BAB IISTATUS PASIEN

I. IDENTIFIKASI PASIENa. Nama: A. J.b. Jenis kelamin: perempuanc. Tempat, tanggal lahir: Tanjung Baru, 12 Februari 1988d. Umur: 26 tahune. Status perkawinan: belum menikahf. Agama: Islamg. Tingkat pendidikan: SMAh. Warga negara: Indonesiai. Suku bangsa: Melayuj. Alamat: Desa Tanjung Baru, Kabupaten Ogan Komering Ilir

II. ANAMNESISA. ALLOANAMNESISDiperoleh dari: N. I.Jenis kelamin: perempuanUmur: 28 tahunAlamat: Sekip Ujung, PalembangPendidikan: SMAPekerjaan: wiraswastaHubungan dengan pasien: kakak perempuan kandung

a. Sebab utama: pasien tampak bingung dan tidak mau bicarab. Keluhan utama: tidak ada

c. Riwayat perjalanan penyakit satu tahun yang lalu pasien berangkat bekerja sebagai tenaga kerja wanita (TKW) atas kehendak pasien sendiri. Negara tujuan pasien pada awalnya adalah Hongkong. Pasien bersama seorang teman dekatnya. Namun, setelah melalui suatu proses, pasien tidak jadi bekerja di Hongkong. Pasien ditetapkan bekerja di Singapura sebagai pembantu rumah tangga, sedangkan temannya tetap berangkat ke Hongkong. Dalam satu tahun ini, pasien hanya menghubungi keluarga sebanyak dua kali melalui telepon. Pasien pernah menceritakan bahwa pasien bekerja dari pukul 05.00 hingga pukul 23.00 waktu setempat. Pasien bekerja setiap hari, tidak ada libur. Pasien juga sering kali dimarahi oleh majikan jika melakukan kesalahan. Pasien juga sempat mengeluh tidak dibolehkan solat oleh majikannya. Pada saat itu pasien terdengar biasa-biasa saja. satu bulan yang lalu keluarga pasien mendapatkan kabar dari agen kerja bahwa pasien dalam keadaan sakit. Keluarga diberi tahu bahwa pasien menjadi terlihat linglung dan sedih. Pasien tidak mau bekerja lagi, sedikit makan, lemas, dan meminta dipulangkan ke daerah asal, padahal seharusnya kontrak kerja pasien di Singapura adalah selama dua tahun. Namun, keluarga tidak mengetahui perihal permasalahan kerja pasien.Beberapa jam sebelum MRS, pasien dijemput keluarga dan agen kerja pasien di bandara SMB II Palembang. Pasien terlihat bingung dan tidak ada reaksi apa-apa ketika bertemu keluarga yang menjemput. Pasien tidak berbicara apa-apa, tidak menjawab satu pertanyaan pun, tatapan mata pasien terlihat kosong, dan pasien terlihat lemas. Keluarga pasien juga mengaku bahwa pasien juga terlihat lebih kurus dibandingkan saat pasien berangkat ke Singapura. Kemudian agen kerja dan keluarga pasien membawa pasien ke RS Ernaldi Bahar.

d. Riwayat penyakit dahuluPasien tidak pernah mengalami kondisi seperti ini sebelumnya.

e. Riwayat hidup premorbid Bayi: lahir cukup bulan, ditolong oleh dukun, langsung menangis Anak-anak: banyak teman, ramah, terbuka Remaja: banyak teman, ramah, terbuka Dewasa: banyak teman, ramah, terbuka

f. Riwayat perkembangan organobiologi Riwayat kejang (-) Riwayat demam tinggi yang lama (-) Riwayat trauma kepala (-) Riwayat asma (-) Riwayat sakit ginjal (-)

g. Riwayat penggunaan alkohol dan obat-obatan terlarangRiwayat mengonsumsi alkohol, NAPZA, dan merokok disangkal.

h. Riwayat pendidikan SD: tamat, tidak pernah tinggal kelas, nilai rata-rata SMP: tamat, tidak pernah tinggal kelas, nilai rata-rata SMA: tamat, tidak pernah tinggal kelas, nilai rata-rataPasien tidak melanjutkan sekolah ke perguruan tinggi karena tidak memiliki biaya untuk melanjutkan pendidikan.

i. Riwayat pekerjaanPasien bekerja sebagai TKW di Singapura selama satu tahun. Sebelum itu, pasien belum pernah memiliki pekerjaan.

j. Riwayat perkawinanPasien belum menikah.

