BAB II TINJAUAN PUSTAKA

Anatomi

Gambar 1. Struktur organ pada sistem urinari.1

Etiologi dan EpidemiologiPenyakit batu merupakan penyakit saluran kemih tersering, terjadi pada satu dari delapan pria kulit putih setelah usia 70 tahun. Penyakit ini umum ditemukan pada usial >20 tahun dengan puncak insidensi di usia 40-60 tahun dan tiga kali lebih sering pada pria dibandingkan dengan pada wanita. Pada pasien yang sudah mengalami batu, resiko terjadinya rekurensi pembentukan batu dalam 5 tahun mencapai 50%. Kesuksesan tatalaksana batu ditentukan oleh manajemen akut dan jangka panjang.2,3,4PatofisiologiTeori yang menjelaskan batu saluran kemih masih belum sempurna. Pembentukan batu membutuhkan supersaturasi urin. Supersaturasi urin bergantung pada pH urin, kekuatan ion, konsentrasi cairan, dan pembentukan kompleks dengan komponen lain. Peran konsentrasi cairan jelas, dimana semakin besar konsentrasi 2 ion, semakin mungkin ion-ion tersebut mengendap dan menginisiasi pembentukan kristal.2Teori nukleasi menyatakan bahwa batu saluran kemih berasal dari kristal atau benda asing yang terdapat di urin yang supersaturasi. Namun, ditemukan bahwa pasien dengan batu dapat menunjukkan hasil yang normal pada pemeriksaan urin. Teori kristal inhibitor menyatakan bahwa batu terjadi akibat tidak adanya atau rendahnya konsentrasi inhibitor batu yang secara alami ada di dalam tubuh, termasuk magnesium, sitrat, dan pirofosfat.2

Gambar 2. Proses pembentukan batu.3Jenis-jenis batu:2,3 Batu kalsium: batu kalsium merupakan jenis batu yang paling sering terjadi. Batu non-kalsium:1. Batu struvit: tersusun atas magnesium, ammonium, dan fosfat, umumnya ditemukan pada wanita, berbentuk staghorn, jarang di ureter.2. Batu asam urat: menyebabkan 1 cm umumnya menyumbat UPJ (ureteropelvic junction), umumnya menyebabkan nyeri hebat di sudut kostovertebra. Nyeri dapat bersifat tumpul hingga tajam. Umumnya gejala muncul intermiten, mengikuti konsumsi air dalam jumlah banyak. Batu cetak (staghorn) di pelvis ginjal tidak selalu obstruktif, sehingga pasien jarang merasakan nyeri pinggang.2Batu di ureter proksimal dan midureter umumnya menyebabkan nyeri yang berat dan tajam. Nyeri dapat memberat dan intermiten saat batu berjalan ke distal ureter dan menyebabkan obstruksi intermiten. Batu yang tersangkut dilokasi tertentu dan menyebabkan obstruksi parsial menyebabkan nyeri yang lebih ringan. Nyeri akibat batu ureter umumnya terkait dermatom dan persarafan spinal. Nyeri akibat batu di ureter proksimal umumnya menjalar ke regio lumbar. Batu di medial ureter umumnya menyebabkan nyeri yang menjalar ke kaudal dan anterior ke abdomen bagian bawah.2

Batu di ureter distal umumnya menyebabkan nyeri yang menjalar ke kemaluan (ke skrotum pada pria, dan ke labia pada wanita). Nyeri alih ini umumnya dari cabang ilioinguinal atau genital dari nervus genitofemoral.2

Gambar 2. Penjalaran nyeri sesuai posisi batu di ureter.2

2. HematuriaUrinalisis lengkap dapat membantu konfirmasi diagnosis batu saluran kemih dengan menilai adanya hematuri, kristaluri, dan pH urin. Pasien dapat mengalami gross hematuri intermiten atau urin berwarna seperti teh. Sebagian besar pasien mengalami mikrohematuri.2,3,4

3. InfeksiBatu struvit (amonium fosfat) umumnya dikaitkan dengan infeksi proteus, pseudomonas, klebsiella, dan stafilokokus. Batu ini bahkan disebut infection stone. Batu kalsium fosfat adalah batu lain yang dikaitkan dengan infeksi. Semua batu dapat dihubungkan dengan infeksi akibat obstruksi dan stasis di proksimal batu.2,3

