12

BAB IITINJAUAN PUSTAKA

2.1 Definisi OtomikosisOtomikosis adalah infeksi jamur pada liang telinga luar. Jamur merupakan patogen utama, namun biasanya dikaitkan dengan infeksi bakteri kronis pada liang telinga luar atau telinga tengah.8

2.2 Etiologi OtomikosisDalam 80% kasus, agen etiologi dari otomikosis adalah Aspergillus dan Candida. Jamur patogen yang lebih jarang lainnya termasuk Phycomycetes, Rhizopus, Actinomyces dan Penicillium.9 Aspergillus niger biasanya sebagai agen dominan meskipun A. flavus, A. fumigatus, A. terreus, Candida albicans dan C. parapsilosis juga umum ditemukan.9

2.3 Epidemiologi OtomikosisAngka insidensi otomikosis tidak diketahui, tetapi sering terjadi pada daerah dengan cuaca yang panas, juga pada orang-orang yang senang dengan olahraga air.10Angka prevalensi Otomikosis ini dijumpai pada 9 % dari seluruhpasien yang mengalami gejala dan tanda otitis eksterna. Otomikosis ini lebih sering dijumpaipada daerah dengan cuaca panas, dan banyak literatur menyebutkan otomikosis berasal darinegara tropis dan subtropis. Di United Kingdom (UK), diagnosis otitis eksterna yang disebabkan oleh jamur ini sering ditegakkan pada saat berakhirnya musim panas.11Menurut penelitian yang dilakukan oleh Ali Zarei tahun 2006, Otomikosis dijumpai lebihbanyak pada wanita (terutama ibu rumah tangga) daripada pria. Otomikosis biasanya terjadi pada dewasa, dan jarang pada anak-anak. Pada penelitian tersebut, dijumpai otomikosis seringpada remaja laki-laki, yang juga sesuai dengan yang dilaporkan oleh peneliti lainnya.12Faktor predisposisi terjadinya otitis eksterna, dalam hal ini otomikosis, meliputi ketiadaan serumen, kelembaban yang tinggi, peningkatan temperature, dan trauma lokal, yang biasanya sering disebabkan oleh kapas telinga (cotton buds) dan alat bantu dengar. Serumen sendiri memiliki pH yang berkisar antara 4-5 yang berfungsi menekan pertumbuhan bakteri dan jamur. Olahraga air misalnya berenang dan berselancar sering dihubungkan dengan keadaan ini oleh karena paparan ulang dengan air yang menyebabkan keluarnya serumen, dan keringnya canalis auditorius eksternus.11 Bisa juga disebabkan oleh adanya prosedur invasif pada telinga.13 Predisposisi yang lain meliputi riwayat menderita eksema, rhinitis alergika, dan asthma.14

