BAB IITINJAUAN PUSTAKA2.1MORFOLOGI DAN IMUNOHISTOKIMIA TROFOBLAS NORMALKehamilan normal adalah suatu allogarft dengan separuh kromosom berasaldari ibu dan separuh lainnya berasal dari paternal. Sel trofoblas dari kehamilannormal (sitotrofoblas dan sinsitiotrofoblas) pada awalnya menunjukkan sifat-sifatganas; cepat membelah, menginasi bahkan bermetastasis (kapiler paru). Sesudah!bulanserangkaiankejadianterjadi yangmemisahkangraft plasentadari ibusecara sempurna. "engan demikian terminasi kehamilan berlangsung dengan baikdanpertumbuhansel trofoblas dapat terkontrol danberhenti secara spontan.#horiocarcinoma merupakan pertumbuhan yang tak terkontrol dan neoplastik daritrofoblas; sito dan sinsitiotrofoblas dalam kuantitas yang berbeda.$,%&ada plasenta normal, tumor yang tumbuh berkaitan dengan illi korionikyang disebut sebagai trofoblas illus dan trofoblas pada lokasi lain disebuttrofoblas ekstraillus. 'da ( tipe sel yang diketahui, yaitu ) sitotrofoblas,sinsitiotrofoblas, dan trofoblas intermediet. *rofoblas illus terdiri darisitotrofoblasdansinsitiotrofoblasdansedikit trofoblasintermediet. Sebaliknyatrofoblas ekstraillus yang menginfiltrasi desidua, miometrium dan arteri spiralisdi plasental site terutama terdiri dari trofoblas intermediet dengan sedikitsitotrofoblas dan sinsitiotrofoblas.$,%*rofoblas ekstrailus terdiri dari sel mononukleasi dengan sitoplasmaeosinofilik padat. Secara imunologis kimia tercat positif untuk h&+ , sitokeratin,sedikit lemahuntukh#-danuntukplasental alkalinfosfatase(&+'&). .stilah3trofoblas intermediet telah diajukan untuk trofoblas nonilus. /ungsi danperbedaan fisiologis dari tipe-tipe ini masih diteliti.0,%Sitotrofoblas1sel +anghans adalah sel trofoblas germinatif, sementarasinsitiotrofoblas adalah sel yang sangat berdiferensiasi yang berhadapan dengansirkulasi ibu dan menghasilkan hormon plasenta. *rofoblas intermediet memilikigambaran morfologi dan fungsional sitotrofoblas dan sinsitiotrofoblas. 0,%*abel $. *ipe sel trofoblast berdasarkan trimester$2.1.1 Gambaran mikroskois&ada gestasi normal, sitotrofoblas terdiri dari sel epitel primitifyang uniformdan poligonal seperti berbentuk oal. Sitotrofoblasmemiliki nukleus tunggal, sitoplasma jernih sampai granuler dan batassel yang jelas dan aktiitas mitotic terlihat jelas. Sinsitiotrofoblasterdiri dari sel multinuklear, besar, dengan sitoplasma amfofilik denganakuol multiple yang berariasi ukurannya dan beberapa denganlakuna. 2ukleus sinsitiotrofoblas berwarna gelap dan terkadangpiknotik dan tidak ada aktiitas mitotik.%*rofoblas intermediet umumnya adalah sel mononuklear, tetapiterkadangadajugayangmempunyai inti lebihdarisatu. 3entuknya4dapat berariasi, mulai dari sel polyhedral sampai berbentuk spindel,sel bipolar dengan proses sitoplasmik. Sitoplasmanya banyak danberwarnaeosinofiliksampaiamfofilik.4akuolnyakecildanterpisahdapat ditemukan pada sitoplasma trofoblas intermediet. 