5

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

A. Landasan teori penyakit

1.Pengertian

Halusinasi adalah persepsi palsu yang terjadi pada respon neurobiologis yang

maladaptif, klien mengalami distorsi sensori yang nyata dan responnya,

namun dalam halusinasi stimulusinternal dan eksternal tidak dapat di

identifikasi. (Satrio, 2015).

Menurut Towsend (2009) halusinasi merupakan suatu bentuk persepsi

atau pengalaman indera dimana tidak terdapat stimulasi terhadap reseptor-

reseptornya, halusinasi merupakan persepsi sensori yang salah yang mungkin

meliputi salah satu dari kelima panca indera. Hal ini menunjukkan baahwa

halusinasi dapat bermacam macam yang meliputi halusinasi

pendengaran,penglihatan, penciuman, perabaan dan pengecapan.

Menurut Videbeck (2008) juga menyebutkan bahwa halusinasi adalah

persepsi sensori yang salah atau pengalaman persepsi yang tidak terjadi

dalam realitas. Suatu persepsi melalui panca indera tanpa stimulus eksternal

persepsi palsu (Muhith Abdul, 2015).

2. Etiologi

a. Predisposisi

1) Faktor perkembangan

Tugas perkembangan klien yang terganggu misalnya rendahnya kontrol

dan kehangatan keluarga menyebabkan klien tidak mampu mandiri sejak

kecil, mudah frustasi, hilang percaya diri, dan lebih rentan terhadap stress.

6

2) Faktor sosiokultural

Seseorang yang merasa tidak diterima oleh lingkungannya sejak bayi

(unwanted child)akan merasa disingkirkan, kesepian dan tidak percaya pada

lingkungannya.

3) Faktor Biokimia

Mempunyai pengaruh terhadap gangguan jiwa. Adanya stress yang berlebihan

dialami seseorang maka didalam tubuh akan dihasilkan suatu zat yang dapat

bersifat halusinogenik neurokimia seperti buffofenon dan dimetrytransferase

(DMP). Akibat stres berkepanjangan meyebabkan teraktivasi neurotransmitter

otak. Misalnya terjadi tidak keseimbangan acetylcholin dan dopamin.

4) Faktor psikologis

Tipe kepribadian lemah dan tidak bertanggung jawab mudah terjerumus pada

penggunaan zat adiktif. Hal ini berpengaruh pada ketidakmampuan klien

dalam mengambil keputusan yang tepat demi masa depannya. Klien lebih

memilih kesenangan sesaat dan lari dari alam nyata menuju alam khayal.

5) Faktor genetik dan pola asuh

Penelitian menunjukkan bahwa anak sehat yang diasuh oleh orang tua

skizofrenia cenderung mengalami skizofrenia. Hasil studi menunjukkan

berhubungan yang sangat berpengaruh pada penyakit ini.

b. Presipitasi

Respon klien terhadap halusinasi dapat berupa curiga, ketakutan, perasaan

tidak aman, gelisah, dan bingung, perilaku merusak diri, kurang perhatian,

tidak mampu mengambil keputusan serta tidak dapat membedakan keadaan

nyata dan tidak nyata. (Menurut Rawlins dan Heacock, 1993) halusinasi dapat

dilihat dari 5 dimensi yaitu :

7

1). Dimensi fisik.

Halusinasi dapat ditimbulkan oleh beberapa kondisi fisik seperti kelelahan

yang luar biasa, penggunaan obat obatan, demam hingga delirium,intoksikasi

alkohol dan kesulitan untuktidur dalam waktu yang lama.

2). Dimensi emosional.

Perasaan cemas yang berlebihan atas dasar masalah yang tidak dapat diatasi

merupakan penyebab halusinasi itu terjadi. Isi dari halusinasi dapat berupa

perintah memaksa dan menakutkan . Klien tidak sanggup lagi menentang

perintah tersebut hingga dengan kondisi tersebut klien berbuat sesuatu sesuatu

terhadap ketakutan tersebut.

3). Dimensi intelektual.

Halusinasi merupakan usaha dari ego untuk melawan impuls yang menekan

merupakan suatu hal yang menimbulkan kewaspadaan yang dapat mengambil

seluruh perhatian klien.

4). Dimensi sosial.

Klien mengalami interaksi sosial menganggap hidup bersosialisasi di alam

nyata sangat membahayakan. Klien asyik dengan halusinasinya seolah

merupakan tempat memenuhi kebutuhan dan interaksi sosial, kontrol diri dan

harga diri yang tidak didapatkan di dunia nyata.

5). Dimensi spiritual

Secara spiritual halusinasi mulai dengan kehampaan hidup, rutinitas tidak

bermakna, hilangnya aktifitas ibadah dan jarang berupaya secara spiritual

untuk mensucikan diri.(Yosef,2007)

8

3. Patofisiologi

Halusinasi berkembang melalui empat fase, yaitu :

a. Fase comforting.

Klien yang berhalusinasi mengalami emosi yang intense seperti cemas ,

kesepian, rasa bersalah , dan takut mencoba untuk berfokus pada pikiran

yang menyenangkan untuk menghilangkan kecemasan.

Perilaku klien yang dapat diobservasi : tersenyum lebar, menyeringai

tetapi tampak tepat, menggerakkan bibir tanpa membuat suara, pergerakan

mata yang tepat, respon verbal yang lambat, diam dan tampak asyik.

b. Fase comdemning.

Pengalaman sensori menjijikan dan menakutkan. Klien yang berhalusinasi

mulai merasa kehilangan kontrol dan mungkin berusaha menjauhkan diri,

serta merasa malu dengan adanya pengalaman sensori tersebut dan

menarik diri dari oranglain.

Perilaku klien yang dapat diobservasi : ditandai dengan peningkatan kerja

sistem saraf autonomik yang menunjukkan kecemasan misalnya terdapat

peningkatan nadi, pernafasan dan tekanan darah.

c. Fase controlling.

