32

BAB III

TINJAUAN KASUS

A. Pengkajian

Pengkajian dilakukan 2 kali, pre operasi tanggal 10 mei 2011 jam 20.05 WIB

dan post operasi tanggal 12 Mei 2011 jam 16.35 WIB.

1) Biodata

a. Identitas pasien

Nama: Tn. K, umur: 42 tahun, jenis kelamin: laki-laki, agama: islam,

suku bangsa: Jawa, Indonesia, status perkawinan: kawin, pendidikan:

SMA, pekerjaan: karyawan pabrik, alamat: Simongan Semarang,

tanggal masuk 6 Mei 2011, nomor register 15.84.68, diagnosa medis:

Apendisitis Akut.

b. Penanggung jawab

Nama: Ny.G, umur: 39 tahun, jenis kelamin: perempuan, agama:

islam, pekerjaan: ibu rumah tangga, pendidikan: SMP, hubungan

dengan klien: istri.

2) Riwayat Kesehatan Klien

a. Keluhan utama

33

Pre operasi adalah nyeri pada perut kanan bawah. Dan post operasi

adalah nyeri pada luka setelah operasi.

b. Riwayat penyakit sekarang

Kurang lebih 1 minggu klien merasakan nyeri pada perut kanan

bawah, mual, muntah, demam. Sebelumnya klien periksa ke dokter

jamsostek yang ada di pabrik tempat klien kerja, tapi keluhan masih di

rasakan. Kemudian keluarga klien membawa klien ke RSUD Tugurejo

Semarang.

c. Riwayat penyakit dahulu

Klien baru pertama kali di rawat di rumah sakit, klien tidak memiliki

riwayat sakit hipertensi/ DM / jantung/ asma. Dalam kelurga klien

tidak ada yang sakit apendisitis seperti klien. Hanya saja dalam

keluarga ada yang mengalami DM yaitu ayah klien.

3) Pengkajian Pola Kesehatan Fungsional

a. Pola Persepsi dan Pemeliharaan

Klien mengatakan bahwa kesehatan itu penting, bila sakit klien akan

berobat ke dokter jamsostek di pabriknya atau dokter praktik. Klien

mengatakan jika ada anggota keluarga yang sakit maka segera dibawa

ke pelayanan kesehatan. Klien mengetahui kalau sakit usus buntu.

34

Tapi klien tidak mengetahui penyebab, komplikasi, prosedur

tindakan, dan pengelolaan dari penyakit usus buntu. Sebelum sakit

klien tidak pernah mengkonsumsi jamu pegal linu, dan minum kopi.

Selama dirawat klien mematuhi program pengobatan.

b. Pola Nutrisi dan Metabolik

Sebelum sakit klien biasanya makan 3-4x dalam sehari. Klien makan

nasi, lauk dan kadang sayur. Klien tidak begitu menyukai sayur. Klien

lebih suka makan-makanan yang tanpa sayur dan tidak berkuah. Klien

sering mengunyah tidak sampai lembut, kurang lebih di kunyah 14x.

Klien jarang makan buah. Klien biasanya minum air putih kurang

lebih 2 liter setiap harinya. Saat dirawat di Rumah Sakit, Pre Operasi:

klien makan 3x sehari porsi makan dari Rumah sakit 1 porsi

dihabiskan terdiri dari nasi, lauk, dan sayur. Sehari klien minum

kurang lebih 1500 cc, klien minum air putih. klien terpasang infus

ringer laktat 20 tetes per menit. Pengkajian nutrisi:

A: TB:180 cm, BB: 57 kg, Lila 33 cm, IMT= 22,8(normal 20- 25)

B: Hb: 15,2 g/dl, Albumin: 3,9 g/dl

C: Turgor baik, mukosa bibir lembab, klien tidak mual dan muntah.

35

D: Klien mendapatkan diit nasi

Sedangkan Post Operasi: Klien mendapatkan 1 porsi bubur halus, tapi

tidak di makan karena 3 jam post operasi, klien mual dan muntah.

Klien muntah lebih dari 5x. Setiap kali muntah kurang lebih 30 cc.

