BAB II

TINJAUAN PUSTAKA TUBERKULOSIS2.1.1 Definisi tuberkulosisTuberkulosis adalah penyakit yang disebabkan oleh infeksi Mycobacterium tuberculosis complex.1 TB Paru adalah suatu penyakit infeksi kronis yang sudah lama dikenal pada manusia.22.1.2 EpidemiologiPenyakit Tuberkulosis (TB) paru disebabkan oleh Mycobacterium tuberculosis dan telah menginfeksi sepertiga penduduk dunia, sehingga merupakan salah satu masalah dunia. Kejadian TB paru di negara industri 40 tahun terakhir ini menunjukkan angka prevalensi yang sangat kecil. Menurut WHO tahun diperkirakan terdapat 8 juta penduduk terserang TB paru dengan kematian 3 juta per tahun dan 95% penderitanya berada di negara-negara berkembang.3

Berdasarkan hasil perhitungan WHO dalam WHO Report 2011 Global Tuberculosis Control, telah dinyatakan bahwa angka insidens semua tipe TB tahun 2011 sebesar 189 per 100.000 penduduk mengalami penurunan dibanding tahun 1990 sebesar 343 per 100.000 penduduk, angka prevalensi berhasil diturunkan hampir setengahnya pada tahun 2011 (423 per 100.000 penduduk) dibandingkan dengan tahun 1990 (289 per 100.000 penduduk). Sama halnya dengan angka Mortalitas yang berhasil diturunkan lebih dari separuhnya pada tahun 2011 (27 per 100.000 penduduk) dibandingkan tahun 1990 (51 per 100.000 penduduk). Hal tersebut membuktikan bahwa Program pengendalian TB yang kita kenal juga dengan DOTS berhasil menurunkan insidens, prevalensi dan mortalitas akibat penyakit TB di Indonesia.42.1.3 Faktor Resiko

Keterpaparan penyakit TBC pada seseorang dipengaruhi oleh beberapa faktor seperti:

1. Faktor Sosial Ekonomi

Disini sangat erat dengan keadaan rumah, kepadatan hunian, lingkungan perumahan, lingkungan dan sanitasi tempat kerja yang buruk dapat memudahkan penularan TBC. Pendapatan keluarga sangat erat juga dengan penularan TBC, karena pendapatan yang kecil membuat orang tidak dapat layak dengan memenuhi syarat-syarat kesehatan.52. Status gizi

Keadaan malnutrisi atau kekurangan kalori, protein, vitamin, zat besi dan Iain-lain, akan mempengaruhi daya tahan tubuh seseorang sehingga rentan terhadap penyakit termasuk TB paru. Keadaan ini merupakan faktor penting yang berpengaruh di negara miskin, baik pada orang dewasa maupun anak-anak.53. Umur

Penyakit TB paru paling sering ditemukan pada usia muda atau usia produktif 15-50 tahun. Dengan terjadinya transisi demografi saat ini menyebabkan usia harapan hidup lansia menjadi lebih tinggi. Pada usia lanjut lebih dari 55 tahun sistem imunologis seseorang menurun, sehingga sangat rentan terhadap berbagai penyakit, termasuk penyakit TB-paru.54. Jenis kelamin

Penderita TB-paru cenderung lebih, tinggi pada laki-laki dibandingkan perempuan. Menurut WHO, sedikitnya dalam periode setahun ada sekitar 1 juta perempuan yang meninggal aikibat TB paru, dapat disimpulkan bahwa pada kaum perempuan lebih banyak terjadi kematian yang disebabkan oleh TB-paru dibandingkan dengan akibat proses kehamilan dan persalinan.5 Pada jenis kelamin laki-laki penyakit ini lebih tinggi karena merokok tembakau dan minum alkohol sehingga dapat menurunkan system pertahanan tubuh, sehingga lebih mudah terpapar dengan agent penyebab TB-paru.52.1.4 Klasifikasi2.1.4.1 Klasifikasi berdasarkan organ tubuh yang terkenaa. TB Paru

TB Paru adalah TB yang menyerang jaringan daerah paru, tidak termasuk selaput paru (pleura) dan kelenjar pada hilus.6b. TB Ekstra Paru

TB Ekstra Paru adalah TB yang menyerang organ tubuh lain selain paru, misalnya pleura, selaput otak, selaput jantung, kelenjar limfa, tulang, persendian, kulit, usus, ginjal, saluran kemih, dan lain-lain.62.1.4.2 Klasifikasi berdasarkan hasil pemeriksaan dahak mikroskopis

