bab i , ii, iii rr

7/18/2019 BAB I , II, III RR

http://slidepdf.com/reader/full/bab-i-ii-iii-rr 1/29

BAB I

PENDAHULUAN

1.1. Latar Belakang

Otitis media efusi (OME) merupakan salah satu kelainan pada telinga

tengah yang sering ditemukan pada anak. Hal ini menjadi penting karena kelainan

ini secara tidak disadari dapat menyebabkan gangguan pendengaran konduktif

pada anak rata-rata sebesar 3-! d"# yang dapat menimbulkan gangguan

perkembangan $icara# gangguan pendengaran# kemampuan komunikasi pada

anak dan kemampuan mengikuti pelajaran di sekolah. %estuti & pada penelitiannya

dengan menggunakan Brain Evoked Response Audiometry ("E%') melaporkan

terdapat pemanjangan latensi gelombang # H dan pada anak dengan OME

yang diteliti. *elain itu kelainan ini dapat menjadi faktor penyebab penyakit

telinga kronis.&-+

,arakteristik penyakit ini adalah inflamasi telinga tengah disertai

terdapatnya cairan efusi di telinga tengah selama 3 bulan atau lebih tanpa adanya

tanda-tanda dan gejala infeksi dengan membran timpani yang utuh.+# OME jarang

menimbulkan keluhan pada anak. ,eluhan yang biasanya disampaikan oleh orang

tua atau guru adalah anak kurang memberikan respons jika dipanggil# adanya

keterlambatan bicara serta prestasi belajar anak yang menurun di sekolah.

,eluhan lain seperti telinga terasa penuh# autofoni dan tinitus akan dikeluhkan

pada anak yang usianya lebih besar.#& *ebanyak /-01 anak-anak usia 3-&

tahun mengalami minimal satu episode OME# dan 01 anak mengalami OME

bilateral.2#+

hen dkk && di 4ai$an melaporkan angka kekerapan OME pada 3&3 anak

di 4aman ,anak-kanak (4,) usia 3-2 tahun adalah 0#/!1. *aim dkk &/ di Malaysia

melaporkan angka pre5alensi OME pada &+ anak 4, usia 0-2 tahun adalah

&3#1. 4amin&3 melakukan skrining terhadap 20/ anak di 4, dan *ekolah 6asar

(*6) di 7akarta mendapatkan pre5alensi OME adalah /2#+1 dengan persentase

terbanyak usia !-2 tahun.

7/18/2019 BAB I , II, III RR


8ajanan asap rokok berperan sebagai salah satu penyebab teijadinya OME#

yaitu dengan mengakibatkan kerusakan silia dan metaplasia kelenjar mukosa di

telinga tengah. Hal ini dapat menyebabkan gangguan patensi pada fungsi tuba

Eustachius. 8ajanan asap rokok dapat juga menyebabkan timbulnya infeksi

pernapasan atas ataualergi./#&!#&2

8enelitian 5ersen dkk &# pada anak-anak usia sampai + tahun pada tempat

penitipan anak telah menunjukkan bah$a kejadian OME mencapai 21 (diukur

dengan timpanometri) pada anak-anak yang orangtuanya adalah perokok. Et9el

dkk &2 melaporkan dari beberapa penelitian bah$a sepertiga kasus OME pada anak

usia 2-+ tahun timbul oleh karena pengaruh perokok pasif. 8ajanan asap rokok ini

juga menyebabkan durasi episode OME menjadi &#0 kali lebih lama. *elain itu

OME persisten yang memerlukan tindak lanjut berupa pemasangan pipa 5entilasi

memiliki risiko empat kali lebih sering pada anak yang terkena pajanan asap

rokok dari orang tuanya./

8ajanan terhadap asap rokok dapat dinilai dengan cara metode subjektif

dan obyektif. "anyak penelitian yang menyatakan metode subjektif (self-reports

of smoking status) tidak selalu mendapatkan informasi yang dapat diandalkan#

misalnya kebiasaan merokok dalam keluarga. Oleh karena pada perokok pasif

tingkat pajanan dapat dipengaruhi oleh: keadaan jarak terhadap sumber asap

rokok# lamanya pajanan dan kondisi 5entilasi lingkungan saat itu. Oleh karenanya

sangatlah penting untuk mendapatkan jumlah pajanan asap rokok bagi perokok

pasif secara obyektif.3#/& 8emeriksaan kotinin dapat digunakan sebagai metode

objektif untuk menilai pajanan asap rokok tembakau. ,otinm merupakan hasil

metabolik utama nikotin yang terdapat pada plasma darah# air liur dan urin.

,otinin memiliki kelebihan terhadap nikotin yaitu memiliki $aktu paruh yang

lebih lama dibandingkan nikotin yang hanya beberapa menit.3#!

Hal-hal tersebut di atas mendorong penulis untuk melakukan penelitian

tentang OME dengan risiko pajanan asap rokok tembakau pada kelompok usia

dengan angka pre5alensi perokok pasif tertinggi dengan metode obyektif# yaitu

melakukan pemeriksaan kadar kotinin urin secara lateral flow chromatographic

immunoassay menggunakan The CT ne !tep Cotinine Test "evice#$ *aat ini

7/18/2019 BAB I , II, III RR


belum ada data mengenai pre5alensi OME pada kelompok usia anak dengan risiko

pajanan asap rokok tembakau berdasarkan pemeriksaan secara obyektif di

ndonesia. Hal ini juga sangat berguna sebagai bahan dasar dari penyuluhan

pengendalian faktor risiko yang berasal dari lingkungan (environmental risk

factor control counseling) yang merupakan bagian dari penatalaksanaan penyakit

OME.

1.2. Masalah Penelitian

dentifikasi masalah dalam uraian latar belakang menjadi dasar bagi

peneliti untuk merumuskan pertanyaan penelitian sebagai berikut;

&. "erapa proporsi OME pada anak usia -&! tahun dengan risiko pajanan asap

rokok tembakau di ,otamadya 7akarta 4imur dengan metode obyektif

menggunakan pemeriksaan kadar kotinin urin<

/. "agaimanakah karakteristik perokok pasif pada anak OME usia -&! tahun

yang memiliki risiko pajanan asap rokok tembakau di ,otamadya 7akarta

4imur<

1.3. Tujuan Penelitian

1.3.1. Tujuan Umum

Meningkatkan jangkauan pelayanan dan upaya penatalaksanaan OME

pada anak# dengan harapan dapat dilakukan usaha pencegahan dan

penangguiangan dini terhadap k=emungkinan komplikasi maupun dampak

samping yang ditimbulkannya.

1.3.2. Tujuan husus

&. 6iketahuinya proporsi OME pada anak usia -&! tahun dengan risiko pajanan

asap rokok tembakau dengan metode obyektif menggunakan pemeriksaan

kotinin urin di ,otamadya 7akarta 4imur.

/. 6iketahuinya karakteristik ri$ayat merokok dalam keluarga pada anak OME

usia -&! tahun yang memiliki risiko pajanan asap rokok tembakau di

,otamadya 7akarta 4imur.