k. Keadaan sosial ekonomiSebagai TKW, pasien berpenghasilan S$520 per bulan dengan beberapa potongan sesuai kontrak kerja. Pasien memilih menjadi TKW atas kehendak sendiri karena belum memiliki pekerjaan di desa dan pasien tertarik dengan iming-iming gaji yang besar jika bekerja sebagai TKW. Di desa pasien dahulu tinggal bersama ibu dan adik-adik pasien.

l. Riwayat keluarga Tidak ada keluarga pasien dengan keluhan maupun penyakit yang sama dengan pasien. Pedigree:

B. AUTOANAMNESIS DAN OBSERVASIWawancara dan observasi dilakukan pada Jumat, 21 Februari 2014 pukul 10.00 s.d. 11.00 WIB di Ruang Cempaka RS Ernaldi Bahar. Penampilan pasien cukup rapi dan bersih. Pasien memakai baju tidur berwarna kuning dan celana panjang berwarna kuning. Pada lengan kiri pasien terpasang intravena line RL. Pemeriksa dan pasien duduk berhadapan. Wawancara dilakukan dengan menggunakan Bahasa Indonesia dan bahasa daerah. Sebelum wawancara dimulai pasien tampak bengong dan sedih.

PemeriksaPasienInterpretasi (Psikopatologi)

Assalamualaikum, Mbak(pemeriksa tersenyum sambil menatap mata pasien dan mengajak bersalaman)

Waalaikumsalam(Pasien menatap mata pemeriksa sebentar, sedikit tersenyum, dan menyambut tangan pemeriksa) Kompos mentis Perhatian ada Kontak mata ada Kontak fisik ada Kontak verbal ada

Kami dokter muda di sini, boleh kita ngobrol-ngobrol sebentar, Mbak?Ya

Nama lengkap Mbak siapa ya?A. J.

Saya panggil Mbak A, boleh?

(pasien hanya mengangguk kecil)

Berapa umur Mbak A sekarang?26 tahun

Daya ingat baik Orientasi tempat, waktu, dan orang baik

Lahir di mana?Di Tanjung Baru

Mbak A tahu sekarang ada di mana?Ya, di rumah sakit

Sejak kapan di sini?Tiga hari lalu

Mbak di sini dengan siapa?Emak, ayuk

Kenapa Mbak A dibawa ke rumah sakit?

(Pasien terdiam sejenak, terlihat bingung, pasien menghindari kontak mata dengan pemeriksa)Sakit Discriminative insight relatif terganggu

Mbak A sendiri merasa sakit ndak?

(Pasien memegang lengan kanannya ragu-ragu)Ya

Kenapa lengannya Mbak?

Kadang-kadang pegal saja

Mbak sering merasa cepat capek ndak?Ya

Sekarang pegal ndak?Tidak

Ohya, siapa yang mengantar Mbak A ke rumah sakit ini?Agen

Daya ingat baik

Siapa agen itu, Mbak?

(Pasien tidak menjawab, hanya melihat-lihat ke sekitar saja) Inatensi selektif Blocking

Bagaimana perasaan Mbak A sekarang?

Senang(Pasien tersenyum sebentar, kemudian murung lagi)Afek tumpul

Apa yang membuat Mbak A senang?

(Pasien diam sejenak, melihat ibu dan kakak perempuannya)Bertemu emak, sudah lama tidak bertemu

Sudah berapa lama tidak bertemu emak, Mbak A?Sekitar satu tahun

Daya ingat baik

Kemana Mbak A selama satu tahun itu?Kerja di Singapur

Wah! Kerja sebagai apa di sana, Mbak?

Pembantu rumah tangga(Pasien menjawab terbata-bata, tetapi jelas)

Apa saja kegiatannya di sana?

Mbak A?(Pasien mengalihkan pandangan, tampak gugup, diam beberapa saat dan menjawab setelah dipanggil namanya)Menyapu, mengepel, mencuci, menggosokDaya konsentrasi kurang

Mbak A senang bekerja di sana?

(Pasien diam tidak menjawab, hanya menatap mata pemeriksa seperti ingin menjawab tetapi ragu-ragu, kemudian mengalihkan pandangan)

Blocking Kontak mata kurang

Mbak kan kerjanya di luar negeri nih ya, bahasa yang dipakai bahasa apa Mbak?Majikan pakai Bahasa Inggris

Wah, berarti Mbak A pintar Bahasa Inggris, ya?Bisa, sedikit-sedikit(Pasien tersenyum)

Nah ya, kabarnya Mbak A seharusnya dua tahun di Singapura, ini baru satu tahun kenapa sudah pulang?