Klasifikasi penyakit TB paru berdasarkan pemeriksaan dahak menurut Depkes RI, dibagi dalam :

1. TB paru BTA positif. 6a. Sekurang-kurangnya 2 dari 3 spesimen dahak SPS hasilnya BTA positif. b. spesimen dahak SPS hasilnya BTA positif dan foto toraks dada menunjukkan gambaran TB. c. spesimen dahak SPS hasilnya BTA positif dan biakan kuman TB positif. d. 1 atau lebih spesimen dahak hasinya positif setelah 3 spesimen dahak SPS pada pemeriksaan sebelumnya hasilnya BTA negatif dan tidak ada perbaikan setelah pemberian antibiotika non OAT. 2. TB paru BTA negatif 6Kasus yang tidak memenuhi definisi pada TB paru BTA positif. Kriteria diagnostik TB paru BTA negatif harus meliputi :a. Paling tidak 3 spesimen dahak SPS hasilnya negative.b. Foto toraks abnormal menunjukkan gambaran TB.

c. Tidak ada perbaikan setelah pemberian antibiotika non OAT.d. Ditentukan (dipertimbangkan) oleh dokter untuk diberi pengobatan. 2.1.4.3. klasifikasi berdasarkan riwayat pengobatan pasien sebelumnya

Klasifikasi pasien TB Paru berdasarkan riwayat pengobatan sebelumnya dibagi menjadi beberapa tipe, yaitu :a. Baru

Adalah pasien yang belum pernah diobati dengan OAT atau sudah pernah menelan OAT kurang dari satu bulan (4 minggu).6b. Kambuh (Relaps)Adalah pasien TB yang sebelumnya pernah mendapat pengobatan TB dan telah dinyatakan sembuh atau pengobatan lengkap, didiagnosis kembali dengan BTA positif (apusan atau kultur).6c. Pengobatan setelah putus berobat (Default)

Adalah pasien yang telah berobat dan putus berobat 2 bulan atau lebih dengan BTA positif.6d. Gagal (Failure)

Adalah pasien yang hasil pemeriksaan dahaknya tetap positif atau kembali menjadi positif pada bulan kelima atau lebih selama pengobatan.6e. Pindahan (Transfer In)

Adalah pasien yang dipindahkan dari UPK yang memiliki register TB lain untuk melanjutkan pengobatannya.6f. Lain-lain Adalah semua kasus yang tidak memenuhi ketentuan di atas. Kelompok ini termasuk Kasus Kronik, yaitu pasien dengan hasil pemeriksaan masih BTA positif setelah selesai pengobatan ulangan.62.1.5. Patogenesis dan PatologiTuberkulosis PrimerPenularan tuberkulosis paru terjadi karena kuman dibatukkan dan dibersinkan keluar melalui droplet nuclei dalam udara. Partikel infeksi ini dapat menetap dalam udara bebas selama 1-2 jam, teragantung pada ada tidaknya sinar ultraviolet, ventilasi yang buruk dan kelembaban. Dalam suasana lembab dan gelap kuman dapat tahan berhari-hari sampai berbulan-bulan. Bila partikel infeksi ini terisap oleh orang sehat, ia akan menempel oada saluran napas atau jaringan paru. Partikel dapat masuk ke alveolar bila ukuran partikel < 5 mikrometer. Kuman akan dihadapi pertama kali oleh neutrophil, kemudian baru oleh makrofag. Kebanyakan partikel ini akan mati atau dibersihkan oleh makrofag keluar dari percabangan trakeobronkial bersama gerakan silia dengan sekretnya.2Bila kuman menetap di paru, berkembang biak dalam sitoplasma makrofag. Di sini ia dapat terbawa masuk ke organ tubuh lainnya. Kuman yang bersarang di jaringan paru akan berbentuk sarang tuberculosis pneumonia kecil dan disebut sarang primer atau afek primer atau sarang (focus) Ghon. Sarang primer ini dapat terjadi di setiap bagian jaringan paru. Bila menjalar sampai ke pleura, maka terjadilah efusi pleura. Kuman dapat juga masuk melalui saluran gastrointertinal, jaringan limfe, jaringan orofaring, dan kulit, terjadi limfadenopati regional kemudian bakteri masuk ke dalam vena dan menjalar ke seluruh organ seperti paru, otak, ginjal, tulang. Bila masuk ke arteri pulmonalis maka terjadi penjalaran ke seluruh bagian paru menjadi TB milier.2

