BAB I

Laporan Kasus

I.1 Identitas Pasien

1. Nama : Tn.S M

2. Usia : 21 tahun

3. Jenis Kelamin : Laki-laki

4. Alamat: Jl. Gunung sari no 18, RT 06/10, Pondok Kopi, Jakarta Timur

5. Pekerjaan : Pegawai Swasta

6. Agama : Islam

7. Status Pernikahan : Belum Menikah

8. Pendidikan Terakhir : SMA

I.2 Anamnesis

KU : Nyeri pada tangan kiri sejak 5 jam SMRS

RPS :

Pasien laki-laki datang ke IGD RSP dengan keluhan nyeri pada tangan kiri

sejak 5 jam SMRS. Nyeri dirasakan hilang timbul dan semakin lama semakin nyeri.

Nyeri akan semakin terasa jika pasien berusaha untuk menggerakan tangannya.

Pasien mengaku 5 jam SMRS menabrak pohon yang ada didepannya, dimana

saat itu sedang menghindari lubang dijalan sehingga pasien kehilangan keseimbangan.

Pasien mengaku jika tangan kirinya terhimpit dengan stang rem motor dan batang

pohon yang ada di depannya kemudian pasien merasa tangan kirinya nyeri namun

tidak ada luka pada tangannya itu. Pasien menggunakan helm pada saat kejadian dan

tidak pingsan, tidak muntah, tidak ada perdarahan dari telingan dan hidung setelah

kejadian. Pasien sempat pergi ke tukang urut dan dipasangkan verban. Pasien masih

merasa nyeri pada tangan kirinya.

RPD :

Keluhan seperti ini sebelumnya disangkal

Hipertensi , Diabetes Mellitus, Alergi disangkal oleh pasien

RPK :

Keluarga yang memiliki keluhan seperti ini disangkal

Hipertensi, Diabetes Mellitus, Alergi disangkal

I.3 Pemeriksaan Fisik

1

A. Primary Survey

Airway : Bebas

Breathing : Spontan, RR : 16 kali/menit

Circulation : Tekanan Darah : 120/80 mmHg ,

Nadi : 80 kali/menit, regular, isi cukup.

CRT < 2”

Disability : GCS 15 (E4V5M6)

B. Secondary Survey

Kepala : Normocephal

Mata : Konjungtiva pucat -/-, sclera ikterik -/-

THT : Discharge (-)

Leher : KGB dan tiroid tidak teraba pembesaran.

Thorax : Simetris saat statis maupun dinamis

COR : BJ I-II regular, tidak ada murmur, tidak ada gallop

Pulmo : Suara nafa vesikuler +/+, rhonki -/-, wheezing -/-.

Abdomen : Datar, bising usus (+) normal, supel, timpani pada

seluruh lapang abdomen

Ekstremitas : akral hangat, CRT , 2”.

C. Status Lokalis Manus Sinistra :

Look : Edema (+), Hiperemis (+), deformitas (-), Vulnus ekskoriasi

(+), Vulnus Laseratum (-), Perdarahan Aktif (-).

Feel : Nyeri tekan (+), CRT < 2’’

Move : ROM terbatas karena nyeri.

Gambar 1. Status Lokalis Manus Sinistra

I.4 Pemeriksaan Penunjang

A. Pemeriksaan Darah tanggal 13 Februari 2013

2

Hematokrit : 40%

Hemoglobin : 14.5 g/dl

Eritrosit : 5,10 juta/mm3

Leukosit : 11.000 mg/dl

Trombosit : 299000 mg/dl

Natrium : 139 mcq

Kalium : 100 mcq

Ureum : 29

Creatinin : 0,9

B. Foto Rontgen

Kesan : terdapat fraktur oblique pada metacarpal II, III, IV manus sinistra

Gambar 2. Foto Rontgen Manus Sinistra

I.5 Diagnosis

Fraktur Tertutup Metakarpal II, III, IV Sinistra

I.6 Penatalaksaan

Pasang foreslab

Rawat inap

Pro ORIF elektif

Ceftriaxone 2 x 1gr (iv)

3

ATS / TT (im)

Ketorolac 3 x 30 mg (iv)

1.7 Prognosis

Quo ad Vitam : dubia ad bonam

Quo ad Sanationam : dubia ad bonam

Quo ad Functionam : dubia ad bonam

I.8 Follow Up

Terlampir

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

4

II.1 Anatomi

Metakarpal merupakan tulang tubular panjang dengan kelengkungan intrinsik

longitudinal dan kelengkungan transversal kolektif. Tulang berbentuk konkaf pada

permukaan palmar dan bergabung secara proksimal dan distal oleh ligamen

penghubung. Metakarpal kedua dan ketiga secara kaku tertahan pada basisnya,

sedangkan sendi CMC keempat dan kelima mampu paling sedikit bergerak masing-

masing 15 dan 25 derajat. Sendi ibu jari CMC sangat mobile, dan pergerakan uniknya

serta pola cedera diterangkan pada bab lainnya.

Sendi CMC kedua dan ketiga metakarpal sangat stabil, dan secara relatif

memiliki pergerakan sangat kecil pada sendi ini. Artikular gigi gergaji disusun secara

kombinasi dan dorsal dan palmar ligamen CMC yang kuat serta ligamen metakarpal

terbentuk sangat kuat dan secara relatif menghambat pergerakan kapsul sendi.

Sendi-sendi ini distabilisasi lebih lanjut oleh longus radialis carpi ekstensor dan

insersi tendon brevis masing-masing pada dasar metakarpal kedua dan ketiga. Insersi

radialis carpi fleksor pada dasar metakarpal kedua juga turut berkontribusi. Artikulasi

dengan lengkungan dan basis metatarsal keempat dan kelima memungkinkan

pergerakan yang lebih bebas, namun ligamen CMC dan metakarpal masih sangat

kuat. Insersi ekstensor carpi ulnaris (ECU) pada aspek dorsal basis metakarpal ulnar

kelima sering menyediakan tenaga yang merusak pada fraktur metakarpal kelima.