Diit dari rumah sakit tidak di makan. Klien mengatakan haus, tapi

kalau mau minum rasanya ingin muntah. Klien terpasang infus ringer

laktat 20 tetes per menit dalam 24 jam kurang lebih 1440 cc (dalam 7

jam 420 ml). Pengkajian nutrisi:

A: TB:180 cm, BB: 57 kg, Lila 33 cm, IMT: 22,8(normal 20- 25)

B: tidak di lakukan pemeriksaan ulang setelah operasi.

C: Turgor baik, mukosa bibir kering, klien mual dan muntah.

D: Klien mendapatkan diit bubur halus

Penghitungan balance cairan:

Input:

- Infus: 420cc

- Injeksi: - Cefazolin 1 g = 5cc

- Ketorolac 30 mg/ml = 1cc

- Aspil 1 g = 5cc

36

- Gentamicin 80 mg/2ml = 2cc

Jumlah intake = 433cc

Output:

- Muntah = 150cc

- Urine = 250cc

- IWL = 249,3cc

jumlah output = 649,3cc

Balance cairan = intake – output

= - 216,3cc

c. Pola Eliminasi

Sebelum sakit, klien BAB 1x sehari dan kadang 2-3 hari sekali.

konsistensi lembek, kadang keras, warna kuning, bau khas. BAK klien

5-6x sehari, warna kuning jernih, bau khas. Pre operasi klien BAB 1x

sehari, BAK 4-5x sehari. Post operasi hari ke-1 klien belum BAB,

37

klien terpasang kateter, 5 jam post operasi BAK klien 250 cc ,warna

kuning pekat.

d. Pola Aktivitas dan Latihan

Biasanya klien berolah raga lari-lari atau bersepeda seminggu sekali.

Aktivitas klien setiap hari adalah sebagai karyawan pabrik kayu lapis.

Pre operasi klien melakukan aktivitas seperti makan, ganti pakaian,

eliminasi ke kamar mandi dilakukan sendiri. Post operasi, kebutuhan

klien seperti ganti pakaian, makan, membersihkan diri di bantu oleh

keluarganya, karena jika buat bergerak terasa sakit pada luka post

operasi. Skala aktivitas: 2 (skala 0-5).

e. Pola Tidur dan Istirahat

Sebelum sakit biasanya klien tidur jam 1 malam dan bangun jam 5

pagi. Tidak ada kebiasaan pengantar tidur. Selama di rawat di Rumah

Sakit klien lebih sering tidur, dengan pola tidur 2-3 jam terbangun.

f. Pola Persepsi Sensori dan Kognitif

Klien tidak memiliki masalah dalam penglihatan, pendengaran,

penciuman, perabaan, maupun pengecapan. Klien dapat berinteraksi

dengan perawat maupun orang lain dengan baik. Saat dikaji, pre

operasi klien mengatakan nyeri di bagian perutnya, P: nyeri dirasakan

38

ketika klien berjalan atau duduk tegak, untuk mengurangi klien

tiduran, Q: terasa seperti ditonjok-tonjok, R: Nyeri yang klien rasakan

adalah di bagian perut kanan bawah, S: skala nyeri 7, T: nyeri

dirasakan biasanya sore hari dan kadang sampai pagi masih terasa

nyeri. Klien terlihat sering meringis menahan sakit sambil menekan

perutnya.

Sedangkan Post Operasi: klien mengatakan nyeri pada luka post

operasi. Pengkjian nyeri, P: Nyeri bertambah jika klien menggerakkan

anggota tubuhnya terutama kaki, untuk menguranginya klien

meminimalkan untuk tidak bergerak dan tidur dengan posisi kepala

lebih tinggi. Q: nyeri terasa seperti ditusuk-tusuk. R: nyeri pada perut

post operasi menjalar sampai ke semua permukaan perut. S: skala

nyeri 7, T: nyeri dirasakan terus menerus.

g. Pola Hubungan dengan Orang Lain

Kemampuan klien dalam berkomunikasi baik, dalam berbicara jelas,

relevan dan mampu di mengerti. Klien kooperatif dan aktif terlibat

dalam program pengobatan yang dilakukan oleh perawat dan tenaga

medis. Klien ramah dengan semua pasien. Tidak ada hambatan dalam

melakukan interaksi.