Dari sarang primer akan timbul peradangan saluran getah bening menuju hilus (limfangitis local), dan juga diikuti pembesaran kelenjar getah bening hilus (limfadenitis regional). Sarang primer limfangitis lokal dan limfadenitis regional disebut sebagai kompleks primer (Ranke).2Tuberkulosis Pasca Primer (Tuberkulosis Sekunder)Kuman yang dormant pada tuberculosis primer akan muncul bertahun-tahun kemudian sebagai infeksi endogen menjadi tuberculosis dewasa (tuberculosis post primer). Mayoritas reinfeksi mencapai 90%. Tuberkulosis sekunder terjadi karena imunitas menurun seperti malnutrisi, alcohol, penyakit maligna, diabetes, AIDS, gagal ginjal. Tuberculosis pasca primer ini dimulai dengan sarang dini yang berlokasi di regio atas paru (bagian apical-posterior lobus superior atau inferior). Invasinya adalah ke daerah parenkim paru-paru dan tidak ke nodus hiler paru.2Sarang dini ini mula-mula juga berbentuk sarang pneumonia kecil. Dalam 3-10 minggu sarang ini menjadi tuberkel yakni suatu granuloma yang terdiri dari sel-sel Histiosit dan sel Datia Langhans (sel besar dengan banyak inti) yang dikelilingi oleh sel-sel limfosit dan berbagai jaringan ikat. TB pasca primer juga dapat berasal dari infeksi eksogen dari usia muda menjadi TB usia tua, tergantung dari jumlah kuman, virulensinya, dan imunitas pasien.22.1.6. DiagnosisDiagnosis tuberkulosis dapat ditegakkan berdasarkan gejala klinik, pemeriksaan fisik/jasmani, pemeriksaan bakteriologik,radiologik dan pemeriksaan penunjang lainnya.1a. Gejala klinik

Gejala klinik tuberkulosis dapat dibagi menjadi 2 golongan, yaitu gejala respiratorik (atau gejala organ yang terlibat) dan gejala sistemik.11. Gejala respiratorik:

i. batuk 3 mingguii. batuk darahiii. sesak napasiv. nyeri dadaGejala respiratorik ini sangat bervariasi, dari mulai tidak ada gejala sampai gejala yang cukup berat tergantung dari luas lesi. Kadang penderita terdiagnosis pada saat medical check up. Bila bronkus belum terlibat dalam proses penyakit, maka penderita mungkin tidak ada gejala batuk. Batuk yang pertama terjadi karena iritasi bronkus, dan selanjutnya batuk diperlukan untuk membuang dahak ke luar. Gejala tuberkulosis ekstra paru tergantung dari organ yang terlibat, misalnya pada limfadenitis tuberkulosa akan terjadi pembesaran yang lambat dan tidak nyeri dari kelenjar getah bening, pada meningitis tuberkulosa akan terlihat gejala meningitis, sementara pada pleuritis tuberkulosa terdapat gejala sesak napas dan kadang nyeri dada pada sisi yang rongga pleuranya terdapat cairan.12. Gejala sistemik

i. Demam

ii. Gejala sistemik lain: malaise, keringat malam, anoreksia, berat badan menurun.1b. Pemeriksaan JasmaniPada pemeriksaan jasmani kelainan yang akan dijumpai tergantung dari organ yang terlibat. Pada tuberkulosis paru, kelainan yang didapat tergantung luas kelainan struktur paru. Pada permulaan (awal) perkembangan penyakit umumnya tidak (atau sulit sekali) menemukan kelainan. Kelainan paru pada umumnya terletak di daerah lobus superior terutama daerah apex dan segmen posterior , serta daerah apex lobus inferior. Pada pemeriksaan jasmani dapat ditemukan antara lain suara napas bronkial, amforik, suara napas melemah, ronki basah, tanda-tanda penarikan paru, diafragma & mediastinum. Pada pleuritis tuberkulosa, kelainan pemeriksaan fisik tergantung dari banyaknya cairan di rongga pleura. Pada perkusi ditemukan pekak, pada auskultasi suara napas yang melemah sampai tidak terdengar pada sisi yang terdapat cairan.1Pada limfadenitis tuberkulosa, terlihat pembesaran kelenjar getah bening, tersering di daerah leher (pikirkan kemungkinan metastasis tumor), kadang-kadang di daerah ketiak. Pembesaran kelenjar tersebut dapat menjadi cold abscess.1c. Pemeriksaan Penunjang