2ukleustrofoblas intermediet memiliki batas nukleus ireguler danhiperkromatik, terkadangberlobulasi1membentukcelahyangdalam.2ukleus trofoblas intermediet lebih kecil dan lebih jelas biladibandingkan dengan sitotrofoblas.%*rofoblas intermediet menginfiltrasi desidua, miometrium danpembuluh darah, menyelip diantara sel normal. 5aterial fibrinoideosinofilik terkadang terkumpul disekitar trofoblas intermediet. %-ambar $. 5orfologi dari sel-sel trofoblast62.1.2 Im!no"is#okimiaSejumlah besar hormon protein, steroid dan eosin seperti h#-,h&+,Pregnancy spesifik B1 glikoprotein (SP-1), plasental protein G,pregnancyassociatedplasmaproteinA, estradiol,progesteronedan5plasental alkaline fosfatase dapat dilokalisir di plasenta. Kebanyakanproduk ini dihasilkan oleh sitotrofoblas.(,7*rofoblas intermediet mengandungh&+dalamjumlahbesaryang mulai pada hari ke $0 dan tetap ada sampai 7 minggu setelah itumenghilang. Sitotrofoblas tidak mempunyai h#-1 h&+.Sinsitiotrofoblas mengandung h#- dalam jumlah besar pada hari ke$0 sampai minggu ke 8-$9. &ada plasental site, h&+membantumembedakan trofoblas intermediet dengan desidua dan sel otot polos.Karenasel trofoblas juga adalahsel epitel, makaimunohistokimiauntuk keratin juga membantu mengidentifikasi jaringan lain.(,7 2.2 P$N%AKIT TROFOBLAS GANAS2.2.1 D&'inisi &enyakit trofoblas ganas adalah suatu tumor ganas yang berasaldari sitotrofoblas dansinsiotrofoblas yangmenginasi miometrium,merusak jaringan disekitarnya dan pembuluh darah sehinggamenyebabkan perdarahan$,0,6,7,:,8,!&enyakit trofoblas ganas dibedakan atas 0, yaitu)7,:$. &enyakit trofoblas ganas non-metastatik 5ola inasif (korioadenoma destruens) #horiocarcinoma &lacental site trophoblastic tumor ;piteloid *rophoblastic *umor 60. &enyakit trofoblas ganas metastatik 5etastasis beresiko tinggi 5etastasis beresiko rendah2.2.2 $i(&mio)o*i.nsidenterjadi penyakit trofoblast di 'merika Serikat yangpernah dilaporkan antara $ dari !0( dan dari $ dari $:0% kehamilan./aktorrisikoterbanyakadalahriwayat kehamilanmolasebelumnyadan umur < $6 tahun atau = %9 tahun.7 "i 'merika kejadian mola terdapat $ ) 799 abortus dan $ dalam$699 kehamilan. Sekitar 09> berkembang menjadi keganasan danmemerlukan pemberian kemoterapi setelah eakuasi mola,sebagian besar merupakan proliferasi mola nonmetastasis ataumola inasif, tetapi dapat juga berkembang menjadikhoriokarsinoma dan metastasis. 7 &ada jenis inasif mola, $0,6> berasal dari mola komplit dan $,6>berasal dari mola parsial.7 Khoriokarsinoma gestasional terjadi $ dalam 09.999-%9.999kehamilan, sekitar 69>setelah kehamilan aterm, 06>setelahkehamilanmoladan$,:>berasal dari molakomplit sedangkan9,0> dari mola parsial.77 ?alaupunlebihjarang, tumortrofoblaspadaplasentalsitedapatberkembang dari apapun jenis kehamilan. &enyakit ini seringterjadi pada usia $% @ %! tahun dengan rata @ rata ($,0 tahun. 7 Aisiko terjadinya &*- yang non metastase sekitar :6> didahuluioleh molahidatidosa dan sisanya abortus, 7 sedangkan risiko &*- yang metastasis 69>didahului olehmolahidatidosa, 06> oleh abortus, 00> oleh kehamilan aterm dan(> oleh kehamilan ektopik. 72.2.