2

BAB I

REKAM MEDIK

Identifikasi

Nama

: Ny. AUmur

: 18 tahun

Jenis Kelamin

: Perempuan

Alamat

: Sungai Lilin JayaAgama

: Islam

Pendidikan

: SMPPekerjaan

: Ibu rumah tangga

MRS

: 18 Juli 2013

Nama suami

: Tn M

Umur

: 30 tahun

Jenis Kelamin

: Laki-lakiAlamat

: Sungai Lilin JayaAgama

: Islam

Pendidikan

: SLTA

Pekerjaan

: BuruhAnamnesis Keluhan utama:

Mau melahirkan dengan darah tinggiRiwayat Perjalanan Penyakit:

Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat abortus mola tanggal 6 januari 2013

DM

: (-)

Asma

: (-)

Alergi: (-)

Hipertensi: (-) Epilepsi: (-)

Jiwa

: (-)Riwayat penyakit Keluarga

Disangkal Riwayat perkawinan

1 kali lamanya 8 tahunRiwayat persalinan

Jumlah anak

: 1 orang

Hidup

: 1 orang

Meninggal

: -

Umur anak yang paling kecil: 7 tahun

Keguguran

: 1 kali

Keguguran yang terakhir

: tanggal 6 Januari 2013

Riwayat gizi

: sedangRiwayat sosek

: sedangRiwayat HaidMenarche

: 13 tahun

Siklus

: 28 hari, teratur

Lamanya

: 6 hari

Banyaknya

: Biasa

HPHT

: Os mengaku lupaRiwayat Persalinan

P1A1Riwayat KB

KB Suntik tiap 3 bulan sejak 5 tahun yang laluPemeriksaan Fisik ( 27 Juni 2013)Status Present :- Keadaan umum

: sakit sedang

- Kesadaran

: compos mentis

- BB/TB

: 51 kg/148 cm

- TD

: 120/70 mmHg

- Nadi

: 92 x/menit

- RR

: 20 x/menit

- Suhu

: 37,0C

- Konjungtiva

: pucat -/-

- Sklera

: ikterik -/-

- Cor

: gallop (-), murmur (-)

- Pulmo

: bising nafas vesikuler (+) N, ronkhi (-),

wheezing (-)

- Hepar/lien

: dalam batas normal

- Edema pretibial

: -/-

- Varises

: -/-

- Refleks

: fisiologis +/+, patologis -/-

- Turgor kulit

: normal

- Mata cekung

: (-)

- Bibir kering

: (-)

- Meteorismus

: (-)

- Vulva edema

: (-)Status Ginekologi (27 Juni 2013)

Pemeriksaan Luar

Abdomen

: datar, lemas, simetris

Tinggi Fundus Uteri

: tidak teraba Massa

: (-)

Konsistensi

: (-)

Mobile/Immobile

: (-)

Batas Atas

: (-)

Batas Kanan

: (-)

Batas Kiri

: (-)

Batas Bawah

: (-)

Nyeri Tekan

: (-)

Tanda Cairan Bebas

: (-)

Acute Abdomen

: (-)Inspekulo

Portio

: tidak livide

OUE

: tertutup

Flour

: (-)

Fluxus

: (+)

Darah aktif/ tidak aktif: darah tidak aktif Erosi

: (-)

Laserasi

: (-)

Polip

: (-)Vaginal Toucher

Mucosa Vagina

: Portio

: teraba, konsitensi kenyal

OUE

: tertutup

CUT

: normal Nyeri Goyang Porsio

: (-)

AP Kanan

: lemas

AP Kiri

: lemas

CD menonjol/tidak

: tidak menonjol

Portio berdungkul-dungkul

: (-)

Exofitik/ endofilik

: (-)

Rapuh/ tidak rapuh

: (-)

Mudah berdarah

: (-)

Massa

: (-)

Infiltrasi

: (-)Rectal Toucher

TSA

: baik

Ampula Recti

: kosong Mukosa

: baik

Massa Intralumen

: (-)

AP Kanan

: lemas

AP Kiri

: lemas

CUT

: normal CD menonjol/tidak

: tidak menonjol Pemeriksaaan Laboratorium (19 Juni 2013)Darah rutin:

- Hb

: 11,9 g%

- Leukosit: 7.800 /mm3

- Trombosit: 494.000 /mm3Kimia Klinik Bilirubin total

: 0,19 mg/dL

Bilirubin direk

: 0,04 mg/dL

Bilirubin indirek: 0,15 mg/dL

SGOT

: 31 U/L

SGPT

: 20 U/L

Protein total

: 7,0 g/dL

Albumin

: 3,8 g/dL

Globulin

: 3,2 g/dL

Glukosa sewaktu: 87 mg/dL

Ureum

: 19 mg/dL

Kreatinin

: 0,67 mg/dL

Na

: 144 mEq/L

K

: 4,7 mEq/L

Imunoserologi

Beta-HCG darah : 976,70 mlU/mLUrinalisisWarna

: kuning keruhKejernihan: agak keruh

pH

: 5,0

Berat jenis: 1,030

Glukosa: negatifProtein

: negatifBilirubin: negatifUrobilinogen: (+)

Darah

: (++)

Nitrit

: negatifKeton

: negatifSedimen

Sel epitel :(+)

Leukosit : 0-3/LPB

Eritrosit: 8-10/LPB

Silinder : (-)

Kristal

: (-)

Mucus

: negatif

Jamur

: negatifRontgen Thorax (20 Juni 2013)Ro Thorax Normal (Tidak ada kelainan)USG (29 Juni 2013)Kesan : Saat ini, tidak tampak kelainan genitalia internaPatologi Anatomi (10 Januari 2013)No PA : 177/A/2013

Makros: beberapa potong jaringan tampak berasal dari jaringan yang sama, volume 20cc ,

tampak gelembung-gelembung berisi cairan jernih dan jaringan seperti spoon,

kenyal sebagian rapuh

Mikros

: sediaan dan kuretase endometrium terdiri dari vili-vili chorealis ukuran kecil

sampai besar, stroma mengalami degenerasi hidrofik dengan proliferasi berat

sel-sel trofoblast, tampak juga sel-sel trofoblast ekstra villus diantara bagian

darah luas. Tidak dijumpai tanda-tanda ganas pada sediaan ini.

Kesan

: mola hidatidosa komplit dengan proliferasi berat sel-sel trofoblastDiagnosisPenyakit Trofoblast Gestasional Terapi

R/ Kemoterapi

Methotrexate Etoposide

Leucovorin FOLLOW UP

22-06-2013 pukul 04.00

Keluhan: keluar flek dari kemaluanStatus present

KU: sedangSens: CMTD: 120/80 mmHg

RR: 20x/menit

Nadi : 80x/ menit

T: 36.5C

Status Ginekologi :PL: Abdomen datar, lemas, nyeri tekan (-), TCB (-), FUT tidak terabaA/ PTGP/ Kemoterapi MTX 255 mg

Etoposide 102 mg

23-06-2013 (06.00)

Keluhan: keluar flek dari kemaluanStatus present

KU: sedangSens : CM

TD: 120/80 mmHg

RR: 20 x/menit

N : 82 x/menit

T : 36,70 C

Status Ginekologi :

PL: Abdomen datar, lemas, nyeri tekan (-), TCB (-), FUT tidak teraba

A/ PTG

P/ Kemoterapi MTX 255 mg

Etoposide 102 mg

Leucovorin

24-06-2013 (06.00)

Keluhan: keluar flek dari kemaluanStatus present

KU: sedangSens : CM

TD: 120/80 mmHg

RR: 20 x/menit

N : 82 x/menit

T : 36,70 C

Status Ginekologi :

PL: Abdomen datar, lemas, nyeri tekan (-), TCB (-), FUT tidak teraba

A/ PTG

P/ Kemoterapi MTX 255 mg

Etoposide 102 mg

25-06-2013 (06.00)

Keluhan: keluar flek dari kemaluanStatus present

KU: sedangSens : CM

TD: 120/80 mmHg

RR: 20 x/menit

N : 82 x/menit

T : 36,70 C

Status Ginekologi :

PL: Abdomen datar, lemas, nyeri tekan (-), TCB (-), FUT tidak teraba

A/ PTG

P/ Kemoterapi MTX 255 mg

Etoposide 102 mg Leucovorin 26-06-2013 (06.00)

Keluhan: keluar flek dari kemaluanStatus present

KU: sedangSens : CM

TD: 120/80 mmHg

RR: 20 x/menit

N : 82 x/menit

T : 36,60 C

Status Ginekologi :

PL: Abdomen datar, lemas, nyeri tekan (-), TCB (-), FUT tidak teraba

A/ PTG

P/ Kemoterapi MTX 255 mg

Etoposide 102 mg

27-06-2013 (06.00)

Keluhan: keluar flek dari kemaluan Status present

KU: sedangSens : CM

TD: 120/80 mmHg

RR: 20 x/menit

N : 86 x/menit

T : 36,70 CStatus Ginekologi :

PL: Abdomen datar, lemas, nyeri tekan (-), TCB (-), FUT tidak teraba

A/ PTG

P/ Kemoterapi MTX 255 mg

Etoposide 102 mg Leucovorin

1