13.a.Register LROAFORM : 13 AREGISTER HARIAN KUNJUNGAN LAYANAN REHIDRASI ORAL AKTIF (LROA)KABUPATEN :PUSKESMAS :PUSTU :NoTanggalNama PenderitaUmurTanggal mulai sakitDerajat DahidrasiJumlah diberiKonselingRencana TerapiKetLPTanpa dehidrasiRingan/sedangBeratoralitZincABC123456789101112131415161234567891011121314151617181920dst...................................., .....................................Kepala.............................................................................................................

13.b.LROA-PKMFORM : 13 BLAPORAN LAYANAN REHIDRASI ORAL AKTIF (LROA)DI PUSKESMAS................TAHUN...................TRIWULAN :NOJENIS FASYANKESKONDISI LROAKELENGKAPAN LOGISTIK LROAJML KUNJUNGAN LROAKETAKTIFTDK AKTIFLENGKAPTDK LENGKAP1234567812345678910Ket :1Tulis nomor urut fasyankes...................................2Tulis jenis fasyankes pemerintah tdd : pustu, poskesdes,puskesmasKEPALA PUSKESMAS..........3Tulis contreng () jika LROA menjalankan kegiatan konseling danpenyuluhan bagi ibu/pengasuhpenderita diare4Tulis contreng () jika LROA tidak menjalankan kegiatan konseling dan......................................penyuluhan bagi ibu/pengasuhpenderita diare5Tulis contreng () jika bahan dan logistik di LROA sudah lengkpat tdd : media KIE, Dispenser,gelas, sendok, oralit, dan zink6Tulis contreng () jika bahan dan logistik di LROA tidak lengkap tdd : media KIE, Dispenser,gelas, sendok, oralit, dan zink7Tulis jumlah pasien atau ibu/penasuh penderita diare yg dtg ke LROA8Tulis informsi yg diperlukan yang tidak ada di kolom lainnya

13.c. rek- LROA-KabFORM : 13 CREKAPITULASI LAPORAN LAYANAN REHIDRASI ORAL AKTIF (LROA) PER PUSKESMASDI KABUPATEN/KOTA............TAHUN...................TRIWULAN :NOPUSKESMASJUMLAH LROAJUMLAH LROA AKTIF% LROA AKTIFKELENGKAPAN LOGISTIK LROAJML KUNJUNGAN LROAKETLENGKAPTDK LENGKAP1234567891234567891011121314151617181920...................................KEPALA DINAS KESEHATAN KAB/KOTA...................................................................

13.d.PROVFORM : 13 DREKAPITULASI LAPORAN LAYANAN REHIDRASI ORAL AKTIF (LROA)DI KABUPATEN/KOTA............TAHUN...................TRIWULAN :NOKABUPATENJUMLAH LROAJUMLAH LROA AKTIF% LROA AKTIFKELENGKAPAN LOGISTIK LROAJML KUNJUNGAN LROAKETLENGKAPTDK LENGKAP12345671234567891011121314151617181920...................................KEPALA DINAS KESEHATAN PROVINSI..............................................................................................

13.e.PUSATFORM : 13 FREKAPITULASI LAPORAN LAYANAN REHIDRASI ORAL AKTIF (LROA)TRIWULAN :NOPROVINSIJUMLAH LROAJUMLAH LROA AKTIF% LROA AKTIFKELENGKAPAN LOGISTIK LROAJML KUNJUNGAN LROAKETLENGKAPTDK LENGKAP1234567891234567891011121314151617181920...................................KEPALA .........................................................................................

13.f. kasus diare-PKMFORM : 13 FREKAPITULASI KASUS DIARE DI WILAYAH PUSKESMAS...............BULAN :........................TAHUN :........................NODESAJUMLAH PENDUDUKFasilitas Pelayanan KesehatanKaderTotal Penderita Fasyankes dan Kader0 - 20 tahunJumlahPenderita diare < 5 th DiberiPenderita diare> 5 th DiberiJumlah Pemakaian0 - 20 tahunJumlahJumlahPMPMPMPMPMPMPMPMOralitZincRLOralitZincRLPemakaianLPLPLPLPLPLPLPLPLPLPLPLPLPLPLPLP0-