+ $#io)o*i;tiologi terjadinya penyakit trofoblas ganas (&*-) belum jelasdiketahui, namunbentukkeganasantumorinimerupakankarsinomaepitel korionmeskipunpertumbuhandanmetastasisnyamenyerupaisarkoma.7,*umor trofoblastik gestasional hampir selalu berkembang padaatausetelahsuatubentukkehamilan. Kelainanini mungkinmunculsetelahkehamilanmolaataukehamilannormal, atautimbul setelahabortus, termasuk kehamilan ektopik. 0,(,6Aesiko keganasan pasca molahidatidosa antara lain adalahsebagai berikut)$,7 Bmur ) umur belasan atau diatas (6 tahun adalah salah satu faktorrisiko keganasan Kadar C D#- praeakuasi ) 06 > pasien dengan kadar C D#-=$99.999 .B1+ mengalami degenerasi ganas, sedangkan bila diwahnilai tersebut hanya sebesar :>.8 3esar Bterus ) 3esar uterus parallel dengan kadar C D#-.5olahidatidosa denganbesar uterus =09minggumerupakanrisiko degenerasi ganas. /aktor genetik ) 5olahidatidosa dengan kromosom %7 EEmempunyai risikoKeganasan yang lebih rendah dinading dengankromosom %7EF. Kadar 4itamin ') Kadar retinol pasien molahidatidosa lebihrendah dibanding kehamilan normal. &ada kasus kasus yangberdegenerasi ganas didapatkadar itamin ' dibawah normal. 'ktifitas .munologik ) aktifitas imunologik pada pasien degenrasikeganasan menurun berdasar ealuasi hitung limfosit, * helper, *sitotoksik.2.2., Pa#o*&n&sis *eori missed abortion5udigah mati pada kehamilan (-6 minggu (missed abortion).Karena itu terjadi gangguan peredaran darah sehingga terjadipenimbunan cairan dalam jaringan mesenkim dan illi danakhirnya terbentuklah gelembung-gelembung.5enurutAeynolds,kematian disebabkan kekurangan giGi berupa asamfolik danhistidine pada kehamilan hari ke $( dan 0$, menyebabkangangguan angiogenesis.$,7 *eori 2eoplasma, dari &arkSel-sel tropoblas yang abnormal mempunyai fungsi yang abnormalpula, dimana resorpsi cairan yang berlebihan ke dalamilli9sehingga timbul gelembung, menyebabkan gangguan peredarandarah dan kematian mudigah.$,7&atofisiologi degenerasi ganas pada molahidatidosa belumdiketahui seluruhnya. Sejumlah$6-08>molahidatidosa mengalamidegenerasi keganasan menjadi&*-. *igaaktifitasyang pentingdarisel trofoblas adalah)$ &roliferasi 'poptosis .nasi*erdapat kesamaanantara mola danchoriocarcinoma, yaituterdapat peningkatanekspresi c-myc, c-fms danbcl0. &erbedaanyaadalah pada choriocarcinoma mengalami peningkatan ekspresi Ki$7:dan p6(.$2.2.- Mani'&s#asi K)inis-ejala yang paling banyak ditemukan adalah adanyaperdarahan ireguler yangberhubungan dengansubinolusi uterine.&erdarahan bisa intermitent atau terus berlanjut, dan tiba@tiba.Kadang@kadang perdarahannya bersifat masif. &erforasi uterindisebabkankarena adanya pertumbuhaninasif trofoblast sehinggamenyebabkan perdarahan intraperitoneal.$,0,7,: &ada banyak kasus, tanda pertama mungkin adalah lesimetastatik. 5ungkin ditemukan tumor agina atau ula. ?anita yangbersangkutanmungkinmengeluhbatukdansputumberdarahakibat10metastasis di paru. &erdarahan yang tidak teratur setelah berakhirnyasuatu kehamilan dan dimana terdapat subinolosio uteri jugaperdarahandapat terus menerus atauintermitendenganperdarahanmendadak dan terkadang masif.