7/18/2019 BAB I , II, III RR


1.!. Man"aat Penelitian

1.!.1. Bi#ang Aka#emik

&. 6iperolehnya data proporsi OME pada anak usia -&! tahun dengan risiko

pajanan asap rokok tembakau di ,otamadya 7akarta 4imur dengan metode

obyektif menggunakan pemeriksaan kadar kotinin urin.

/. Meningkatkan pengetahuan mengenai manfaat pemeriksaan kotinin urin

sebagai penanda adanya risiko pajanan asap rokok tembakau di dalam tubuh.

1.!.2. Bi#ang Pela$anan Mas$arakat

6apat meningkatkan pelayanan pre5entif# kuratif dan rehabilitatif denganmemperhatikan faktor lingkungan asap rokok tembakau sebagai salah satu faktor

risiko penyakit OME khususnya di bidang penyuluhan pengendalian faktor risiko

yang berasal dari lingkungan (environmental risk factor control counseling) yang

merupakan bagian dari penatalaksanaan penyakit OME.

1.!.3. Bi#ang Pengem%angan Penelitian

6iharapkan penelitian ini dapat menjadi pemicu peneliti lain untuk lebih

memperdalam hubungan antara OME dengan perokok pasif dengan menggunakan

kotinin urin sebagai metode obyektif.

7/18/2019 BAB I , II, III RR


BAB 2

TIN&AUAN PU'TAA

2.1. De"inisi

Otitis media Efusi adalah suatu peradangan pada telinga tengah yang

ditandai dengan adanya cairan# tanpa disertai tanda-tanda infeksi akut dengan

membran timpani yang utuh.&! Otitis media efusi berdasarkan larnanya cairan

dalam telinga tengah# OME terbagi menjadi keadaan akut (terdapat cairan dalamtelinga tengah kurang dari 3 minggu)# subakut (terdapat cairan dalam telinga

tengah lebih dari 3 mjnggu dan kurang dari 3 bulan)# dan kronis (bila cairan

berada dalam telinga tengah lebih dari 3 bulan).//

2.2. Anat(mi

2.2.1. )uang Telinga Tengah *a+um Tim,ani-

,a5um timpani memiliki batas lateral adalah membran timpani# batas

medialnya promontorium# batas superiomya adalah tegmen timpani# batas

inferiornya adalah bulbus jugularis dan ner5us fasialis# batas posterior pada

bagian atasnya terdapat pintu (aditus) yang menunju ke antrum mastoid dan batas

anterior berbatasan dengan arteri karotis dan muara tuba Eustachius. ,a5um

timpani dihubungkan dengan nasofaring oleh tuba Eustachius./3#/!

,a5um timpani secara 5ertikal dibagi menjadi 3 bagian# yaitu; (&)

epitimpanum yaitu rongga yang berada disebelah atas batas atas membran

timpani: (/) mesotimpanum yaitu rongga yang terletak diantara batas atas dan

ba$ah membran timpani: (3) hipotimpanum yaitu rongga yang berada di ba$ah

batas ba$ah membran timpani./3#/!

6i dalam ka5um timpani terdapat tulang-tulang pendengaran (maleus#

inkus dan stapes) serta struktur penting lainnya seperti korda timpani# otot tensor

timpani dan tendon otot stapedius./3#/!

,a5um timpani dilapisi oleh mukosa saluran napas yang memiliki silia

pada permukaannya dan memiliki kelenjar mukus. *ekret telinga tengah

7/18/2019 BAB I , II, III RR


dihasilkan oleh sel-sel goblet dan kelenjar mukus# yang sebagian besar berkumpul

di sekitar muara tuba Eustachius. Mukosa ka5um timpani menutupi seluruh

dinding tulangnya# tulang-tulang pendengaran dan seluruh ligamen. Mukosa

tersebut juga membentuk lipatan-lipatan sehingga membagi ka5um timpani

menjadi beberapa ruangan yang telah dijelaskan sebelumnya./!

,a5um timpani mendapat perdarahan dari cabang-cabang arteri karotis

eksterna dan interaa. 'rteri timpani anterior (cabang dari a.maksilaris) dan

stilomastoid (cabang a.aurikularis posterior) merupakan pembuluh utamanya./!

2.2.2. Mem%ran Tim,ani

Membran timpani (M4) merupakan lapisan cekung tipis berbentuk o5al#

yang membentuk sudut 00> dengan dinding dasar liang teiinga# dengan diameter

terbesar pada posterosuperior hingga anteroinferior. M4 membentuk penebalan

cincin fibrokartilago pada sekelilingnya yang disebut anulus timpanikus. "agian

M4 di atas lipatan maleolus tersebut disebut pars flaksida# sedangkan bagian

ba$ahnya disebut pars tensa. M4 merupakan struktur berbentuk cekungan dengan

bagian yang paling dalam pada daerah umbo./!

Membran timpani memiliki tiga lapisan# yaitu lapisan epitel paling luar

adalah epidermis# yang merupakan kelanjutan kulit liang teiinga: bagian

tengahnya terutama dibentuk oleh lapsan fibrosa yang disebut lamina propria: dan

lapisan paling dalam yang dibentuk oleh mukosa telinga tengah./!

Epitel mukosa pada pars tensa memiliki ketinggian yang ber5ariasi# dapat

berapa lapisan skuamosa atau kuboid yang tipis# hingga terbentuk epitel torak

berlapis semu. 8ermukaan sel yang menghadap ka5um timpani memiliki

mikro5ili# dan pada daerah sel kuboid dan torak dapat ditemukan adanya silia#

namun silia ini tersebar tidak merata. 8ada lapisan ini tidak ditemukan adanya sel

goblet# pada sel-sel yang tidak memiliki silia# dapat ditemukan granul sekresi.

?apisan mukosa dipisahkan dari lamina propria oleh membran basal. Mukosa

pada pars flaksida dan pars tensa memiliki gambaran yang sama./!

7/18/2019 BAB I , II, III RR


2.2.3. Tu%a Eustahius

@ambar /.&; 8erbedaan sudut 4uba Eustachius pada bayi dan de$asa.

4uba Eustachius adalah suatu saluran yang terdiri dari mukosa# kartilago#

jaringan lunak# otot-otot perituba dan sulkus tulang sfenoid di superiornya. 4uba

Eustachius terdiri atas tulang ra$an pada /A3 anterior ke arah nasofaring dan &A3

posterior terdiri atas tulang ke arah ka5um timpani. "entuk tuba Eustachius

seperti dua buah kerucut yang bertemu di bagian puncak. 4empat pertemuan ini

disebut ismus yang biasanya berlokasi pada pertemuan bagian tulang dan tulang

ra$an. smus ini berukuran tinggi / mm dan lebar & mm. ,e arah nasofaring

tinggi lumen menjadi -& mm# dengan lebar &-/ mm./3

4uba Eustachius berkembang hingga mencapai ukuran seperi de$asa pada

usia + tahun dengan panjang sekitar 32 mm# sedangkan pada bayi sekitar & mm.

