BAB IPENDAHULUAN

I.1 Latar belakangKelenjar tiroid adalah salah satu sistem endokrin dalam tubuh. Sistem endokrin merupakan sistem dan organ yang memproduksi hormon, suatu mediator kimia yang bekerja jauh dari sistem atau organ asalnya.Sistem endokrin adalah sistem kelenjar yang meng hasilkan suatu mediator kimia yang disebut hormon. Berbeda dengan sistem eksokrin, sekret dari sistem ini dicurahkan langsung ke peredaran darah tanpa melalui saluran atau duktus.Yang termasuk kelenjar endokrin adalah hipotalamus, kelenjar hipofisis anterior dan posterior, kelenjar tiroid, kelenjar paratiroid, pulau Langerhans pankreas, korteks dan medula kelenjar suprarenal, o varium, testis, dan sel endokrin di saluran cerna (lambung, usus, pankreas) yang disebut sel amine pre cursor uptak e and decarboxylation (APUD).Ilmu bedah endokrin adalah ilmu bedah yang mem pelajari pemeriksaan, diagnosis, teknik pembedahan, dan perawatan pascabedah kelenjar.Ilmu bedah ini mengenai pembedahan pada pembesaran, gangguan fungsi, atau tumor kelenjar endokrin.Pembedahan kelenjar endokrin biasanya ditujukan untuk memperbaiki atau mengembalikan fungsi normal kelenjar. Misalnya, hiperplasia kelenjar paratiroid yang memperlihatkan gejala hiperkalsemia akibat sekresi parathormon berlebihan yang dapat didiagnosis semata mata berdasarkan pemeriksaan biokimia khusus. Pem bedahan ditujukan untuk mengambil sebagian jaringan kelenjar untuk mengurangi kelebihan sekresi hormon. Pembedahan berhasil bila kadar kalsium serum kembali ke batas normal. Jika reseksi yang dilakukan tidak adekuat, hiperkalsemia akan tetap ada, sebaliknya, jika terlalu banyak kelenjar paratiroid yang diangkat, akan terjadi hipoparatiroidi.Pembedahan endokrin menuntut kerja sama yang baik antara dokter spesialis bedah, dokter spesialis endokrinologi, dan ahli biokimia.

BAB IITINJAUAN PUSTAKA

II.1 STRUMAII.1.1 DefinisiPembesaran kelenjar tiroid secara umum dikenal sebagai goiter.[footnoteRef:1] [1: Emir Taris Pasaribu. Pembedahan pada Kelenjar Tiroid. Majalah Kedokteran Nusantara Volume 39 No. 3 September 2006]

II.1.2 Anatomi TiroidKelenjar tiroid pada ummnya terdiri dari 2 lobus yang terletak disisi trakea yang dihubungkan oleh ismus, dimana setiap lobus mendapat perdarahan dari arteri tiroidea superior di pole atas bagian medial yang berasal dari arteri karotis eksterna dan arteri tiroidea inferior di bagian tengah posterolateral, yang merupakan cabang arteri subklavia.1Kelenjar tiroid mempunyai dua lobus dan merupakan struktur yang kaya vaskularisasi. Lobus yang terletak di sebelah lateral trakea tepat dibawah laring dan dihubungkan dengan jembatan jaringan tiroid, disebut isthmus, yang terlentang pada permukaan anterior trakea. Secara mikroskopik, tiroid terutama terdiri atas folikel steroid, yang masing-masing menyimpan materi koloid dibagian pusatnya. Folikel memproduksi, menyimpan, dan mensekresi kedua hormon utama T3 (triodotironin) dan T4 (tiroksin).Jika kelenjar secara aktif mengandung folikel yang besar, yang masing-masing mempunyai jumlah koloid yang disimpan dalam jumlah besar sel-selnya, sel-sel parafolikular mensekresi hormon kalsitonin. Hormon ini dan dua hormon lainnya mempengaruhi metabolisme kalsium.[footnoteRef:2] [2: Mochamad Aleq Sander . Struma Multi Nodosa Non Toksika Intrathorakal. Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah Malang]