4. DemamDemam terkait obstruksi saluran kemih umumnya menunjukkan butuhnya dekompresi. Hal ini dapat dicapat dengan pemasangan kateter retrograde (mis: double-J kateter). Jika manipulasi retrograde gagal, pemasangan nefrostomi perkutaneus dibutuhkan.2

5. Mual dan muntahObstruksi traktus proksimal umumnya dikaitkan dengan mual dan muntah. Dapat dibutuhkan cairan intravena untuk mengembalikan keadaan euvolemik. Namun, cairan intravena tidak boleh digunakan untuk meningkatkan diuresis sebagai usaha untuk mendorong batu ureter turun ke distal.2,3,4Diperlukan riwayat yang tepat dari pasien. Nyeri harus dievaluasi, termasuk onset, karakter, radiasi, dan aktivitas yang dapat memperberat atau memperingan nyeri, mual dan muntah, hematuri, dan riwayat nyeri yang sama sebelumnya. Pasien dengan riwayat batu sebelumnya umumnya mengalami nyeri yang sama dengan sebelumnya, namun hal ini tidak selalu terjadi.2

Faktor Resiko

1. Kristaluri merupakan faktor resiku untuk batu. Produksi kristal ditentukan oleh saturasi garam dan konsentrasi inhibitor dan promoter di urin. Masing-masing kristal memiliki bentuk yang berbeda.22. Diet intake sodium yang tinggi dikaitkan dengan peningkatan sodium urin, kalsium, dan pH, dan penurunan ekskresi sitrat. Hal ini meningkatkan kemungkinan kristalisasi garam kalsium akibat peningkatan saturasi monosodium urat dan kalsium fosfat. Intake cairan dan urin output dapat mempengaruhi batu saluran kemih. Urin output rerata harian pada pasien yang mengalami batu adalah 1,6 L/hari.2,33. Pekerjaan tenaga medis dan pekerja kantoran memiliki insidensi batu yang lebih tinggi dibandingkan buruh. Hal ini diduga akibat perbedaan aktivitas fisik dimana aktivitas fisik dapat memicu lepasnya agregat kristal. Individu yang terekspose pada suhu tinggi juga lebih cenderung mengalami peningkatan konsentrasi akibat dehidrasi.24. Iklim individu yang tinggal di iklim panas lebih rentan mengalami dehidrasi yang meningkatkan insiden batu saluran kemih, khususnya batu asam urat. Disamping itu, iklim panas juga mengakibatkan paparan ultraviolet lebih tinggi produksi vitamin D meningkat ekskresi kalsium dan oksalat meningkat.2,35. Riwayat keluarga pasien dengan batu saluran kemih dua kali lebih mungkin memiliki riwayat keluarga dengan batu saluran kemih. Pasien dengan riwayat keluarga memiliki peningkatan insidensi terjadinya batu saluran kemih yang dini dan berulang.26. Obat-obatan beberapa obat antihipertensi, penggunaan antasida jangka panjang dapat mempengaruhi terjadinya batu saluran kemih.

Pemeriksaan Radiologi

1. CT noncontras CT scan merupakan modalitas pilihan untuk pasien dengan kolik renal.Pemeriksaan ini memberi hasil yang lebih cepat, menunjukkan struktur peritoneal dan retroperitoneal lainnya, menentukan volume batu cetak dengan tepat, dan membantu saat diagnosis masih belum jelas. Pemeriksaan ini tidak subjektif bergantung pada pemeriksa dan tidak membutuhkan kontras intravena.2,32. Intravenous pyelography menujukkan nefrolithiasis dan anatomi traktus urinarius bagian atas, dapat diinterpretasi oleh sebagian besar klinisi. Persiapan yang tidak adekuat dapat menyebabkan hasil yang diperoleh kurang baik.23. Foto BNO dan USG kedua pemeriksaan ini dapat sama efektifnya dengan IVP dalam menegakkan diagnosis. Ureter distal dapat divisualisasi dengan baik pada kandung kemih yang penuh.24. Retrograde pyelography pemeriksaan ini kadang dibutuhkan untuk menggambarkan trakturs bagian atas dann melokalisasi batu berukuran kecil.2