8ada orang de$asa# tuba Eustachius membentuk sudut !0> terhadap bidang

hori9ontal# sedangkan pada bayi ber5ariasi dari hori9ontal hingga membentuk

sudut sekitar &> terhadap bidang horisontal serta tidak membentuk sudut pada

ismus tetapi menyempit. *udut yang menghubungkan antara tensor 5eli palatini

dan kartilago ber5ariasi pada bayi# sedangkan relatif stabil pada de$asa. /3#/0

7/18/2019 BAB I , II, III RR


8ada bagian inferolateral tuba terdapat lapisan lemak disebut lemak

Ostmann yang ikut membantu proses menutupnya tuba dan perlindungan telinga

tengah terhadap sekret nasofaring. ?apisan lemak ini pada bayi 5olumenya lebih

kecil# tetapi lebarnya sama dengan de$asa./3

Mukosa tuba Eustachius menyerupai epitel saluran napas# yaitu terdiri atas

epitel kolumnar bersilia# sel-sel goblet dan kelenjar mukus. ?apisan paling luar

adalah epitel bersilia yang bergerak ke arah nasofaring. *emakin dekat ke telinga

tengah terlihat sel-sel goblet dan kelenjar mukus makin berkurang# mukosa

bersilia juga menghilang. *el-sel goblet dan kelenjar serosa pada bayi lebih sedikit

dibandingkan de$asa. "ayi juga memiliki lumen dengan mukosa yang lebih

berlipat-lipat dibandingkan de$asa. Hal ini dapat menyebabkan peningkatan

compliance dari tuba. /3

4uba Eustachius terdiri atas m.tensor 5eli palatini# m.le5ator 5eli palatini#

m.salpingofaringeal dan m.tensor timpani. Otot-otot tersebut berfungsi untuk

membuka dan menutup tuba. 6alam hal ini m.tensor 5eli palatini berperan juga

pada proses dilatasi aktif tuba. /3

4uba Eustaschius diperdarahi oleh arteri faringeal ascenden dan arteri

meningea media. 4uba Eustaschius dipersarafi oleh cabang faringeal dari ganglion

sfenopalatina yang berasal dari n.maksilaris (ner5us /) pada bagian ostium tuba#

ner5us spinosus yang berasal dari n.mandibularis (ner5us 3) pada bagian tulang

ra$an dari tuba dan pleksus timpani yang berasal dari ner5us glossofaringeal pada

bagian tulang dari tuba./3

2.3. /isi(l(gi Telinga Tengah

2.3.1. /isi(l(gi Tu%a Eustahius

4uba Eustachius terhadap telinga tengah berfungsi sebagai; (&) 5entilasi

dari ka5um timpani dan sel-sel udara mastoid di telinga tengah: (/) drainase sekret

telinga tengah: (3) perlindungan infeksi yang berasal dari daerah nasofaring./3

/.3.&.&. entilasi ka5um timpani dan sel-sel udara mastoid di telinga tengah

7/18/2019 BAB I , II, III RR


4uba Eustachius khususnya bagian superior berfungsi mengatur agar tekanan

udara di telinga tengah sama dengan tekanan udara luar. Hal ini dimungkinkan

dengan cara kontraksi dari otct tensor 5eli palatini pada saat menelan yang

menyebabkan tuba Eustachius terbuka secara periodik# sehingga dapat

mempertahankan tekanan udara di telinga tengah mendekati normal. Bungsi

5entilasi tuba Eustachius ini berkembang sesuai usia dimana pada anak tidak

sebaik pada orang de$asa./3

/.3.&./. 6rainase sekret telinga tengah

4erdapat dua rnekanisme drainase tuba Eustachius# yaitu drainase mukosilia dan

muskular. 6rainase mukosilia yaitu pergerakan silia bermula dari bagian telinga

tengah kemudian makin ke distal dan aktif menuju tuba Eustachius. 6rainase

muskular terjadi pada saat pemompaan drainase sekret dari telinga tengah ke

nasofaring yang terjadi pada saat tuba Eustachius menutup secara pasif. /3

/.3.&.3. 8erlindungan infeksi yang berasal dari daerah nasofaring

8erlindungan ini dapat terjadi yaitu melalui anatomi fungsional tuba Eustachius-

telinga tengah# secara imunologis dan pertahanan mukosiliar dari lapisan

membran mukosa./3

*ebagai contoh pada saat kita mengunyah maka bagian akhir proksimal tuba

Eustachius akan terbuka# namun sekret yang berasal dari nasofaring tidak dapat

masuk ke telinga tengah karena terdapat ismus pada tuba Eustachius.

8erlindungan telinga tengah-mastoid juga dilakukan oleh epitel respiratori lumen

tuba Eustachius dengan cara pertahanan imunologi lokal maupun pertahanan

mukosilia# yaitu drainase./3

2.3.2. /isi(l(gi 'ekret Mukus Telinga Tengah

4elinga tengah secara terus menerus menghasilkan sekret mukus yang

ditransportasi oleh silia mele$ati mukosa telinga tengah menuju tuba Eustachius

yang kemudian mukus tersebut akan tertelan. 'liran mukus ini dipertahankan

dengan tujuan mencegah bakteri dari daerah nasofaring masuk ke daerah telinga

7/18/2019 BAB I , II, III RR


tengah. Mukus ini juga berfungsi sebagai pelindung untuk mencegah adhesi

bakteri ke epitel. mukosa# namun apabila perlindungan ini gagal# mukosa telinga

tengah mempunyai kemampuan untuk menghasilkan sekret mukus yang

mengandung immunoglobulin# lyso9yme# lactoferrin dan komponen komplemen

sebagai benteng pertahanan terakhir. 'pabila gagal juga maka otitis media akut

akan terjadi.

2.!. Eti(l(gi #an Pat("isi(l(gi

OME pada dasarnya adalah suatu kondisi inflamasi. *ecara histologis

mukosa OME menujukkan adanya proliferasi 5askular dengan infiltrasi dari sel

plasma dan limfosit. Epitel mukosa telinga tengah juga mengalami metaplasia

menjadi tipe sekresi dengan proliferasi sel goblet dan kelenjar mukus. ,ondisi

inflamasi ini dapat disebabkan oleh bakteri# 5irus dan alergi.#/2

"akteri yang paling banyak ditemukan dari hasil kultur cairan efusi pada

OME adalah %aemophilus influen&ae' oraella catarrhalis dan !treptococcus

pneumoniae yaitu sebanyak !1. %ayner dkk seperti dikutip oleh ,ubba dkk &#

melaporkan sebanyak !31 anak dengan efusi telinga tengah terdapat %$influen&ae

m%C' dengan metode reaksi berantai polimerase meskipun hanya &/1 positif

dengan kultur.