1. Pemeriksaan Bakteriologis

Pemeriksaan bakteriologik untuk menemukan kuman tuberkulosis mempunyai arti yang sangat penting dalam menegakkan diagnosis. Bahan untuk pemeriksaan bakteriologik ini dapat berasal dari dahak, cairan pleura, liquor cerebrospinal, bilasan bronkus, bilasan lambung, kurasan bronkoalveolar (bronchoalveolar lavage/BAL), urin, faeces dan jaringan biopsi (termasuk biopsi jarum halus/BJH).1Cara pengambilan dahak 3 kali, setiap pagi 3 hari berturut turut atau dengan cara:1i. Sewaktu/spot (dahak sewaktu saat kunjungan)ii. Dahak Pagi ( keesokan harinya )iii. Sewaktu/spot ( pada saat mengantarkan dahak pagi)Interpretasi hasil pemeriksaan mikroskopik dari 3 kali pemeriksaan ialah bila : 1a. 2 kali positif, 1 kali negatif Mikroskopik positifb. 1 kali positif, 2 kali negatif ulang BTA 3 kali , kemudian bila 1 kali positif, 2 kali negatif Mikroskopik positifc. Bila 3 kali negatif Mikroskopik negatif

Interpretasi pemeriksaan mikroskopik dibaca dengan skala bronkhorst atau IUATLD.12. Pemeriksaan Radiologik

Pemeriksaan standar ialah foto toraks PA dengan atau tanpa foto lateral. Pemeriksaan lain atas indikasi : foto apiko-lordotik, oblik, CT-Scan. Pada pemeriksaan foto toraks, tuberkulosis dapat memberi gambaran bermacam-macam bentuk (multiform). Gambaran radiologik yang dicurigai sebagai lesi TB aktif : 1a. Bayangan berawan / nodular di segmen apikal dan posterior lobus atas paru dan segmen superior lobus bawah

b. Kaviti, terutama lebih dari satu, dikelilingi oleh bayangan opak berawan atau nodular

c. Bayangan bercak milier

d. Efusi pleura unilateral (umumnya) atau bilateral (jarang)

Gambaran radiologik yang dicurigai lesi TB inaktif yaitu terdapat fibrotik pada segmen apikal dan atau posterior lobus atas.1Gambar 1. Alur Diagnosis TB Paru

2.1.7. TatalaksanaPengobatan tuberkulosis terbagi menjadi 2 fase yaitu fase intensif (2-3 bulan) dan fase lanjutan 4 atau 7 bulan. Paduan obat yang digunakan terdiri dari paduan obat utama dan tambahan.1,7a. Obat anti tuberculosis (OAT)a. Jenis obat utama (lini 1) :1,71. Rifampisin2. INH3. Pirazinamid4. Streptomisin5. Etambutol

Dosis OAT 1,71. Rifampisin : 10 mg/ kg BB, maksimal 600mg 2-3 x/minggu atau:BB > 60 kg : 600 mg

BB 40-60 kg : 450 mg

BB < 40 kg : 300 mg

Dosis intermiten 600 mg / kali

2. INH 5 mg/kg BB, maksimal 300 mg, 10 mg /kg BB 3x seminggu, 15 mg/kg BB 2x semingggu atau 300 mg/hari untuk dewasa. Intermiten : 600 mg / kali.3. Pirazinamid : fase intensif 25 mg/kg BB, 35 mg/kg BB 3x semingggu, 50 mg /kg BB 2x semingggu atau :

BB > 60 kg : 1500 mg

BB 40-60 kg : 1 000 mg

BB < 40 kg : 750 mg

4. Etambutol : fase intensif 20mg /kg BB, fase lanjutan 15 mg/kg BB, 30mg/kg BB 3x seminggu, 45 mg/kg BB 2x seminggu atau :