$,0,7,:&erdarahan karena perforasi uterus atau lesi metastasis ditandaidengan) nyeri perut, batukdarah, melena, danpeningkatantekananintrakranial berupa sakit kepala, kejang, dan hemiplegia.$,0,7,:2.2.. K)asi'ikasi (an S#a(i!mSebelum $!80 dipergunakan berbagai istilah dalam &*-sehingga menyulitkan perbandingannya. Sebagai upaya untukmenyeragamkanterminologi pada tahun$!8(, ?DHmengusulkansuatu system yang diterima secara luas. $3eberapa sistem klasifikasi sudah digunakan. Sistem klasifikasiklinik yang tradisional telah digunakan di 'merika Serikat danklasifikasi metastasis penyakit ini berdasarkan prognosis. *etapi padabulan5aret 0990, *he.nternational /ederationof-ynecologyandHbstetric (/.-H) mereisi sistem klasifikasi &*- denganmengkombinasikansistemklasifikasi yanglamadengansistemskorfaktor risiko ?DH.$9,$$Klasifikasi berdasarkan stadium (/.-H)&embagianstadiumdari /.-H$!80sifatnyasederhanadanmenggunakan kriteria yang sama dengan keganasan ginekologi yanglain. &embagian ini mengacu pada pemeriksaan klinis dan hasil11pemeriksaan radiologi dan tidak menggunakan langkah-langkah rumityangmungkintidakdapat dilakukandinegara-negara yangsedangberkembang.$9,$$ &ada tahun $!!$, /.-H menambahkan faktor prognostikkedalam sistem staging anatomik yang klasik dengan faktor prognostik, yaitu nilai h#- urin = $99.999 m.B1ml dan C h#- serum = %9.999m.B1ml dan lamanya waktu dari terminasi kehamilannya hinggaterdiagnosis =7 bulan $6. Staging harus berdasarkan riwayatkehamilan, pemeriksaan klinis, pendekatan laboratorium danradiologis.$9,$$/aktor-faktor yang harus dipertimbangkan )$. Aiwayat kemoterapi pada &*- sebelumnya.0. Iika tumor ditempat implantasi plasenta (harus dilaporkanterpisah).(. Konfirmasi histologik tidak bermakna12Klasifikasinya adalah sebagai berikut ) $. Aisiko rendah, skor total J % 0. Aisiko sedang, skor total 6-: (. Aisiko tinggi, skor total K 8 2.2./ Dia*nosis"iagnosis penyakit trofoblas ganas secara klinis ditegakkanberdasarkan)'2'52;S.S $,0,7,$9,$$ &erdarahanyangterusmenerussetelaheakuasimolaatau kehamilan sebelumnya 3ila terjadi perforasi uterus, ditemukan adanya keluhannyeri perut13 3ila ada lesi metastasis, maka dapat ditemukan gejalahemptoe, sakit kepala, kejang, dan hemiplegia.&;5;A.KS''2 /.S.K dan &;5;A.KS''2 -.2;KH+H-. $,0,7,$9,$$&ada pemeriksaanfisis didapatkan adanya abortus spontan.(&ocket-uide) Bterus membesar dan lunak serta irreguler "apat terlihat adanya lesi metastasis di agina atau organ lain "itemukan kista lutein bilateral yang persisten&;5;A.KS''2 &;2B2I'2- $,0,7,$9,$$ &ada pemeriksaan laboratoriumdidapatkanadanya peningkatankadar3-D#-. KadarCh#-paskamolasetelahmenurun, tidakmenurunmalahandapat meningkat lagi atautiter Ch#-yangmeninggi setelah terminasi kehamilan, mola atau abortus. &emeriksaan CD#-merupakan merupakan cara yang palingbermanfaat baikuntukmendiagnosaataupunpemantauanpadapasien dengan penyakit trofoblas. Duman