8eranan adenoid dalam patogenesis terjadinya OME masih banyak

diperdebatkan oleh para ahli. 'da 3 cara adenoid dapat mempengaruhi

terbentuknya OME# yaitu; (&) adenoid yang berada sekitar torus tubarius

menggangu fungsi drainase tuba Eustachius: (/) sel mast di dalam jaringan

adenoid mengikat antigen dengan gE dan melepaskan histamin serta mediator

inflamasi lainnya: (3) infeksi adenoid berulang dapat bertindak sebagai sumber

infeksi.

nfeksi 5irus dapat menstimulasi inflamasi pada telinga tengah. irus

infeksi pernapasan terutama disebabkan oleh respiratory syncytial virus'

adenovirus dan 5irus influen9a tipa ' atau " dapat menjadi predisposisi terjadinya

OME. "eberapa penelitian telah menemukan asam nuklcat yang berasal dari

rhinovirus' respiratory syncytial virus dan adenovirus di dalam efusi telinga

7/18/2019 BAB I , II, III RR


tengah# namun hubungan sebab akibat terhadap OME belum dapat ditegakkan.

Masih belum jelas apakah 5irus ini bekerja sendiri untuk menyebabkan OME atau

hanya sebagai predisposisi terhadap superinfeksi bakteri.

%eaksi alergi di telinga tengah selama ini dianggap sebagai penyebab

OME. %hinitis alergi telah diidentifikasi sebanyak !/1 anak-anak dengan OME.

Camun beberapa studi kontrol telah gagal untuk menunjukkan adanya

peningkatan pre5alensi dari anak dengan ri$ayat atopik atau uji cukit kulit (skin

prick test) positif dengan OME. Meskipun efusi telinga tengah mengandung

mediator dari suatu respons alergi seperti gE dan eosinophil cationic protein'

namun konsentrasi di dalam efusi adalah sama atau lebih rendah dibandingkan

dengan kandungan di dalam serum. ni menunjukkan bah$a mediator alergi

tersebut tidak secara lokal diproduksi di telinga tengah sehingga dapat

ditunjukkan bah$a ri$ayat alergi hanya merupakan faktor risiko yang lemah

terhadap terjadinya OME persisten atau rekuren.

*elain itu terdapat faktor-faktor sosial yg dapat menyebabkan OME# yaitu

tingkat sosial ekonomi keluarga dan anak yang banyak memiliki banyak saudara

kandung di rumah. Hal ini dikaitkan dengan semakm besarnya pajanan indi5idu

terhadap infeksi terutama infeksi pernapasan.

2.!.1. 0angguan Aliran Musin #i Telinga Tengah

8ada OME terjadi gangguan aliran musin. *ecara garis besar hal ini dapat

terjadi oleh karena beberapa hal# yaitu; (&) gangguan fungsi silia: (/) sifat dari

sekresi mukus: (3) gangguan fungsi tuba Eustachius: (!) terdapatnya celah

palatum.#/2#/+

/.!.&.& @angguan fungsi silia

Mukus yang berasal dari telinga tengah didrainase oleh aktifitas silia. *el yang

mengandung silia terdapat sebagian besar di daerah promontorium# epi dan

hipotimpanum dan sekitar muara tuba Eustachius. 8enambahan jumlah sel sekresi

pada OME secara paralel mengurangi jumlah dan fungsi sel bersilia yang

kemudian akan mengganggu drainase dari efusi.

7/18/2019 BAB I , II, III RR


@angguan fungsi silia ini dapat disebabkan oleh bakteri dan endotoksin bakteri.

*elain itu dyskinesia silia primer sering terdapat pada keadaan ini.

/.!.&./ *ifat dan sekresi mukus

iskositas mukus sangat mempengaruhi proses pengeluaran mukus oleh silia di

telinga tengah. Dntuk dapat melakukan transportasi mukus secara efektif maka

diperlukan suatu kondisi 5iskositas yang optimum. 7ika mukus terlalu kental atau

terlalu encer maka silia akan sulit untuk melakukan pergerakannya (gambar &).

0am%ar /./; Hubungin antara 5iskositas mukus dan kecepatan transport silia.

/.!.&.3. @angguan fungsi tuba Eustachius

@angguan fungsi tuba Eustachius telah lama dianggap turut andil dalam

pembentukan OME. Camun teori lama yang menyatakan bah$a adanya sumbatan

di muara tuba Eustachius di daerah nasofaring yang mengarah terjadinya tekanan

negatif di telinga tengah sehingga timbulnya transudat yg mengisi telinga tengah

mempunyai beberapa kelemahan# yaitu; (&) 4elah dibuktikan bah$a pada OME

terjadi peristi$a eksudasi dimana mukosa telinga tengah secara aktif

mengeluarkan sekret yang mengandung substansi dengan berat molekul yang

lebih besar dibandingkan dengan transudat pasif dari serum: (/) teori tersebut

gagal untuk menjelaskan inflamasi dan metaplasia yang terjadi di telinga tengah.

7/18/2019 BAB I , II, III RR


airan transudasi dan eksudasi bisa terjadi sebagai bagian dari perjalanan

penyakit yang keberadaanya tidak saling menghilangkan satu sama lain.

*ade dkk seperti dikutip oleh ,ubba dkk # menyimpulkan bah$a sumbatan fisik

pada tuba Eustachius belum dapat menjelaskan terjadinya OME. Hal tersebut

dibuktikan pada beberapa kasus pasien dengan polip dan massa yang besar di

nasofaring tidak selalu menimbulkan kelainan di telinga tengah# namun tumor

kecil yang mengin5asi otot-otot tuba sehingga menyebabkan disfungsi tuba

Eustachius justru memberikan dampak terjadinya OME.

8enelitian lain menyatakan bah$a disfungsi tuba Eustachius pada anak dapat

terjadi setelah terjadinya OME# sehingga OME lebih sebagai penyebab dari pada

efek dari abnorrnalitas tuba Eustachius. Obstruksi tuba Eustachius bisa

menyebabkan terjadinya efusi telinga tengah# namun masih diragukan sebagai

penyebab utama terjadinya OME.

/.!.&.!. elah palatum

nsiden OME yang tinggi pada anak dengan celah palatum banyak disebabkan

oleh adanya disfungsi dari tuba Eustachius oleh karena gangguan fungsi otot-otot

pembentuk tuba Eustachius (otot tensor dan le5ator 5eli palatini). @angguan

fungsi tuba ini menyebabkan tekanan positif di nasofaring dapat masuk ke dalam

telinga tengah sehingga dapat menyebabkan patogen di nasofaring mengalami

refluks ke dalam telinga tengah sehingga menimbulkan infeksi.