BB > 60kg : 1500 mg

BB 40 -60 kg : 1000 mg

BB < 40 kg : 750 mg5. Dosis intermiten 40 mg/ kgBB/ kali

Streptomisin :15mg/kgBB atau

BB > 60kg : 1000mg

BB 40 - 60 kg : 750 mg

BB < 40 kg : sesuai BB

Kombinasi dosis tetap

Rekomendasi WHO 1999 untuk kombinasi dosis tetap, penderita hanya minum obat 3-4 tablet sehari selama fase intensif, sedangkan fase lanjutan dapat menggunakan kombinasi dosis 2 obat antituberkulosis seperti yang selama ini telah digunakan sesuai dengan pedoman pengobatan.1,7Pada kasus yang mendapat obat kombinasi dosis tetap tersebut, bila mengalami efek samping serius harus dirujuk ke rumah sakit / fasiliti yang mampu menanganinya.1,7Kombinasi dosis tetap ini terdiri dari :1. Empat obat antituberkulosis dalam satu tablet, yaitu rifampisin 150 mg, isoniazid 75 mg, pirazinamid 400 mg dan etambutol 275 mg.2. Tiga obat antituberkulosis dalam satu tablet, yaitu rifampisin 150 mg, isoniazid 75 mg dan pirazinamid 400 mgEfek Samping OAT :Sebagian besar penderita TB dapat menyelesaikan pengobatan tanpa efek samping. Namun sebagian kecil dapat mengalami efek samping, oleh karena itu pemantauan kemungkinan terjadinya efek samping sangat penting dilakukan selama pengobatan.1,7Efek samping yang terjadi dapat ringan atau berat, bila efek samping ringan dan dapat diatasi dengan obat simtomatik maka pemberian OAT dapat dilanjutkan.1,71. Isoniazid (INH)Efek samping ringan dapat berupa tanda-tanda keracunan pada syaraf tepi, kesemutan, rasa terbakar di kaki dan nyeri otot. Efek ini dapat dikurangi dengan pemberian piridoksin dengan dosis 100 mg perhari atau dengan vitamin B kompleks. Pada keadaan tersebut pengobatan dapat diteruskan. Kelainan lain ialah menyerupai defisiensi piridoksin (syndrom pellagra).1,7Efek samping berat dapat berupa hepatitis yang dapat timbul pada kurang lebih 0,5% penderita. Bila terjadi hepatitis imbas obat atau ikterik, hentikan OAT dan pengobatan sesuai dengan pedoman TB pada keadaan khusus.1,7

2. RifampisinEfek samping ringan yang dapat terjadi dan hanya memerlukan pengobatan simtomatik ialah : 1,7a. Sindrom flu berupa demam, menggigil dan nyeri tulangb. Sindrom perut berupa sakit perut, mual, tidak nafsu makan, muntah kadang-kadang diare.

c. Sindrom kulit seperti gatal-gatal kemerahanEfek samping yang berat tapi jarang terjadi ialah : 1,7a. Hepatitis imbas obat atau ikterik, bila terjadi hal tersebut OAT harus distop dulu dan penatalaksanaan sesuai pedoman TB pada keadaan khusus.

b. Purpura, anemia hemolitik yang akut, syok dan gagal ginjal. Bila salah satu dari gejala ini terjadi, rifampisin harus segera dihentikan dan jangan diberikan lagi walaupun gejalanya telah menghilang

c. Sindrom respirasi yang ditandai dengan sesak napas

d. Rifampisin dapat menyebabkan warna merah pada air seni, keringat, air mata, air liur. Warna merah tersebut terjadi karena proses metabolisme obat dan tidak berbahaya. Hal ini harus diberitahukan kepada penderita agar dimengerti dan tidak perlu khawatir.3. Pirazinamid

Efek samping utama ialah hepatitis imbas obat (penatalaksanaan sesuai pedoman TB pada keadaan khusus). Nyeri sendi juga dapat terjadi (beri aspirin) dan kadang-kadang dapat menyebabkan serangan arthritis Gout, hal ini kemungkinan disebabkan berkurangnya ekskresi dan penimbunan asam urat. Kadang-kadang terjadi reaksi demam, mual, kemerahan dan reaksi kulit yang lain.1,74. Etambutol

Etambutol dapat menyebabkan gangguan penglihatan berupa berkurangnya ketajaman, buta warna untuk warna merah dan hijau. Meskipun demikian keracunan okuler tersebut tergantung pada dosis yang dipakai, jarang sekali terjadi bila dosisnya 15-25 mg/kg BB perhari atau 30 mg/kg BB yang diberikan 3 kali seminggu. Gangguan penglihatan akan kembali normal dalam beberapa minggu setelah obat dihentikan. Sebaiknya etambutol tidak diberikan pada anak karena risiko kerusakan okuler sulit untuk dideteksi.1,75. Streptomisin

