bab ii

BAB II

STATUS PASIEN

2.1 Identitas Pasien

Nama : Ny. L

Umur : 90 th

Jenis Kelamin : Perempuan

Pekerjaan : Petani

Agama : Islam

Alamat : Krajan RT 2 RW 1 Kademangan

Status Pernikahan : Menikah

Suku : Jawa

Tanggal MRS : 11-8-2015

No. Reg : 8289

2.2 Anamnesis

1. Keluhan utama : Keluar benjolan dari dubur

2. Riwayat penyakit sekarang :

Pasien Ny. L 90 th datang ke Poliklinik bedah umum RSUD Mardi

Waluyo dengan keluhan keluhan benjolan di dubur sejak ± 1 bulan yang

lalu, pasien merasa benjolan bertambah besar, benjolan keluar terus

menurus tidak masuk sendiri. Benjolan tersebut menimbulkan rasa nyeri,

panas dan berlendir. Pasien bisa flatus dan BAB, kalau BAB terasa sakit,

bentuknya kecil-kecil hitam, kadang-kdang pasien juga tidak sadar keluar

BAB, tidak mual dan muntah, nafsu makan tidak menurun Sebelumnya,

pasien sering mengedan saat BAB.

3. Riwayat penyakit dahulu

- Pasien tidak pernah mengalami sakit yang sama sebelumnya

- Riwayat Hipertensi (-), DM (-), Alergi (-)

4. Riwayat penyakit keluarga

- Riwayat keluarga dengan penyakit serupa (-)

- Hipertensi (-), DM (-), Alergi (-)

3

4

5. Riwayat pengobatan

Disangkal

6. Riwayat Kebiasaan

Setiap hari pasien ke sawah, mulai dari jam 4 pagi smpai sore selalu

melakukan aktivitas, aktifitas selain disawah yang rutin dilakukan

diantaranya mencari kayu kering dan di bawa kerumahnya, di usianya

yang sudah sangat tua pasien masih kuat untuk meakukan aktifitas yang

berat

7. Riwayat Gizi

Pasien makan biasanya 3x sehari dengan nasi sedikit ± ¼ piring, setiap

harinya pasien makan sayur-sayuran seperti bayam, sawi, gubis, buncis.

2.3 Pemeriksaan Fisik

1. Keadaan umum : Baik, kesadaran compos mentis (GCS E4V5M6)

2. Vital sign :

Tensi : 120/80 mmHg

Nadi : 96x/mnt

RR : 24x/mnt

Suhu : 360

3. Kepala

Bentuk mesocephal, rambut tidak mudah dicabut.

4. Mata

Conjunctiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-).

5. Telinga

Bentuk normotia, sekret (-), pendengaran berkurang (-).

6. Hidung

Nafas cuping hidung (-), sekret (-), epistaksis (-).

7. Mulut dan tenggorokan

Bibir pucat (-), bibir cianosis (-), gusi berdarah (-),tonsil membesar (-),

pharing hiperemis (-).

8. Paru

Suara nafas vesikuler, ronchi (-/-), wheezing (-/-).

5

9. Jantung

Auskultasi : bunyi jantung I dan II regular, murmur (-), gallop (-).

10. Abdomen

Soefl, Bising usus (+) normal, nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak

teraba,massa (-)

Status Lokalis

Regio Anal

Inspeksi : Tampak benjolan keluar dari anus ukuran ± 5 x 3 cm,

warna merah, permukaan licin, berlendir, luka (-), darah

(-)

Rectal Toucher : Teraba hangat, konsistensi kenyal lunak, nyeri tekan (+),

permukaan licin, benjolan tidak bisa masuk.