39

h. Pola Reproduksi dan Seksual

Klien memahami kewajibannya sebagai seorang suami, sebelum sakit

tidak ada gangguan dalam seksualitas. Klien mempunyai 3 orang anak.

i. Pola Persepsi Diri dan Konsep Diri

Klien ingin segera sembuh dan bisa beraktivitas seperti biasanya.

Klien mengatakan perasaannya merasa gelisah karena akan menjalani

operasi. Klien khawatir jika terjadi kegagalan dalam operasi, sehingga

tidak bisa beraktivitas seperti biasanya. Dan peran sebagai seorang

ayah dan suami tidak bisa di penuhi. Saya nilai tingkat kecemasan

saya pada angka 4 ( skala 0-5). Klien tidak malu menderita penyakit

seperti ini. Klien merasa senang karena rekan-rekan kerja dan tetangga

banyak yang menjenguk.

j. Pola Mekanisme Koping

Dalam mengambil keputusan klien melibatkan istri dan juga anak-

anaknya. Jika ada masalah, klien terkadang berdiskusi dengan

keluarga terdekat untuk meminta pendapat. Klien selalu berdoa untuk

kesembuhannya dan berusaha untuk tetap tenang dalam menghadapi

kondisi kesehatannya saat ini.

k. Pola Nilai Kepercayaan/ Keyakinan

40

Klien beragama Islam, sumber kekuatannya adalah Allah SWT dan

keluarganya. Sebelum sakit, klien biasanya shalat 5 waktu dalam

sehari. Selama sakit, klien tidak menjalankan shalat. Klien hanya

sering berdzikir dan berdoa memohon kesembuhannya.

4) Pemeriksaan fisik

a. Penampilan/ keadaan umum

Pre operasi : Klien lemah, kesakitan, gelisah.

Post operasi : Klien meringis kesakitan, lemah.

b. Tingkat kesadaran

Composmentis

c. Tanda-tanda vital

Pre operasi : TD: 130/90 mmHg, N: 104x/ menit, RR: 24x/ menit ,

S: 36,80 C.

Post operasi : TD: 130/90 mmHg, N: 88x/ menit, RR: 20x/ menit, S:

37,00 C

d. Pengukuran antropometri

BB 57 kg, TB 180 cm, Lila 33cm.

41

e. Kepala: bentuk mesochepal, tidak ada luka.

1) Rambut : Warna hitam, kuat, jenis ikal, bersih dan tebal.

2) Mata : Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik,

penglihatan baik, tidak memakai alat bantu, tidak ada

sekret.

3) Hidung : Bersih, tidak ada sekret, tidak memakai O2.

4) Telinga : Bersih, tidak ada sekret, tidak memakai alat bantu

dengar.

5) Mulut :

Pre opersai: Mukosa bibir lembab, warna bibir merah kehitaman,

gigi bersih, keadaan mukosa lembab.

Post operasi: Warna bibir merah kehitaman, keadaan mukosa

kering.

f. Leher dan tenggorok : Posisi trakea simetris, tidak terdapat luka,

tidak ada benjolan pada leher, tidak ada nyeri telan, tidak ada

pembesaran vena jugularis.

42

g. Dada dan thorak : Bentuk dada simetris, pergerakan sama, tidak

ada luka, tidak menggunakan otot bantu pernafasan.

h. Paru-paru :

I : Simetris, tidak ada kelainan

Pe : Sonor di seluruh lapang paru

Pa : Vokal fremitus kanan dan kiri sama

Aus : Vesikuler, tidak ada suara tambahan

i. Jantung :

I : Tidak terlihat ictus cordis

Pe : Pekak

Pa : Ictus cordis teraba di SIC V

Aus : Bunyi jantung I, II vesikuler

j. Abdomen:

Pre Operasi:

I : Datar, Tidak terdapat luka

Aus : Peristaltik usus 4x/ menit

43

Pe : Tympani

Pa :Nyeri tekan pada perut kanan bawah

Post Operasi:( hari ke-0 )

I : Terdapat luka post operasi di abdomen kuadran kanan

bawah, posisi jahitan horizontal, panjang luka ± 8 cm.