chorionic gonadothropinadalah hormon glikoprotein yang dihasilkan plasenta. h#-mempuyai dua rantai asal amino L dan C. Aantai L mirip denganrantai L darihormon /SD, +D dan *SD. Kadar C D#-mempengaruhi pada degenerasi keganasan pasca eakuasimolahidatidosa.14&emeriksaan laboratoriumpenunjang lain meliputi hematologi,fungsi lierdanginjal sertapemeriksaan/*%, *SDSdiperlukanbila secara klinis diduga terdapat komplikasi hipertiroid. -rowdondkk melaporkan bahwabatas kadar =$!! m.B1ml pada minggu ke( sampai ke 8 berhubungan dengan peningkatn risiko (6> menjadi&*-. &ada pemeriksaan BS- @ color "opler, didapatkan adanyagambaran echo difuse typical. -ambaran 2eoaskularisasi menunjang diagnosis choriocarcinomasertadapatuntukmelihatpenetrasipadamiometriumatauorgansekitar uterus. -ambaranlainyangdiealuasi adalahperubahantahan askuler denga mengukur resistance indeks (A.) danpulsaltility indeks (&.). &emeriksaan foto thoraM dapat ditemukan adanya lesi yangmetastasis. &ada sediaan histopatologis dapat ditemukan illus namundemikian dengan tidak memperlihatkan gambaran patologik tidakdapat menyingkarkan suatu keganasan&rosedur diagnostic yang dianjurkan) 7,$9,$$&rosedur diagnosis untuk menentukan stadiumdari &*-dimulaidengan pemeriksaan serum C-D#- dan foto thoraks untuk mendeteksiadanyametastasis keparu@paru. Iikafotothoraks normal, maka15diagnosistumornonmetastasisdapat dibuat. Iikaadametastasisdiparu @ paru, maka #* scan kepala dan abdomen dapat dianjurkan. Iikaadaperdarahangastrointestinal makapemeriksaanendoskopi untuksaluran-.* atasdanbawahdiindikasikan. &emeriksaanarteriogramjuga bermanfaat. Iika ada hematuri, pemeriksaan .4& dan sistoskopidapat dilakukan."iagnosis klinik (?DH))!,$9,$$ Kadar beta D#- yang menetap pada 0 kali pemeriksaan berturut-turut dengan interal dua minggu Kadar beta D#- yang meningkat adar betaD#-diatasnormal pada$%minggusetelahtindakaneakuasi &embesaran uterus pasca eakuasi yang disertai dengan kadar betaD#- yang tinggi &erdarahan uterus pasca eakuasi dengan kadar beta D#- diatasnormal *erdapatnya lesi metastasis Distologik didapatkan mola inasie atau choriocarcinoma"iagnosis histologik)!,$9,$$16"iagnosis histologikpada penyakit trofoblas gestasional umumnyahanya dilakukan pada molahidatidosa, sedangkan diagnosis moladestruent atau mola inasie dan choriocarcinoma sangat jarangdilakukan dengan biopsi, diagnosis umumnya karena spesimenpembedahan histerektomi atau eksisi lesi metastasis.2.2.0 Dia*nosis Ban(in*"iagnosis banding pada penyakit trofoblas ganas adalah yangdisebabkan oleh) MOLA IN1ASIF1222.2/2023"itemukan sekitar $6>sesudah pengeluaran mola dan lebihrendahpadapascakehamilannormal. -ejala-gejalaklinis yangdapat ditemukan ialah)- &erdarahan aginal yang tidak teratur- 'danya kista teka lutein- Subinolusi uterus atau pembesaran asimetris- Sel-sel tumor trofoblas dapat menyebabkanperforasi miometrium sehingga terjadi perdarahanintraperitoneal- .nfeksi tumor yang nekrosis dapatmenyebabkan sekret purulen dan nyeri pelis akut. -ambaranpembedapadamolainasieadalahpertumbuhantrofoblas berlebih dan penetrasi luas unsur-unsur trofoblas@termasukilusutuh@jauhkedalammiometrium, kadang-kadang17sampai mencapaiperitoneumatauparametriumdisekitarnyaatauforniksagina. 