BAB I

LAPORAN KASUS

1.1 Identitas

Nama Pasien : Tn. M. Amirudin

Umur : 21 tahun

Alamat : Bandung, Jombang

Ruang poli : Asoka

MRS : 30 JULI 2015

No reg : 279080

1.2 Anamnesa

Riwayat penyakit sekarang :

Kecelakaan lalu lintas

Riwayat penyakit dahulu :

Hipertensi (-), DM (-)

Riwayat penyakit keluarga : (-)

Riwayat pribadi, sosial ekonomi dan budaya : (-)

1.3 Pemeriksaan fisik

Somnolen

Anemia (-), Ikterus (-), Sianosis (-)

Tensi (T) : 120/80 mmHg

Nadi (N) : 80 x/menit

1

Suhu (t) : 37,0 ◦C

Respirasi rate (RR) : 18 x/menit

Berat badan : ± 65 kg

Tinggi badan : ±170 cm

Sistem Pernafasan

Sesak : (-)

Tipe pernafasan : pernafasan dada

Retraksi dada : (-)

Bunyi nafas : bersih

Sistem jantung dan aliran darah

Warna kulit : merah muda

Edema : (-)

Sistem intergumen/kulit

Warna : merah

Lembab : (+)

Turgor : normal

Sistem muskulosletal/otot dan tulang

Nyeri : (-)

Fraktur : (-)

Sistem penglihatan

Conjungtiva : putih

Sistem pendengaran : (+)

Sistem pencernaan

2

Abdomen : soefl

nyeri tekan (-)

meteorismus (-)

Kesulitan mengunyah : (-)

Kesulitan menelan : (-)

Bising usus : (-)

Nutrisi

Nafsu makan : (+)

Kemampuan makan : baik

Diit : nasi

Pola makan : 3x/hari

Minum : 3-4x/hari

NGT : (-)

Infus : (+)

Pola eliminasi

BAK : baik

Drainase : (-)

BAB : baik

Konsistensi : lembek

Ada darah : (-)

Colostomi : (-)

3

1.4 Pemeriksaan penunjang

Foto rontgen

1.5 Diagnosa

Diagnosis pada pasien ini adalah COR+Impresi Frontal

1.6 Rencana operasi

Rencana operasi pada pasien ini adalah trepanasi: elevasi impresi dan pasien ini termasuk

dalam ASA II.

1.7 Laporan Anestesi

Pada kasus ini mengunakan general anestesi TIVA (Total IntraVenous Anastesi)

Cairan masuk : RL 1000 ml + HES 500 ml

Cairan keluar : Perdarahan ± 500 ml + Urin 500 ml

Jalannya anestesi :

Anestesi mulai pada pukul 09.00 WIB

Peroksigenasi 100% selama 5 menit

Induksi IV apneu intubasi

ETT no. 7,5, cuff (+), mayo (+)

Control respirasi

Fentanyl

Propofol

Recuronium

Maintenance Isofluran, O2.

4

1.8 Laporan Operasi

Pasien dioperasi pukul 09.00 WIB dan selesai pukul 11.00 WIB, diagnosa pre op yaitu

COR+Impresi frontal

1.9 SOAP

31 JULI 2015

o TD : 120/80 mmHg

o Nadi : 87 x/mnt

o Suhu : 37,2 C

o RR : 20 x/mnt

5