2.. Diagn(sis

OME ditegakkan berdasarkan anamnesis# pemeriksaan fisik dan

pemenksaan penunjang seperti otoskopi# otoskopi pneumatik# timpanometri dan

audiometri./+

OME jarang menimbulkan keluhan pada anak. ,eluhan yang biasanya

disampaikan oleh orang tua atau guru adalah anak kurang memberikan respons

jika dipanggil. adanya keterlambatan bicara serta prestasi belajar anak yang

menurun di sekolah. ,eluhan lain seperti telinga terasa penuh# autofoni dan tinitus

akan dikeluhkan pada anak yang usianya lebih besar.#&

7/18/2019 BAB I , II, III RR


8ada pemeriksaan otoskopi didapatkan membran timpani utuh# dengan

gambaran yang sangat ber5ariasi# mulai tampak suram# ber$arna 7oining

kemerahan# abu-abu# sampai terjadinya *ulging$ 7ika cairan telinga bersifat serosa

maka membran timpani akan ber$arna kekuningan atau merah muda# kadang

disertai gambaran gelembung udara. Camun jika cairan telinga bersifat mukoid

maka membran timpani tampak suram dan menebal. Mobil itas membran timpani

biasanya terganggu.#&

4impanometri merupakan pemeriksaan audiologi yang bersifat obyektif

dan tidak in5asif. 7erger-?iden mengklasifikasikan gambaran timpanogram

menjadi tipe '# " dan ./#/

4ipe ' memiliki puncak kur5a dengan ketinggian normal# pada atau sekitar

tekanan atmosfer# yaitu da8a. '*H' (The American !peech +anguage %earing

Association) menentukan nilai normal compliance pada anak-anak adalah #/-#

mmho# dan #3-&#! mmho pada de$asa. ,eadaan ini ditemukan pada keadaan

telinga tengah normal. 4ipe ini memiliki 5ariasi yaitu tipe 'd dan 's./#/

4ipe 'd memiliki puncak kur5a yang jauh melebihi nilai normal. Hal ini

terjadi akibat compliance yang sangat tinggi terjadi pada tekanan udara sekitar#

dengan peningkatan kelenturan yang amat cepat saat tekanan diturunkan mencapai

tekanan udara sekitar normal. 4ipe 'd ditemukan pada keadaan diskontinuitas

atau disartikulasi tulang pendengaran./#/

4ipe 's memiliki compliance di ba$ah nilai normal# misalnya ditemukan

pada keadaan fiksasi atau kekakuan sistem tulang pendengaran./#/

4ipe " memiliki gambaran kur5a datar# misalnya pada .OME atau oklusi

akibat serumen. /#/

4ipe jika puncak kur5a berada pada tekanan negatif lebih dari -& mmHO#

misalnya pada disfungsi tuba Eustachius. 8ada OME tidak terdapat refleks

stapedial./=/

8emeriksaan audiometri nada murni dapat membantu menentukan jenis

ketulian dan derajat ketulian. *elain itu pemeriksaan ini juga digunakan untuk

menilai kemajuan terapi yang telah diberikan. 8emeriksaan "E%' dilakukan pada

7/18/2019 BAB I , II, III RR


anak yang belum kooperatif untuk dilakukan pemeriksaan audiometri nada

murni.#&

2.. Tatalaksana

2..1. %ser+asi

'nak dengan OME tanpa faktor risiko dan komplikasi dapat dilakukan

obser5asi selama 3 bulan sejak onset atau sejak terdiagnosis. *ebesar +0-1

OME akan sembuh dengan sendirinya. 8emberian terapi sesuai faktor ri$ayat

penyakit# misalnya alergi# dapat diberikan pada tahap ini.3

2..2. Me#ikament(sa

8emberian antibiotik dan kortikosteroid oral jangka pendek selama /

minggu# meningkatkan /01 angka resolusi OME. Hasil 3 penelitian randomi&ed

control trials menyatakan bah$a penggunaan antihistamin dan dekongestan oral

tidak memberikan hasil yang bermakna dibandingkan plasebo# sehingga

pemberiannya tidak disarankan.3#3&

2..3. Pen$uluhan ,engen#alian "akt(r risik( $ang %erasal #ari lingkungan

(environmental risk factor control counseling)

,egiatan ini meliputi penyuluhan terhadap penderita OME dan

keluarganya mengenai faktor-faktor lingkungan yang dapat menyebabkan dan

memperberat terjadinya OME. Baktor-faktor tersebut seperti pajanan asap rokok#

menyusui dengan susu botol dan tempat penitipan anak.3/

2..!. Pem%e#ahan

4erapi pembedahan berupa miringotomi dengan atau tanpa pemasangan

pipa 5entilasi dengan atau tanpa adenoidektomi. ndikasi dilakukan pembedahan

apabila; (&) tidak diperoleh respons dengan pengobatan medikamentosa selama 3

bulan untuk OME bilateral dan 2 bulan untuk OME unilateral: (/) OME berulang

lebih dari 3 kali dalam $aktu 2 bulan atau ! kali dalam $aktu setahun: (3) OME

7/18/2019 BAB I , II, III RR


bilateral dengan penurunan ambang dengar lebih dari / d": (!) telah terjadi

retraksi kronik membran timpani.3#0#3

2.4. Per(k(k Pasi"

8erokok pasif adalah indi5idu yang menghirup asap rokok yang

dihembuskan oleh indi5idu lain yang merokok (main-stream smoke, atau asap

rokok yang berasal dari rokok yang terbakar (side-stream smoke,$ 8erokok pasif

kategori !ide-stream smoke lebih berbahaya dibandingkan dengan main-stream

smoke karena side-stream smoke lebih banyak menerima material racun rokok.!=&!

'sap rokok mengandung substansi F ! macam 9at. ,omponen utama asap

rokok tembakau yang perlu diperhatikan adalah karbon monoksida# nikotin# poly

cyclic aromatic hydrocar*on dan lainnya seperti sianida dan kadmium.33

2.5. (tinin

0am%ar /.!; Metabolise nikotin.

'sap rokok mengandung nikotin (alkaloid tembakau utama) masuk ke

peredaran darah melalui sirkulasi paru pa da saat dihisap. Cikotin tersebut

kemudian dimetabolisme oleh tubuh rnanusia terutama di hati menghasilkan

sejumlah produk yang sebagian besar berasal dari oksidasi cincin pirilodin#

,otinin (gambar !) merupakan metabolit utama dan prekursor langsung dari

sedikitnya tiga metabolit lain; kotinin C-oksida# trans-3= hydroGycotinine dan y-

7/18/2019 BAB I , II, III RR


(3-pyridyl)-y-oGo-C-methylbutyramide yang akan berkonsentrasi dan diekskresi

di air liur dan urin.!#30#3+

8ajanan terhadap asap rokok tembakau dapat dinilai dengan cara metode

subjektif dan obyektif. "anyak penelitian yang menyatakan metode subjektif

(self-reports of smoking status) tidak selalu mendapatkan informasi yang dapat

diandalkan. Oleh karena pada perokok pasif tingkat pajanan dapat dipengaruhi

oleh: keadaan jarak terhadap sumber asap rokok# lamanya pajanan dan kondisi

5entilasi lingkungan saat itu. Oleh karenanya sangatlah penting untuk

mendapatkan jumlah pajanan asap tembakau rokok bagi perokok pasif secara

obyektif.3#/&

,otinin adalah hasil metabolik utama dari nikotin. ,otinin merupakan

*iomarker yang terbaik dan spesifik untuk menilai jumlah pajanan asap rokok

tembakau pada tubuh manusia dibandingkan dengan hasil metabolik lainnya.3#32#3

6ibandingkan dengan nikotin# kotinin lebih lama di dalam cairan tubuh

manusia. aktu paruh kotinin pada anak berkisar 3+ hingga &2 jam# sementara

nikotin hanya 3 hingga && menit. Oleh karenanya keberadaan kotinin dapat

die5aluasi sebagai indikator pajanan kronis terhadap produk asap tembakau#

sedangkan nikotin digunakan sebagai indikator pajanan akut.3#30#3

,otinin di tubuh manusia telah dibuktikan terdapat di dalam plasma# air

liur dan urin indi5idu yang terpapar asap tembakau. 8eneiitian terbaru

memperiihatkan kadar kotinin urin dan air liur adalah berhubungan langsung

dengan kadar kotinin plasma. 6ibandingkan dengan metode analisa kotinin

plasma# metode analisa kotinin urin dan air liur tidak bersifat in5asif.