(Pasien diam cukup lama, mata pasien melihat ke sekitar, kemudian wajahnya tampak sedih seperti mau menangis) Inatensi selektif Blocking

Apa ada masalah dengan majikan di sana, Mbak?Apa ada masalah yang lain, Mbak?(Pasien diam, tampak bingung, kemudian menggeleng)

Inatensi selektif Blocking

Mbak A bisa cerita ke dokter(Pemeriksa menunggu jawaban cukup lama)Saya minta off

Apa itu off, Mbak?Cuti sebentar

Kenapa?(Pasien diam, tampak bingung) Blocking Cemas

Nah, apa yang jadi pikiran Mbak A sekarang?

(Pasien tampak bingung, diam cukup lama)Tidak ada

Ada yang Mbak A takutkan?

(Pasien diam, melihat ke ibu pasien dan memegang tangan ibu pasien. Ibu pasien mengatakan pasien baru bercerita bahwa pasien mendengar ada yang berbisik ke pasien)

Mbak A mendengar ada yang bisik-bisik ke Mbak A?Dokter boleh tahu siapa yang berbisik itu? apa yang dibisikkan?Sudah lama Mbak A mendengar ada yang bisik-bisik seperti itu?Ada lagi yang dibisikkan selain itu, Mbak?

(Pasien mengangguk)

Tidak tahu. Barusan saya tidak boleh pakai baju kuningBelum

(Pasien kembali diam, bingung, wajah pasien menjadi bertambah sedih)Banyak, tidak jelas, takutHalusinasi auditorik

Mbak A ada melihat bayangan-bayangan seperti itu?

(Pasien menggeleng)

Ohya Mbak, dokter ingin tahu. Tadi Mbak A bilang off, berarti nanti balik lagi ke Singapura, ya?

Lho, kenapa? Kabarnya gaji di sana besar?Ah, tidak, capek(Pasien menjawab lebih cepat daripada menjawab pertanyaan sebelumnya sambil tersenyum)(Pasien tersenyum)Discriminative judgement relatif baik

Dokter boleh tahu berapa gajinya di sana, Mbak?

Wah, lumayan itu, ya?(Pasien terdiam sebentar)520 dolar tiap bulan, dipotong 300-an oleh agen untuk bayar hutang berangkat 8 bulan, tinggal 200-an lagi, tapi sudah itu gaji utuh(Pasien tersenyum)

Nanti setelah pulang dari rumah sakit, Mbak mau bekerja lagi ndak?Iya, kerja di desa aja.

Mbak kalau malam, tidurnya gimana?Tidurnya malam-malam nian ndak?Oh ya, Mbak pernah terpikir untuk mati atau bunuh diri atau melukai diri Mbak sendiri ndak?Mbak A sudah makan dan mandi?Bisa tidur

(Pasien menggeleng)

(Pasien menggeleng)

Ya(Pasien tersenyum) Ide bunuh diri atau melukai diri tidak ada

Okelah kalau begitu. Sudah dulu ngobrol kita hari ini ya, Mbak. Terima kasih banyak. Lain kali kita ngobrol lagi ya(Pemeriksa tersenyum dan mengajak pasien bersalaman)Iya, terima kasih, Dok.(Pasien menyambut tangan pemeriksa dan tersenyum) Kooperatif

III. PEMERIKSAANA. STATUS INTERNUS1) Keadaan Umum

Sensorium: kompos mentisFrekuensi nadi: 78 x/menitTekanan darah: 110/70 mmHgSuhu: 36,70CFrekuensi napas: 20 x/menitTurgor: baikBerat badan: 36 kgTinggi badan: 148 cmBMI: 16,43 kg/m2Status gizi: underweight

2) Sistem kardiovaskuler: dalam batas normal3) Sistem respiratorik: dalam batas normal4) Sistem gastrointestinal: dalam batas normal5) Sistem urogenital: dalam batas normal6) Sistem muskuloskeletal: dalam batas normal7) Sistem integument: tampak skar di regio antebrakhii sinistratampak skuama di palmar et plantar sinistra et dextra8) Kelainan khusus: tidak ada

B. STATUS NEUROLOGIKUS1) Urat syaraf kepala (panca indera): tidak ada kelainan2) Gejala rangsang meningeal: tidak ada3) Gejala peningkatan tekanan intracranial: tidak ada4) MataGerakan: baik ke segala arahPersepsi mata: baik, diplopia tidak ada, visus normalPupil: bentuk bulat, sentral, isokor, 2mm/2mmRefleks cahaya: +/+Refleks kornea: +/+Pemeriksaan oftalmoskopi: tidak dilakukan5) MotorikFungsi MotorikLenganTungkai

