BAB 2TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Ekstraksi gigi

Ekstraksi gigi atau pencabutan gigi, merupakan tindakan pembedahan yang melibat jaringan tulang dan jaringan lunak dari rongga mulut, tindakan tersebut dibatasi oleh bibir dan pipi dan terdapat faktor yang dapat mempersulit dengan adanya gerakan dari lidah dan rahang bawah. Terdapat pula hal yang dapat membahayakan tindakan tersebut yaitu adanya hubungan antara rongga mulut dengan pharynk, larynx dan oeshophagus. Lebih lanjut daerah mulut selalu dibasahi oleh saliva dimana terdapat berbagai macam jenis mikroorganisme yang terdapat pada tubuh manusia. Tindakan pencabutan gigi merupakan tindakan yang dapat menimbulkan bahaya bagi penderita, dasar pembedahan harus dipahami, walaupun sebagian besar tindakan pencabutan gigi dapat dilakukan ditempat praktek. Beberapa kasus perlu penanganan di rumah sakit oleh karena ada pertimbangan kondisi sistemik penderita.2

Tindakan dengan teknik yang cermat dengan didasari pengetahuan serta ketrampilan merupakan faktor yang utama dalam melakukan tindakan pencabutan gigi. Jaringan hidup harus ditangani dengan hati-hati tindakan yang kasar dalam penanganan akan mengakibatkan kerusakan atau bahkan kematian jaringan. Pencabutan gigi dapat dilakukan bilamana keadaan lokal maupun keadaan umum penderita ( physical status ) dalam keadaan yang sehat. Kemungkinan terjadi suatu komplikasi yang serius setelah pencabutan, mungkin saja dapat terjadi walaupun hanya dilakukan pencabutan pada satu gigi.

Perdarahan pasca ekstraksi umumnya disebabkan oleh faktor lokal, seperti :- trauma yang berlebihan pada jaringan lunak- mukosa yang mengalami peradangan pada daerah ekstraksi- tidak dipatuhinya instruksi pasca ekstraksi oleh pasien- tindakan pasien seperti penekanan soket oleh lidah dan kebiasaan menghisap-hisap- kumur-kumur yang berlebihan- memakan makanan yang keras pada daerah ekstraksiFaktor lokalSetelah tindakan ekstraksi gigi yang menimbulkan trauma pada pembuluh darah, hemostasis primer yang terjadi adalah pembentukan platelet plug (gumpalan darah) yang meliputi luka, disebabkan karena adanya interaksi antara trombosit, faktor-faktor koagulasi dan dinding pembuluh darah. Selain itu juga ada vasokonstriksi pembuluh darah. Luka ekstraksi juga memicu clotting cascade dengan aktivasi thromboplastin, konversi dari prothrombin menjadi thrombin, dan akhirnya membentuk deposisi fibrin.Perdarahan pasca ekstraksi gigi biasanya disebabkan oleh faktor lokal, tetapi kadang adanya perdarahan ini dapat menjadi tanda adanya penyakit hemoragik. Beberapa penyakit sistemik yang mempengaruhi terjadinya perdarahan:1. Penyakit kardiovaskulerPada penyakit kardiovaskuler, denyut nadi pasien meningkat, tekanan darah pasien naik menyebabkan bekuan darah yang sudah terbentuk terdorong sehingga terjadi perdarahan.2. HipertensiBila anestesi lokal yang kita gunakan mengandung vasokonstriktor, pembuluh darah akan menyempit menyebabkan tekanan darah meningkat, pembuluh darah kecil akan pecah, sehingga terjadi perdarahan. Apabila kita menggunakan anestesi lokal yang tidak mengandung vasokonstriktor, darah dapat tetap mengalir sehingga terjadi perdarahan pasca ekstraksi.

Penting juga ditanyakan kepada pasien apakah dia mengkonsumsi obat-obat tertentu seperti obat antihipertensi, obat-obat pengencer darah, dan obat-obatan lain karena juga dapat menyebabkan perdarahan.