II.1.3 Fisiologi TiroidKelenjar tiroid sangat penting untuk mengatur metabolisme dan bertanggung jawab atas normalnya kerja setiap sel tubuh.2Kelenjar ini memproduksi hormon tiroksin (T4) dan triiodotironin (T3) dan menyalurkan hormon tersebut ke dalam aliran darah. Terdapat 4 atom yodium di setiap molekul T4 dan 3 atom yodium pada setiap molekul T3. Hormon tersebut dikendalikan oleh kadar hormon perangsang tiroid TSH (thyroid stimulating hormone) yang dihasilkan oleh lobus anterior kelenjar hipofisis. Yodium adalah bahan dasar pembentukan hormon T3 dan T4 yang diperoleh dari makanan dan minuman yang mengandung yodium.Hormon tiroid memiliki efek pada pertumbuhan sel, perkembangan dan metabolisme energi. Selain itu hormon tiroid mempengaruhi pertumbuhan pematangan jaringan tubuh dan energi, mengatur kecepatan metabolisme tubuh dan reaksi metabolik, menambah sintesis asam ribonukleat (RNA), menambah produksi panas, absorpsi intestinal terhadap glukosa, merangsang pertumbuhan somatis dan berperan dalam perkembangan normal sistem saraf pusat. Tidak adanya hormon-hormon ini, membuat retardasi mental dan kematangan neurologik timbul pada saat lahir dan bayi.

II.1.4 EtiologiPembesaran kelenjar tiroid dapat disebabkan, radang, neoplasma, hipertiroid atau kelainan autoimun.1 Goiter terjadi akibat kekurangan yodium yang dapat menghambat pembentukan hormon tiroid oleh kelenjar tiroid.[footnoteRef:3] [3: Ni Luh Ayu Darmayanti. Endemik Goiter. Bagian/SMF Ilmu Bedah Fakultas Kedokteran Universitas Udayana/Rumah Sakit Umum Pusat Sanglah Denpasar]

II.1.5 Patofisiologi Iodium merupakan semua bahan utama yang dibutuhkan tubuh untuk pembentukan hormon tiroid. Bahan yang mengandung iodium diserap usus, masuk ke dalam sirkulasi darah dan ditangkap paling banyak oleh kelenjar tiroid. Dalam kelenjar, iodium dioksida menjadi bentuk yang aktif yang distimuler oleh tiroid stimulating hormone (TSH) kemudian disatukan menjadi molekul tiroksin yang terjadi pada fase sel koloid. Senyawa yang terbentuk dalam molekul diiodotironin membentuk tiroksin (T4) dan molekul triiodotironin (T3). Tiroksin (T4) menunjukkan pengaturan umpan balik negatif dari sekresi TSH dan bekerja langsung pada tirotropihypofisis, sedang triiodotironin (T3) merupakan hormon metabolik tidak aktif. Beberapa obat dan keadaan dapat mempengaruhi sintesis, pelepasan, dan metabolisme tiroid sekaligus menghambat sintesis tiroksin (T4) dan melalui rangsangan umpan balik negatif meningkatkan pelepasan TSH oleh kelenjar hipofisis. Keadaan ini menyebabkan pembesaran kelenjar tiroid (Brunicardi et al, 2010).Goiter terjadi akibat kekurangan yodium yang dapat menghambat pembentukan hormon tiroid oleh kelenjar tiroid sehingga terjadi pula penghambatan dalam pembentukan TSH oleh hipofisis anterior.Hal tersebut memungkinkan hipofisis mensekresikan TSH dalam jumlah yang berlebihan. TSH kemudian menyebabkan sel-sel tiroid mensekresikan tiroglobulin dalam jumlah yang besar (kolid) ke dalam folikel, dan kelenjar tumbuh makin lama makin bertambah besar. Akibat kekurangan yodium maka tidak terjadi peningkatan pembentukan T4 dan T3, ukuran folikel menjadi lebih besar dan kelenjar tiroid dapat bertambah berat sekitar 300-500 gram. Selain itu goiter dapat disebabkan kelainan metabolik kongenital yang menghambat sintesa hormon tiroid, penghambatan sintesa hormon oleh zat kimia (goitrogenic agent), proses peradangan atau gangguan autoimun seperti penyakit Graves. Pembesaran yang didasari oleh suatu tumor atau neoplasma dan penghambatan sintesa hormon tiroid oleh obat-obatan misalnya thiocarbamide, sulfonylurea dan litium, gangguan metabolik misalnya goiter kolid dan goiter non toksik (goiter endemik).