Fraktur artikular basis metakarpal kelima sering terjadi antara insersi ligamen

metakarpal dan insersi ECU, menghasilkan perpindahan proksimal dan dorsal fraktur

metakarpal dikarenakan aksi tendon yang tidak terhambat (sering disebut fraktur

Bennett terbalik, karena kesamaannya dengan cedera pada ibu jari).

Sendi metakarpopalangeal (MCP) merupakan sendi kondiloid multiaksial

yang mampu untuk fleksi, ekstensi, dan beberapa pergerakan lateral. Bentuk seperti

roda sisir kepala metakarpal mengarah pada relaksasi ligamen kolateral pada saat

ekstrnsi, memungkinkan adduksi dan abduksi jari. Dengan sekitar 70 derajat fleksi

sendi MCP, ligamen kolateral menjadi tegang, menstabilkan jari untuk tenaga

menggenggam dan mencengkram. Peningkatan tegangan pada ligamen kolateral saat

MCP fleksi dapat menolong untuk menstabilkan kepala metakarpal ketika mereduksi

fraktur leher metakarpal. Sendi MCP secara rutin diimobilisasi paling sedikit fleksi 70

derajat untuk menjaga keregangan maksimum pada ligamen ini, sehingga mengurangi

kekakuan pasca imobilisasi.

5

Lempeng volar merupakan struktur kartilaginosa pada aspek palmar di tiap

sendi MCP, yang membatasi ekstensi sendi. Lempeng volar lebih tebal pada

insersinya pada falang proksimal dan lebih lemah pada asal metakarpal proksimal.

Lempeng volar terkoneksi melalui ligamen intermetakarpal transversal, yang

menyediakan stabilitas volar tambahan.

Gambar 3. Anatomi Metacarpal

6

Gambar 4. Perdarahan Metacarpal

II.2 Fraktur Metakarpal

Trauma tangan merupakan hal yang umum, tidak jarang mengakibatkan

fraktur dan dislokasi metacarpal dan falang. Kebanyakan dari cedera ini dapat

ditangani secara non-operatif, menggunakan imobilisasi atau mobilisasi terkontrol.

Untuk fraktur tertentu seperti fraktur intra-artikular, fraktur geser dan angulasi, pola

fraktur tidak stabil, cedera kombinasi atau cedera terbuka, dan juga dislokasi yang

tidak dapat direduksi dan tidak stabil, intervensi pembedahan mungkin diperlukan

untuk mengembalikan fungsi dan penampilan.

Kebanyakan fraktur metacarpal terjadi pada populasi pekerja dan aktif,

terutama pada remaja dan dewasa tua. Di Amerika Serikat, cedera ekstremitas atas

berakibat pada absen lebih dari 16 juta hari kerja dan lebih dari 90 juta hari dengan

aktivitas yang terbatas. Kehilangan pendapatan dan biaya lebih dari 10 miliar

dolar.5,6,7

II.2.1 Definisi

7

II.2.2 Epidemiologi

Fraktur metacarpal dan falang mencakup sekitar 10% dari seluruh fraktur.

Fraktur metacarpal sebanyak 30-40% dari seluruh fraktur tangan. Fraktur leher

metacarpal kelima sendiri berjumlah 10% dari seluruh fraktur tangan. Insidensi

seumur hidup fraktur metacarpal sekitar 2,5%.

II.2.3 Etiologi

Cedera metacarpal merupakan hasil dari trauma langsung maupun tidak

langsung. Asal dan arah dari gaya trauma menentukan secara pasti jenis fraktur

ataupun dislokasi.5,6 Pola cedera spesifik yang terjadi secara umum akibat trauma

adalah sebagai berikut:

a. Cedera carpometakarpal (CMC): fraktur basis metakarpal dan dislokasi sendi

CMC secara umum terjadi akibat beban aksial atau stres lainnya pada tangan

dengan posisi pergelangan tangan fleksi.

b. Cedera leher metacarpal: biasanya, fraktur leher metacarpal diakibatkan oleh

baik trauma langsung ataupun beban aksial. Gaya torsional pada jari juga

mengakibatkan cedera ini. Fraktur leher metacarpal, fraktur metacarpal paling

sering, biasanya merupakan akibat benda solid pada kepalan tangan.

c. Cedera kepala metacarpal: fraktur kepala metacarpal merupakan cedera intra-

artikular dan merupakan akibat pembebanan aksial atau trauma langsung.

Fraktur avulsi pada asal ligamen kolateral disebabkan oleh gaya deviasi dari

fleksi sendi metakarpopalangeal.

d. Dislokasi metacarpopalangeal (MCP): dislokasi MCP dorsal merupakan

dislokasi paling sering, akibat dari gaya hiperekstensi pada jari.

II.2.4 Patofisiologi

Cedera basis metacarpal

Persendian carpometakarpal (CMC), terutama persendian sentral, cukup stabil.

Basis metacarpal ditahan pada posisinya oleh ligamen metacarpopalangeal dorsal dan

palmar, juga oleh ligamen interosseosa.5 Dislokasi CMC dapat terjadi dengan atau

tanpa fraktur. Fraktur avulsi basis metakarpal, atau fraktur yang meliputi karpus

dorsal, seringkali bersamaan dengan dislokasi CMC. Dislokasi CMC harus

menandakan kepada pemeriksa untuk mencari adanya fraktur atau dislokasi sendi

yang berdekatan. Disrupsi ligamen yang kuat yang menstabilkan bagian tengah sendi

CMC menandakan transmisi tenaga yang tinggi; pada kasus ini, pemeriksa harus

8

memastikan suatu tingkat kewaspadaan yang lebih tinggi adanya cedera lain. Fraktur-

dislokasi dari basis metakarpal kelima merupakan suatu cedera intra-artikular yang

umum dan merupakan kebalikan dari fraktur Bennett. Suatu hantaman langsung pada

batas ulnar jari tangan seringkali mengakibatkan suatu fraktur basis metakarpal ekstra

artikular kelima. Beban aksial lebih sering mengakibatkan suatu intra artikular atau

fraktur Bennett. Secara umum, 1/3-1/4 radial volar basis artikular kelima mengalami

reduksi. Sisa metakarpal lainnya mengalami pergeseran pada arah dorsal dan ulnar.