2.4 Patogenesis OtomikosisOtomikosis berhubungan dengan histologi dan fisiologi Meatus Acusticus Eksternus (MAE). Sepanjang 2,5 cm dan lebar 7-9 mm dari kanal silinder dilapisi dengan epitel skuamosa berlapis keratin yang terus sepanjang sisi luar membran timpani (MT). Pada bagian interior dari membran timpani istirahat, bagian media cenderung menumpukkan sisa-sisa keratin dan serumen, daerah tersebut sulit dibersihkan. 15 Serumen memiliki sifat antimycotic dan bakteriostatik dan penolak serangga. Serumen terdiri dari lipid (46-73%), protein, asam amino bebas dan ion mineral juga mengandung lysozym, imunoglobulin dan asam lemak tak jenuh ganda. Asam lemak rantai panjang yang ada di kulit menghambat pertumbuhan bakteri. Karena komposisi hidrofobiknya, serumen mampu menolak air, membuat permukaan kanal kedap air dan menghindari kerusakan epitel.15Mikroorganisme yang normal ditemukan di MAE seperti Staphylococcus epidermidis, Corrynebacterium sp, Bacillus sp, kokus Gram-positif (Staphylococcus aureus, Sterptococcus sp, micrococci non-patogenik), basil Gram-negatif (Pseudomonas aeruginosa, Escherichia coli, Haemophilus influenza, Moraxella catharalis dll) dan jamur miselia dari Genus Aspergillus dan Candida sp. Flora normal ini tidak patogen patogen kecuali terjadi ketidakseimbangan antara bakteri dan jamur.15 Berbagai faktor mempengaruhi transformasi jamur saprofit menjadi patogen seperti: a. Faktor lingkungan (panas, kelembaban) umumnya pasien yang dirawat di musim panas dan musim gugur ketika itu panas dan lembab.15b. Perubahan meliputi epitel (penyakit dermatologis, trauma mikro). c. peningkatan dari tingkat pH di MAE (mandi).15 Ozcan et al pada tahun 2003 menemukan bahwa berenang merupakan faktor predisposisi untuk otomikosis.15 d. Perubahan kualitatif dan kuantitatif dari serumen (mandi). Tampaknya ada sedikit hubungan faktor-faktor predisposisi serumen untuk otomikosis. Selain itu, serumen mendukung untuk pertumbuhan jamur.15e. Faktor sistemik (perubahan dalam kekebalan, penyakit yang melemahkan, kortikosteroid, antibiotik, cytostatics, neoplasia). Jackman et al pada tahun 2005 melaporkan ofloksasin dapat berkontribusi untuk pengembangan otomikosis.16f. Riwayat otitis karena bakteri, otitis media supuratif kronik (OMSK) dan pascaoperasi pada mastoid. Kontaminasi bakteri kulit MAE awalnya terjadi otitis media supuratif oleh atau otitis eksterna akut. Permukaan epitel terganggu adalah media yang baik untuk pertumbuhan mikroorganisme. Kerusakan epitel juga menyebabkan penurunan ekskresi dari apokrin dan kelenjar serumen yang mengubah lingkungan MAE menjadi lebih cocok untuk mikroorganisme (pH yang normal 3-4).16 g. Kondisi dan kebiasaan sosial. Perempuan yang mengenakan penutup kepala tradisional dilaporkan sebagai faktor predisposisi untuk otomikosis. Penutup kepala tradisional dapat meningkatkan kelembaban di saluran telinga dan menciptakan lingkungan yang ideal untuk pertumbuhan jamur.162.5 Gejala Klinis OtomikosisGejala klinik yang dapat ditemui hampir sama seperti gejala otitis eksterna pada umumnya yakni otalgia dan rasa penuh ditelinga sebagai gejala yang paling banyak dijumpai, kemudian diikuti dengan gatal, otorrhea dan kurangnya pendengaran pada telinga.17Sebagaimana penelitian yang dilakukan oleh Sufian Alnawaiseh dkk pada tahun 2009, yakni dari 90 kasus otomikosis didapatkan persentase masing- masing gejala otomikosis sebagai berikut :Tabel 2.1 Gejala Klinis dari otomikosis

PPPada Pemeriksaan fisik, liang telinga akan tampak berwarna merah, ditutupi oleh skuama, dan kelainan ini ke bagian luar akan dapat meluas sampai muara liang telinga dan daun telinga sebelah dalam.Tempat yang terinfeksi menjadi merah dan ditutupi skuama halus. Bila meluas sampai kedalam, sampai ke membran timpani, maka akan dapat mengeluarkan cairan serosanguinos.17 Pada pemeriksaan telinga yang dicurigai otomikosis, didapati juga adanya akumulasi debris fibrin yang tebal, pertumbuhan hifa berfilamen yang berwana putih dan panjang dari permukaan kulit, hilangnya pembengkakan signifikan pada dinding kanalis, dan area melingkar dari jaringan granulasi diantara kanalis eksterna atau pada membran timpani serta cairan yang encer.17

Gambar 2.1 Liang Telinga Pada Otomikosis.

2.6 Diagnosis OtomikosisDiagnosis dari otomikosis didasarkan pada:18a. Gejala-gejala klinik yang khas, terasa gatal atau sakit di liang telinga dan daun telinga menjadi merah, skuamos dan dapat meluas ke dalam hang telinga sampai 2/3 bagian luar.b. Pemeriksann laboratorium: Preparat langsung Skuama dari kerokan kulit liang telinga diperiksa dengan KOH 10% akan tampak hifa-hifa lebar, berseptum, dan kadang-kadang dapat ditemukan spora kecil dengan diameter 2-3 mikro. Pembiakan Skuama dibiak pada media sabouroud dekstrosa agar dan dikeram pada temperatur kamar Koloni akan tumbuh dalam 1 minggu berupa koloni filamen berwarna pubh. Dengan mikroskop tampak hifa-hifa lebar dan pada ujung-ujung hifa dapat ditemukan sterigma dan spora berjejer melekat pada permukaannya. Pemeriksaan Kultur Pemeriksaan kultur jarang diperlukan. Jamur yang menghasilkan otomikosis umumnya spesies jamur saprofit sering terdapat di alam dan merupakan bagian dari flora normal dari Meatus Acusticus Eksternus. Jamur ini umumnya Aspergillus dan Candida. Aspergillus niger biasanya agen dominan meskipun A. flavus, A. fumigatus, A. terreus (jamur berserabut), Candida albicans dan C. parapsilosis (ragi-seperti jamur) juga umum ditemukan. 15 Morfologi koloni memungkinkan kita untuk membedakan antara jamur ragi dan filamen. warna krem putih, koloni halus atau kasar umumnya adalah ragi. Jamur filamen cenderung tumbuh membentuk seperti debu, berbulu, wol, beludru dan tampak berbagai warna seperti putih, kuning, hijau, biru kehijauan, hitam, dan lain-lain.15 Penelitian yang telah dilakukan oleh Ahmad et al pada tahun 1989 membandingkan antara diagnosis otomikosis berdasarkan pemeriksaan klinis dengan pemeriksaan laboratorium. Mereka tidak menemukan perbedaan yang signifikan antara pemeriksaan tersebut dan menyimpulkan secara umum bahwa otomikosis dapat didiagnosis hanya dari pemeriksaan klinis saja.19