Klien yang berhalusinasi menyerah untuk mencoba melawan pengalaman

halusinasinya . Isi halusinasinya bisa menjadi menarik atau memikat.

Perilaku klien yang dapat diobservasi : arahan yang diberikan halusinasi

tidak hanya dijadikan objek saja oleh klien tetapi mungkin akan diikuti

atau dituruti, klien mengalami kesulitan berhubungan dengan orang lain,

rentang perhatian hanya dalam beberapa detik atau menit, tampak tanda

kecemasan berat seperti berkeringat, tremor, tidak mampu mengikuti

perintah.

9

d. Fase conquering.

Pengalaman sensori bisa mengancam jika klien tidak mengikuti perintah

dari halusinasi.

Perilaku klien yang dapat diobservasi : prilaku klien tampak seperti

dihantui teror dan panik, potensi kuat untuk bunuh diri dan membunuh

oranglain, aktifitas fisik yang digambarkan klien menunjukkan isi dari

halusinasi misalnya klien melakukan kekerasan, klien tidak dapat berespon

pada arahan kompleks, klien tidak dapat berespon pada lebih dari satu

orang.(Satrio,dkk,2015)

4. Tanda dan gejala halusinasi

a . Data subjektif

1) Mendengar suara-suara atau kegaduhan

2) Mendengar suara menyuruh melakukan sesuatu

3) Mendengar suara yang mengajak bercakap-cakap

4) Melihat bayangan-bayangan

5) Merasakan rasa seperti darah, urin, atau feses

6) Mencium bau – bauan yang tidak menyenangkan

7) Merasa takut atau senang dengan halusinasinya

b. Data objektif

1) Bicara atau tertawa sendiri

2) Marah – marah tanpa sebab

3) Mengarahkan telinga kearah tertentu

4) Menutup telinga

5) Menunjuk nunjuk ke arah tertentu

6) Ketakutan pada sesuatu yang tidak jelas

7) Mencium bau - bauan tertentu

8) Menutup hidung (Satrio, 2015)

10

5. Penatalaksanaan secara medis pada halusinasi

Menurut Stuart dan Laraia (2005) penatalaksanaan klien skizofrenia yang

mengalami halusinasi yaitu dengan pemberian obat–obatan

psikofarmakologis,yaitu obat yang lazim digunakan pada gejala halusinasi

pendengaran yang merupakan gejala psikosis.

B. Konsep kebutuhan dasar manusia

Menurut Abraham Maslow, dalam buku Mubarak 2008

1. Kebutuhan Fisiologis, yang merupakan kebutuhan paling dasar pada manusia

antara lain : pemenuhan kebutuhan oksigen dan pertukaran gas, cairan ,

nutrisi, eliminasi, istirahat dan tidur, aktivitas, keseimbangan seluruh tubuh,

serta seksual

2. Kebutuhan rasa aman dan perlindungan, dibagi menjadi perlindungan fisik

dan perlindungan psikologis. Perlindungan fisik, meliputi perlindungan dari

ancaman terhadap tubuh dan kehidupan seperti kecelakaan , penyakit, dan

bahaya lingkungan, dll. Perlindungan psikologis , perlindungan dari ancaman

peristiwa atau pengalaman baru atau asing yang dapat mempengaruhi kondisi

kejiwaan seseorang. Pada klien dengan Gangguan Persepsi Sensori:

Halusinasi Pendengaran kebutuhan rasa amannya akan sangat terganggu

karena mereka seringkali mengikuti apa yang diperintahkan oleh

halusinasinya.

3. Kebutuhan rasa cinta, yaitu kebutuhan untuk memiliki dan dimiliki, memberi

dan menerima kasih sayang, kehangatan, persahabatan, dan kekeluargaan.

4. Kebutuhan akan harga diri dan perasaan dihargai oleh oranglain serta

pengakuan dari oranglain.

11

5. Kebutuhan aktualisasi diri, ini merupakan kebutuhan tertinggi dalam Hierarki

Maslow yang berupa kebutuhan untuk berkontribusi pada oranglain atau

lingkungan serta mencapai potensi diri sepenuhnya.

Kebutuhan dasar manusia merupakan unsu-unsur yang dibutuhkan oleh manusia

dalam menjaga keseimbangan baik secara fisiologis maupun psikologis yang

bertujuan untuk mempertahankan kehidupan dan kesehatan.

C. Konsep asuhan keperawatan dengan skizofrenia

1. Pengkajian

Proses keperawatan (Farida, Yudi 2012) merupakan suatu metode sistematis

dan ilmiah yang digunakan perawat untuk memenuhi kebutuhan klien dalam

mencapai dan memenuhi kebutuhan klien dalam mencapai dan memenuhi

kebutuhan biologis, psikologis, sosial, dan spiritual yang optimal pada pasien.

Manfaat proses keperawatan adalah sebagai berikut:

Asuhan keperawatan yang diterima dapat dipertanggung jawabkan secara

ilmiah sehingga terhindar dari malpraktik. Proses keperawatan adalah terdiri dari

5 tahap yaitu: pengkajian, merumuskan diagnosis, perencanaan, implementasi dan

evaluasi.

Pengkajian merupakan tahap awal dari proses keperawatan . Kegiatan

perawat dalam tahap ini adalah dengan mengkaji data dari klien dan keluarga

tentang tanda dan gejala serta faktor penyebab,memvalidasi masalah klien. Isi

pengkajian menurut Stuart dan Laraia (2005) dalam Buku Abdul (2015):

a. Prilaku yang sering tampak pada klien dengan halusinasi yaitu bibir komat

kamit, tertawa sendiri, bicara sendiri, kepala mengangguk-angguk, seperti

mendengar sesuatu, tiba-tiba menutup telinga, gelisah, bergerak seperti

mengambil dan membuang sesuatu, tiba-tiba marah dan menyerang, duduk

terpaku,memandang satu arah , menarik diri.