Pergeseran ini disebabkan oleh gaya dinamis, serupa dengan yang tampak pada

fraktur Bennett di ibu jari. Metacarpal kelima merupakan sendi CMC ulnar keempat

yang paling bergerak; sehingga rentan mengalami arthrosis dari artikular yang tidak

wajar. 8

Fraktur batang/leher metacarpal

Pembebanan aksial, hantaman langsung, atau pembebanan torsional dapat

menyebabkan fraktur batang metakarpal. Biasanya, fraktur diklasifikasikan secara

anatomis sebagai fraktur transversal, oblik, atau spiral. Pola fraktur seringkali

menggambarkan mekanisme cedera, dimana cedera langsung atau aksial mengarah

pada fraktur transversal atau oblik dan cedera torsional mengarah pada fraktur spiral.

Fraktur leher metakarpal kelima merupakan salah satu fraktur paling sering pada

tangan. Biasanya, fraktur ini disebabkan oleh hantaman benda padat dengan kepalan

tangan tertutup sehingga sering disebut fraktur petinju, walaupun cedera ini hampir

jarang terjadi selama bertinju. Biasanya, seorang petarung yang ahli mengalami

fraktur pada jari telunjuk metakarpal karena dibandingkan menggunakan pergerakan

“mengitari rumah”, hantaman datang secara langsung dari tubuh sepanjang garis

transmisi gaya paling besar.

Cedera kepala metacarpal

Fraktur kepala metakarpal merupakan cedera yang jarang. Fraktur ini

merupakan fraktur intra-artikular dan periartikular. Jika mengalami pergeseran,

fraktur kepala metakarpal biasanya membutuhkan reduksi terbuka dan fiksasi internal

(ORIF). Trauma langsung pada sendi atau cedera avulsi pada ligamen kolateral

merupakan penyebab yang khas. Cedera yang disebabkan oleh trauma langsung

seringkali merupakan fraktur kominutif.

Dislokasi metacarpopalangeal

9

Hampir seluruh dislokasi metakarpopalangeal (MCP) terjadi dengan falang

proksimal yang mengalami pergeseran secara dorsal pada kepala metakarpal, dimana

tidak terdapat tarikan dorsal yang spesifik pada sendi MCP lainnya dibandingkan

dengan kapsul sendi dan mekanisme ekstensor. Ligamen kolateral masih utuk, dan

bagian insersi proksimal yang lemah dari lempeng volar mengalami avulsi dari leher

metakarpal.

II.2.5 DIAGNOSISsis

Dari anamnesa, kebanyakan fraktur disebabkan oleh adanya trauma. Pasien

biasanya merupakan pasien yang baru saja mengalami kecelakaan dan mengeluhkan

nyeri yang hebat pada tangannya, kemudian terdapat pembengkakan pada jaringan

lunaknya (oedema) disekitar area fraktur. Mereka juga mengeluhkan adanya baal

dan menjadi dingin disekitar fraktur yang baisnaya akibat asupan darah yang tidak

adekuat (iskemik).

Pada fraktur yang displaced akan terlihat deformitas yang nyata pada saat

dilakukan pemeriksaan fisik. Terdapat bengkak dan nyeri tekan yang terlokalisir

pada daerah yang fraktur. Dapat juga terjadi penurunan kekuatan pada tangannya.

Harus dilakukan pemeriksaan neurovascular yang lengkap pada lengan, tangan dan

jari-jarinya..

Pemeriksaan penunjang yang biasa dilakuakn adalah foto xray rutin dengan

posisi AP, lateral dan oblique untuk memastikan adanya angulasi dan gangguan

pada sendi. Namun dapat juga dilakukan CT-Scan untuk mengevaluasi sendi-sendi

metacarpal pada fraktur-fratur yang sulit.

II.2.6 MANAJEMEN DAN PENATALAKSANAAN

10

A. Terapi Medis

Terapi fraktur dan dislokasi metakarpal secara umum adalah non-operatif.

Manajemen biasanya terdiri dari sedasi atau anestesia lokal, diikuti dengan reduksi

tertutup fraktur atau dislokasi. Bidai pada lengan bawah kemudian diterapkan dan

ditahan pada tempatnya dengan pembungkus kompresif longgar. Tujuan dari

manajemen non operatif adalah untuk mendapatkan kesejajaran dan stabilitas dan

untuk memulai pergerakan jari dan lengan secepat mungkin.

Secara umum reduksi yang dapat diterima dari fraktur metakarpal meliputi

kongruitas artikular kurang dari 2 mm dan angulasi serta rotasi yang tidak

mengganggu fungsi atau menyebabkan kerusakan kosmetika yang signifikan.

Kekhususan pada reduksi yang dapat diterima dan indikasi untuk penanganan

pembedahan didiskusikan di bagian terapi pembedahan.