Gambar 2.2 Mikrosikopis Aspergillus sp

2.7 Diagnosis Banding Otomikosis Otomikosis kadang-kadang sulit dibedakan atas bentuk lain dari otitis eksterna terutama otitis eksterna difusa. Infeksi campuran kadang-kadang dapat termasuk.20 pada penelitian Kumar tahun 2005 terdeteksi koinfeksi bakteri di antara 44 kasus dari total 82 kasus otomikosis. Umumnya bakteri staphylococci koagulase, Pseudomonas sp. Staphylococcus aureus, E.coli dan infeksi jamur Klebsiella sp.5 infeksi jamur juga dapat berkembang pada otitis media supuratif kronis.20

2.8 Penatalaksanaan OtomikosisMeskipun beberapa studi in vitro telah meneliti khasiat dari berbagai agen antijamur. Tidak ada agen yang paling efektif. Berbagai agen telah digunakan di klinik dengan keberhasilan yang bervariasi. Namun demikian, penerapan agen antijamur topikal yang tepat ditambah dengan debridement biasanya menghasilkan resolusi yang cepat dari gejala, meskipun kekambuhan atau sisa penyakit kadang ditemukan.3 Banyak penulis percaya bahwa penting untuk mengidentifikasi agen penyebab dalam kasus otomikosis untuk menggunakan pengobatan yang tepat. Ini juga dianjurkan dalam antimycotic yang dipilih harus didasarkan pada kerentanan spesies yang diidentifikasi. Namun, referensi lain percaya bahwa strategi terapi yang paling penting adalah ketika kita memilih pengobatan khusus untuk otomikosis berdasarkan efikasi dan karakteristik obat dan terlepas dari agen penyebabnya. Sampai saat ini tidak ada agen yang disetujui oleh Food and Drug Administration (FDA) untuk pengobatan otomikosis. Banyak agen dengan berbagai sifat antimycotic telah digunakan oleh berbagai dokter untuk mengidentifikasi agen yang paling efektif untuk mengobati kondisi ini.21 Anti jamur dapat dibagi ke dalam jenis non spesifik dan spesifik. Anti jamur Non spesifik termasuk larutan asam dan dehidrasi seperti: 21a. Asam borat merupakan asam menengah dan sering digunakan sebagai antiseptik dan insektisida. Asam borat dapat digunakan untuk mengobati infeksi ragi dan jamur yang disebabkan Candida albicans.21b. Gentian Violet solusio konsentrat rendah (misalnya 1%) dalam air telah digunakan untuk mengobati otomikosis karena merupakan pewarna anilin dengan anti septik, anti inflamasi, anti bakteri dan aktivitas anti jamur. Hal ini masih digunakan di beberapa negara dan disetujui FDA. Studi melaporkan hingga 80% efisiensi. 21c. Cat Castellani (Aseton, Alkohol, Fenol, Fuchsin, Resocinol) 21d. Merchuro chrome, sebuah antiseptik topikal terkenal, antijamur. Dengan merthiolate (thimerosal), merchuro chrome tidak lagi disetujui oleh FDA karena mereka mengandung merkuri. Tisner pada tahun 1995 melaporkan keberhasilan 93,4% dalam menggunakan thimerosal untuk otomikosis. Merchuro chrome telah digunakan secara khusus untuk kasus-kasus di lingkungan yang lembab dengan keberhasilan antara 95,8% dan 100%.21

