkatkan

tekanan darah, nadi,

dan pernafasan

- Memberikan

informasi untuk

membantu dalam

menentukan pilihan

atau keefektifan

intervensi

- meningkatkan

relaksasi dan

menurunkan

ketegangan otot

- meningkatkan

koping individu atau

pasien untuk

menghilangkan

42

2 Setelah dilakukan

tindakan keperawatan

selama 2x24 jam

diharapkan pasien dapat

toleran terhadap

aktivitas dengan kriteria

hasil:

- Berpartisipasi

dalam aktivitas

yang

diinginkan/diperluk

an

- Melaporkan

peningkatan dalam

toleransi aktivitas

yang diukur

- Menunjukkan

penurunan dalam

tanda-tanda

intoleransi fisiologis

- Beri obat sesuai indikasi:

antispasmodik contoh:

oksibutin (ditropan)

- Kaji respon pasien

terhadap aktivitas

- Monitor TTV

- Batasi

pengunjung/kunjungan

oleh pasien

- Anjurkan pasien

menghindari peningkatan

tekanan abdomen

- Tingkatkan aktivitas

secara bertahap, contoh:

bangun dari tempat tidur

bila tidak terasa nyeri

nyeri

- menurunkan reflek

spasme dan

menurunkan rasa

nyeri.

- kecenderungan

menentukan respon

pasien terhadap

aktivitas

- mengidentifikasi

peningkatan dan

penurunan aktivitas

- ruangan terasa panas

dan pengap yang

dapat

mempengaruhi

pasien

- aktivitas tersebut

dapat meningkatkan

nyeri pada luka

operasi

- aktivitas yang maju

memberikan kontrol

jantung,

meningkatkan

regangan dan

mencegah aktivitas

berlebihan

43

3

Setelah dilakukan

tindakan perawatan

selama 2x24jam

diharapkan tidak terjadi

infeksi dengan kriteria

hasil :

- Suhu tubuh pasien

dalam batas normal

(360C-370C)

- Tidak terdapat

tanda-tanda infeksi

- Kaji ulang tanda dan

gejala yang

menunjukkan tidak

toleran terhadap aktivitas

atau pelepasan pada

perawat atau dokter

- Monitor tanda vital,

perhatikan demam

ringan, menggigil, nadi

dan pernafasan cepat,

gelisah, peka,

disorientasi

- Pertahankan sistem

kateter steril, berikan

perawatan kateter regular

dengan sabun dan air,

berikan salep antibiotic

disekitar sisi kateter

- Ambulasi dengan

kantong drainase

- Observasi drainase dari

luka, sekitar kateter

- palpasi yang tidak

teratur, adanya nyeri

meningkat dapat

mengidentifikasi

kebutuhan

perubahan program

obat.

- Pasien yang

mengalami

pembedahan dapat

beresiko infeksi

- Mencegah

pemasukan

bakteri/infeksi

- Menghindari reflek

balik urine, yang

dapat memasukkan

bakteri kedalam

kandung kemih

- Adanya drain, insisi

suprapubik

meningkatkan

resiko untuk infeksi,

44

suprapubik

- Ganti balutan dengan

sering, pembersihan, dan

pengeringan kulit

sepanjang waktu

- Berikan antibiotik sesuai

indikasi

yang diindikasikan

dengan eritema ,

drainase purulen

- Balutan basah

menyebabkan kulit

iritasi dan

memberikan media

untuk pertumbuhan

bakteri, peningkatan

resiko infeksi luka

- Mungkin diberikan

secara profilatik

sehubungan dengan

peningkatan resiko

infeksi pada

prostatektomi

E. Implementasi Post Operasi

Tgl / Jam No

Dx

Implementasi Respond

Pasien

TTD

45

21-02-11

11.30

12.00

12.10

12.30

13.00

20.00

1

3

2

1,3

1

2

Memonitor skala nyeri

Injeksi

Cefotaxim 1gr

Kalnex 500gr

Mengkaji respon pasien

terhadap aktivitas

Mengukur TTV

Mengajarkan teknik distraksi

dan terelaksasi

Menganjurkan pasien untuk

banyak istirahat

DS : Pasien mengatakan nyeri

pada luka operasi

DO : Pasien meringis kesakitan

skala nyeri 8

DS : Pasien mengatakan mau

dilakukan injeksi.

DO : Obat masuk melalui

intravena dan tidak terjadi

alergi karena sebelumya

sudah di skin test

DS: Pasien mengatakan nyeri

saat bergerak

DO: Pasien tampak tidur

terlentang

DS : Pasien mengatakan mau

dilakukan pengukuran

TTV

DO : TD : 100 /70 mmhg

N : 90 x / menit

S : 36,6°C

DS : Pasien mengatakan

mengerti yang saya

ajarkan.