Ketika kebanyakan fraktur dan dislokasi dapat ditangani secara non-operatif,

mungkin menguntungkan untuk melakukan reduksi tertutup dalam keadaan dimana

menyematkan secara perkutaneus dapat dilakukan jika reduksi tidak dapat

dipertahankan tanpa beberapa bentuk stabilisasi internal.10,11,12,13,14,15,16

Imobilisasi kebanyakan fraktur metakarpal mengikuti beberapa panduan sederhana,

meliputi beberapa hal berikut

a) Pembebatan fraktur harus berdasarkan lengan bawah dan harus

memungkinkan pergerakan sendi interfalangeal (IP).

b) Pembebatan harus diperluas meliputi aspek dorsal dan palmar dari seluruh

metakarpal juga mendapatkan terapi.

c) Secara umum, pergelangan tangan harus ditempatkan pada ekstensi 20-30

derajat; sendi MCP harus diimobilisasi dengan fleksi 70-90 derajat, dengan

aspek dorsal pembebatan melebihi sendi IP; dan aspek volar harus berakhir

pada lipatan palmar distal.

d) Pemberian perekat pada jari metakarpal yang terlibat dapat membantu

mempertahankan kontrol rotasional.

e) Setelah selang waktu imobilisasi, pasien dapat didorong untuk menggunakan

jari yang terpengaruh untuk mempertahankan pergerakan.

Fraktur Basis Metakarpal

11

Fraktur basis metakarpal membutuhkan reduksi jika terdapat lebih dari 2 mm

pergeseran permukaan artikular atau jika terdapat kerusakan angular yang signifikan

atau dislokasi sendi carpometakarpal. Anestesia untuk reduksi biasanya didapatkan

dengan sedasi sadar atau blok regional, karena blok lokal hematoma biasanya tidak

adekuat. Reduksi didapatkan menggunakan kombinasi traksi dan tekanan digital

langsung, biasanya oleh ibu jari dokter. Pergelangan tangan harus dibebat pada

ekstensi 20-30 derajat setelah reduksi dengan tujuan untuk mengurangi tarikan yang

dapat merusak ekstensor pergelangan tangan, dan sendi MCP harus difleksikan.

Fraktur melalui basis metakarpal kelima membutuhkan pertimbangan khusus.

Fraktur ini seringkali merupakan fraktur intra artikular, dengan garis fraktur antara

insersi ligamen intermetakarpal yang kuat dan insersi tendon esktensor carpi ulnaris

(ECU). Tarikan dari ECU dapat menjadi tenaga yang merusak, menyebabkan

metakarpal yang fraktur mengalami pergeseran secara proksimal dan dorsal. Ini

serupa dengan fraktur Bennett dari ibu jari (fraktur Bennett terbalik). Manajemen

fraktur biasanya membutuhkan reduksi terbuka dan fiksasi internal atau reduksi

tertutup dan pemasangan alat perkutaneus. Fraktur minimal atau tidak bergeser harus

dibebat dengan cara yang sama seperti yang dijelaskan untuk cedera CMC lainnya.

Imobilisasi fraktur basis metakarpal yang tereduksi atau fraktur yang tidak

bergeser harus dilanjutkan minimal selama 3-4 minggu. Pergerakan aktif sendi jari IP

harus didorong melalui waktu imobilisasi.

Fraktur Batang Metakarpal

Kebanyakan fraktur tertutup batang metakarpal paling baik ditangani secara

non-operatif. Karena intak metakarpal tambahan dan ligamen intermetakarpal yang

kuat, fraktur metakarpal 3 dan 4 yang diisolasi cukup stabil. Jumlah angulasi yang

dapat diterima bervariasi bergantung pada lokasi fraktur dan metakarpal spesifik yang

terlibat. Lebih sedikit angulasi yang dapat diterima pada fraktur yang lebih dekat

dengan sendi CMC, seperti halnya jumlah deformitas yang tampak ditonjolkan.

Deformitas angular yang lebih besar dapat diterima pada metakarpal keempat dan

kelima, karena mobilitas yang lebih besar dari sendi CMC dikompensasi untuk

deformitas ini. Panduan umum untuk angulasi yang dapat diterima adalah 10 derajat

untuk metakarpal kedua dan ketiga, 20 derajat untuk metakarpal keempat, dan 30

derajat untuk metakarpal kelima.

12

Reduksi dari fraktur batang metakarpal yang bergeser paling baik ditangani

dengan menggunakan teknik yang dikembangkan oleh Jhass.17 Fraktur dianestesi

dengan blok hematoma. Sendi MCP jari yang terpengaruh dan sendi proksimal

interfalangeal (PIP) difleksikan pada sudut 90 derajat, dan fraktur direduksi dengan

menerapkan tekanan kearah atas pada falang medial dan tekanan kearah bawah

melewati apeks dorsal dari fraktur. Fleksi dari sendi MCP memperkuat ligamen

kolateral dan menyediakan pengungkit yang kaku untuk reduks-m jari kemudian

dapat digunakan untuk mengontrol atau memperbaiki rotasi. Setelah reduksi, fraktur

ditahan dengan menggunakan pembebatan atau dapat disematkan untuk

mempertahankan reduksi. Jangan menggunakan teknik pembebatan Jahss (sebagai

contoh, jari dipertahankan dalam posisi fleksi dengan tenaga ke arah atas diterapkan

melintasi sendi PIP), karena resiko nekrosis kulit dan kontraktur fleksor merupakan

hal yang dilarang. Imobilisasi harus dibatasi kurang dari 4 minggu, karena kekakuan

dan adhesi tendon membatasi rentang pergerakan dan mengarah pada hasil yang

kurang diinginkan.

Fraktur Leher Metakarpal

Angulasi fraktur atau pergeseran minimal dapat ditangani secara sederhana

dengan imobilisasi selama 3-4 minggu. Derajat angulasi yang dapat diterima masih

kontroversial. Kebanyakan ahli bedah setuju bahwa tidak lebih dari 10-15 derajat

angulasi pada metakarpal kedua dan ketiga yang dapat diterima tanpa reduksi. Jari

lateral lebih mobile pada sendi CMC dan berfungsi dengan baik dengan jumlah

angulasi yang lebih besar pada batang atau leher metakarpal. Melalui beberapa

penelitian telah menunjukkan sedikit disabilitas yang berhubungan dengan angulasi

fraktur leher metakarpal kelima sebesar 70 derajat, kebanyakan ahli bedah

menyarankan reduksi fraktur tersebut dengan angulasi lebih dari 45 derajat.