6ibandingkan dengan metoda analisa kotinin air liur# analisa kotinin urin

didapatkan lebih sensitif# yaitu sebesar 21 - +1 dan spesifisitas sebesar 1 -

&1. *ehingga beberapa penelitian mengindikasikan pemeriksaan kotinin

dengan menggunakan urin adalah pilihan utama.3#/&#30#3+#3

,adar normal kotinin plasma dalam tubuh adalah kurang dari / ngAml.

,onsentrasi kotinin pada urin & kali lipat kadar dalam plasma. ,onsentrasi dari

kotinin di plasma# air liur dan urin ditentukan dengan menggunakan gas-liuid

chromatography./

8ada penelitian yang dilakukan terhadap perokok aktif

7/18/2019 BAB I , II, III RR


didapatkan pajanan kadar kotinin rata-rata sebesar &/ ngAm? ditiap batang rokok

yang dihi sap.!

2.6. Pengaruh ,er(k(k ,asi" terha#a, ME

'da beberapa mekanisme yang diyakini oleh beberapa ahli di mana asap

rokok dapat mempengaruhi terjadinya efusi telinga tengah pada anak# yaitu; (&)

efek langsung dari iritasi asap tembakau rokok pada mukosa telinga tengah dan

tuba Eustachius: (/) efek tidak langsung dari iritasi jaringan adenoid yang

menyebabkan peningkatan pelepasan histamin yang pada gilirannya menyebabkan

suatu efusi telinga tengah: (3) efek tidak langsung melalui sistem pernapasan yaitu

asap rokok dapat menyebabkan lebih sering terjadinya infeksi pernapasan pada

anak yang berakibat insiden yang lebih tinggi terhadap terjadinya efusi telinga

tengah.&!#!&#!/

4elah dibuktikan bah$a jenis epitel pernapasan adalah peka terhadap

kandungan asap rokok. 8enelitian pada he$an telah memperlihatkan ketika epitel

saluran pernapasan terkena inhalasia berbahaya seperti asap rokok akan terjadi

kerusakan epitel. ?ee dkk &! dalam penelitiannya mendapatkan terjadinya

perubahan mukosa tuba Eustachius pada binatang percobaan tikus setelah terpapar

oleh asap tembakau rokok (gambar 0 dan 2).&!

,erusakan ini menyebabkan pelepasan berbagai mediator inflamasi yang

mengakibatkan metaplasia epitel ke jenis yang lebih sekresi. 8erubahan ini

menyerupai perubahan bronkhitis kronis pada manusia./#&2#!&

"entuk normal epitel pada telinga tengah adalah terdiri atas lapisan tipis

endotel yang rata seperti disebagian besar ka5itas lainnya dengan sebagian kecil

area tersusun dari bidang epitel kolumnar sekretori bersilia. %eaksi inflamasi

diketahui menyebabkan transformasi epitel ini ke jenis epitel seperti pada saluran

napas. Hal ini menyebabkan siliostasis yang mengakibatkan menghilangnya

fungsi transpor mukosiliar. *elain itu juga pada kasus-kasus efusi telinga tengah

ditemukan adanya kelenjar mukus submukosa (hiperplasia sel goblet) yang

seharusnya tidak ditemukan pada telinga tengah normal.2##&!#&2#!&#!3

7/18/2019 BAB I , II, III RR


0am%ar /.0; *truktur epitel tuba Eustachius normal pada he$an percobaan

sebelum terpapar asap tembakau#&!

0am%ar 2.7 *truktur epitel tuba Eustachius satu minggu setelah terpapar asap

rokok. 4ampak kerusakan berat pada silia (panah hitam) dan adanya infiltrasi

neutrofil pada epitel (panah putih). 4erlihat pula metaplasia skuamosa di lapisan

subepitel di ba$ah silia yang terjadi kerusakan (kepala panah putih).&!

8erubahan pada epitel telinga tengah ini menyebabkan perubahan dalam

produksi mukus yang dapat menyebabkan disfungsi aparatus mukosiliar.

8eningkatan produksi mukus oleh bertambahnya jumlah sel goblet ini dapat

menyebabkan disfungsi mukosiliar dalam beberapa cara# yaitu; (&) peningkatan

berat mukus menghambat gerak silia: (/) konsistensi mukus yang berabah

menjadi lebih kental./#&2#!&#!3

*ejumlah penelitian menunjukkan bah$a perokok pasif dengan orang tua

yang merokok memiliki dampak buruk pada sistem pernapasan. Hal ini dapat

terjadi oleh karena pengaruh langsung asap rokok pada anak-anak atau dengan

7/18/2019 BAB I , II, III RR


peningkatan infeksi pernapasan pada para perokok de$asa yang mengarah ke

infeksi silang pada anak. *elain itu juga lingkungan asap tembakau rokok dan

infeksi 5irus bersama-sama akan mengurangi pertahanan antibakterial fagositosis

yang akan menyebabkan timbulnya kolonisasi bakteri di telinga tengah dan

mengakibatkan terjadinya OME./#&2#!&#!3

7/18/2019 BAB I , II, III RR


BAB 3

E)AN0A TE)I DAN N'EP

%eaksi inflamasi

mukosa telinga

tengah

ritasi

,ongesti

mukosa

*ekresi musin

meningkat

@angguan

fungsi tuba

ME

'lergi

nfeksi 5irusAbakteri

@angguan imunologi

Obstruksi tuba

fungsionalAekstrensik

8atensi tuba

abnormal

"arotrauma

@angguan pertukaran

gas

@enetik

Dmur

7enis kelamin

%as

*usu "otol B a k t o r p e j a m u

8ajanan asap

rokok

*C'

Musim

4empat penitipan

anak

*osial ekonomi

Baktorlingkungan

Cikotin

Masuk peredaran darah

melalui sirkulasi paru dan

dimetabolisme di hati

,otinin

Disekresi #i ginjal

#an air liur

7/18/2019 BAB I , II, III RR


3.2. erangka (nse,

*C'

Musim4empat penitipan anak

*osial ekonomi

,adar kotinin urin

B a k t o r l i n g k u n g a n ME

8ejanan asap rokok

7/18/2019 BAB I , II, III RR


3.3. Batasan ,erasi(nal

3.3.1. titis Me#ia E"usi *ME-

6efinisi; OME adalah suatu peradangan pada telinga tengah yang ditandai

dengan adanya cairan# tanpa disertai tanda-tanda infeksi akut

dengan membran timpani utuh. ,eluhan biasanya disampaikan

oleh drang tua atau guru yaitu anak kurang memberikan respons

jika dipanggil# adanya keterlambatan bicara serta prestasi belajar

anak yang menurun di sekolah. ,eluhan lain seperti telinga terasa

penuh# autofoni dan tinitus akan dikeluhkan pada anak yang

usianya lebih besar.

