BAB II

STATUS PASIEN2.1Identitas PasienNama

: Ny. NUmur

: 47 tahun

Jenis kelamin

: PerempuanPekerjaan

: Ibu Rumah TanggaAlamat

: KepanjenStatus perkawinan: Menikah

Suku

: Jawa

Tanggal MRS

: 14 Oktober 20142.2Anamnesa (Tanggal 17 Oktober 2014)

Keluhan utama:

Nyeri di pinggul kiri Riwayat penyakit sekarang:

Pasien datang ke RSUD Kanjuruhan kepanjen dengan keluhan nyeri di pinggul kiri sejak 3 bulan yang lalu sebelum masuk rumah sakit. Pasien bercerita bahwa pinggul kiri terasa nyeri terutama untuk bergerak atau beraktivitas. Nyeri dirasakan cekot-cekot, dan terasa panas. Namun 2 bulan sebelum masuk rumah sakit, pasien pernah berobat ke puskesmas terdekat namun keluhan masih tetap.

Pasien kurang mampu menceritakan kronologis kejadian pada saat pasien mengalami kejadian trauma. Pasien bercerita bahwa 4 bulan sebelum masuk rumah sakit, awalnya pasien membawa kelapa dari pasar untuk di bawa menuju ke rumah,untuk berbuka puasa dimana saat itu pasien mengalami pinggulnya keseleo. Saat itu pasien masih merasa baik, namun selama bulan puasa pasien mengalami penurunan berat badan secara drastis. Pasien menyangka penurunan berat badan terjadi karena bulan puasa.Pasien juga mengeluh payudara sebelah kiri merasa nyeri, nyeri dirasakan kurang lebih 4 bulan sebelum MRS, pasien menyuangkal jika ada benjolan di sekitar payudara kirinya. Riwayat penyakit dahulu Riwayat trauma sebelumnya (-) Pasien pernah menjalani operasi sebelumnya (-) Gastritis (+) Diabetes Mellitus (-)

Hipertensi (-)

Riwayat pengobatan

Pasien tidak mengkonsumsi obat-obatan untuk DM.

Pasien tidak mengkonsumsi obat-obatan untuk hipertensi. Pasien pernah mengkonsumsi obat anti nyeri

Riwayat Keluarga

Trauma

:(-)

Operasi

:(-)

DM

:Disangkal Hipertensi

:Disangkal Ca mammae: Tidak di tanyakan

Ca serviks

: Tidak di tanyakan2.3Status Generalis (Tanggal 25 Januari 2013) Keadaan Umum

Kesadaran compos mentis (GCS E4V5M6).

Tanda Vital

Tensi

: 110/80 mmHg

Nadi

: 82 x / menit, reguler, isi cukup

Pernafasan

: 20 x /menit, regular

Suhu

: 36 0CStatus Lokalis (Tanggal 17 Oktober 2014) Mammae Sinistraa. Inspeksi Didapatkan kelainan kulit berupa peau de orange.

Tampak retraksi pappila mammae Perubahan warna kecoklatan di bandingkan daerah sekitar.

b. Palpasi

Immobile

Terasa hangat dibandingakan daerah sekitar Nyeri tekan Regio Femur Sinistraa. Look:

Tidak terdapat luka, warna kulit normal, Deformitas (+) sedikit menonjol sedikit adduksi dan rotasi interna. Edema(-)

Sianosis (-) pada bagian distal lesi.

b. Feel:

Bagian lateral lebih menonjol Nyeri tekan setempat (+). Krepitasi (+) Massa (-) Capillary refil (+) normal.c. Movement:

Gerakan aktif dan pasif terbatas pada extremitas bawah sinistra. ROM hip join terbatas dan nyeri.

2.5Resume Pasien datang ke RSUD Kanjuruhan kepanjen dengan keluhan nyeri di pinggul kiri sejak 3 bulan yang lalu sebelum masuk rumah sakit. Pada pemeriksaan fisik ekstremitas bawah sinistra didapatkan deformitas, nyeri tekan, gerakan aktif dan pasif terbatas, dan ROM hip join sinistra terbatas dan nyeri. Pasien merasa nyeri di bagian payudara sinistra , pada pemeriksaan fisik mammae sinistra di dapatkan gambaran seperti kulit jeruk, retraksi dengan pergeseran pappila mammae, immobile, nyeri tekan mamme, terasa hangat.2.6 Diagnosa KerjaClose Fracture Neck Femur sinistra e.c Metastase bone disease carcinoma mammae.2.7 Diagnosa banding Chondrosarkoma Multipel mieloma 2.7 Planning Diagnosa1. Pemeriksaan laboratorium: Darah lengkap Hb, leukosit, eritrosit, trombosit, LED, CRP, HbSAg, Alkali Fosfatase, CEA2. Foto Rontgen AP/Lateral: Thoraks, Skull, femur3. Pemeriksaan PA : Histologi PA2.7.2 Planning Terapi

Non Operatif Non Medikamentosa KIE (Komunikasi Informasi dan Edukasi)

Memberi hubungan saling percaya antara dokter dengan pasien.

Banyak berdoa kepada Allah dan selalu mengingat Allah, banyak membaca sholawat/dzikir.

Memberikan penjelasan tentang hasil pemeriksaan yang positif mendukung penegakan diagnosis.

Memberikan informasi tentang diagnosis Ny.N

Memberikan penjelasan sekaligus meminta persetujuan tentang tindakan yang akan dilakukan, seperti akan melakukan operasi. Life style pasien diperbaiki, seperti kebiasaan makan, istirahat cukup, PHBS, dll. Memberikan pengertian kepada pasien tentang keharusan untuk mengurangi stress dan beban pikiran karena dengan begitu dapat memperbaiki kondisi pasien. Kepada keluarganya harus terus memberikan dukungan kepada pasien. Medikamentosa Infus RL 20 tpm Analgetik (Ketorolac inj 30 2x1) Ranitidin inj 2x1 Kemoterapi

Operatif

Open reduction interna Fixation (ORIF)

Hemiantroplasty

MRM

4