Efek samping utama adalah kerusakan syaraf kedelapan yang berkaitan dengan keseimbangan dan pendengaran. Risiko efek samping tersebut akan meningkat seiring dengan peningkatan dosis yang digunakan dan umur penderita.1,7Infeksi laten

Orang dengan infeksi laten M. tuberculosis yang berisiko untuk menjadi TB aktif memerlukan tatalaksanaa. Regimen pilihan yaitu isoniazid saja selama 9 bulan atau durasi yang lebih lama pada orang yang terinfeksi HIV di daerah dengan prevalensi tinggi tuberculosis. Baru-baru ini, diamati secara langsung pemberian isoniazid dan rifapentin selama 12 minggu telah terbukti sama efektifnya dengan isoniazid sendiripada orang dewasa yang tidak terinfeksi HIV di negara-negara dengan angka tuberculosis rendah. Regimen ini terkait dengan efek samping yang serius pada pemberian isoniazid saja kurang dari 9 bulan, walaupun pengobatan dihentikan karena suatu peristiwa yang merugikan. Uji coba ini terus dilakukan untuk menilai keamanan dan efektivitas pada anak-anak dan orang dewasa yang terinfeksi HIV.7WHO merekomendasikan bahwa semua orang yang terinfeksi HIV dengan hasil tes tuberkulin positif atau tidak diketahui dan tanpa TB aktif yang tinggal di sumber daya terbatas, Negara-negara dengan prevalensi TB tinggi sebaiknya diterapi dengan isoniazid selama minimal 6 bulan.7Tiga regimen yang efektif untuk pencegahan TB aktif pada orang yang terinfeksi HIV yaitu isoniazid setiap hari selama 6 sampai 9 bulan, rifampin harian dan isoniazid selama 3 bulan, dan rifampin dan isoniazid dua kali seminggu selama 3 bulan.7 Hanya pasien dengan tes kulit tuberkulin positif yang menerima terapi pencegahan dengan isoniazid yang dapat menurunkam tingkat TB aktif dan kematian, dan perlindungan terhadap TBC berkurang dalam beberapa bulan setelah penghentian terapi isoniazid.7Drug Sensitive Tuberkulosis Aktif