DO : Pasien mempraktekan

teknik yang diajarkan

DS : pasien mengatakan lemes

DO : Keadaan umum pasien

lemah

DS : Pasien setuju


46

20:00

20.00

22-2-2011

05.00

07.00

09.00

10.00

1

3

1,3

1

2

3

Melakukan injeksi Ketorolac

80mg

Injeksi

Cefotaxim 1gr

Kalnex 500gr

Mengukur TTV



terhadap aktivitas

Melakukan ganti balut


alergi

DS : Pasien setuju



alergi

DS : Pasien setuju

DO : TD : 120 / 80 mmhg

N : 88 x / menit

S : 36,5 oC


luka operasi

DO : Pasien tampak meringis

kesakitan skala nyeri 6

DS: Pasien mengatakan sudah

bisa miring kanan, kiri

tapi masih nyeri dan takut

DO: Pasien tampak miring

kanan, kiri


DO : Keadaan luka operasi

tampak kering,tidak ada

tanda-tanda infeksi

DS : Pasien setuju



alergi

47

12.00

17.00

20:00

20.00

23-2-2011

05.00

06.00

07.00

1,3

2

3

1

1,3

2

2

Injeksi

Cefotaxime 1gr

Kalnex 500gr

Ketorolac 80mg

Membantu pasien memenuhi

kebutuhan yaitu memberikan

makanan diet lunak

Melakukan injeksi

Cefotaxim 1gr

Kalnex 500gr


80mg

Mengukur TTV


terhadap aktivitas



makanan diet lunak

DS : Pasien mengatakan tidak

mual

DO : Pasien makan habis

setengah porsi

DS : Pasien setuju



alergi

DS : pasien mengatakan masih

nyeri namun agak

berkurang

DO : skala nyeri 5

DS : Pasien setuju

DO : TD : 110 / 70 mmhg

N : 88 x / menit

S : 36,5 oC

DS: Pasien mengatakan sudah

bisa miring kanan, kiri

DO: Aktivitas klien tampak

masih dibantu keluarga

DS : Pasien mengatakan tidak

mual

DO : Makan habis setengah

porsi

DS : pasien mengatakan masih

nyeri namun agak

48

12:00

12:00

14:00

18:00

20.00

1

3

1,3

2

2


80mg

Injeksi

Cefotaxim 1gr

Kalnex 500gr




makanan diet lunak

Menciptakan lingkungan yang

nyaman

berkurang

DO : skala nyeri 4

DS : Pasien setuju



alergi


berkurang

DO : Keadaan luka post op

kering, bersih, tidak bau,

tidak kemerahan

DS : Pasien mengatakan sudah

bisa makan sendiri

DO : makan habis satu porsi

DS : -

DO : pasien tampak istirahat

49

F. Catatan Perkembangan

Tgl / Jam No.

DX

Catatan Perkembangan TTD

21-2-2011

22-2-2011

1

2

3

1

S : Pasien mengatakan nyeri pada daerah suprapubik

O : - Pasien tampak meringis kesakitan

- Skala nyeri 8

A : Masalah belum teratasi

P : Lanjutkan intervensi

S : Pasien mengatakan nyeri saat beraktivitas

O : - keadaan umum pasien lemah

-aktivitas pasien masih dibantu oleh keluarga dan perawat



S : Pasien mengatakan nyeri pada luka operasi

O : Terdapat luka post operasi

TD : 100 /70 mmhg

N : 90 x / menit

S : 36,6°C



S : Pasien mengatakan sakit pada area jahitan

O : - Pasien tampak meringis kesakitan

- Skala nyeri 5

A : Masalah teratasi sebagian


50

23-2-2011

2

3

1

2

3

S : Pasien mengatakan nyeri saat beraktivitas

O : - keadaan umum pasien lemah

-aktivitas pasien masih dibantu oleh perawat, pasien belum

berani miring kanan dan kiri



S : Pasien mengatakan nyeri pada luka operasi

O : Terdapat luka post operasi

Balutan tampak kotor

TD : 120 /80 mmhg

N : 88 x / menit

S : 36,5°C



S : Pasien mengatakan nyeri berkurang

O : - Pasien tampak lebih rileks

- Skala nyeri 4



S : Pasien mengatakan sudah bisa miring kanan dan kiri

O : pasien sudah bisa miring kanan dan kiri

Aktivitas pasien masih dibantu oleh keluarganya



S : -

O : Luka tampak kering, tidak ada pus, tidak tampak kemerahan,

tidak bau

TD : 110 /70 mmhg

51

N : 88 x / menit

S : 36,5°C

A : Masalah teratasi

P : Pertahankan intervensi

bab iii tinjauan kasus a. pengkajiandigilib.unimus.ac.id/files/disk1/128/jtptunimus-gdl... ·...

Documents