Seperti halnya pada fraktur di tangan, tidak ada deformitas rotasional yang

dapat diterima, sebagai hasil dari jari dengan posisi melampaui dimana genggaman

mengalami kelemahan dan disabilitas. Reduksi fraktur leher metakarpal ditangani

dengan metode yang sama dengan fraktur batang metakarpal. Reduksi tertutup dan

imobilisasi dengan pembebatan atau cetakan gips menunjukkan dapat menjaga sekitar

50% perbaikan inisial deformitas.

13

Fraktur Kepala Metakarpal

Fraktur yang tidak mengalami pergeseran dapat ditangani dengan pembebatan

selama 3 minggu, diikuti dengan pergerakan yang lembut. Fraktur dimana permukaan

artikular bergeser lebih dari 1-2 mm harus ditangani secara operatif. Pembebatan

fraktur kepala metakarpal harus melibatkan sendi MCP. Hal ini bisa didapatkan

dengan pembebatan atap ulnaris fraktur metakarpal keempat dan kelima.

Dislokasi Metakarpopalangeal

Dislokasi dorsal MCP diklasifikasikan sebagai sederhana atau kompleks.

Keduanya merupakan hasil dari cedera hiperekstensi dengan avulsi lempeng palmar.

Perbedaan antara kedua dislokasi adalah kesulitan dalam reduksi. Dislokasi sederhana

mudah untuk didiagnosis karena sendi MCP berada pada hiperekstensi 60-90 derajat.

Pada cedera ini, lempeng volar mengalami distraksi dan tidak dikemukakan diantara

ujung tulang. Reduksi dapat dilakukan dengan mudah dibawah anestesi lokal atau

regional di ruang gawat darurat. Pergelangan tangan dan sendi IP difleksikan-- dan

jari secara lembut didistraksi-- dan tenaga yang diarahkan secara volar dari dorsum

membawa sendi ke paling sedikit fleksi 50 derajat. Suatu yang harus dihindari yaitu

hiperekstensi (aksentuasi dari deformitas) selama reduksi sehingga tidak mengemuka

lempeng volar. Pergerakan segera kemudian dapat dimulai dengan pembebatan blok

dorsal sehingga memungkinkan ekstensi lebih dari 30 derajat.

Dislokasi MCP yang tidak dapat segera direduksi menandakan dislokasi

kompleks. Reduksi dihambat baik oleh jaringan lunak atau "lubang tombol" kepala

metakarpal. Pada presentasi, sendi MCP hanya sedikit hiperekstensi dengan sendi

distal secara ringan mengalami fleksi. Deviasi jari yang terlibat meliputi jari tengah

yang berdekatan. Penonjolan tampak pada telapak tangan dengan cekungan pada kulit

di area lipatan volar proksimal. Di bagian dorsal suatu depresi dapat dipalpasi

proksimal dari basis falang proksimal. Pasien tidak dapat secara aktif memfleksikan

jari. Dislokasi ini membutuhkan reduksi secara operatif.

B. Terapi Pembedahan

Walaupun penanganan tertutup dari cedera ini merupakan peraturan

dibandingkan suatu pengecualian, fraktur-fraktur tertentu dan dislokasi membutuhkan

intervensi operasi untuk memastikan perbaikan fungsi dan kosmetik yang

memuaskan.

14

Cedera Carpometakarpal

Reduksi adekuat fraktur CMC dan dislokasi biasanya dapat didapatkan secara

tertutup: namun, reduksi mungkin menyulitkan karena tenaga yang merusak yang

didiskusikan sebelumnya. Fiksasi jepit merupakan cara yang efektif untuk stabilisasi.

Sebagai tambahan, reduksi fragmen-fragmen artikular sulit untuk dinilai pada sendi

dengan pandangan yang buruk seperti ini. Bergantung pada cedera spesifik dan cara

fiksasi, pasien diimobilisasi pasca operatif selama 3-6 minggu. Seringkali, pergerakan

dapat dimulai sebelum melepaskan jepitan.

Fraktur basis metakarpal kelima (fraktur Bennett terbalik) sering

membutuhkan intervensi operatif. Fraktur ini bergeser secara dorsal dan proksimal

dikarenakan tarikan yang merusak dari tendon ekstensor carpi ulnaris dan, pada

perluasan yang lebih kecil, dari fleksor carpi ulnaris melalui ligamen piso-metakarpal.

Fraktur dengan fragmen luas seringkali dengan mudah direduksi secara tertutup;

namun, reduksi akan sulit dipertahankan tanpa fiksasi jepit. Fraktur kominutif intra-

artikular mungkin membutuhkan reduksi terbuka untuk mendapatkan sendi yang

dapat diterima. Fiksasi stabil bisa didapatkan dengan fiksasi kawat Kirschner antara

metakarpal keempat dan kelima, yang dapat disuplementasi dengan kawat tambahan-

K yang melintasi sendi CMC kelima.

Dislokasi-fraktur dari metakarpal keempat dan kelima yang mobile

berhubungan dengan fraktur geser dari lengkungan dorsal membutuhkan ORIF.

Fiksasi bisa didapatkan dengan baik jepitan maupun sekrup fragmen-kecil.

Dislokasi CMC multipel merupakan cedera energi-tinggi dan sering

membutuhkan ORIF. Reduksi tertutup pertama kali dilakukan dengan menggunakan

traksi longitudinal dan tekanan langsung melalui basis metakarpal yang bergeser. Jika

reduksi yang memuaskan didapatkan, kawat Kirschner perkutaneus menyediakan

stabilisasi adekuat. Jika reduksi sulit dilakukan, secara hati-hati dievaluasi untuk

fragmen intra-artikular, yang seringkali sulit untuk dilihat dan mungkin menghalangi

reduksi. Jika sulit untuk mendapatkan reduksi tertutup yang adekuat, reduksi terbuka

harus didapatkan dan reduksi secara internal ditetapkan baik dengan jepitan maupun

dengan sekrup.