3. HemofilliPada pasien hemofilli A (hemofilli klasik) ditemukan defisiensi factor VIII. Pada hemofilli B (penyakit Christmas) terdapat defisiensi faktor IX. Sedangkan pada von Willebrands disease terjadi kegagalan pembentukan platelet, tetapi penyakit ini jarang ditemukan.4. Diabetes MellitusBila DM tidak terkontrol, akan terjadi gangguan sirkulasi perifer, sehingga penyembuhan luka akan berjalan lambat, fagositosis terganggu, PMN akan menurun, diapedesis dan kemotaksis juga terganggu karena hiperglikemia sehingga terjadi infeksi yang memudahkan terjadinya perdarahan.5. Malfungsi AdrenalDitandai dengan pembentukan glukokortikoid berlebihan (Sindroma Cushing) sehingga menyebabkan diabetes dan hipertensi.

6. Pemakaian obat antikoagulanPada pasien yang mengkonsumsi antikoagulan (heparin dan walfarin) menyebabkan PT dan APTT memanjang. Perlu dilakukan konsultasi terlebih dahulu dengan internist untuk mengatur penghentian obat-obatan sebelum pencabutan gigi.Pencegahan kemungkinan komplikasi perdarahan karena faktor-faktor sistemik : 31. Anamnesis yang baik dan riwayat penyakit yang lengkapKita harus mampu menggali informasi riwayat penyakit pasien yang memiliki tendensi perdarahan yang meliputi : Bila telah diketahui sebelumnya memiliki tendensi perdarahan Mempunyai kelainan-kelainan sistemik yang berkaitan dengan gangguan hemostasi (pembekuan darah) Pernah dirawat di RS karena perdarahan Spontaneous bleeding, misalnya haemarthrosis atau menorrhagia dari penyebab kecil Riwayat keluarga yang menderita salah satu hal yang telah disebutkan di atas, dihubungkan dengan riwayat penyakit dari pasien itu sendiri Mengkonsumsi obat-obatan tertentu seperti antikoagulan atau aspirin Penyebab sistemik seperti defisiensi faktor pembekuan herediter,misalnya von Willebrands syndrome dan hemofiliaKita perlu menanyakan apakah pasien pernah diekstraksi sebelumnya, dan apakah ada riwayat prolonged bleeding (24-48 jam) pasca ekstraksi. Penting untuk diketahui bagaimana penatalaksanaan perdarahan pasca ekstraksi gigi sebelumnya. Apabila setelah diekstraksi perdarahan langsung berhenti dengan menggigit tampon atau dengan penjahitan dapat disimpulkan bahwa pasien tidak memiliki penyakit hemoragik. Tetapi bila pasca ekstraksi gigi pasien sampai dirawat atau bahkan perlu mendapat transfusi maka kita perlu berhati-hati akan adanya penyakit hemoragik. Bila ada riwayat perdarahan dalam (deep haemorrhage) didalam otot, persendian atau kulit dapat kita curigai pasien memiliki defek pembekuan darah (clotting defect). Adanya tanda dari purpura pada kulit dan mukosa mulut seperti perdarahan spontan dari gingiva, petechiae .Penatalaksanaan perdarahan pasca ekstraksi gigiYang pertama harus kita lakukan adalah tetap bersikap tenang dan jangan panik. Berikan penjelasan pada pasien bahwa segalanya akan dapat diatasi dan tidak perlu khawatir. Alveolar oozing adalah normal pada 12-24 jam pasca ekstraksi gigi. Penanganan awal yang kita lakukan adalah melakukan penekanan langsung dengan tampon kapas atau kassa pada daerah perdarahan supaya terbentuk bekuan darah yang stabil. Sering hanya dengan melakukan penekanan, perdarahan dapat diatasi.Jika ternyata perdarahan belum berhenti, dapat kita lakukan penekanan dengan tampon yang telah diberi anestetik lokal yang mengandung vasokonstriktor (adrenalin). Lakukan penekanan atau pasien diminta menggigit tampon selama 10 menit dan periksa kembali apakah perdarahan sudah berhenti. Bila perlu, dapat ditambahkan pemberian bahan absorbable gelatin sponge (alvolgyl / spongostan) yang diletakkan di alveolus serta lakukan penjahitan biasa.Bila perdarahan belum juga berhenti, dapat kita lakukan penjahitan pada soket gigi yang mengalami perdarahan tersebut. Teknik penjahitan yang kita gunakan adalah teknik matras horizontal dimana jahitan ini bersifat kompresif pada tepi-tepi luka. Benang jahit yang digunakan umumnya adalah silk 3.0, vicryl 3.0, dan catgut 3.0. Pada perdarahan yang sangat deras misalnya pada terpotongnya arteri, maka kita lakukan klem dengan hemostat lalu lakukan ligasi, yaitu mengikat pembuluh darah dengan benang atau dengan kauterisasi.