12

b. Status intelektual seperti gangguan persepsi, penglihatan, pendengaran,

penciuman dan kecap, isi pikir tidak realistis, tidak logis dan sukar diikuti

atau kaku, kurang motivasi, koping regresi dan denial serta sedikit bicara.

c. Status emosi seperti afek tidak sesuai, perasaan bersalah atau malu, sikap

negatif dan bermusuhan, kecemasan berat atau panik, suka berkelahi.

d. Faktor psikologis seperti mudah kecewa, mudah putus asa, kecemasan

tinggi, harga diri rendah, menutup diri, ideal diri, gambaran diri negatif.

e. Status sosial seperti putus asa, menurunnya kualitas kehidupan,

ketidakmampuan mengatasi stress dan kecemasan.

f. Faktor genetik seperti adanya pengaruh herediter (keturunan) berupa anggota

keluarga terdahulu yang mengalami skizofrenia.

g. Fisik seperti kebiasaan minum-minuman keras, pengguna obat-obatan, zat

halusinogen, tingkah laku merusak diri.

h. Faktor perkembangan terlambat seperti usia bayi, tidak terpenuhi kebutuhan

makanan, minum, dan rasa aman.

Pohon masalah

Gambar 2.1

Pohon masalah klien dengan gangguan persepsi sensori : Halusinasi

Resiko perilaku kekerasan

Isolasi sosial

Harga diri rendah

Gangguan persepsi sensori : Halusinasi

13

2. Diagnosa

Diagnosa keperawatan merupakan suatu pernyataan masalah klien yang

mencakup baik respon sehat adaptif maupun maladaptif serta stressor yang

berperan,diantaranya :

a. Gangguan persepsi sensori : halusinasi pendengaran

b. Isolasi sosial

c. Harga diri rendah

3. Rencana Tindakan

Menurut (Farida, Yudi 2012) rencana tindakan terdiri dari 3 aspek yaitu

tujuan umum, tujuan khusus dan rencana tindakan keperawatan. Tujuan umum

berfokus pada penyelesaian permasalahan dari diagnosis keperawatan dan dapat

dicapai jika serangkaian tujuan khusus tercapai. tujuan khusus berfokus pada

penyelesaian penyebab dari diagnosis keperawatan. tujuan khusus merupakan

rumusan kemampuan klien yang perlu dicapai/dimilki. kemampuan ini dapat

bervariasi sesuai dengan masalah dan kebutuhan klien. kemampuan pada tujuan

khusus terdiri atas tiga aspek yaitu kemampuan kognitif, psikomotor, dan afektif

yang perlu dimiliki klien untuk menyelesaikan masalahnya .

Perencanaan keperawatan terdiri dari 2 aspek yaitu tujuan tindakan keperawatan

dan rencana tindakan keperawatan. Ada 2 versi rencana tindakan keperawatan

jiwa yaitu berdasarkan standar operasional prosedur (SOP) dan intervensi yang

terdiri dari TUK/TUM (Keliat, 2014).

14

Rencana Keperawatan SIKI:

Observasi :

1. Monitor perilaku yang mengindikasi halusinasi.

2. Monitor dan sesuaikan tingkat aktivitas dan stimulasi lingkungan.

3. Monitor isi halusinasi (misalnya, kekerasan, atau membahayakan diri).

Teraupetik :

1. Pertahankan lingkungan yang aman.

2. Lakukan tindakan keselamatan ketika tidak dapat mengontrol perilaku

(misalnya limit setting, pembatasan wilayah, pengekangan, seklusi).

3. Diskusikan perasaan dan respon terhadap halusinasi.

4. Hindari perdebatan tentang validasi halusinasi.

Edukasi :

1. Anjurkan memonitor sendiri situasi terjadinya halusinasi.

2. Anjurkan bicara pada orang yang dipercaya untuk memberi dukungan dan

umpan balik korektif terhadap halusinasi.

3. Anjurkan melakukan distraksi (misalnya mendengarkan musik, melakukan

aktivitas, dan teknik relaksasi).

4. Ajarkan pasien dan keluarga cara mengontrol halusinasi.

Kolaborasi :

Kolaborasi dalam pemberian obat antipsikotik dan antiansietas, jika perlu.

15

4. Implementasi keperawatan

Implementasi adalah pengelolaan dan perwujudan dari rencana keperawatan

yang telah disusun pada tahap perencanaaan .

Implementasi tindakan keperawatan disesuaikan dengan cara tindakan

keperawatan. Pada situasi nyata sering implementasi jauh berbeda dengan

rencana. Hal ini terjadi karena perawat belum terbiasa menggunakan rencana

tertulis dalam melaksanakan tindakan keperawatan, yang biasa dilaksanakan

adalah rencana tidak tertulis yaitu apa yang dipikirkan dan dirasakan, hal ini

sangat membahayakan klien dan perawat jika berakibat fatal, dan juga tidak

memenuhi aspek legal (Kusumawati, 2015).

Sebelum melaksanakan tindakan yang sudah direncanakan, perawat perlu

memvalidasi dengan singkat apakah rencana tindakan masih dibutuhkan klien dan

sesuai dengan kondisinya saat ini (here and now) (Intansari, 2005).

5. Evaluasi

Dalami, dkk (2009) menguraikan tentang evaluasi yaitu :

a. Pengertian

Evaluasi adalah proses yang berkelanjutan untuk menilai efek dari

tindakan keperawatan pada klien. Evaluasi terus menerus pada respon

klien terhadap tindakan yang telah dilaksanakan.

b. Jenis evaluasi

Evaluasi dapat dibagi 2 jenis yaitu evaluasi proses atau formatif dilakukan

selesai melakukan tindakan, evaluasi hasil atau sumatif dilakukan dengan

membandingkan respon klien pada tujuan umum dan tujuan khusus yang

telah ditentukan.