5olainibersifatinasielocal, tetapiumumnyakurang memiliki kecendrungan untuk metastase dibandingkandengan choriocarcinoma 4HORIO4AR4INOMA1222.2/2023#horiocarcinoma merupakan tumor ganas yang mengalaminekrosis yang berasal dari jaringan trofoblas setelah terjadi gestasi.#horiocarcinoma menginasi dinding uterus dan pembuluh darahenasehinggamenyebabkandestruksi jaringanuterus, nekrosisdan perdarahan. *umor ini biasa bermetastasis dan menyebarsecara hematogen ke paru @ paru, agina, pelis, otak, hati,intestinal dan ginjal. Karakteristiknya adalah massa tumor yang tumbuh dengancepat dan menginasi miometrium dan pembuluh darah sehinggamenyebabkan perdarahan dan nekrosis. Iika tumor menginasiendometrium, kemudianterjadi perdarahan, daninfeksi, jaringantumor kadang @ kadang mengalami perlengketan denganperitoneum.18-ambar 0. #horiocarcinoma6 PLA4$NTAL SIT$ TROPHOBLASTI4 TUMOR 5PSTT61222.2/2023&S** merupakan tumor yang jarang yang berasal dari implantasiplasenta. Sel yang berasal dari tumor tersebut menginasimiometriumdantumbuhdi antarasel otot polosdankemudianmenginasi miometrium dan pembuluh darah. -ambaranhistologinya adalah tidak adanya ili dan proliferasi sitotrofoblas.-ejala yang paling serin gmuncul adalah perdarahan. &S** tidaksensitif terhadappemberiankemoterapi, tetapi untungnyajarangmetastasis keluar uterus. Hleh karena itu histerektomi adalahpilihan terapi untuk &S**.3eberapa diagnosa banding yang lain, yaitu seperti)7 3iliary Hbstruction Harian choriocarcinoma 3ladder #ancer &regnancy "iagnosis 3rain tumors Nuiescent -*2 #erebroascular Brothelial *umors of the Aenal19accidents &elis and Breters h#--secreting germcelltumors Demorrhagic #ystitis)2oninfectious 2ephrolithiasis*abel. &erbedaan antara &S**, ;**, dan #horiocarcinoma6,7,$02.2.3 Ta#a)aksanaa. &rotokol pengobatan sitostatika berdasarkan klasifikasiyang dianut. Klasifikasi yang mudah antara lain klasifikasiDammond, klasifikasi /.-H (stadium /.-H ))!$. &*- non-metastasis0. &*- bermetastasisO &*- bermetastasis risiko rendahO &*- bermetastasis risiko tinggi 5etastasis risiko rendah)20.nteral kurang dari % bulan, metastasis terjadi bukan ke otakatau hati, kadar h#- urine < $99.999 m.B1ml atau < %9.999.B1lserum,kehamilansebelumnya bukankehamilan aterm,belum mendapat terapi kemoterapi sebelumnya 5etastasis risiko tinggi)5etastasisotakatauhati, criterialaindiluarkriteriarisikorendah3. &engobatan)!$. Kemoterapi.ndikasi kemoterapi yaitu)!$. 5eningkatnya C h#- setelah eakuasi0. *iter C h#- sangat tinggi setelah eakuasi(. C h#- tidak turun selama % bulan setelah eakuasi%. 5eningginyaCh#-setelah7bulansetelaheakuasiatau turun tetapi lambat216. 5etastasis ke paru-paru, ula, agina kecuali kalau Ch#-nya turun7. 