Pada perdarahan yang masif dan tidak berhenti, tetap bersikap tenang dan siapkan segera hemostatic agent seperti asam traneksamat. Injeksikan asam traneksamat secara intravena atau intra muskuler.

2.1.1 Indikasi

Beberapa keadaan gigi yang merupakan indikasi untuk dilakukan pencabutan : Gigi rusak karena karies dan sudah tidak mungkin dirawat

Letak salah

Gigi yang tidak dapat dirawat endodonti

Adanya resobsi tulang alvcolaris ( periodontal disease )

Permintaan atas indikasi perawatan orthondonti, pembuatan geligi palsu

Gigi-gigi yang akan terkena terapi radiasi

2.1.2 Kontra indikasiBeberapa keadaan menyebabkan tindakan pencabutan gigi mutlak tidak dapat dilakukan, untuk menghindari kemungkinan terjadinya komplikasi yang lanjut ataupun bahkan menyebabkan kematian.3Setelah ekstraksi, penting untuk terbentuknya bekuan darah agar perdarahannya berhenti dan memulai proses pernyembuhan. Oleh karena itu penderita diinstruksikan untuk menggigit tampon selama 30-45 menit detelah ekstraksi. Jika perdarahan belum berhenti ketika tampon dilepas,penderita harus menggigit tampon yang baru selama 30 menit. Hal ini mungkin dilakukan berulang-ulang.2.2 Anemia

Anemia (dalam bahasa Yunani: Tanpa darah) adalah keadaan saat jumlah sel darah merah atau jumlah hemoglobin (protein pembawa oksigen) dalam sel darah merah berada di bawah normal. Sel darah merah mengandung hemoglobin yang memungkinkan mereka mengangkut oksigen dari paru-paru, dan mengantarkannya ke seluruh bagian tubuh. Anemia menyebabkan berkurangnya jumlah sel darah merah atau jumlah hemoglobin dalam sel darah merah, sehingga darah tidak dapat mengangkut oksigen dalam jumlah sesuai yang diperlukan tubuh . 4Anemia adalah kekurangan hemoglobin (Hb). Hb adalah protein dalam sel darah merah, yang mengantar oksigen dari paru ke bagian tubuh yang lain. Anemia menyebabkan kelelahan, sesak napas dan kepusingan. Orang dengan anemia merasa badannya kurang enak dibandingkan orang dengan tingkat Hb yang wajar. Tingkat Hb diukur sebagai bagian dari tes darah lengkap (complete blood count/CBC). Anemia didefinisikan oleh tingkat Hb. Tingkat Hb yang normal adalah sedikitnya 12 untuk perempuan dan 14 untuk laki-laki. Secara keseluruhan, perempuan mempunyai tingkat Hb yang lebih rendah dibandingkan laki-laki. Begitu juga dengan orang yang sangat tua atau sangat muda. 52.2.1 Penyebab anemia

Penyebab umum dari anemia : 4 Perdarahan hebat

Akut (mendadak)

Kecelakaan

Pembedahan

Persalinan

Pecah pembuluh darah Kronik (menahun)

Perdarahan hidung

Wasir (hemoroid)

