BAB 1

LAPORAN KASUS

1.1 Identitas Pasien

Nama

: An. RT

Usia

: 8 tahun

Tanggal lahir

: 29 Agustus 2006

Alamat

: Jl. Keputih tegal, Surabaya

Agama

: Islam

Tanggal MRS

: 16 Maret 2015

No. rekam medis: 423882

1.2 Anamnesa

Keluhan utama : panas

Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien datang ke IGD dengan keluhan panas tinggi sejak 5 hari yang lalu, panas naik turun. Panas disertai batuk dan hidung buntu 2 minggu ini. Batuk kering berdahak (+), dahak kental, berwarna putih dan hidung terasa buntu hilang timbul. Panas tidak disertai mual/ muntah, diare (-), perdarahan (-), kejang (+) saat di IGD. Kejang terjadi pada seluruh tubuh dengan kedua tangan sedikit menekuk, lama kejang kira-kira 1 menit, lalu kejang berhenti sendiri. Setelah kejang pasien tertidur sekitar 2 jam lalu kembali bangun seperti biasa. Pasien kejang sejak usia 3 bulan, dalam setahun kejang terjadi antara 2-3 kali. Kejang biasanya terjadi apabila pasien sedang kelelahan dan panas tinggi. Lama kejang paling lama antara 1-2 menit lalu pasien tertidur 3-4 jam dan biasanya kejang kembali, setiap kali serangan 1 hari kejang bisa sampai 2-3 kali. Pasien kejang dengan tangan menekuk keatas dan bergetar seluruh tubuh.

Riwayat Penyakit Dahulu :

- epilepsy (+)

- alergi, asma, kelainan jantung disangkal.

Riwayat Penyakit Keluarga :

- keluarga pasien tidak ada yang memiliki riwayat epilepsy. Kakak pertama

pasien meninggal karena tumor otak.

- riwayat HT, DM dan Asma disangkal.

Riwayat Sosial, Ekonomi, dan Lingkungan :

Pasien merupakan anak ke 3 dari 4 bersaudara. Ayah pasien adalah pegawai swasta dan Ibu pasien seorang Ibu rumah tangga. Kondisi ekonomi menengah kebawah.

Riwayat Lahir :

Pasien lahir cukup bulan, normal. Tidak ada kelainan yang ditemukan saat pasien lahir.

Riwayat Tumbuh Kembang :

Imunisasi lengkap. Duduk saat usia 9 bulan, jalan saat usia 1 tahun 7 bulan.

1.3 Pemeriksaan Fisik

- Keadaan Umum: Cukup

- Keasadaran/GCS: Compos Mentis / 456

- Tanda vital

: TD :110/70, RR : 28x/mnt, N : 88x/mnt, Suhu : 37C

Status Generalis :

KepalaNormosefal, tak tampak ada lesi, rambut hitam tak mudah dicabut.

MataSklera tidak ikterik, konjungtiva tidak anemis, lensa tidak keruh.

THTBentuk normal, tak tampak ada sekret dari hidung maupun telinga, tonsil T1/T1, faring tidak hiperemis.

LeherTidak ditemukan pembesaran KGB, letak trakea ditengah

ToraksTampak simetris, tidak tampak ada retraksi

Jantung Inspeksi: pulsasi iktus kordis tidak tampak di sela iga 4 linea mid clavicula sinistra.

Palpasi: iktus kordis teraba di sela iga 4 linea mid clavicula sinistra.

Perkusi: batas jantung kanan pada sela iga 3 parasternal kanan. Batas jantung kiri di sela iga 4 linea mid clavicula sinistra. Batas jantung atas di sela iga 3 linea parasternal sinistra.

Auskultasi: S1S2 regular, murmur (-), gallop (-), aritmia (-)

Paru Inspeksi: simetris, tidak tampak retraksi interkosta.

Palpasi: taktil fremitus simetris.

Perkusi: sonor pada kedua lapang paru.

Auskultasi: suara nafas vesikular, ronki -/-, wheezing -/-, stridor -/-

Abdomen Inspeksi: datar, tak tampak lesi.

Palpasi: supel, tidak ada nyeri tekan, hepar dan lien tak teraba

Perkusi: timpani pada seluruh lapang abdomen

Auskultasi: bisung usus 12/menit

EkstremitasAkral hangat, edema tidak ada, tidak tampak sianosis, capillary refill time < 2 detik.

Pemeriksaan Neurologis :

Tanda rangsangan menigeal : (-)

- Kaku kuduk

: (-)

- Lassegue

: > 70/ >70

- Kernig

: > 135/ >135

- Brudzunski 1: (-)

- Brudzunski 2: (-)

Pemeriksaan Saraf Kranial :

ITidak dilakukan

IIVisus: tidak diperiksa

Lapang pandang: Normal

Warna: tidak diperiksa

III, IV, VIPupil: refleks cahaya langsung +/+, refleks cahaya tidak langsung +/+,nistagmus tidak ada

Gerak bola mata: baik ke segala arah

VMotorik: baik

Sensorik: V-1, V-2, V-3: +/+

Refleks kornea: +/+

VIIAngkat alis, kerut dahi: tidak dilakukan

Tutup mata : baik, simetris

Kembung pipi: tidak dilakukan

Menyeringai: baikRasa 2/3 anterior lidah: tidak dilakukan

VIIISuara bisikan: tidak dilakukan

Gesekan jari:tidak dilakukan

Rinne, Webber, Schwabach: tidak dilakukan

Nistagmus: tidak ada

Berdiri dengan mata terbuka: tidak dilakukan

Berdiri dengan mata tertutup: tidak dilakukan

IX, XArkus faring: simetris

Uvula: terletak di tengah. Simetris

Disfonia: tidak ada

Disfagia: tidak ada

XIMenoleh kanan-kiri: dapat melawan tahanan

Angkat bahu: dapat melawan tahanan

XIILidah di dalam mulut: tidak ada deviasi, fasikulasi, atrofi, maupun tremor

Menjulurkan lidah: tidak dilakukan

Pemeriksaan motorik

Ekstremitas atas

Tidak ditemukan atrofi, fasikulasi

Normotonus dekstra/ Normotonus sinistra

Kekuatan:

Tangan kanan: 5Tangan kiri : 5

Ekstremitas bawah

Tidak ditemukan atrofi, fasikulasi

Normotonus dekstra/ Normotonus sinistra

Kekuatan:

Kaki kanan: 5

Kaki kiri : 5

Pemeriksaan sensorik : tidak dilakukan

Refleks fisiologis

Bisep

: +/+

Trisep

: +/+

Brachioradialis: +/+

Patella

: +/+

Achilles

: +/+

Refleks patologis

Babinski

: -/-

Chaddok

: -/- Oppenheim

: -/-

Gordon

: -/-

Schaffer

: -/-

Hoffman trommer: -/-

Koordinasi

Tes tunjuk hidung: Tidak dilakukan

Tes tumit lutut: Tidak dilakukan

Fungsi otonom

Miksi

: normal

Defekasi

: normal

Sekresi keringat: normal