16

Evaluasi dapat dilakukan dengan menggunakan pendekatan SOAP:

S: Respon subjektif klien terhadap tindakan keperawatan yang telah dilaksanakan.

O: Respon objektif terhadap tindakan keperawatan yang telah dilaksanakan.

A: Analisa ulang atas subjektif dan objektif untuk menyimpulkan apakah masalah

tetap atau muncul masalah baru atau ada data yang kontra indikasi dengan

masalah yang ada.

P: Perencanaan atau tindak lanjut berdasarkan hasil analisa padaa respon klien.

c. Karakteristik pedoman evaluasi halusinasi

Menurut Abdul (2015) evaluasi yang didapatkan pada klien dengan

halusinasi adalah sebagai berikut:

1. Klien dapat mengungkapkan perasaannya dan kondisinya secara verbal.

2. Klien dapat memedakan hal yang nyata dan tidak nyata.

3.Klien dapat menyebutkan situasi, isi, dan waktu timbulnya halusinasi

4.Klien dapat mengungkapkan respon perilakunya saat halusinasi terjadi

5.Klien dapat menyebutkan tindakan yang dapat dilakukan pada saat

halusinasi terjadi

6. Klien dapat menyebutkan 2 dari 3 cara mengatasi halusinasi

7. Klien dapat menerima kehadiran perawat

6. Dokumentasi

Dokumentasi keperawatan merupakan bukti pencatatan dan pelaporan yang

dimiliki perawat dalam melakukan catatan perawatan yang berguna untuk

kepentingan klien, perawat, dan tim kesehatan dalam memberikan pelayanan

kesehatan dengan dasar komunikasi yang akurat dan lengkap secara tertulis

dengan tanggung jawab perawat. Dokumentasi keperawatan merupakan tanggung

jawab dan tanggung gugat perawat dalam memberikan asuhan keperawatan

(Kementrian Kesehatan, 2017).

17

Tabel 2.1

Rencana Tindakan Keperawatan

dengan gangguan sensori persepsi : halusinasi

Rencana Keperawatan Diagnosa 1

Tgl No dx

Perencanaan Dx keperawatan Tujuan Kriteria evaluasi Intervensi

1 2 3 4 5 6

Gangguan sensori persepsi : Halusinasi (dengar)

TUK 1 : Klien dapat mengenal halusinasinya dan latihan menghardik halusinasi

1. Klien menyatakan mengalami halusinasi

2. Klien menyebutkan

halusinasi yang dialami a. Isi b. Waktu c. Frekuensi d. Situasi dan kondisi

yang menimbulkan halusinasi

1. Bina hubungan saling percaya antara perawat dan klien

2. Diskusiskan dengan klien tentnag halusinasi yang dialami

a. Tanyakan apakah mengalami sesuatu (halusinasi dengar)

b. Katakan bahwa perawat percaya c. klien mengalami hal yang sama . d. Katakan bahwa ada klien lain yang

mengalami hal yang sama . e. Katakan bahwa perawat akan membantu

klien .

2. Klien tidak sedang berhalusinasi klarifikasi Tentang adanya pengalaman halusinasi , diskusikan

18

Tgl No dx

Perencanaan Dx keperawatan Tujuan Kriteria evaluasi Intervensi

1 2 3 4 5 6

3. Klien menyatakan yang

dilakukan saat halusinasi muncul

4. Klien menyampaikan

apa yang dilakukan untuk mengatasi perasaan tersebut .

5. Klien menyampaikan

dampak yang akan dialaminya bila klien menikmati halusinasinya

6. Klien mampu mengenal

cara baru untuk mengontrol halusinasi

dengan klien : a. Isi , waktu dan frekuensi terjadinya

halusinasi (pagi , siang , sore , malam , atau sering dan kadang-kadang )

b. Situasi dan kondisi yang menimbulkan atau tidak menimbulkan halusinasi

Diskusikan dengan klien apa yang dirasakan jika terjadi halusinasi dan beri kesempatan untuk mengungkapkan perasaannya .

a. Marah b. Takut c. Sedih d. Senang e. Cemas f. Jengkel

4.Diskusikan dengan klien apa yang dilakukan untuk mengatasi perasan tersebut .

a. Jika cara yang digunakan adaptif beri pujian .

b. Jika cara yang digunakan maladaptif diskusikan kerugian cara tersebut .

e. Diskusikan tentang dampak yang akan

dialaminya bila klien menikmati halusinasinya .

19

Tgl No dx

Perencanaan Dx keperawatan Tujuan Kriteria evaluasi Intervensi

1 2 3 4 5 6 5.Jelaskan cara mengontrol halusinasi : hardik , obat , bercakap-cakap , melakukan kegiatan . 6. Latih cara mengontrol halusinasi dengan menghardik :

a. Katakan pada diri sendiri nahwa “ini tidak nyata !, saya tidak mau dengar “

b. Masukan pada jadual kegiatan untuk latihan menghardik , beri pujian .

TUK 2 :

Klien dapat mengontrol dengan obat

1. Klien mampu menyampaikan kemampuan menghardik

2. Klien mampu

menyampaikan /praktekan cara obat .

3. Klien mampu

merencanakan jadwal minum obat

1. Evaluasi kegiatan mengahardik . beri pujian 2. Latih cara mengontrol halusinasi dengan obat , jelaskan

a. Jenis b. Guna c. Dosis d. Frekuensi e. Cara f. Kontinuitas minum obat

3. Masukan pada jadual kegaitan untuk latihan

menghardik dan minum obat .

20

Tgl No dx

Perencanaan Dx keperawatan Tujuan Kriteria evaluasi Intervensi

1 2 3 4 5 6

TUK 3 : Klien dapat mengontrol dengan bercakap-cakap

1. klien mampu menyampaikan kemampuan menghardik dan minum obat .

1. Klien mampu

menyampaikan praktekan cara bercakap-cakap .

2.Klien mampu merencanakan/jadwal bercakap-cakap .