Aus : Peristaltik usus 16 x/menit

Pe : Tympani

Pa : Nyeri pada luka post operasi

k. Genetalia :

Pre operasi : Tidak terdapat luka, tidak terpasang kateter, bersih.

Post operasi : Tidak terdapat luka, terpasang kateter.

l. Ekstremitas :

Ekstremitas atas: tidak terdapat luka, tidak terjadi edema, tidak

sianosis, kuku bersih, warna putih bening, capillary refill < 3 detik,

terpasang infus di sebelah tangan kiri yaitu RL 20 tetes per menit.

Ekstremitas bawah: tidak terdapat luka, tidak terjadi edema, tidak

sianosis, kuku bersih, warna putih bening.

44

m. Kulit : Kulit tampak bersih, warna sawo matang, turgor baik.

5) Data Penunjang

a. Hasil pemeriksaan penunjang

1) Pemeriksaan laborat (6 Mei 2011)

Pemeriksaan Hasil Satuan Normal

HematologiDarah rutin

LeukositEritrositHemoglobinHematokritTrombositDiff Count

EosinofilBasofilNetrofilLimfositMonosit

UrineUrine Rutin

WarnaKekeruhanKeasamanBerat Jenis

Urine KimiaProteinReduksi

Urine SedimenEpitelLeukositEritrositKristalBakteriSilinder

12,35,315,246,2237

0,40,174,814,310,4

KuningJernih

6,01,015

PositifNegatif

0 – 48 – 121 – 4

NegatifNegatifNegatif

[ 103/uL][ 106/uL]

g / dl%

[103/uL]

%%%%%

/lpb/lpb/lpb

3,8 – 10,64,4 – 5,9

13,2 – 17,340 – 52

150 – 440

2 – 40 – 1

50 – 7025 – 40

2 - 8

KuningJernih

4,8 – 7,41,015 – 1,025

NegatifNegatif

5 – 151 – 40 – 3

NegatifNegatifNegatif

45

2) Pemeriksaan radiologi (7 Mei 2011)

Hasil :Suspect Apendisitis

b. Diit

Pre operasi : Nasi

Post operasi : Bubur halus

c. Therapi

Tanggal: 11 mei 2011

1) Parenteral : RL 20 tetes/menit

2) Injeksi : - Cefazolin 2 x 1 g (intravena)

- Ketorolac 2 x 30 mg/ml (intravena)

Tanggal: 12 Mei 2011

Kimia KlinikGDSUreumCreatininSGOTSGPTKaliumNatriumAlbumin

7018,41,2017214,41393,9

mg/dlmg/dlmg/dlU/LU/L

mmol/Lmmol/L

g/dl

<12510,0 – 50,00,70 – 1,10

0 – 350 – 35

3,5 – 5,0135 – 1473,2 – 5,2

46

1) Parenteral : RL 20 tetes/menit

2) Injeksi : - Cefazolin 2 x 1 g (intravena)

- Ketorolac 2 x 30 mg/ml (intravena)

- Aspil 3 x 1 g (intravena)

- Gentamicin 3 x 80 mg/2ml (intravena)

3) Oral : Nutriflam 3 x 250 mg

B. Analisa Data

No.

Waktu Data Fokus Problem Etiolgi

1 10 Mei 201120.10 WIB

Pre operasi:DS:- Klien mengatakan nyeri

pada perut kanan bawah.- Pengkajian nyeri:

P: Nyeri di rasakan ketikaklien berjalan atau duduktegak, untuk menguranginyaklien tiduran.Q: terasa seperti ditonjok-tonjok.R: Nyeri yang klien rasakanadalah di bagian perut kananbawah.S: skala nyeri 7 (skala 0-10)T: nyeri dirasakan biasanyasore hari dan kadang sampaipagi masih terasa nyeri.

DO:- Klien tampak lemah- Klien tampak kesakitan

Nyeri akut Distensijaringan ususoleh inflamasi

47

2 10 Mei 201120.15 WIB

- nyeri tekan pada perut kananbawah.

- peristaltik usus 4 x/menit- Leukosit 12,3 x [ 103/uL]- Neutrofil 74,8 %- Urine kimia:

Protein: Positif- Urine sedimen:

Leukosit: 8 – 12 /lpb- TD: 130/90 mmHg, N: 104

x/mnt, RR: 24 x/mnt, S:36,80 C

DS:- klien tidak mengetahui

penyebab dan komplikasidari penyakit usus buntu

- Klien mengatakanperasaannya merasa gelisahkarena akan menjalanioperasi.