Cedera Batang Metakarpal

Fraktur terbuka membutuhkan debridemen secara operatif dan irigasi, diikuti

dengan stabilisasi internal atau fiksasi eksternal. Fraktur leher metakarpal dengan

laserasi kecil melalui sendi MCP diasumsikan merupakan hasil dari gigitan manusia

15

(gigitan perkelahian) dan ditangani secara operatif dengan lavase sendi dan antibiotik

yang sesuai, biasanya penisilin atau oksasilin.

Terapi operatif fraktur batang metakarpal bervariasi berdasarkan jenis fraktur,

jumlah pergeseran, lokasi fraktur, dan derajat cedera jaringan lunak.

Gambar 5. Fraktur Transversal

Gambar 6. Fraktur oblik pendek

Gambar 7. Fraktur spiral (long oblique)

16

Gambar 8. Fraktur kominutif

Gambar 9. Skematik Jenis Fraktur

Fraktur Leher Metakarpal

Terapi fraktur leher metakarpal sangat serupa dengan fraktur batang

metakarpal. Kebanyakan fraktur leher metakarpal dapat ditangani secara non operatif.

Kebutuhan untuk operasi fiksasi meliputi angulasi parah yang tidak dapat ditangani

dengan cara tertutup, deformitas rotasional yang tidak stabil, atau kominusi yang

signifikan, atau kehilangan tulang. Terapi operatif biasanya paling baik didapatkan

dengan reduksi tertutup dan jepitan perkutaneus. Teknik jepitan longitudinal atau

jepitan silang biasanya adekuat untuk mempertahankan reduksi. Untuk fraktur yang

sangat tidak stabil, fiksasi internal bisa didapatkan dengan kawat plester tegang di

bagian dorsal.

Fraktur Kepala Metakarpal

Fraktur yang tidak bergeser dapat ditangani dengan pembebatan selama 3

minggu, yang diikuti dengan pergerakan lembut. Fraktur non-kominutif meliputi lebih

dari 10-15% permukaan artikular dan pergeseran artikular lebih dari 1-2 mm harus

direduksi dengan teknik terbuka menggunakan pendekatan dorsal, baik pembebatan

tendon ekstensor atau insisi bagian sagittal secara pandangan lateral dari sendi.

17

Perhatian perlu diambil untuk menghindari melepaskan jaringan lunak dari fragmen

fraktur, dengan tujuan untuk meminimalkan kemungkinan devaskularisasi. Fiksasi

fraktur kepala bisa didapatkan dengan kawat-K, aliran cerclage, atau sekrup

interfragmentasi. Secara ideal, fiksasi harus cukup stabil untuk memungkinkan

pergerakan awal.

Fraktur kepala metakarpal kominutif menghadirkan masalah besar. Teknik

kawat-K dan kawat cerclage seringkali gagal, fiksasi yang kaku walaupun jarang

namun memungkinkan, dan bagian terbesar dari lempeng kondilar merupakan

problematika tersendiri. Untuk fraktur-fraktur yang tidak dapat ditangani dengan

fiksasi internal, pertimbangkan fiksasi eksternal, traksi skeletal, atau imobilisasi

sederhana dari sendi MCP pada fleksi 70 derajat selama 2 minggu, diikuti dengan

terapi intensif.

Beberapa penulis menyarankan penggantian sendi dengan implan silikon

segera untuk cedera sendi MCP kominutif parah. Secara khusus, prosthesis ini lebih

dipilih untuk pasien yang lebih tua yang permintaannya lebih sedikit pada tangan dan

sendi mereka dibandingkan dengan sendi jari telunjuk MCP. Arthroplasty implan

sebaiknya tidak digunakan pada kasus dimana perlindungan jaringan lunak tidak

adekuat atau ketika terdapat kehilangan tulang yang eksesif. Akhirnya, arthroplasty

sendi MCP merupakan prosedur penyelamatan dan hal tersebut dapat digunakan

belakangan tanpa kerugian. Hanya pada situasi klinis yang sangat jarang dan unik

bentuk terapi seperti ini perlu dipertimbangkan sebagai terapi lini pertama.

Dislokasi MCP

Reduksi terbuka seringkali dibutuhkan untuk dislokasi dorsal yang kompleks.

Seperti halnya dislokasi sederhana, yang paling umum adalah pada jari telunjuk dan

jari kecil (batas jari). Pada presentasinya, sendi MCP hanya sedikit hiperesktesi

dengan sendi distal secara ringan mengalami fleksi. Jari yang terlibat mengalami

deviasi menuju jari tengah yang berdekatan. Keunggulan hadir di telapak tangan,

dengan cekungan pada kulit di area lipatan volar proksimal. Secara dorsal, depresi

dapat dipalpasi proksimal dari falang proksimal. Pasien tidak dapat secara aktif

memfleksikan jari.

Pada dislokasi kompleks, lempeng volar mengalami avulsi dari distal

metakarpal dan menjadi dikemukakan antara permukaan falang formal dan

permukaan dorsal kepala metakarpal. Pada jari telunjuk, kepala metakarpal mungkin

18

merupakan lubang tombol antara tendon fleksor ulnaris dan lumbrikal secara radialis.

Struktur ini diperkuat disekitar leher metakarpal ketika traksi diterapkan selama usaha

reduksi tertutup.

