BAB II

STATUS PASIEN

I. Identifikasi PasienNama : ChasniawatiJenis Kelamin : PerempuanUmur : 60 tahunPekerjaan : Ibu Rumah TanggaAgama : IslamMRS : 5 Desember 2015Tanggal Pemeriksaan : 7 Desember 2015

II. Anamnesaa. Keluhan Utama:

Sesak napas yang semakin menghebat sejak 3 hari SMRSb. Riwayat Perjalanan Penyakit:

2 tahun yang lalu os mulai merasakan sesak saat beraktivitas tetapi berkurang saat istirahat. Saat malam sering terbangun karena merasa napasnya berat seakan-akan napasnya berhenti saat tidur. Sesak tidak dipengaruhi cuaca, batuk dan demam tidak ada.8 bulan yang lalu, sesak semakin sering dirasakan saat os tertidur lelap. Os merasa nyaman dan sesak berkurang jika posisi kepala ditinggikan. Batuk mulai dirasakan tanpa dahak.2 minggu yang lalu, os merasakan sesak meskipun hanya melakukan aktivitas ringan, keluhan berkurang saat istirahat. Saat tidur os lebih nyaman dengan posisi setengah duduk. Batuk menjadi semakin sering. Kaki mulai terasa bengkak3 hari yang lalu, os merasakan sesak yang semakin hebat. Sesak dipengaruhi posisi, aktivitas dan emosi, sesak tidak disertai suara mengi, sesak masih berkurang saat beristirahat. Kedua tungkai semakin membengkak tanpa disertai rasa nyeri. Os juga merasakan perutnya semakin membesar dan semakin membuat napasnya bertambah sesak.

III. Riwayat Penyakit DahuluRiwayat darah tinggi disangkal.Riwayat penyakit jantung disangkalRiawayat kencing manis disangkal

IV. Riwayat Penyakit KeluargaRiwayat penyakit yang sama disangkalRiwayat alergi disangkal

V. Pemeriksaan FisikKeadaan umum: tampak sakit sedangKesadaran : Compos mentisAnemia : -Siaanosis : -Dispnoe/orthopneo : orthopneoOedema umum : -Dehidrasi : -Keadaan gizi : IMT : 22,22 kesan normalNadi : 80x/menit, reguler, isi cukup, tegangan lemahPernapasan : 23x/menit reguler, thoracoabdominalBerat badan : 50kgTinggi badan : 150 cmTemperatur : 36,5oCTekanan darah : 100/60mmHg

VI. Pemeriksaan Organa. Kepala : normocephali, simetris, rambut sulit dicabut.b. Mata : conjunctiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), cornea jernihc. Telinga : dalam batasan normald. Hidung : deformitas (-), deviasi (-), selaput lendir baike. Mulut : atrofi papil lidah (-), caries (-), T1/T1, pharing normalf. Leher : JVP 5-2 cmH2O, pembesaran KGB dan kelenjar gondok (-), kaku

kuduk (-).g. Dada : bentuk normal, venektasi (-), spider nervi (-), buah dada tak ada

kelainan, nyeri ketok (-), krepitasi (-)h. Paru : simetris kanan dan kiri saat statis dan dinamis, retraksi intercostal

(+/+), stem fremitus kiri meningkat daripada kanan, massa (-), nyeri tekan dan nyeri ketok (-), sonor redup di ICS V dextra, vesikuler (+/+) menjauh di ICS V dextra, rhonkhi (-), wheezing (-)

i. Jantung : ictus cordis tak terlihat dan tak teraba, posourl cardiac (-), thrill (-), batas kanan atas ICS II parasternalis dextra, batas kiri atas ICS II para sternalis kiri, batas kanan bawa ICS IV para sternalis kanan, batas kiri bawah ICS V midclavicularis sinistra. S1 dan S2 jelas reguler, gallops (-), murmur (-).

j. Abdomen : cambung, venektasi (-), caput medusa (-), hernia umbilikus (-), distensi (-), massa (-), nyeri tekan (-) shifting dullness (+), undulasi (-), nyeri ketok (-), bunyi usus (+) normal, metalic sound (-), hepar dan lien tak teraba.

k. Ekstremitas : edema pretibial (+/+), akral hangat, jari tabuh (-)

VII. Pemeriksaan Tambahan(8 Desember 2015)

Trombosit 147.000/uLNa serum 132 mEq/LUreum 60 mg/dLUrin lengkapBakteri +Leukosit 20-25 LPBUribilinogen +

ECG :Ventricular Extra Systole pada lead I, II, III, avL, avF, V1,V2, V4, V5, V6

USG Abdomen :Congestive Liver + Acites + Pleura effusion kanan

X-Ray Thorax :Cardiomegali + Congestif Pulmonum(Mitral Heart Confoguration)

Echocardiografi :Hypertensive Heart Disease, TR moderate, AR mild, EF 19,5%

VIII. Diagnosis Banding1. Congestive heart failure NYHA III e.c Coronary arterial disease +

Ventricular Extra Systole2. Congestive heart failure NYHA III e.c Hypertensive Heart Diesease +

Ventricular Extra Systole3. Congertive heart failure NYHA III e.c corpulmonum + Ventricular extra

systole

IX. Diagnosis Kerja1. Periksa profil lipid2. Angiografi

X. Diagnosis KerjaCongestive heart failure NYHA III e.c coronary arterial disease + Vesntricular extra systole

XI. Penatalaksanaana. Non farmakologis :

1. Bed rest total2. Diet jantung 1900 kkal

b. Farmakologis :1. IVFD asering gtt x/menit mikro2. O2 4 L/menit dengan nasal canule3. Urine catheter4. Furosemide amp 1 x 20 mg IV5. Amiodarone tab Load dose 1 x 800 mg selama 1 minggu, jika teradi

perbaikan turunkan dosis menjadi 1 x 600 mg selama 1 bulan lalu di maintenance 1 x 400 mg per oral

6. KSR tab 1 x 1 tab per oral

XII. PrognosisQuo ad vitam : dubia ad bonamQuo ad functionam : dubia ad bonam