KananKiriKananKiri

GerakanLuasluasluasluas

Kekuatan5555

TonusEutonieutonieutonieutoni

Klonus----

Refleks fisiologis++++

Refleks patologis--

6) Sensibilitas: normal7) Susunan syaraf vegetatif: tidak ada kelainan8) Fungsi luhur: tidak ada kelainan9) Kelainan khusus: tidak ada

C. STATUS PSIKIATRIKUSKEADAAN UMUMa. Sensorium: kompos mentisb. Perhatian: inatensi selektifc. Sikap: kooperatif, saat datang apatikd. Inisiatif: kurange. Tingkah laku motorik: hipoaktiff. Ekspresi fasial: bengong dan sedihg. Verbalisasi: jelash. Cara bicara: terbata-bata, suara kecil, dan intonasi datari. Kontak psikisKontak fisik: adaKontak mata: kurangKontak verbal: ada

KEADAAN KHUSUS (SPESIFIK)a. Keadaan afektifAfek: tumpulMood: hipotimik (depresi)

b. Hidup emosi

Stabilitas: stabilDalam-dangkal: dalamPengendalian: terkendaliAdekuat-Inadekuat: adekuatEcht-unecht: echtSkala diferensiasi: menyempitEinfuhlung: bisa dirabarasakanArus emosi: lambat

c. Keadaan dan fungsi intelektualDaya ingat: baikDaya konsentrasi: kurangOrientasi orang/waktu/tempat: baikLuas pengetahuan umum: sesuaiDiscriminative judgement: relatif baikDiscriminative insight: relatif tergangguDugaan taraf intelegensi: IQ rata-rataDepersonalisasi dan derealisasi: tidak ada

d. Kelainan sensasi dan persepsi

Ilusi: tidak adaHalusinasi: ada Halusinasi auditori: pasien mengaku mendengar bisikan-bisikan yang suaranya kadang-kadang tidak jelas sehingga membuat pasien menjadi takut.

e. Keadaan proses berpikirPsikomotilitas: lambatMutu: mudah dipahami

Arus pikiran Flight of ideas : tidak ada Inkoherensi: tidak ada Sirkumstansial: tidak ada Tangensial : tidak ada Terhalang (blocking): ada Terhambat (inhibition): tidak ada Perseverasi : tidak ada Verbigerasi: tidak ada

Isi pikiran

Waham: tidak ada Pola Sentral: tidak ada Fobia: tidak ada Konfabulasi: tidak ada Perasaan inferior: tidak ada Kecurigaan: tidak ada Rasa permusuhan/dendam: tidak ada Perasaan berdosa/salah: tidak ada Hipokondria: tidak ada Ide bunuh diri: tidak ada Ide melukai diri: tidak ada Lain-lain : tidak ada

Pemilikan pikiran Obsesi: tidak ada Aliensi: tidak ada

Bentuk pikiran Autistik: tidak ada Simbolik: tidak ada Dereistik: tidak ada Simetrik: tidak ada Paralogik: tidak ada Konkritisasi: tidak ada Overinklusif: tidak ada

f. Keadaan dorongan instinktual dan perbuatan Hipobulia: tidak ada Vagabondage : tidak ada Stupor: tidak ada Pyromania: tidak ada Raptus/Impulsivitas: tidak ada Mannerisme: tidak ada Kegaduhan umum: tidak ada Autisme: tidak ada Deviasi seksual: tidak ada Logore: tidak ada Ekopraksi: tidak ada Mutisme: tidak ada, saat datang ada Ekolalia: tidak ada Lain-lain: tidak ada

g. Kecemasan: ada

h. Dekorum Kebersihan: baik Cara berpakaian: rapi Sopan santun: sopan

i. Reality testing abilityRTA terganggu alam pikiran, perasaan, dan perbuatan.

D. PEMERIKSAAN LAINa. Pemeriksaan elektroensefalogram: tidak dilakukanb. Pemeriksaan radiologi/ CT scan: tidak dilakukanc. Pemeriksaan laboratoriumTabel 1. Hasil Pemeriksaan Laboratorium 18 Februari 2014KomponenHasilRujukanSatuan

Hemoglobin11,212-16g/dL

Leukosit8.3005.000-10.000sel/mm3

Eritrosit3,94,6-6,2106 sel/mm3

Trombosit315150-450103 sel/mm3

LED400-20mm/jam

Hematokrit3838-47%

Differential count

Basofil00-1%

Eosinofil01-3%

Neutrofil batang22-6%

Neutrofil segmen6750-70%

Limfosit3020-40%

Monosit12-8%

Gula darah sewaktu146