II.1.6 Klasifikasi & Gambaran klinisBerdasarkan FisiologisnyaBerdasakan fisiologisnya goiter dapat diklasifikasikan sebagai berikut :a. EutiroidismeEutiroidisme adalah suatu keadaan hipertrofi pada kelenjar tiroid yang disebabkan stimulasi kelenjar tiroid yang berada di bawah normal sedangkan kelenjar hipofisis menghasilkan TSH dalam jumlah yang meningkat. Goiter atau struma semacam ini biasanya tidak menimbulkan gejala kecuali pembesaran pada leher yang jika terjadi secara berlebihan dapat mengakibatkan kompresi trakea.3,4,5b. HipotiroidismeHipotiroidisme adalah kelainan struktural atau fungsional kelenjar tiroid sehingga sintesis dari hormon tiroid menjadi berkurang. Kegagalan dari kelenjar untuk mempertahankan kadar plasma yang cukup dari hormon. Beberapa pasien hipotiroidisme mempunyai kelenjar yang mengalami atrofi atau tidak mempunyai kelenjar tiroid akibat pembedahan/ablasi radioisotop atau akibat destruksi oleh antibodi autoimun yang beredar dalam sirkulasi. Gejala hipotiroidisme adalah penambahan berat badan, sensitif terhadap udara dingin, dementia, sulit berkonsentrasi, gerakan lamban, konstipasi, kulit kasar, rambut rontok, mensturasi berlebihan, pendengaran terganggu dan penurunan kemampuan bicara. Gambar penderita hipotiroidisme dapat terlihat di bawah ini (Gambar 2).3,4,5c. HipertiroidismeDikenal juga sebagai tirotoksikosis atau Graves yang dapat didefenisikan sebagai respon jaringan-jaringan tubuh terhadap pengaruh metabolik hormon tiroid yang berlebihan. Keadaan ini dapat timbul spontan atau adanya sejenis antibodi dalam darah yang merangsang kelenjar tiroid, sehingga tidak hanya produksi hormon yang berlebihan tetapi ukuran kelenjar tiroid menjadi besar. Gejala hipertiroidisme berupa berat badan menurun, nafsu makan meningkat, keringat berlebihan, kelelahan, leboh suka udara dingin, sesak napas. Selain itu juga terdapat gejala jantung berdebar-debar, tremor pada tungkai bagian atas, mata melotot (eksoftalamus), diare, haid tidak teratur, rambut rontok, dan atrofi otot.