'lat ukur; Otoskop merek Heine mini 3 BOI dan timpanometer merek

0nter acoustics AT1./h#$

ara ukur; Otoskop digunakan untuk melihat gambaran membran timpani.

@ambaran normal membran timpani berupa membran yang jeraih#

ber$arna bening keabuan# dengan refleks cahaya di jam 0 pada

telinga kanan dan jam + pada telinga kiri. @ambaran membran

timpani pada OME adalah membran timpani yang retraksi atau

menonjol (*ulging)' suram# $arna kekuningan atau kebiruan atau

terdapat gambaran gelembung udara dan atau batas air-udara

dengan otoskopi.

8ada pemeriksaan otoskopi pneumatik pada OME terlihat tidak

adanya pergerakan pada membran timpani.

7erger-?iden mengklasifikasikan gambaran timpanogram menjadi

tipe ' (normal)# 's# 'd# " dan ./#/#!!

7/18/2019 BAB I , II, III RR


Dntuk percontoh usia J 2 bulan dilakukan pemeriksaan

menggunakan timpanometri 2+ H9# sedangkan percontoh dengan

usia K 2 bulan digunakan timpanometri //2 H9.

'pabila timpanogram merupakan 4ipe " maka dimasukkan dalam

kelompok OME.

Hasil Dkur ; 4erdapat OME atau tidak terdapat OME.

3.3.2. )isik( Pajanan Asa, )(k(k Tem%akau #engan Met(#e %jekti"

6efinisi ; %isiko timbulnya suatu penyakit pada indi5idu akibat menghirup

asap rokok yang berasal dari lingkungan asap rokok tembakau yang

dinilai berdasarkan kadar kotinin di dalam tubuh. ndi5idu dapat

seorang perokok pasif atau perokok aktif.

'lat ukur ; Menggunakan 'lat test kadar kotinin urin (The CT ne !tep

Cotinine Test "evice#)

ara ukur ; Mengukur hasil metabolit nikotin di dalam tubuh yaitu kadar

kotinin urin dengan menggunakan teknik lateral flow

chromatographic immunoassay$

Hasil ukur ; ,adar kotinin dikatakan positif apabila kadar kotinin urin K/ ngA

m?# atau dikatakan negatif apabila kadar kotinin urin J / ngAm?.

3.3.3. Per(k(k ,asi"

6efinisi; 8erokok pasif adalah indi5idu yang menghirup asap rokok yang

dihembuskan oleh indi5idu lain yang merokok (main-stream

smoke) atau asap rokok yang berasal dari rokok yang terbakar

(side-stream smoke)$

3.3.!. Per(k(k Akti"

6efinisi; ndi5idu yang melakukan langsung akti5itas merokok dalam arti

mengisap batang rokok yang telah dibakar. 6efinisi HO untuk

7/18/2019 BAB I , II, III RR


perokok sekarang adalah mereka yang merokok setiap hari untuk

jangka $aktu minimal 2 bulan selama hidupnya dan masih

merokok pada saat penelitian dilakukan.

'latukur; ,uesioner.

3.3.. Angg(ta eluarga Mer(k(k

6efinisi; 4erdapatnya perokok aktif yang tinggal serumah dengan perokok

pasif. 6apat berjumlah lebih dari satu indi5idu.

'lat ukur ; ,uesioner.

ara ukur ; 6itanyakan kepada orang tua percontoh.

Hasil ukur ; La atau tidak.

3.3.. Umur

6efinisi; Dmur merupakan rentang $aktu sejak percontoh dilahirkan sampai

saat penelitian dilakukan. Dmur dihitung dalam tahun dengan

pembulatan ke ba$ah bila kelebihan J 2 bulan# dan pembulatan ke

atas bila kelebihan K 2 bulan. 8erhitungan berdasarkan kalender

Masehi.

'lat ukur; 'namnesis.

ara ukur ; 6itanyakan kepada orang tua percontoh.

Hasil ukur; 6alam tahun.

7/18/2019 BAB I , II, III RR


DA/TA) PU'TAA

&. %estuti %6. @angguan pendengaran berdasarkan pemeriksaan "E%' pada

anak dengan OME 2tests3$ 7akarta; Dni5ersitas ndonesia# &.

/. Ey 7?# Holberg 7# 'ldous M"# right '?# Martine9 B6. 8assi5e smoke

eGposure and otitis media in the first year of life. 8ediatrics &0: 0;2+-+.

3. licali O# ,eles C# 6eger ,# et al. E5aluation of the effect of passi5e

smoking on otitis media in children by an objecti5e method; urinary cotinine

analysis. ?aryngoscope /&: &&&;&23-+.

!. harlton '. hildren and passi5e smoking; a re5ie$. 7 Bam 8ract &!:

3;/2+-+!.

0. licali O# ,eles C# 6eger ,# et al. %elationship of passi5e cigarette smoking

to otitis media. 'rch Otolaryngol Head Ceck *urg &: &/0;+0-2/.

2. Caini '*# Caini '*# a9irne9am M. 8arental smoking and risk of otitis media

$ith effusion among children. 4anaffos //: 3;/0-.

+. Marchisio 8# 8rincipi C# 8assali 6# et al. Epidemiology and treatment of otitis

media $ith effusion in children in the first year of primary school. 'cta

Otolaryngol &: &&;00+-2/.

. ,ubba H# 8earson 78# "irchall 78. 4he aetiology of otitis media $ith effusion;

a re5ie$. lin Otolaryngol /: /0;&&-!.

. "luestone 6# ,lein 7O. Otitis media in infant and children. ! th ed.

8hiladelphia; " *aunders# /+;&-&.

&. "luestone 6# ,lein 7O. Otitis media# atelectasis# and eustachian tube

disfunction. n; "luestone 6# *tool *E# ,enna M'# eds. 4ediatric

tolaryngology$ .rd ed$ 8hiladelphia; " *aunders o.# &2;3-!2/;

&&. hen H# ?in 7# H$ang 4H# et al. Epidemiology of otitis media in hinese

children. lin Otolaryngol 'llied *ci /3: /;!!/-0.

&/. *aim '# *aim ?# *aim *# et al. 8re5alence of otitis media $ith effusion

amongst preschool children in Malaysia. nt 7 Bed Otorhinolaryngol &+:

!&;/&-.