1. Evaluasi kegiatan menghardik dan minum obat . beri pujian 2. Jelaskan cara bercakap-cakap dan melakukan kegiatan untuk mengontrol halusinasi : 1. Jelaskan cara bercakap-cakap dan melakukan

kegiatan untuk mengontrol halusinasi : a. Meminta orang lain untuk bercakap-cakap . b. Menyampaikan manfaat bercakap-cakap

2. Masukan pada jadual kegiatan untuk latihan menghardik , minum obat dan bercakap-cakap .

TUK 4 : Klien dapat mengontrol dengan melakukan aktifitas terjadwal .

1. Klien mampu menyampaikan kemampuan menghardik, minum obat dan bercakap-cakap.

2. Klien mampu

menyampaikan dan praktekan aktifitas yang

1. Evaluasi kegiatan latihan menghardik dan minum obat dan bercakap-cakap . beri pujian

2. Latih cara mengontrol halusinasi dengan

melakukan kegiatan harian (mulai 2 kegiatan ) : a. Diskusikan dengan klien kegiatan yang

21

Tgl No dx

Perencanaan Dx keperawatan Tujuan Kriteria evaluasi Intervensi

1 2 3 4 5 6

dapat dilakukan. 3. Klien mampu

merencanakan / jadwal aktifititas yang akan dilakukan

dapat dilakukan b. Anjurkan klien memilih dua untuk dilatih c. Latih dau cara yang dipilih d. Latih dua car ayang terpilih .

3. Masukan jadwal kegiatan untuk latihan

menghardik , minum obat , bercakap-cakap dan kegiatan harian .

a. Evaluasi kegiatan latihan

menghardik dan obat dan bercakap-cakap dan kegiatan harian. beri pujian

b. Latih kegiatan harian . c. Nilai kemampuan yang telah

mandiri . d. Nilai apakah halusinasi terkontrol .

TUK 5 :Klien dapat dukungan keluarga untuk mengontrol halusinasi : keluarga mengenal masalah halusinasi dan melatih klien menghardik

1. Keluarga menyampaikan masalah dalam merawat pasien .

1. Diskusikan masalah yang dirasakan dalam merawat pasein , jelaskan pengertian tanda dan gejala , proses terjadinya halusinasi.

a. Jelaskan pengertian tanda dan gejala , penyebab dan proses terjadinya halusinasi

b. Tindakan yang telah dilakukan klien selama di rumah sakit dalam mengontrol halusinasi

22

Tgl No dx

Perencanaan Dx keperawatan Tujuan Kriteria evaluasi Intervensi

1 2 3 4 5 6

halusinasi

2. Menjelaskan cara-

cara membantu klien dalam mengontrol halusinasi

3. Keluarga

mempraktekan cara menghardik .

dan kemajuan yang telah dialami oleh klien .

c. Dukungan yang bisa diberikan oleh keluarga untuk meningkatkan kemampuan klien dalam mengontrol halusinasi .

2. Diskusikan dengan keluarga hal-hal yang

perlu dilakukankeluarga dalam mengontrol halusinasi :

a. Anjurkan keluarga untuk mempraktekan 4 cara mengontrol halusinasi dengan 4 cara , yaitu : Menghardik , minum obat , bercakap-cakap , dan melakukan aktifitas .

b. Ingatkan klien waktu : menghardik , minum obat , bercakap-cakap dan melakukan aktifitas .

c. Bantu jika klien mengalami hambatan dalam mengontrol halusinasi .

d. Berikan pujian atas keberhasilan klien .

3. Latih cara merawat : menghardik dan anjurkan membantu pasein sesuai jadwal dan memberikan pujian .

23

Tgl No dx

Perencanaan Dx keperawatan Tujuan Kriteria evaluasi Intervensi

1 2 3 4 5 6

TUK 6: Klien mendaptakan dukungan keluarga untuk mengontrol halusinasi : keluarga melatih minum obat .

1. Keluarga menyampaikan kemajuan pasien menghardik . 2. Keluarga mampu menyebutkan cara memberikan obat klien dengan prinsip 6 benar . 3. Keluarga menyiapkan obat klien dan mempraktekan saat mendampingi minum obat . 4. Keluarga merencakan jadwal minum obat klien

1.Evaluasi kegiatan keluarga dalam merawat /melatih pasien menghardik . beri pujian 2. Jelaksan 6 benar obat memberikan obat .

a. Jenis b. Guna c. Dosis d. Frekuensi e. Cara f. Kontiniutias minum obat .

3. Diskusikan dan latih keluarga cara memberikan minum obat :

a. Contohkan cara mendampingi klein minum obat dan minta keluraga mengulangi .

b. Ingatkan klien waktu minum obat . c. Bantu jika klien mengalami hambatan

dalam minum obat . d. Beri pujian atas keberhasilan klien .

4. Anjurkan membantu klien sesuai jadwal dan memberikan pujian.

24

Tgl No dx

Perencanaan Dx keperawatan Tujuan Kriteria evaluasi Intervensi

1 2 3 4 5 6

TUK7:Klien mendapatkan dukungan keluargauntukmengontrol halusinasi : keluarga melatih cara bercakap

1. Keluarga menyampaikan kemampuan dalam merawat / meltaih bercakap-cakap dan melakukan kagiatan .

2. Menjelaskan cara-cara membantu klien bercakap-cakap dan melakukan kegiatan . 3. Keluarga mempraktekan cara mendampingi bercakap-cakap dan melakukan kegiatan .

1. Evaluasi kegiatan keluarga dalam merawat /melatih pasien menghardik dan memberikan obat . beri pujian 2. Diskusikan jelaskan cara bercakap-cakap dan melakukan kegiatan untuk mengontrol halusinasi :

a. Anjurkan keluarga untuk mempraktekan cara bercakap-cakap dan melakukan kegiatan untuk mengontrol halusinasi

b. Ingatkan klein waktu cara bercakap-cakap dan melakukan kegiatan .

c. Bantu jika klien mengalami hambatan dalam cara bercakap-cakap dan melakukan kegiatan untuk mengontrol halusinasi .

d. Berikan pujian atas keberhasilan klien 3. Latih dan sediakan waktu untuk bercakap-cakap terutama saat halusinasi , anjurkan membantu pasien sesuai jadual dan memberikan pujian .