Berdasarkan KlinisnyaSecara klinis pemeriksaan klinis goiter toksik dapat dibedakan menjadi sebagai berikut :a. Goiter ToksikGoiter toksik dapat dibedakan atas dua yaitu goiter diffusa toksik dan goiter nodusa toksik. Istilah diffusa dan nodusa lebih mengarah kepada perubahan bentuk anatomi dimana goiter diffusa toksik akan menyebar luas ke jaringan lain. Jika tidak diberikan tindakan medis sementara nodusa akan memperlihatkan benjolan yang secara klinik teraba satu atau lebih benjolan (goiter multinoduler toksik). Goiter diffusa toksik (tiroktosikosis) merupakan hipermetabolisme karena jaringan tubuh dipengaruhi oleh hormon tiroid yang berlebihan dalam darah. Penyebab tersering adalah penyakit Grave (gondok eksoftalmik/exophtalmic goiter), bentuk tiroktosikosis yang paling banyak ditemukan diantara hipertiroidisme lainnya. Perjalanan penyakitnya tidak disadari oleh pasien meskipun telah diiidap selama berbulan-bulan. Antibodi yang berbentuk reseptor TSH beredar dalam sirkulasi darah, mengaktifkan reseptor tersebut dan menyebabkan kelenjar tiroid hiperaktif. 3,4Meningkatnya kadar hormon tiroid cenderung menyebabkan peningkatan pembentukan antibodi sedangkan turunnya konsentrasi hormon tersebut sebagai hasilpengobatan penyakit ini cenderung untuk menurunkan antibodi tetapi bukan mencegah pembentuknya. Apabila gejala gejala hipertiroidisme bertambah berat dan mengancam jiwa penderita maka akan terjadi krisis tirotoksik. Gejala klinik adanya rasa khawatir yang berat, mual, muntah, kulit dingin, pucat, sulit berbicara dan menelan, koma dan dapat meninggal.3,4b. Goiter Non ToksikGoiter non toksik sama halnya dengan goiter toksik yang dibagi menjadi goiter diffusa non toksik dan goiter nodusa non toksik. Goiter non toksik disebabkan oleh kekurangan yodium yang kronik. Goiter ini disebut sebagai simple goiter, goiter endemik, atau goiter koloid yang sering ditemukan di daerah yang air minumya kurang sekali mengandung yodium dan goitrogen yang menghambat sintesa hormon oleh zat kimia.3,4Apabila dalam pemeriksaan kelenjar tiroid teraba suatu nodul, maka pembesaran ini disebut goiter nodusa. Goiter nodusa tanpa disertai tanda-tanda hipertiroidisme dan hipotiroidisme disebut goiter nodusa non toksik. Biasanya tiroid sudah mulai membesar pada usia muda dan berkembang menjadi multinodular pada saat dewasa. Kebanyakan penderita tidak mengalami keluhan karena tidak ada hipotiroidisme atau hipertiroidisme, penderita datang berobat karena keluhan kosmetik atau ketakutan akan keganasan. Namun sebagian pasien mengeluh adanya gejala mekanis yaitu penekanan pada esofagus (disfagia) atau trakea (sesak napas), biasanya tidak disertai rasa nyeri kecuali bila timbul perdarahan di dalam nodul.3,4Goiter non toksik disebut juga dengan gondok endemik, berat ringannya endemisitas dinilai dari prevalensi dan ekskresi yodium urin. Dalam keadaan seimbang maka yodium yang masuk ke dalam tubuh hampir sama dengan yang diekskresi lewat urin. Kriteria daerah endemis gondok yang dipakai Depkes RI adalah endemis ringan prevalensi gondok di atas 10 %-< 20 %, endemik sedang 20 % - 29 % dan endemik berat di atas 30 %.

II.1.7 DiagnosisFungsi kelenjar tiroid dapat diketahui dengan melakukan pemeriksaan kadar TSH, T4 dan T3.[footnoteRef:4] [4: Emir Taris Pasaribu. Epidemiologi dan Gambaran Klinis Kanker Tiroid. Majalah Kedokteran Nusantara 270 Volume 39 No. 3 September 2006]

II.1.8 Tatalaksana umumFungsi kelenjar tiroid dapat diketahui dengan melakukan pemeriksaan kadar TSH, T4 dan T3.[footnoteRef:5] [5: Emir Taris Pasaribu. Epidemiologi dan Gambaran Klinis Kanker Tiroid. Majalah Kedokteran Nusantara 270 Volume 39 No. 3 September 2006]