Pada jari yang kecil, struktur yang terjebak meliputi tendon fleksor dan

lumbrikal secara radial dan abduktor serta fleksor pendek ulnaris. Juga, pada kedua

jari, ligamen kolateral diperkuat disekitar leher metakarpal yang sempit dengan

distraksi, dan selanjutnya menghambat reduksi. Suatu upaya lembut harus dibuat pada

dasar falang proksimal. Pergelangan tangan pasien dan sendi IP difleksikan, dan

tenaga translasi dorsal ke volar diterapkan pada dasar falang proksimal. Distraksi

dihindari atau diminimalisasi. Jika upaya ini gagal, reduksi terbuka harus dilakukan

melalui pendekatan dorsal maupun volar. Walaupun pendekatan volar dapat

menyediakan visualisasi yang lebih langsung dari struktur dan mencegah reduksi,

perhatian harus dilakukan karena bundel neurovaskular biasanya berbentuk kemah

melalu kepala metakarpal. Setelah reduksi terbuka, internal fiksasi jarang dibutuhkan,

dan pergerakan awal dilakukan dengan menggunakan pembebatan blok tambahan

dorsal.

Dislokasi sendi MCP volar yang tidak dapat direduksi secara ekses jarang

terjadi. Dua struktur telah diketahui menghambat reduksi tertutup: kapsul dorsal yang

mengalami avulsi secara proksimal dan lempeng volar yang mengalami avulsi secara

distal. Cedera ini harus didekati secara dorsal untuk mereduksi dislokasi.

Rincian Preoperatif

Perencanaan pembedahan adekuat dibutuhkan untuk penilaian preoperatif

yang adekuat. Pemeriksaan neurovaskular menyeluruh harus dilakukan sebelum

intervensi apapun. Mendapatkan radiografi yang adekuat untuk melihat seluruh cedera

potensial sebelum pembedahan merupakan hal yang esensial untuk menghindari

kejutan yang tidak terduga.

Rincian Intraoperatif

Fluoroskopip intraoperatif atau radiografi harus digunakan untuk memastikan

reduksi yang adekuat sebelum meninggalkan ruang operasi. Sebagai tambahan,

pergerakan sendi harus dinilai setelah fiksasi dibawah anestesia sehingga ekspektasi

postoperatif dapat ditentukan.

19

Rincian Pasca Operatif

Kebanyakan pembedahan pada tangan dilakukan untuk meningkatkan fungsi.

Ketika memungkinkan, merupakan hal penting untuk melakukan pergerakan awal

untuk memastikan keluaran yang baik. Penundaan pergerakan melebihi 3-4 minggu

dapat mengarah pada arthrofibrosis dan keluaran fungsi yang buruk. Penatalaksanaan

pembedahan yang optimal harus memungkinkan untuk pergerakan postoperatif yang

cukup dekat, dan pasien harus didorong untuk menggerakkan jari tangan mereka

secara harian.

II.2.7 Komplikasi

Komplikasi dari terapi fraktur dan dislokasi sendi Metacarpalrpal (CMC)

meliputi dislokasi berulang dan artritis dari sendi yang terlibat. Artrosis tampaknya

lebih sering terlibat pada sendi keempat dan kelima yang Metacarp lebih mobile dan

paling baik dapat dihindari dengan mendapatkan reduksi anatomis yang stabil dan

menghindari imobilisasi yang berkepanjangan. Terapi terkini dari artritis sendi CMC

terdiri dari penyatuan sendi. Disabilitas minimal berhubungan dengan prosedur ini.

Komplikasi dari fraktur batang dan leher Metacarpal adalah jarang. Komplikasi paling

umum adalah malunion dengan angulasi persisten apeks dorsal atau deformitas

rotasional. Fungsi lebih terpengaruhi jika malunion terjadi di daerah proksimal,

meliputi baik 20etacarpal kedua atau ketiga, dan bersifat rotatori. Jika angulasi yang

cukup parah tidak diperbaiki, tangan akan tampak kehilangan kontur dorsal,

memperlihatkan kepala MC di telapak tangan, nyeri dengan genggaman, dan

kemungkinan seolah mencakar pada jari dengan ekstensi MCP. Malunion rotasional

menyebabkan digital mendahului pada fleksi jari. Jika deformitas ini tidak dikoreksi

secara cepat, 20etacarpa 20etacarpal mungkin diperlukan untuk mengembalikan

fungsi dan anatomis.

Kekakuan sendi MCP merupakan masalah yang umum yang mengikuti terapi

fraktur kepala 20etacarpal. Masalah ini diminimalisasi dengan mendapatkan reduksi

anatomis yang stabil yang memungkinkan pergerakan yang lebih awal. Komplikasi

lain berasal dari terapi operatif. Lempeng dan perangkat keras lainnya biasanya

mengakibatkan adhesi dan kekakuan tendon. Sebagai tambahan, besi dapat menjadi

kaku saat palpasi. Penanganan meliputi pelepasan perangkat keras dan tenolisis

tendon ekstensor.

20

II.2.8 Prognosis

Secara umum, hasil dari terapi fraktur batang dan leher metakarpal sangat

baik. Non-union (tidak menyambung) merupakan hal yang sangat jarang, namun

menyambung dengan tidak baik merupakan hal yang umum terjadi.26 Resultan fungsi

walaupun mengalami malunion biasanya baik, tidak mengakibatkan deformitas

rotasional dan deformitas angular seperti yang disebutkan sebelumnya jarang terjadi.

21

BAB III

PEMBAHASAN

Pasien laki-laki 21 tahun datang ke IGD RSP dengan keluhan nyeri pada

tangan kiri sejak 5 jam SMRS. Nyeri dirasakan hilang timbul dan semakin lama

semakin nyeri. Nyeri akan semakin terasa jika pasien berusaha untuk menggerakan

tangannya.

Pasien mengaku 5 jam SMRS menabrak pohon yang ada didepannya, dimana

saat itu sedang menghindari lubang dijalan sehingga pasien kehilangan keseimbangan.

Pasien mengaku jika tangan kirinya terhimpit dengan stang rem motor dan batang

pohon yang ada di depannya kemudian pasien merasa tangan kirinya nyeri namun

tidak ada luka pada tangannya itu. Pasien menggunakan helm pada saat kejadian dan

tidak pingsan, tidak muntah, tidak ada perdarahan dari telingan dan hidung setelah

kejadian. Pasien sempat pergi ke tukang urut dan dipasangkan verban. Pasien masih

merasa nyeri pada tangan kirinya.