25

Tgl No dx

Perencanaan Dx keperawatan Tujuan Kriteria evaluasi Intervensi

1 2 3 4 5 6

TUK 8: .Keluarga mampu merawat pasein secara mandiri Klien mendaptakan dukungan keluarga untuk mengontrol halusinasi : keluarga melatih

1. Keluarga menyampaikan kemampuan dalam merawat /melatih pasien menghardik , memberikan obat , bercakap-cakap dan melakukan kegiatan . 2.Keluarga mempraktekan cara mengevaluasi kemampuan pasien

1. Evaluasi kegiatan keluarga dalam merawat/melatih pasein menghardik ,memberikan obat , bercakap-cakap dan melakukan kegiatan . beri pujian 2.Latih cra mengontrol halusinasi : menghardik ,minum obat , bercakap-cakap dan melakukan aktifitas terjadwal .

1.Keluarga dapat menyebutkan cara mengontrol halusinasi .

a. Evaluasi kegiatan keluarga dalam menghardik , minum obat , bercakap-cakap dan melakukan aktifitas terjadwal . beri pujian .

b. Nilai kemampuan keluarga merawat pasien .

c. Nilai kemampuan keluarga melakuakn kontrol ke puskesmas (PKM)

d. Jelaskan follow up ke PKM , tanda kambuh , rujukan .

e. Anjurkan membantu pasien sesuai jadual dan memberikan pujian .

26

Tabel 2.2

Rencana Tindakan Keperawatan

dengan gangguan isolasi sosial

Rencana Tindakan Keperawatan Diagnosa 2 .

Tgl No dx

Dx Keperawatan

Perencanaan Tujuan Kriteria evaluasi Intervensi

1 2 3 4 5 6

Isolasi sosial

TUM : klien dapat berinteraksi dengan orang lain TUK :

1. Klien dapat mengidentifikasi isolasi sosial yang di alami latihan berkenalan

1. Klien menunjukan tanda-tanda

percaya kepada / terhadap perawat :

a. Wajah cerah , tersenyum b. Mau berkenalan c. Ada kontak mata d. Bersedia menceritakan

perasaan e. Bersedia mengungkapkan

masalahnya

1. Bina hubungan saling percaya dengan :

a. Beri salam setiap berinteraksi b. Perkenakan nama, nama panggilan

perawat, dan tujuan perawat berkenalan

c. Tanyakan dan panggil nama kesukaan klien

d. Tunjukan sikap jujur dan menempati janji setiap kali berinteraksi

e. Tanyakan perasaan klien dan masalah yang di hadapi klien

f. Buat kontrak interaksi yang jelas

27

1 2 3 4 5 6

2. Klien dapat menyebutkan minimal satu penyebab menarik diri dari :

a. Diri sendiri b. Orang lain c. Lingkungan

3.Klien dapat menyebutkan keuntungan berhubungan sosial misalnya:

a. Banyak teman b. Tidak kesepian c. Bisa diskusi

g. Dengarkan dengan penuh perhatian ekspresi perasaan klien

2.Tanyakan pada klien tentang :

a. Orang yang tinggal serumah / teman sekamar klen

b. Orang yang paling dekat dengan klien di rumah / di ruang perawatan

c. Apa yang membuat klien dekat dengan orang tersebut

d. Orang yang tidak dekat dengan klien di rumah / di ruang perawatan

e. Apa yang membuat klien tidak dekat dengan orang tersebut

f. Upaya yang sudah di lakukan agar dekat dengan orang lain

g. Diskusikan dengan klien penyebab menarik diri atau tidak mau bergaul dengan orang lain

h .Beri pujian terhadap kemampuan klien mengungkapkan perasaan

3.Tanyakan pada klien tentang :

a. manfaat hubungan sosial b. kerugian menarik diri

1.Diskusikan bersama klien tentang manfaat berhubungan sosial dan kerugian menarik diri

28

d. Saling menolong dan kerugian menarik diri misalnya :a.sendiri

b.kesepian c. tidak bisa diskusi

Beri pujian terhadap kemampuan klien mengungkapkan perasaannya.

4.Klien dapat melaksanakan hubungan sosial secara bertahap dengan : Perawat dan klien lain

1.Observasi perilaku pasien saat berhubungan sosial

2.Beri motivasi dan bantu klien untuk berkenalan / berkomunikasi dengan :

a.perawat lain b. klien lain 3.Diskusikan jadwal harian yang dapat

dilakukan untuk meningkatkan kemampuan klien bersosialisasi

4.Beri motivasi klien untuk melakukan kegiatan sesuai dengan jadwal yang telah dibuat.

Beri pujian terhadap kemampuan klien.

29

5.Klien dapat berkenalan dengan beberapa orang

Klien dapat melaksanakan hubungan sosial secara bertahap dengan: beberapa orang/kelompok

1. Obsevasi perilaku klien saat berhubungan sosial

2. Beri motivasi dan bantu klien untuk berkenalan / berkomunikasi dengan kelompok / beberapa orang

3. Latih cara berbicara saat melakukan kegiatan harian ( latih 2 kegiatan )

4. Diskusikan jadwal harian yang dapat di lakukan untuk meningkatkan kemampuan klien bersosialisasi

5. Beri motivasi klien untuk melakukan kegiatan sesuai dengan jadwal yang telah di buat

6. Berikan pujian terhadap kemampuan klien memperluas pergaulannya melalui aktivitas yang di laksanakan

30

1 2 3 4 5 6

6.Klien dapat berkenalan dengan lebih banyak orang lain

Klien dapat melaksanakan hubungan sosial secara bertahap dengan : beberapa orang/kelompok