Ada beberapa macam untuk penatalaksanaan medis jenis-jenis struma antara lain sebagai berikut:Operasi/PembedahanPembedahan menghasilkan hipotiroidisme permanen yang kurang sering dibandingkan dengan yodium radioaktif. Terapi ini tepat untuk para pasien hipotiroidisme yang tidak mau mempertimbangkan yodium radioaktif dan tidak dapat diterapi dengan obat-obat anti tiroid. Reaksi-reaksi yang merugikan yang dialami dan untuk pasien hamil dengan tirotoksikosis parah atau kekambuhan. Pada wanita hamil atau wanita yang menggunakan kontrasepsi hormonal (suntik atau pil KB), kadar hormon tiroid total tampak meningkat. Hal ini disebabkan makin banyak tiroid yang terikat oleh protein maka perlu dilakukan pemeriksaan kadar T4 sehingga dapat diketahui keadaan fungsi tiroid. 3,4,5Pembedahan dengan mengangkat sebagian besar kelenjar tiroid, sebelum pembedahan tidak perlu pengobatan dan sesudah pembedahan akan dirawat sekitar 3 hari. Kemudian diberikan obat tiroksin karena jaringan tiroid yang tersisa mungkin tidak cukup memproduksi hormon dalam jumlah yang adekuat dan pemeriksaan laboratorium untuk menentukan struma dilakukan 3-4 minggu setelah tindakan pembedahan. 3,4,5Yodium RadioaktifYodium radioaktif memberikan radiasi dengan dosis yang tinggi pada kelenjar tiroid sehingga menghasilkan ablasi jaringan. Pasien yang tidak mau dioperasi maka pemberian yodium radioaktif dapat mengurangi gondok sekitar 50 %. Yodium radioaktif tersebut berkumpul dalam kelenjar tiroid sehingga memperkecil penyinaran terhadap jaringan tubuh lainnya. Terapi ini tidak meningkatkan resiko kanker, leukimia, atau kelainan genetik Yodium radioaktif diberikan dalam bentuk kapsul atau cairan yang harus diminum di rumah sakit, obat ini ini biasanya diberikan empat minggu setelah operasi, sebelum pemberian obat tiroksin. 3,4,5Pemberian Tiroksin dan obat Anti-TiroidTiroksin digunakan untuk menyusutkan ukuran struma, selama ini diyakini bahwa pertumbuhan sel kanker tiroid dipengaruhi hormon TSH. Oleh karena itu untuk menekan TSH serendah mungkin diberikan hormon tiroksin (T4) ini juga diberikan untuk mengatasi hipotiroidisme yang terjadi sesudah operasi pengangkatan kelenjar tiroid. Obat anti-tiroid (tionamid) yang digunakan saat ini adalah propiltiourasil (PTU) dan metimasol/karbimasol. 3,4,5Pencegahan TertierPencegahan tersier bertujuan untuk mengembalikan fungsi mental, fisik dan sosial penderita setelah proses penyakitnya dihentikan. Upaya yang dapat dilakukan adalah sebagai berikut :a. Setelah pengobatan diperlukan kontrol teratur/berkala untuk memastikan dan mendeteksi adanya kekambuhan atau penyebaran.b. Menekan munculnya komplikasi dan kecacatanc. Melakukan rehabilitasi dengan membuat penderita lebih percaya diri, fisik segar dan bugar serta keluarga dan masyarakat dapat menerima kehadirannya melalui melakukan fisioterapi yaitu dengan rehabilitasi fisik, psikoterapi yaitu dengan rehabilitasi kejiwaan, sosial terapi yaitu dengan rehabilitasi sosial dan rehabilitasi aesthesis yaitu yang berhubungan dengan kecantikan.3,4,5