Tatalaksana

Diagram 1. Algoritma evaluasi dan manajemen batu saluran kemih.3

Pedoman penatalaksanaan batu cetak ginjal/staghorn

Belum ada kesepakatan mengenai definisi batu cetak ginjal. Definisi yang sering dipakai adalah batu ginjal yang menempati lebih dari satu collecting system, yaitu batu pielum yang berekstensi ke satu atau lebih kaliks. Batu cetak parsial adalah batu yang menempati sebagian cabang collecting system. Batu cetak komplit adalah batu ginjal yang menempati seluruh collecting system.3,5Pengangkatan seluruh batu bertujuan untuk mencegah dan mengatasi infeksi, mengatasi obstruksi, mencegah pertumbuhan batu lebih lanjut dan infeksi yang menyertainya, serta menjaga fungsi ginjal. Batu ginjal yang tidak diterapi akan menyebabkan kerusakan anatomi dan fungsi ginjal. Terapi yang digunakan untuk batu cetak ginjal:51. PCNL monoterapi2. Kombinasi PCNL dan ESWL3. ESWL monoterapi4. Operasi terbuka5. Kombinasi operasi terbuka dan ESWL

Terapi konservatif pada pasien dengan batu cetak ginjal meningkatkan resiko kehilangan ginjal dan kematian hingga 30%. Penanganan ideal batu cetak ginjal terdiri atas tiga tahapan. Pertama, complete surgical removal dari seluruh batu sangat esensial. Jika masih terdapat sisa batu, urea-splitting bakteriuri tetap terjadi dan dapat menyebabkan pertumbuhan batu kembali. Kedua, abnormalitas metabolik yang ada harus diidentifikasi dan ditangani dengan tepat. Ketiga,abnormalitas anatomi yang dapat menyebabkan stasis saluran kemih harus diatasi.3Ketika PNL dibandingkan dengan SWL monoterapi pada penangan batu cetak ginjal, stone free rate pada PNL dengan atau tanpa SWL adalah 84,2%, sedangkan pada SWL monoterapi adalah 51,2%. Penanganan pasien dengan batu cetak ginjal dengan pendekatan kombinasi harus dilakukan perkutaneus secara primer dan SWL hanya digunakan sebagaitambahan untuk meminimalisasi jalur akses yang dibutuhkan.3Perkutaneus nefrostomi merupakan tumpuan dari seluruh prosedur perkutaneus di saluran kemih bagian atas. Pendekatan perkutaneus menyediakan rute yang nyaman untuk diagnosis kelaianan saluran kemih atas. Fungsi utama dari nefrostomi postprosedur adalah untuk drainase urin dari struktur yang masih mengalami ekspansi dan inflamasi akut akibat prosedur. Selain itu, nefrostomi juga dengan cepat mendrainase darah dalam urin sebelum klot penyebab obstruksi terbentuk dan juga berperan untuk menyerap perdarahan postoperatif.3 Secara umum pemasangan nefrostomi bertujuan untuk:6 Mengeluarkan batu ginjal Mendapat akses langsung ke traktus urinarius bagian atas untuk berbagai prosedur urologis Mendiagnosis obstruksi ureter, filling defect, dan kelainan lain melalui radiografi anterograde Mengalirkan agen kemoterapi ke collecting system ginjal Menyediakan profilaksis setelah reseksi untuk kemoterapi lokal pada pasien dengan tumor pelvis ginjalBeberapa indikasi untuk pemasangan nefrostomi:61. Obstruksi saluran kemih atas baik akut maupun kronik dimana akses ke ginjal dari saluran kemih bawah sulit akibat adanya batu, tumor, dan kelainan anatomis.2. Peningkatan serum kreatinin dan drainase urin melalui ureter tidak dapat dilakukan.3. Gangguan pelvis ginjal (obstruksi UPJ, ginjal tapal kuda, dupleks ureter, fisura ureter, double renal collecting system).4. Hidronefrosis pada renal transplant allograft. 5. Tatalaksana batu cetak ginjal (yang akan dilakukan perkutaneus nefrolitotomi).6. Batu atau tumor dengan obstruksi distal atau benda asing yang tidak dapat dikeluarkan melalui ureter.