1. Evaluasi kegiatan latihan berkenalan (beberapa orang) dan bicara saat melakukan dua kegiatan harian. Beri pujian

2. Latih cara berbicara saat melakukan kegiatan harian ( 2 kegiatan baru )

3. Libatkan klien dalam terapi aktivitas kelompok sosialisasi

4. Masukan pada jadwal kegiatan untuk latiahan berkenalan lebih >5 orang, bebicara saat melakukan kegiatan harian dan sosialisasi

7.Klien dapat

berkenalan dan bersosialisasi saat melakukan kegiatan di luar ruangan / luar rumah

Klien dapat melaksankan hubungan sosial secara bertahap dengan : beberapa orang (>5 orang / kelompok )

1. Evaluasi kegiatan latihan berkenalan, bicara saat melakukan 4 kegiatan harian . beri pujian

2. Latih cara bicar sosial : belanja ke warung, meminta sesuatu, menjawab pertanyaan

3. Masukan pada jadwal kegiatan untuk latihan berkenalan >5 orang , orang baru, bebicara saat melakukan kegiatan harian dan sosialisasi

8.Klien mampu bersosialisasi secara mandiri

Klien dapat melaksanakan hubungan sosial secara mendiri

1. Evaluasi kegiatan latiahan berkenalan, berbicara saat melakukan kegiatan harian dan sosialisasi. Beri pujian

a. Latih kegiatan harian b. Nilai kemampuan yang telah mandiri c. Nilai apakah isolasi sosial teratasi

31

1

2

3

4

5

6

9.Klien mendapatkan dukungan keluarga untuk meningkatkan kemampuan sosialisasi dan melatih klien berkenalan

1. Keluarga menyampaikan masalah dalam merawat pasien

2. Menjelaskan cara-cara 3. Keluarga memperaktikan cara

berhias pada klien

1. Diskusikan masalah yang di rasakan dalam merawat pasien , jelaskan pengertian,tanda, dan gejala, dan proses terjadinya isolasi sosial

a. Penyebab klien tidak bersosialisasi b. Tindakan yang telah di lakukan klien

selama di rumah sakit dalam bersosialisasi dan kemajuan yang telah di alami oleh klien

c. Dukungan yang bisa di berikan oleh keluarga untuk meningkatkan kemampuan klien dalam bersosialisasi

2. Diskusikan dengan keluarga hal-hal yang perlu di lakukan sosial

a. belanja b. meminta sesuatu c. dll

3.Anjurkan membantu pasien sesuai jadwal dan berikan pujian

10.Keluarga memahami cara follow up

1. Keluarga menyampaikan kemampuan dalam merawat /melatih pasien berkenalan, bebicara saat melakukan kegiatan harian /RT , berbelanja 2.Menjelaskan cara-cara follow up ke PKM, tanda kambuh, dan rujukan

1. Evaluasi kegiatan keluarga dalam merawat/melatih pasien berkenalan , berbicara saat melakukan kegiatan harian/RT, bebbelanja, beri pujian

2. Jelaskan perawatan berkelanjutan

a. follow up PKM b. tanda kambuh

32

1 2 3 4 5

6

3. Keluarga memperaktikan cara membantu klien sesuai jadwal

c. rujukan Anjurkan membantu pasien sesuai jadwal dan memberikan pujian

1.Keluarga mampu merawat pasien secara mandiri

Keluarga dapat menyebutkan cara merawat pasien dengan masalah isolasi sosial

a.Evaluasi kegiatan keluarga dalam merawat/melatih pasien dalam bersosialisasi b.Nilai kemampuan keluarga merawat pasien c.Nilai kemampuan keluarga melakukan kontrol PKM d.Jelaskan follow up ke PKM, tanda kambuh, rujukan Anjurkan membantu pasien sesuai jadwal dan memberikan pujian

33

Tabel 2.3

Rencana Tindakan Keperawatan

dengan gangguan konsep diri: harga diri rendah

Rencana Tindakan Keperawatan Diagnosa 3

Tgl NoDx Dx Keperawatan

Perencanaan Tujuan Kriteria Evaluasi Intervensi

1 2 3 4 5 6

Gangguan konsep diri: harga diri rendah

TUM: Klien memiliki konsep diri yang positif TUK: 1. Klien dapat

mengenal aspek positif diri dan latihan kemampuan pertama.

1. Klien mampu membina hubungan saling percaya

2. Klien mampu mengenal aspek

positif dan kemampuan yang

1.Bina hubungan saling percaya dengan menggunakan prinsip komunikasi terapeutik:

a. Sapa klien dengan ramah baik verbal maupun non verbal.

b. Perkenalkan diri dengan sopan. c. Tanyakan nama lengkap dan nama panggilan

yang disukai klien. d. Jelaskan tujuan pertemuan. e. Jujur dan menepati janji. f. Tunjukan sikap empati dan menerima klien apa

adanya. g. Beri perhatian dan perhatikan kebutuhan dasar

klien.

2.Diskusikan dengan klien tentang: a. Aspek positif yang dimiliki klien, keluarga,

34

1 2 3 4 5 6 3. dimiliki:

a. Aspek positif dan kemampuan yang dimiliki klien.

b. Aspek positif keluarga. c. Aspek positif lingkungan

klien.

4. Klien menyebutkan kemampuan yang dapat dilaksanakan.

5.Klien memilih satu kemampuan untuk dilatih 6.Klien membuat rancana kegiatan harian kemampuan yang sudah dilatih

b. lingkungan. c. Kemampuan yang dimiliki klien.

a.Bersama klien membuat daftar tentang: a. Aspek positif klien, keluarga, lingkungan. b. Kemampuan yang dimiliki klien.

b.Beri pujian yang realistis, hindarkan memberi penilaian negatif.