Dari anamnesa, didapatkan pasien mengalami trauma pada tangan kiri akibat

trauma langsung. Dimana trauma tangan mengakibatkan fraktur dan dislokasi

metacarpal dan falang. Fraktur ataupun dislokasi metacarpal diakibatkan oleh baik

trauma langsung ataupun beban aksial. Gaya torsional pada jari juga mengakibatkan

cedera ini. Fraktur metacarpal paling sering, biasanya merupakan akibat benda solid

pada kepalan tangan.

Pada pemeriksaan fisik didapatkan, sebagai berikut :

1. Primary Survey

Airway : Bebas

Breathing : Spontan, RR : 16 kali/menit

Circulation : Tekanan Darah : 120/80 mmHg ,

Nadi : 80 kali/menit, regular, isi cukup.

CRT < 2”

Disability : GCS 15 (E4V5M6)

2. Secondary Survey

Kepala : Normocephal

Mata : Konjungtiva pucat -/-, sclera ikterik -/-

THT : Discharge (-)

Leher : KGB dan tiroid tidak teraba pembesaran.

22

Thorax : Simetris saat statis maupun dinamis

COR : BJ I-II regular, tidak ada murmur, tidak ada gallop

Pulmo : Suara nafa vesikuler +/+, rhonki -/-, wheezing -/-.

Abdomen : Datar, bising usus (+) normal, supel, timpani pada

seluruh lapang abdomen

Ekstremitas : akral hangat, CRT , 2”.

3. Status Lokalis Manus Sinistra :

Look : Edema (+), Hiperemis (+), deformitas (-), Vulnus ekskoriasi

(+), Vulnus Laseratum (-), Perdarahan Aktif (-).

Feel : Nyeri tekan (+), CRT < 2’’

Move : ROM terbatas karena nyeri.

Kesimpulan dari hasil pemeriksaan fisik didapatkan pasien tidak mengalami trauma

capitis yang dapat menyebabkan terjadinya penurunan kesadaran. Pasien mengalami

trauma yang bersifat lokalis yaitu pada tangan kiri. Pasien mengalami bengkak, nyeri

dan keterbatasan pada gerakan tangan kiri, hal ini disebabkan akibat dari fraktur

metacarpal ataupun dislokasi dari sendi-sendi metacarpal.

Pemeriksaan Darah

Hematokrit : 40%

Hemoglobin : 14.5 g/dl

Eritrosit : 5,10 juta/mm3

Leukosit : 11.000 mg/dl

Trombosit : 299000 mg/dl

Natrium : 139 mcq

Kalium : 100 mcq

Ureum : 29

Creatinin : 0,9

Pemeriksaan darah didapatkan dalam batas normal. Tidak terjadi perdarahan hebat

ataupun tnda-tanda infeksi.

Kesan pada foto rontgen terdapat fraktur oblique pada metacarpal II, III, IV manus

sinistra, terdapat fraktur metacarpal pada jari II, III, IV tangan kiri pasien.

Untuk penatalaksanaan dapat dilakukan dengan pemberian obat-obatan

simptomatik, imobilisasi hingga intervensi pembedahan mungkin diperlukan untuk

mengembalikan fungsi dan penampilan.

23

Penatalaksaan pada kasus ini antara lain :

4. Pasang foreslab, dilakukan untuk imobilisasi sementara bagian tangan yang

mengalami fraktur.

5. Rawat inap, dilakukan perencanaan lebih lanjut seperti pembedahan

3. Pro ORIF elektif, pembedahan elektif untuk fiksasi tulang yang mengalami

fraktur dan sendi yang mengalami dislokasi

4. Ceftriaxone 2 x 1gr (iv), pemberian antibiotik spectrum luas, untuk mencegah

infeksi sekunder.

5. ATS / TT, dilakukan untuk mencegah tetanus pada kasus kecelakaan lalu

lintas baik pada trauma terbuka ataupun trauma tertutup

6. Ketorolac 3 x 30 mg (iv), merupakan obat golongan NSAID, pemberian

dilakukan untuk mengurangi rasa nyeri.

BAB IV

DAFTAR PUSTAKA

24

1. Ozer K, Gillani Williams A, Peterson SL, Morgan S. Comarison of

intramedullary nailing versus plate-screw fixation of extra-articular metacarpal

fractures. J Hand Surg Am. Dec 2008;33 (10): 1724-31

2. Harris AR, Beckenbaugh RD, Nettour JF, Rizzo M. Metacarpa neck fractures:

result of treatment with traction reduction and cast immobilization. Hand

(NY). Jun 2009;4(2):161-4

3. Liporace FA, Kinchelow T, Gupta S, Kubiak EN, McDonnell M.

Minifragment screw fixation of oblique metacarpal fractures: a biomechanical

analysis of screw types and techniques. Hand (N Y).Dec 2008;3(4):311-5

4. Souer JS, Mudgal CS.Plate fixation in closed ipsilateral multiple metacarpal

fractures. J Hand Surg Vol.Dec 2008;33(6):740-4

5. Ashkenaze DM, Ruby LK. Metacarpal fractures and dislocation. Orthop Clin

North Am. Jan 1992;23(1):19-33

6. Axelord TS. Metacarpal Fractures. Hand Surgery Update 2. 1999:11-17

7. De Jonge JJ, Kingma J, van der Lei B. Fractures of the metacarpals. A

retrospective analysis of incidence and etiology and a review of the English-

language literature. Injury. Aug 1994;25(6):365-9

8. Green DP, Butler TE. Fractures and dislocations in the hand. In: Rockwood

and Green’s Fractures in Adults. Vol 1.4th ed.1996;607-744.

25