Sarung Tangan : feses (+) lendir, darah (-)

2.4 Pemeriksaan Laboratorium

Jumlah Sel Darah

Hasil Nilai Normal

Hemoglobin 11 L:13 – 17g/dL, P:11,5-16g/dL

Lekosit 9.950 4000-11000/CMM

LED/BBS 16-30 L:0-15/JAM, P:0-20/JAM

Hitung Jenis 1/-/3/54/34/8 1-2/0-1/3-5/54-62/25-33/3-7

Eritrosit 5030.000 L4.5-6JT/CMM P: 3.0-5.0JT/CMM

Trombosit 265.000 150.000-450.000/cmm

Hematokrit 40.3 L40-54% P: 35-47%

MCV/MCH/MCHC 80,2/25,0/31,2 80-97fL/27-31pg/32-36%

PTT 12,2 9,7-13,1 DETIK

Serum Kreatinin 1,1 L 0,6-1,4mg/dl, P 0,5-1,2mg/dl

BUN 12 4,7-23,4

Ureum 26 15-45 mg/dl

Gula Darah acak 112 70-140

HbsAg (tes strip) NON REAKTIF NON REAKTIF

6

HIV (pack test) NON REAKTIF NON REAKTIF

Anti HCV NON REAKTIF NON REAKTIF

SGOT 27 L<37u/L P <31u/L

SGPT 11 L<407u/L P <31u/L

ALBUMIN 4,77 3.8-5.1g/dl

Kesimpulan laju endap darah pada pasien mengalami peningkatan hal

ini menujukkan terjadinya infeksi akut lokal

2.5 Resume

Pasien Ny. L 90 th datang ke Poliklinik bedah umum RSUD Mardi

Waluyo dengan keluhan keluhan benjolan di dubur sejak ± 1 bulan yang lalu,

pasien merasa benjolan bertambah besar, benjolan keluar terus menurus tidak

masuk sendiri. Benjolan tersebut menimbulkan rasa nyeri, panas dan berlendir.

Pasien bisa flatus dan BAB, kalau BAB terasa sakit, bentuknya kecil-kecil hitam,

kadang-kdang pasien juga tidak sadar keluar BAB, tidak mual dan muntah, nafsu

makan tidak menurun Sebelumnya, pasien sering mengedan saat BAB

Dari hasil pemeriksaan fisik didapatkan benjolan ukuran 5 x 3 cm,

berwarna merah, permukaan licin, berlendir, konsistensi kenyal lunak, teraba

hangat, tidak bisa masuk.

Dari hasil pemeriksaan laboratorium tidak di dapatkan kelainan

2.6 Differential Diagnosa

1. Prolaps Rektum

2. Hemoroid

3. Polip Rectum

4. Abses anorektal

5. Ca rektum

6. Fisura Ani

7. Invaginasi

7

2.7 Diagnosa

Prolaps Rektum

2.8 Penatalaksanaan

1. Pro reposisi rekti dengan posisi litotomi

2. Inf. RL 1000 cc/24 jam

3. Inj. Ketorolac 3x1

4. Inj. Cefoperazone 3x1

5. Inj. Ondancentron 3x1

2.9 Follow Up

Tanggal Hasil Pemeriksaan

11-8-2015

19.00

S : Keluar benjolan dari anus sejak 1 bulan yg lalu, semakin lama

membesar, Nyeri (+), BAB sulit, sedikit

O : GCS 456 / TD : 120/80 / N : 96 / RR : 24 / T : 36

Kepala : a-/i-/c-/d-

Thorax : Cor : S1-S2 tunggal, reguler

Pulmo : Vesikuler Rh -/ wh-

Abdomen : soefl, BU + N, Nyeri tekan –

Ekstremitas : AH +/+ OD-/-

Status Lokalis :didapatlan benolan ukuran 5 x 3 cm, berwarna

merah, permukaan licin, berlendir, konsistensi kenyal lunak,

teraba hangat, nyeri(+)

A : Prolaps Rektum

P : Pro reposisi rekti dengan posisi litotomi

1. Inf. RL 1000 cc/24 jam


3. Inj Ranitidin 2x1



13-8-2015 S : Tidak ada keluhan, pasien minta pulang

8

13.00 O : GCS 456 / TD : 120/80 / N : 96 / RR : 24 / T : 36






Status Lokalis : terpasang tampon (+)

A : Prolaps Rectum, Post Reposisi Hari ke 1

P : 1. Inj. Ketorolac 3x1




14-8-2015

13.00

S : Tidak ada keluhan, pasien boleh pulang

O : GCS 456 / TD : 120/80 / N : 94 / RR : 24 / T : 36






Status Lokalis : terpasang tampon (+)

A : Prolaps Rectum, Post Reposisi Hari ke 1

P :Lepas Tampon





bab ii

Documents