Ulkus peptikum Kanker atau polip di saluran pencernaan

Tumor ginjal atau kandung kemih

Perdarahan menstruasi yang sangat banyak

Berkurangnya pembentukan sel darah merah

Kekurangan zat besi Kekurangan vitamin B12 Kekurangan asam folat Kekurangan vitamin C Penyakit kronik

Meningkatnya penghancuran sel darah merah

Pembesaran limpa Kerusakan mekanik pada sel darah merah

Reaksi autoimun terhadap sel darah merah:

Hemoglobinuria nokturnal paroksismal Sferositosis herediter Elliptositosis herediter Kekurangan G6PD Penyakit sel sabit Penyakit hemoglobin C Penyakit hemoglobin S-C Penyakit hemoglobin E ThalasemiaBerikut adalah beberapa penyebab anemia yang paling sering ditemukan. 6 Kekurangan zat besi

Perempuan akan lebih mudah menderita anemia bila dibandingkan dengan laki laki karena perempuan mengalami kehilangan darah tiap bulan saat menstruasi. Perempuan juga rentan mengalami kekurangan zat besi.

Pada orang dewasa, kekurangan zat besi sering disebabkan oleh karena kehilangan darah khronis seperti menstruasi. Kehilangan darah khronis juga bisa disebabkan oleh karena kanker terutama kanker pada usus besar.

Anemia juga bisa disebabkan oleh karena perdarahan usus yang disebabkan oleh karena konsumsi obat obatan yang mengiritasi usus.Obat yang termasuk golongan ini terutama obat NSAID.

Pada bayi dan anak anak, anemia kekurangan zat besi biasanya disebabkan karena kurangnya asupan makanan yang mengandung zat besi.

Perdarahan

Perdarahan yang banyak saat trauma baik di dalam maupun di luar tubuh akan menyebabkan anemia dalam waktu yang relatif singkat. Perdarahan dalam jumlah banyak biasanya terjadi pada maag khronis yang menyebabkan perlukaan pada dinding lambung.

Genetik

Kelainan herediter atau keturunan juga bisa menyebabkan anemia. Kelainan genetik ini terutama terjadi pada umur sel darah merah yang terlampau pendek sehingga sel darah merah yang beredar dalam tubuh akan selalu kekurangan. Anemia jenis ini dikenal dengan nama sickle cell anemia. Gangguan genetik juga bisa menimpa hemoglobin yang mana produksi hemoglobin menjadi sangat rendah. Kelainan ini kita kenal dengan nama thalasemia.

Kekurangan vitamin B12

Anemia yang diakibatkan oleh karena kekurangan vitamin B12 dikenal dengan nama anemia pernisiosa.

Kekurangan asam folat

Kekurangan asam folat juga sering menyebabkan anemia terutama pada ibu ibu yang sedang hamil.

Pecahnya dinding sel darah merah

Anemia yang disebabkan oleh karena pecahnya dinding sel darah merah dikenal dengan nama anemia hemolitik. Reaksi antigen antibodi dicurigai sebagai biang kerok terjadinya anemia jenis ini.

Gangguan sumsum tulang

Sumsum tulang sebagai pabrik produksi sel darah juga bisa mengalami gangguan sehingga tidak bisa berfungsi dengan baik dalam menghasilkan sel darah merah yang berkualitas. Gangguan pada sumsum tulang biasanya disebabkan oleh karena mestatase sel kanker dari tempat lain.

Penyebab anemia yang lain masih banyak, cuma karena keterbatasan tempat maka saya hanya menulis yang sering dijumpai saja.

Sumsum tulang membuat sel darah merah. Proses ini membutuhkan zat besi, serta vitamin B12 dan asam folat. Eritropoietin (EPO) merangsang pembuatan sel darah merah. EPO adalah hormon yang dibuat oleh ginjal.