3. Diskusikan dengan klien kemampuan yang dapat

dilaksanakan. Diskusikan kemampuan yang dapat dilanjutkan pelaksanaannya. Diskusikan kemampan yang akan dipilih. Latih kemampuan yang dipilih klien, beri pujian.

1. rencanakan waktu latihan kemampuan yang sudah dilatih bersama klien

minta klien menuliskan dalam jadwal kegiatan harian

2. klien dapat latihan kemampuan kedua

2. Klien menyampaikan manfaat kemampuan pertama yang sudah dilatih

3. Klien memilih satu kemampuan kedua untuk dilatih

4. Klien membuat rencana kegiatan harian kemampuan kedua

1. Evaluasi kegiatan pertama, yang telah dilatih dan berikan pujian

2. Diskusikan kemampuan yang akan dipilih 3. Latih kemampuan kedua yang dipilih klien, beri

pujian 4. Rencanakan waktu latihan kemampuan kedua

yang sudah dilatih bersama klien 5. Minta klien menuliskan dalam jadwal kegiatan .

35

1

2

3

4

5

6

5. Klien dapat latihan kemampuan ketiga

1. Klien menyampaikan manfaat kemampuan kedua yang sudah dilatih

2. Klien memilih satu kemampuan ketiga untuk dilatih

3. Klien membuat rencana kegiatan harian kemampuan ketiga yang sudah dilatih

1. Evaluasi kegiatan pertama dan kedua, yang telah dilatih dan berikan pujian

2. Diskusikan kemampuan ketiga yang akan dipilih 3. Latih kemampuan ketiga yang dipilih klien, beri

pujian 4. Rencanakan waktu latihan kemampuan ketiga yang

sudah dilatih bersama klien 5. Minta klien menuliskan dalam jadwal kegiatan

harian 4. Klien dapat

latihan kemampuan keempat

1. Klien menyampaikan manfaat kemampuan pertama, kedua dan kegita yang sudah dilatih

2. Klien memilih satu kemampuan keempat untuk dilatih

3. Klien membuat rencana kegiatan harian kemampuan yang sudah dilatih

1. Evaluasi kegiatan pertama, kedua dan ketiga yang telah dilatih dan berikan pujian

2. Diskusikan kemampuan keempat yang akan dilatih 3. Latih kemampuan keempat yang dipilih klien, beri

pujian 4. Rencanakan waktu latihan kemampuan yang sudah

dilatih bersama klien 5. Minta klien menuliskan dalam jadwal kegiatan

harian.

1. Klien mendapatkan dukungan untuk meningkatkan harga diri: keluarga mampu mengenal masalah rendah diri klien dan

Kelurga mampu 1. Menjelaskan tentang harga diri

rendah 2. Menjelaskan cara merawat

klien dengan harga diri rendah

1. Diskusikan masalah yang dirasakan dalam merawat pasien

2. Jelaskan tentang: a. Pengertian, tanda dan gejala, dan proses

terjadinya harga diri rendah b. Jelaskan cara merawat pasien harga diri rendah

terutama memberikan pujian semua hal positif pada pasien

c. Latih keluarga memberi tanggung jawab kegiatan

36

1 2 3 4 5 6

memberi tanggung jawab kegiatan yang dipilih

d. Yang dipilih pasien: bimbing dan beri pujian Anjurkan membantu pasien sesuai jadwal dan memberikan pujian

2.Klien mendapatkan dukungan untuk meningkatkan harga diri

3.keluarga mampu melatih kemampuan kedua dipilih

2. Keluarga menyampaikan kemajuan asien setelah latihan kemampuan pertama

3. Keluarga mampu mendampingi klien melatih kemampuan kedua

1. Evaluasi kegiatan keluarga dalam membimbing klien melaksanakan kegiatan pertama. Beri pujian.

2. Latih keluarga untuk a. Bersama keluarga melatih klien dalam

melakukan kegiatan kedua yang dipilih pasien Anjurkan membantu klien sesuai jadwal dan memberi pujian

4. Klien mendapatkan dukungan untuk meningkatkan harga diri: keluarga mampu melatih kemampuan ketiga yang dipilih

1. Keluarga menyampaikan kemajuan klien setelah latihan kemampuan pertama dan kedua

2. Keluarga mampu mendampingi klien melatih kemampuan ketiga

1. Evaluasi kegiatan keluarga dalam membimbing klien melaksanakan kegiatan pertama dan kedua, beri pujian

2. Latih keluarga untuk a. Melatih pasien dalam melakukan kegiatan ketiga

yang dipilih pasien b. Anjurkan membantu klien sesuai jadwal dan

memberi pujian

5. Keluarga mampu melakukan follow up ke PKM, mengenali tanda kambuh,

1. Keluarga menyampaikan kemajuan pasien setelah latihan kemampuan latihan kemampuan pertama, kedua dan ketiga

1. Evaluasi kegiatan keluarga dalam membimbing pasien melaksanakan kegiatan pertama, kedua dan ketiga. Beri pujian

37

1 2 3 4 5 6 melakukan rujukan 2. Keluarga mampu mendampingi

klien melatih kemampuan keempat

3. Keluarga mampu menjelaskan tanda-tanda kambuh, cara melakukan rujukan/follow up ke puskesmas

Keluarga menyatakan akan membantu klien melakukan kegiatan sesuai jadwal

2. Latih keluarga untuk a. Melatih klien dalam melakukan kegiatan

keempat yang dipilih pasien b. Anjurkan membantu klien sesuai jadal dan

memberi pujian 3. Jelaskan follow up ke PKM, tanda kambuh, rujukan

Anjurkan membantu klien sesuai jadwal dan memberikan pujian

1. Evaluasi kegiatan keluarga dalam membimbing klien melakukan kegiatan yang dipilih oleh klien. Latih kemampuan yang lain, sebanyak banyaknya. Beri pujian

2. Nilai kemampuan keluarga membimbing klien Nilai kemampuan keluarga melakukan kontrol ke PKM