- Klien khawatir jika terjadikegagalan dalam operasi,sehingga tidak bisaberaktivitas seperti biasanya.

- Dan peran sebagai seorangayah dan suami tidak bisa dipenuhi.

- Saya nilai tingkat kecemasansaya pada angka 4 dari skala0-5.

DO:- Klien lemah- klien gelisah- TD: 130/90 mmHg, N:

104x/mnt, RR: 24x/mnt,S: 36,80C

Cemas Kurangpengetahuanpsosedur invasif

48

3 12 Mei 201116.45 WIB

Post Operasi:DS:

klien mengatakan nyeripada luka post operasi.

- Pengkjian nyeri:P: Nyeri bertambah jikaklien menggerakkan anggotatubuhnya terutama kaki,untuk menguranginya klienmeminimalkan untuk tidakbergerak dan tidur denganposisi kepala lebih tinggi.Q: nyeri terasa sepertiditusuk-tusuk.R: nyeri pada perut postoperasi menjalar sampai kesemua permukaan perut.S: skala nyeri 7, T: nyeridirasakan terus menerus

DO:- Klien meringis kesakitan- Klien tampak lemah- Pengkajian abdomen:

I : Terdapat luka postoperasi di abdomenkuadran kananbawah, posisi jahitanhorizontal, panjangluka ± 8 cm

Aus: Peristaltik usus 16x/menit

Pe : TympanyPa : Nyeri pada luka post

operasi

Nyeri Akut Adanya insisibedah

49

4 12 Mei 201118.20 WIB

DS:- Klien mengatakan mual dan

muntah.- Klien mengatakan haus, tapi

kalau mau minum rasanyaingin mumntah.

- Diit dari rumah sakit tidak dimakan.

DO:- Klien muntah lebih dari 5x.

Setiap kali muntah kuranglebih 30 cc. Klien terpasanginfus ringer laktat 20 tetesper menit dalam 24 jamkurang lebih 1440cc (dalam7 jam 420cc). BB 57kg,urine berwarna kuning pekat.

- Klien tampak lemah- Mukosa bibir kering- Turgor kulit baik.- TD: 130/90 mmHg, N: 88x/

menit, RR: 20x/ menit, S:37,00 IWL = 249,3cc

- Balance cairan = - 216,3cc

Kekuranganvolumecairan

Kehilanganvolume cairan

5 12 Mei 201118.30 WIB

DS:- kebutuhan klien seperti ganti

pakaian, makan,membersihkan diri di bantuoleh keluarganya, karenajika buat bergerak terasasakit pada luka post operasi.

- Skala aktivitas: 2DO:- Klien lemah- TD: 130/90 mmHg, N: 88x/

menit, RR: 20x/ menit, S:37,00 C

Intoleransiaktivitas

Nyeri postoperasi

50

C. Pathways Keperawatan Kasus

Hiperplasia folikel limfoid, fekalit, benda

asing, cacing, tumor, peradangan

Obstruksi lumen apendiks

Pembengkakan jaringan limfoid

Peningkatan tekanan intraluminal sehingga

menghambat saluran limfe yang mengeluarkan mukus

51

Edema dan ulserasi

Nyeri di kuadran kanan

Apendisitis akut

Apendiktomi

Luka post operasi Kurang pengetahuan

prosedur tidakan

Resiko perdarahan Insisi bedah Nyeri post operasi

Ketidakseimbangan

cairan tubuh

D. Diagnosa Keperawatan

Pre Operasi:

1. Nyeri akut berhubungan dengan distensi jaringan usus oleh inflamasi.

2. Cemas berhubungan dengan kurang pengetahuan prosedur invasif.

Post Operasi:

3. Nyeri akut berhubungan dengan adanya insisi bedah.

4. Kekurangan volume cairan berhubungan dengan kehilangan volume

cairan.

Nyeri

akut

Kekurangan

volume cairan

Nyeri akut

Intoleransi

aktivitas

Cemas

52

5. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan nyeri post operasi.