Anemia dapat terjadi bila tubuh kita tidak membuat sel darah merah secukupnya. Anemia juga disebabkan kehilangan atau kerusakan pada sel tersebut. Ada beberapa faktor yang dapat menyebabkan anemia: 5 Kekurangan zat besi, vitamin B12 atau asam folat. Kekurangan asam folat dapat menyebabkan jenis anemia yang disebut megaloblastik, dengan sel darah merah yang besar berwarna muda. Kerusakan pada sumsum tulang atau ginjal. Kehilangan darah akibat perdarahan dalam atau siklus haid perempuan. Penghancuran sel darah merah (anemia hemolitik).2.2.2 Jenis-jenis anemia

a. Anemia defisiensi besiKebutuhan Fe dalam makanan sekitar 20 mg sehari, dari jumlah ini hanya kira-kira 2 mg yang diserap. Jumlah total Fe dalam tubuh berkisar 2 4 g, kira-kira 50 mg/kg BB pada pria dan 35 mg/kg BB pada wanita. Umumnya akan terjadi anemia dimorfik, karena selain kekurangan Fe juga terdapat kekurangan asam folat. b. Anemia pada penyakit kronikAnemia ini dikenal pula dengan nama Sideropenic Anemia yang reticuloendothelial siderosis. Anemia pada penyakit kronik merupakan jenis anemia terbanyak kedua setelah anemia defisiensi yang dapat ditemukan pada orang dewasa di Amerika Serikat. c. Anemia pernisiosaAnemia Pernisiosa adalah sejenis anemia megaloblastik yang disebabkan oleh kekurangan vitamin B12. Tidak adanya faktor intrinsik pada sel mukosa lambung mencegah ileal dalam penyerapan vitamin B12. Vitamin B12 sangat penting untuk deoxyribonukleic asid (DNA). Klien penderita gastrectomy sebagian atau kompit atau menderita penyakit Crohn beresiko tinggi menderita anemia pernisiosa. Asam folat terutama terdapat dalam daging, susu, daun-daun hijau, umumnya berhubungan dengan malnutrisi. Penurunan absorbsi asam folat jarang ditemukan karena absorbsi terjadi siseluruh saluran cerna, juga berhubungan dengan sirosis hepatis, karena terdapat penurunan cadangan asam folat. d. Anemia karena perdarahanAnemia karena perdarahan dibagi atas : \ Perdarahan akut Mungkin timbul bila pengeluaran darah cukup banyak, sedangkan penurunan kadar Hb baru terjadi beberapa hari kemudian

Perdarahan kronik Pengeluaran darah biasanya sedikit-sedikit sehingga tidak diketahui klien. Penyebab yang sering antara lain ulkus peptikum, menometroragi, perdarahan saluran cerna karena pemakaian analgesik, dan epistaksis. Di Indonesia sering infestasi cacing tambang.

Anemia Hemolistik e. Anemia hemolistik autoimun nemiemolistik Autoimun

Anemia Hemolistik Autoimun (Autoimune Hemolytic Anemia, AIHA ) merupakan kelainan darah yang didapat, dimana autoantibody IgG yang dibentuk terikat pada membran sel darah merah (SDM). Antibodi ini umumnya berhadapan langsung dengan komponen dasar dari sistem Rh dan sebenarnya dapat terlihat pada SDM semua orang. f. Anemia Aplastik Terjadi karena ketidakmampuan sumsum tulang untuk membentuk sel-sel darah.

Terjadi karena ketidakmampu

2.2.3 Gejala anemia

Gejala-gejala yang disebabkan oleh pasokan oksigen yang tidak mencukupi kebutuhan ini, bervariasi. Anemia bisa menyebabkan kelelahan, kelemahan, kurang tenaga dan kepala terasa melayang. Jika anemia bertambah berat, bisa menyebabkan stroke atau serangan jantung. Gejala-gejala yang ditimbulkan juga dapat berupa : 7 Wajah pucat. Diaforesis ( keringat dingin banyak keluar).

Takikardia dan bising jantung. Angina (sakit dada).

Dispnea ( kesulitan bernafas ). Sakit kepala, pusing, kelemahan dan tinitus ( telinga berdengung ). Sianosis Pmeriksaan darah sederhana bisa menentukan adanya anemia. Persentase sel darah merah dalam volume darah total (hematokrit) dan jumlah hemoglobin dalam suatu contoh darah bisa ditentukan. Pemeriksaan tersebut merupakan bagian dari hitung jenis darah komplit (CBC).