&3. 4amin *. 8re5alensi dan faktor yang berhubungan dengan otitis media etusi

pada aria, sekolah tarn an ,anak-kanak dan sekolah dasar di $ilayah desa

7/18/2019 BAB I , II, III RR


tertinggal dan desa maju di 7akarta 2tests3$ 7akarta; Dni5ersitas ndonesia#

&2.

&!. ?ee # @oh E,# %oh H7# et al. Histologic changes in the eustachian tube

mucosa of rats after short-term eGposure to cigarette smoke. Otology

Ceurotology /2: /+;!33-!.

&0. *trachan 68# ook 6@. 8arental smoking# middle ear disease and

adenotonsillectomy in children. 4horaG &: 03;0-2.

&2. Et9el %'# 8attishall EC# Haley C7# et al. 8assi5e smoking and middle ear

effusion among children in day care. 8ediatrics &/: ;//-3/.

&+. 6epartemen ,esehatan % %iset kesehatan dasar (%iskesdas)# /+.

&. "adan 8usat *tatistik. *ur5ei sosial ekonomi nasional (*usenas)# /+.

&. Health oE. En5ironmental tobacco smoke; a ha9ard to children. 8ediatrics

&+: ;23-!/.

/. asselbrant M?# Mandel EM. Epidemiology. n; %osenfeld %M# "luestone

6# eds. Evidence-*ased otitis media$ ?ondon; ".. 6ecker nc.# &;&&+-

32.

/&. Haley H7# 'Gelrad M# 4ilton ,'. alidation of self-reported smoking

beha5ior; biochemical analyses of kotinin and thiocyanate. 'm 7 8ub Health

&3: +3;&/!-+.

//. ,enna M'# ?at9 '6. Otitis media $ith effusion in head and neck surgery

otolaryngology. 8hiladelphia;. ?ippincott illiams ilkins# /2;&/20-+&.

/3. "luestone 6. Eustachian tube function and dysfunction. n; %osenfeld %M#

"luestone 6# eds. Evidence-*ased titis edia5 " 6ecker nc.# /3;&23-

+.

/!. right '. 'natomy and ultrastructure of human ear. n; ,err '@# "ooth 7"#

eds. !cott-Brown6s tolaryngology 76 ed$ OGford; "utter$oth-Heinemann#

&+;&A&A&-0.

/0. orbeel ?. hat is ne$ in otitis media< Eur 7 8ediatr /+: &22;0&&-.

/2. 7acoby 8'# oates H?# 'rumugas$amy '# et al. 4he effectt*f passi5e

smoking on the risk of otitis media in 'boriginal and non-'boriginal children

7/18/2019 BAB I , II, III RR


in the ,algoorlie-"oulder region of estern 'ustralia. M7' /: &&;00-

23.

/+. "arr @*# oates$orth '8. 8assi5e smoking and otitis media $ith effusion.

"M7 &&: 33;&3/-3.

/. Bo$ler @# *hanks 7E. 4ympanometry. n; ,at9 7# "urkard %# Med$etsky ?#

eds. %and*ook of Clinical Audiology 0r ed$ 8hiladelphia; ?ippincott illiams

ilkins# //;&+0-/!.

/. 'dams @?# "oies ?%# Higler 8'. Embriologi# anatomi dan fisiologi telinga

Buku a8ar penyakit T%T$ 7akarta; "alai 8enerbit "uku ,edokteran E@#

&+;-&&.

3. %osenfeld %M# ulpepper ?# 6oyle ,7. linical practice guideline; otitis

media $ith effusion. Otolaryngol Head Ceck *urg /!: &3;0.

3&. "erman *. Otitis media in de5eloping countries. 8ediatrics &0: 0;&/2-3&.

3/. Magit 'E. linical practice @uidelines- n; %osenfeld %M# "luestone 6#

eds. Evidence-*ased otitis media$ ?ondon; "..6ecker nc.# &;2&-+/.

33. @ryc9ynska 6# ,obos 7# Nakr9$eska '. %elationship bet$een passi5e

smoking# recurrent respiratory track infection and otitis media in children. nt

7 8ed Otorhinolaryngol &: !;/+0-.

3!. ?angone 77# @jika H"# unakis H. Cicotine and its metabolites.

%adioimmunoassays for nicotine and cotinine. "iochemistry &+3: &/;0/0-

3.

30. 7ar5is M# 8edoe H4# Beyerabend # et al. "iochemical markers of smoke

absorption and self reported eGposure to passi5e smoking. 7 Epid and omm

Health &!: 3;330-.

32. Moyer 48# harlson 7%# Enger %7# 6ale ?# et al. *imultaneous analysis of

nicotine# nicotine metabolites# and tobacco alkaloids in serum or urine by

tandem mass spectrometry# $ith clinically rele5ant metabolic profiles. linical

hemistry //: !;&!2-+&.

3+. 68. otinine chemical information. '5ailable at;

cdc.go5AeGrG)surereportAdatatablesAcotirimechernicalinfonnation.htrnl.

'ccessed 7anuary & /&/.

7/18/2019 BAB I , II, III RR


3. "luestone 6# ,lein 7O. Epidemiology. n; "luestone 6# ed. titis media in

infants and children 9th ed$5 " 6ecker nc.# /+;+-!.

3. "ehera 6# Dppal %# Majumdar *. Drinary le5els of nicotine cotinine in

tobacco users. ndian 7 Med %es /3: &&;&/-33.

!. "lackford '?# Lang @# '5ila MH# 8r9e$o9niak ,# et al. otinine

concentration in smokers from different countries; relationship $ith amount

smoked and cigarette type. ancer Epidemiol "iomarkers 8re5 /2:

&0;&+-!.

!&. Hinton 'E# "uckley @. 8arental smoking and middle ear effusion in children.

7 Otolaryngol &: &/;/-2.

!/. Hinton 'E. *urgery for otitis media $ith effusion in children and its

relationship to parental smoking. 7 Otolaryngol &: &3;00-2&.

!3. *traclran 68# 7ar5is M7# Beyerabend . 8assi5e smoking# sali5ary cotinine

concentrations# and middle ear effusion in + year old children. "r Med 7 &:

/;&0!-0/.

!!. O=onnor 'B. EGamination of the ear. n; ,err '@# ed. !cott-Brown6s

tolaryngology$ OGford; "utter$orth-Heinemann# &2;3A&A&-3A&A/.

!0. "adan 8usat *tatistik. 7umlah penduduk kabupaten menurut kelompok umur#

/&.

!2. Mayangsari. Hubungan reaksi hipersensiti5itas tipe pada anak dengan otitis

media efusi 2tesis3$ 7akarta; Dni5ersitas ndonesia# /+.

!+. Penelis 7# 8aschalidis 7# @eorgalas # et al. Bactors influencing the presence of

otitis media $ith effusion &2 month after initial diagnosis in a cohort of school

age children in rural @reece; a prospecti5e study. nt 7 Bed Otorhinolaryngol

/0: 2;&2!&-+.

bab i , ii, iii rr

Documents