5etastasis ke bagian organ lainnya (hepar, otak):. &erdarahan aginal yang berat atau adanya perdarahangastrointestinal8. -ambaran histologi choriocarcinoma0. &embedahan! &embedahan hanya dilakukan pada kasus-kasus tertentuyang bersifat selektif. &embedahan lesi primer di uterus umumnya dilakukanhisterektomi (supraaginal bagi usia muda danhisterektomi total bagi wanita usia lanjut). &embedahan lain adalah melakukan eksisi tumormetastasis.ndikasi pembedahan) &erdarahan massie yang bersifat darurat( mempertahankan hidup pasien). *idak memberiresponpengobatandengan kemoterapikombinasi (( jenis obat)22232.2.17Pro*nosisSecara umumprognosis pasien adalah baik. Herall surialpasien dengan &*- risiko tinggi adalah 7$,7> s1d 89 >, kecuali untukstadium.4.5akinlama periode latendanmakinluas metastasis,24makin buruk prognosisnya. 3ila seseorang telah sembuh darichoriocarcinoma kemudian hamil maka hasil kehamilannya tidak akanterpengaruh oleh pembesaran sitostatika sebelumnya.$,0,:,8,!,$9,$$5akindini diagnosisdibuat danmakindini pengobatandimulaimakinbaikprognosisnya. &rognosis penyakit trofoblas ganas jenisillosumlebih baik daripada jenis non illosum. Surial sangattergantungpadakadar CD#-padasaat mulai terapi sekunderdanlokasi metastasis. Aekurensi &*- non metastasis 0,6 >, &*-bermetastasis risiko rendah (,: > dan rekurensi terjadi pada (7 bulan./aktor yang menyebabkan kurangnya keberhasilan terapi adalah )$. Kurang pengawasan pasca kemoterapi 0. Staging yang tidak adekuat (. &engobatan awal yang tidak adekuat %. &emberiankemoterapi interal terlalulamaDal lainyangperlumendapatkan perhatian adalah sistem rujukan serta adanyapembagian yang baik tentang kompetensi serta pemilahan fasilitaspelayanan berdasar diagnosis yang ditegakkan. &rognosis memburuk dijumpai pada) 5asa laten antara mola dan timbulnya keganasan panjang C h#- yang tinggi &engobatan tidak sempurna 'danya metastasis pada otak dan hepar "aya tahan tubuh penderita25 "iagnosis terlambat dibuat dengan akibat terapi terlambatdiberikan.&rognosis baik dan prognosis buruk kriteria /.-H) $,!,$9,$$&rognosis 3aik )$. +amanya gejala < % bulan0. Kadar D#- rendah < %9.999 m.B1ml serum C-D#-(. *idak ada metasis ke otak atau hepar%. Kadar C-D#- < $9.999 .B10% jam urin6. 3elum mendapatkan kemoterapi7. 3ukan kehamilan uterus &rognosis 3uruk) $,!,$9,$$$. +amanya gejala = % bulan0. Kadar D#- rendah = %9.999 m.B1ml serum C-D#-(. Kadar C-D#- = $9.999 .B10% jam urin%. 'da metasis ke otak atau hepar6. &ernah mendapatkan kemoterapi7. Kehamilan uterus sebelumnya/H++H? B&$&asien-pasienpenyakit tropoblasganasdianjurkanmengikuti jadwalberikut. &asien harus diealuasi selajutnya karena adanya risikorekuren.$. &emeriksaan kadar C h#- tiap minggu sampai didapatkan negatifdalam ( minggu.260. &emeriksaankadarCh#-tiapbulansampai didapatkannegatifdalam$0bulan(nonmetastatikataupenyakit denganmetastatikrisiko rendah atau dalam 0% bulan (metastasis risiko tinggi).(. Kontrasepsi yang efektif%. &emeriksaanradiologiatasindikasi(misalnya) #* thoraksuntukmelihat metastasis paru, 5A. kepala untuk melihat metastasisserebral)27