Pengobatan TB yang efektif membutuhkan diagnosis dini dan akurat, skrining untuk resistensi obat dan HIV, penggunaan regimen yang efektif di bawah pengawasan, dan penyediaan dukungan kepada pasien untuk memenuhi seluruh program pengobatan. Perlakuan empat obat standar saat ini regimen obat lini pertama (isoniazid, rifampisin, pirazinamid, dan etambutol) mencapai tingkat kesembuhan lebih dari 95% dalam kondisi percobaan dan lebih dari 90% dalam pengobatan di bawah pengawasan TBC-control programs. Pengobatan membutuhkan minimal 6 bulan dalam dua fase yaitu 2 bulan, keempat obat dalam fase intensif dan 4 bulan isoniazid dan rifampisin dalam tahap lanjutan. Faktor risiko untuk terjadinya kekambuhan termasuk kavitasi, beratnya penyakit, imunosupresi, dan biakan dahak yang tetap positif selama 8 minggu. Jika ditemukan salah satu faktor-faktor risiko tersebut, terapi dapat diperpanjang sampai 9 bulan.7 Penghentian pengobatan dan perubahan regimen karena efek samping, efek toksisitas, interaksi farmakokinetik (terutama dengan terapi antiretroviral pada pasien dengan koinfeksi HIV), dan masa pengobatan yang panjang. Beberapa uji coba menambahkan atau mengganti pengobatan dengan fluoroquinolones atau dosis tinggi rifamycins duntuk mempersingkat terapi menjadi 4 bulan.72.2. MEROKOKMerokok telah diketahui dapat menyebabkan gangguan kesehatan. Gangguan kesehatan ini dapat disebabkan oleh nikotin yang berasal dari asap arus utama dan asap arus samping dari rokok yang dihisap oleh perokok. Dengan demikian penderita tidak hanya perokok sendiri (perokok aktif) tetapi juga orang yang berada di lingkungan asap rokok (Environmental Tobacco Smoke) atau disebut dengan perokok pasif. Gangguan kese. Namun demikian masih banyak orang baik laki-laki maupun perempuan yang belum atau tidak dapat meninggalkan kebiasaan merokok ini. Berbagai usaha telah dilakukan oleh pihak-pihak yang peduli terhadap kesehatan lingkungan dari asap rokok, seperti larangan merokok di tempat-tempat umum, instalasi khusus, dan lain-lain. Bahkan peringatan pemerintah pada kemasan rokok yang menyatakan bahwa merokok dapat merugikan kesehatan tidak mendapatkan tanggapan baik dari masyarakat.8Menurut Organisasi Kesehatan Dunia (WHO), lingkungan asap rokok adalah penyebab berbagai penyakit, dan juga dapat mengenai orang sehat yang bukan perokok. Paparan asap rokok yang dialami terus-menerus pada orang dewasa yang sehat dapat menambah resiko terkena penyakit paru-paru dan penyakit jantung sebesar 20 - 30 persen. Lingkungan asap rokok dapat memperburuk kondisi seseorang yang mengidap penyakit asma, menyebabkan bronkitis, dan pneumonia. Asap rokok juga menyebabkan iritasi mata dan saluran hidung bagi orang yang berada di sekitarnya. Pengaruh lingkungan asap tembakau dan kebiasaan ibu hamil merokok dapat menyebabkan gangguan kesehatan pada anaknya bahkan sebelum anak dilahirkan. Bayi yang lahir dari wanita yang merokok selama hamil dan bayi yang hidup di lingkungan asap rokok mempunyai resiko kematian yang sama.8Risiko yang dapat ditimbulkan oleh karena merokok sebenarnya dapat dikurangi bila diketahui kadar nikotin dalam asap rokok. Bila kadar ini dicantumkan maka calon perokok dapat memilih rokok dengan kandungan nikotin yang sekecil mungkin atau kandungan yang paling sedikit diantara jenis-jenis rokok. Pada saat ini banyak produsen rokok belum mencantumkan kadar nikotin dalam kemasannya maka perlu dilakukan pengukuran kadar nikotin yang dihasilkan oleh asap rokok dengan tujuan untuk mengetahui berapa kandungan nikotin yang dihasilkan oleh asap rokok dari berbagai macam merk rokok yang banyak beredar di pasaran. Asap rokok yang akan diukur adalah asap rokok yang dihisap oleh perokok (asap rokok arus utama) dan yang dilepaskan ke lingkungan sekelilingnya (asap arus samping) yang memungkinkan dihirup oleh orang lain yang berada di lingkungan tersebut. Hasil penelitian ini diharapkan dapat digunakan sebagai bahan pertimbangan atau informasi bagi para perokok untuk dapat mengetahui bahaya yang ditimbulkan akibat kebiasaan merokok dan meninggalkan kebiasaan merokok secara perlahan atau dapat menentukan alternatif produk rokok yang lebih rendah kadar nikotinnya.8Pada penduduk umur 10 tahun ke atas ditanyakan apakah merokok setiap hari, merokok kadang-kadang, mantan perokok atau tidak merokok. Bagi penduduk yang merokok setiap hari, ditanyakan berapa umur mulai merokok setiap hari dan berapa umur pertama kali merokok, termasuk penduduk yang belajar merokok. Pada penduduk yang merokok, yaitu yang merokok setiap hari dan merokok kadang-kadang, ditanyakan berapa rata-rata batang rokok yang dihisap per hari dan jenis rokok yang dihisap. Juga ditanyakan apakah merokok di dalam rumah ketika bersama anggota rumah tangga lain. Bagi mantan perokok ditanyakan berapa umur ketika berhenti merokok.92.3. INDEKS MASSA TUBUHStatus gizi dewasa penduduk berumur >18 tahun terdiri dari status gizi menurut Indeks Masa Tubuh (IMT) dan kecenderungan komposit TB dan IMT/U, status gizi menurut lingkar perut (LP), risiko kurang energi kronis (KEK) wanita usia subur wanita hamil dan tidak hamil, wanita hamil risiko tinggi (TB < 150 cm).10Status gizi menurut IMT dinilai dengan rumus perhitungan IMT adalah sebagai berikut: 10

IMT = Berat badan (kg) / Tinggi Badan (cm2)Batasan IMT menurut WHO yang digunakan untuk menilai status gizi penduduk dewasa adalah sebagai berikut: 10Kategori kurus

: IMT < 18,5

Kategori normal

: IMT 18,5 -