Terapi anti jamur spesifik terdiri dari: a. Nistatin adalah poliena macrolide, antibiotik yang menghambat sintesis sterol dalam membran sitoplasma. Banyak jamur dan ragi yang sensitif terhadap nistatin termasuk spesies Candida. Sebuah keuntungan besar dari nistatin adalah mereka tidak terserap dalam kulit utuh. Nistatin tidak tersedia sebagai tetes telinga untuk pemberian pada otomikosis. Nistatin dapat diresepkan sebagai krim, salep atau bubuk. Dengan tingkat keberhasilan hingga 50-80%.21b. Azol adalah agen sintetis yang mengurangi konsentrasi ergosterol merupakan sterol penting dalam membrane sitoplasma normal.21c. Klotrimazol yang paling banyak digunakan sebagai azol topikal dan menjadi salah satu agen yang paling efektif dalam pengobatan otomikosis dengan tingkat efektif 95-100%. Klotrimazol memiliki efek bakteri dan merupakan keuntungan ketika dokter mengobati infeksi bakteri-jamur campuran. Klotrimazol memiliki efek ototoxic dan tersedia sebagai bubuk, losion dan solusio.21

d. Ketoconazole dan flukonazol memiliki aktivitas spektrum yang luas. Khasiat ketokonazol dilaporkan 95-100% terhadap spesies Aspergillus dan Candida albicans. sediaan dari obat ini adalah krim 2%. Flukonazol topikal telah dilaporkan efektif pada 90% kasus.21e. Miconazole cream 2% juga telah menunjukkan pada tingkat keberhasilan hingga 90%.21f. Bifonazole adalah agen anti jamur dan umum digunakan dalam 80-an. Potensi 1% solusio mirip dengan clotrimazole dan miconazole. Bifonazole dan turunannya menghambat pertumbuhan jamur hingga 100%.21g. Itrakonazol juga memiliki efek in vitro dan efek in vivo terhadap spesies Aspergillus.22

Bentuk salep memiliki beberapa keunggulan dibandingkan tetes telinga karena yang tersisa di atas kulit saluran telinga lebih lama. bentuk salep mungkin lebih aman dalam kasus membran timpani yang berlubang karena akses ke telinga tengah mungkin kurang karena tingkat kekentalannya yang tinggi. Munguia dan Daniel pada tahun 2008 tidak menemukan adanya laporan kasus antijamur obat topikal salep yang menyebabkan ototoksisitas bila digunakan untuk mengobati otomikosis dengan membran timpani utuh.20Cresylate dan gentian violet yang diketahui menyebabkan iritasi pada mukosa telinga tengah. Penggunaan cresylate tetes harus dihindari pada pasien dengan MT perforasi karena potensi terjadinya komplikasi.21 Ho et al pada tahun 2006 telah mengamati adanya gangguan pendengaran sensorineural terkait dengan penggunaannya.3 Selain itu, gentian violet adalah vestibulotoxic dan dapat mencetuskan peradangan telinga tengah pada hewan, oleh karena itu harus digunakan dengan hati-hati di hadapan telinga tengah yang terbuka seperti ear cleft. preparat non-spesifik seperti asam laktat dan propilen glikol telah menunjukkan dapat meningkatkan respon ambang batang otak pada model hewan dan bisa menyakitkan pada pemberiannya. Sebuah studi hewan terbaru menunjukkan hilangnya sel rambut pada pemberian clotrimazole, miconazole, nistatin dan tolnaftate. Sebuah pilihan yang konservatif untuk terapi dengan MT yang terbuka dibenarkan, misalnya membersihkan hati-hati dan obat anti jamur tertentu dengan adiktif yang minimal.3 Penambahan anti jamur oral dapat digunakan pada kasus-kasus dengan otomikosis yang parah dan respon yang buruk terhadap terapi, meskipun jarang diperlukan.3

2.9 Komplikasi OtomikosisKomplikasi dari otomikosis yang pernah dilaporkan adalah perforasi dari membrane timpani dan otitis media serosa, tetapi hal tersebut sangat jarang terjadi, dan cenderung sembuh dengan pengobatan. Patofisiologi dari perforasi membran timpani mungkin berhubungan dengan nekrosis avaskular dari membran timpani sebagai akibat dari trombosis pada pembuluh darah. Angka insiden terjadinya perforasi membran yang dilaporkan dari berbagai penelitian berkisarantara 12-16 % dari seluruh kasus otomikosis. Tidak terdapat gejala dini untuk memprediksi terjadinya perforasi tersebut, keterlibatan membran timpani sepertinya merupakan konsekuensi inokulasi jamur pada aspek medial dari telinga luar ataupun merupakan ekstensi langsung infeksitersebut dari kulit sekitarnya.14

2.10 Prognosis OtomikosisUmumnya baik bila diobati dengan pengobatan yang adekuat. Pada saat terapi dengan anti jamur dimulai, maka akan dimulai suatu proses resolusi (penyembuhan) yang baik secara imunologi. Bagaimanapun juga, risiko kekambuhan sangat tinggi, jika faktor yang menyebabkan infeksi sebenarnya tidak dikoreksi dan fisiologi lingkungan normal dari kanalis auditorius eksternus masih terganggu.143