2.2.4 Terapi anemia

Mengobati anemia tergantung pada penyebabnya. Pertama, mengobati perdarahan kronis. Ini mungkin perdarahan dalam, wasir, atau bahkan sering mimisan

Kemudian, memperbaiki kelangkaan zat besi, vitamin B12 atau asam folat, jika ada Berhenti memakai, atau mengurangi takaran obat penyebab anemiaPendekatan ini mungkin tidak berhasil. Mungkin mustahil berhenti memakai semua obat yang menyebabkan anemia. Dua pengobatan lain adalah transfusi darah dan suntikan EPO.

Transfusi darah dahulu satu-satunya pengobatan untuk anemia berat. Namun, transfusi darah dapat menyebabkan infeksi dan menekan sistem kekebalan tubuh. Transfusi darah tampaknya mengakibatkan kelanjutan penyakit HIV yang lebih cepat dan meningkatkan risiko kematian pada Odha.

EPO (eritropoietin) merangsang pembuatan sel darah merah. Pada 1985, ilmuwan berhasil membuat EPO sintetis (buatan manusia). EPO ini disuntik di bawah kulit, biasanya sekali seminggu. Namun EPO sangat mahal dan sulit terjangkau di Indonesia.

Sebuah penelitian besar terhadap Odha menemukan bahwa suntikan EPO mengurangi risiko kematian. Sebaliknya, transfusi darah tampaknya meningkatkan risiko kematian. Karena risiko transfusi darah, sebaiknya kita berusaha hindari transfusi untuk mengobati anemia. 52.3 Ekstraksi gigi pada penderita anemia

Salah satu komplikasi ekstraksi gigi yang dapat terjadi adalah perdarahan pasca ekstraksi. Dalam mengatasi perdarahan pasca ekstraksi, tindakan yang paling utama adalah pencegahan, tetapi bila tetap terjadi harus dapat diatasi. Mengingat komplikasi perdarahan pasca ekstraksi gigi dapat disebabkan oleh faktor lokal maupun faktor sistemik, maka pencegahan merupakan hal yang penting. Hal ini terutama apabila perdarahan terjadi karena faktor sistemik seperti kelainan darah (blood dyscrasia), hipertensi, gangguan pembekuan darah, dan apabila pasien mengkonsumsi obat-obatan yang mempengaruhi pembekuan darah, dan lain-lain. 1Anemia adalah keadaan dimana tubuh kekurangan haemoglobin (Hb). Hb adalah protein dalam sel darah merah yang mengantar oksigen dari paru ke bagian tubuh yang lain. Anemia menyebabkan kelelahan, sesak napas dan pusing. Orang dengan anemia merasa badannya kurang enak dibandingkan orang dengan tingkat Hb yang wajar. Mereka merasa lebih sulit untuk bekerja. Salah satu penyebab anemia yaitu perdarahan.

Tindakan ekstraksi gigi merupakan tindakan yang merusak jaringan periodontal sehingga menimbulkan luka dan perdarahan. Jika tindakan ekstraksi gigi dilakukan pada penderita anemia, maka perdarahan yang banyak saat trauma akan berpengaruh pada penderita anemia. Jumlah efektif sel darah merah berkurang, maka O2 yang dikirimkan ke jaringan lebih sedikit. Kehilangan darah yang mendadak (30% atau lebih), seperti perdarahan pada pencabutan gigi menimbulkan simptomatologi sekunder hipovolemia dan hipoksemia, mekanisme kompensasi tubuh bekerja melalui peningkatan curanh jantung dan pernapasan, karena itu ditambah pengiriman O2 ke jaringan-jaringan oleh sel darah merah, meningkatkan pelepasan O2 oleh hemoglobin, mengembangkan volume plasma dengan menarik cairan dari sela-sela jaringan dan retribusi ke organ-organ vital. Jika hal ini berlanjut dan bertambah parah dapat menyebabkan stroke atau serangan jantung. 615