II.2 TATALAKSANA OPERATIF STRUMAII.1.1 Tindakan operasi Pembedahan struma dapat dibagi menjadi:1. Pembedahan diagnostik (biopsi).Pembedahan diagnostik yang berupa biopsi insisi atau biopsi eksisi sangat jarang dilakukan, dantelah ditinggalkan terutama dengan semakin akuratnya penggunaan biopsi jarum halus. Biopsi diagnostikhanya dilakukan pada keadaan tumor yang tidak dapat dikeluarkan, seperti pada karsinoma anaplastik.2. Pembedahan terapeutik.Pembedahan terapeutik dapat berupa lobektomi total, lobektomi subtotal, istmolobektomi, dantiroidektomi tomi. Tiroidektomi total dilakukan pada karsinoma tiroid berdiferensiasi baik, ataukarsinoma medularis, dengan atau tanpa diseksi leher radikal.Kontroversi yang muncul adalah ekstensi pembedahan untuk karsinoma tiroid berdiferensiasi baik dan unilateral,dengan skor prognostik yang baik antara hemitiroidektomi atau tiroidektomi total. Pembedahan terhadap karsinoma anaplastik hanyalah bersifat paliatif, dengan prognosis yang buruk. Untuk struma mononoduler nontoksik dan nonmaligna dapat dilakukan hemotiroidektomi, istmo lobektomi, atau tiroidektomi subtotal.1Penyulit pembedahan strumaPenyulit pembedahan di antaranya adalah per darahan, cedera pada n.laringeus rekurens unilateral atau bilateral, kerusakan cabang eksternus n.laringeus superior, cedera pada trakea, atau pada esofagus. Pembedahan pada struma yang besar dapat mengakibatkan tracheomalacia', yaitu kolapsnya trakea akibat hilang nya bantuan vaskularisasi, hilangnya "sandaran" yang selama ini juga didapat dari struma yang melingkari trakea sampai dua pertiganya.1Penyulit lain yang berbahaya pascabedah adalah adanya hematom di lapangan operasi yang menimbul kan penekanan terutama terhadap trakea dan obstruksi napas. Obstruksi napas juga dapat terjadi sebagai akibat udem laring.1Krisis tiroid atau tirotoksikosis adalah penyulit yang sangat berbahaya dan harus ditanggulangi segera untuk menghindari kematian. Krisis tirotoksikosis merupakan hipertiroidi hebat yang berkembang sewaktu atau segerasetelah pembedahan pada penderita hipertiroidi. Krisis tiroid ditandai dengan takikardia dan gejala/tanda hipertiroidi lain yang bersifat akut dan hebat. Penderita berada dalam keadaan gawat dan terancam menderita dekompensasi jantung yang fatal. Krisis tirotoksikosis disebabkan oleh "pencurahan"/sekresi berlebihan hormon tiroid ke dalam darah sebagai akibat dari pembedahan atau manipuhsi kelenjar tiroid selama pembedahan. Relatif sering terjadi pada pembedahan tiroid tanpa kecurigaan adanya hipertiroidi. Oleh karena itu, setiap penderita struma harus menjalani pemeriksaan yang saksama prabedah untuk menentukan apakah terdapat hipertiroidi, baik secara klinis maupun laboratorium Pada keadaan hipertiroidi, sebaiknya pembedahan dilakukan setelah hipertiroidi dikendalikan dan penderita dalam keadaan eutiroidi.1

BAB IIIPENUTUP

KesimpulanPembedahan kelenjar endokrin biasanya ditujukan untuk memperbaiki atau mengembalikan fungsi normal kelenjar. Misalnya, hiperplasia kelenjar paratiroid yang memperlihatkan gejala hiperkalsemia akibat sekresi parathormon berlebihan yang dapat didiagnosis semata mata berdasarkan pemeriksaan biokimia khusus. Pem bedahan ditujukan untuk mengambil sebagian jaringan kelenjar untuk mengurangi kelebihan sekresi hormon. Pembedahan berhasil bila kadar kalsium serum kembali ke batas normal. Jika reseksi yang dilakukan tidak adekuat, hiperkalsemia akan tetap ada, sebaliknya, jika terlalu banyak kelenjar paratiroid yang diangkat, akan terjadi hipoparatiroidi.Pembedahan endokrin menuntut kerja sama yang baik antara dokter spesialis bedah, dokter spesialis endokrinologi, dan ahli biokimia.Untuk menegakkan diagnosis tumor kelenjar tiroid harus digunakan pemeriksaan patologi anatomi baik pre-op, intra-op, ataupun post-op.

DAFTAR PUSTAKA

1. Greenspan's Basic & Clinical Endocrinology. 8th Edition. 2007 The McGraw-Hill Companies.2. Pathophysiology of Disease: An Introduction to Clinical Medicine, Sixth Edition. Chapter 20. Thyroid Disease. 2010 by The McGraw-Hill Companies, Inc.3. Endocrine Secrets. 4th ed. Chapter 37: Thyroid Nodules and Goiter.4. Larsen: Williams Textbook of Endocrinology, 10th ed., 2003 Elsevier. Section 3 Thyroid Chapter 10 - Thyroid Physiology and Diagnostic Evaluation of Patients with Thyroid Disorders hal. 388, 468 5. http://online.liebertpub.com/loi/ct 6. Guidelines For The Surgical Management Of Endocrine Disease And Training Requirements For Endocrine Surgery. The British Association Of Endocrine Surgeons (BAES) 2006.7. http://www.baets.org.uk/guidelines/8. https://www.endocrinesurgery.org/resources/links.html9. Thyroidectomy. Medscape Reference. Dapat diakses melalui : http://emedicine.medscape.com/article/1891109-overview#showall

2