bab 1 anestesi sari
TRANSCRIPT
BAB I
PENDAHULUAN
Anestesi (pembiusan; berasal dari bahasa Yunani an- “tidak, tanpa” dan
aesthetos, “persepsi, kemampuan untuk merasa”.), secara umum berarti suatu tindakan
menghilangkan rasa sakit ketika melakukan pembedahan dan berbagai prosedur lainnya
yang menimbulkan rasa sakit pada tubuh. Istilah anestesi digunakan pertama kali oleh
Oliver Wendel Holmes Sr pada tahun 1846 yang artinya tidak ada rasa sakit.
Anestesi dapat dibedakan menjadi anestesi umum dan anestesi lokal. Anestesi
umum ini bekerja di susunan saraf pusat sedangkan anestesi lokal bekerja langsung pada
serabut saraf perifer. Tindakan anestesi telah dikenal sejak lama sebagai upaya untuk
mempermudah melakukan tindakan operasi. Ada beberapa tahapan penatalaksanaan
anestesi yaitu tahapan evaluasi dan persiapan pra-bedah serta tahapan premedikasi-
induksi dan monitoring anestesi. Keberhasilan tiap tahap menentukan ke tahap
selanjutnya. Persiapan pre anestesi sangat diperlukan sebelum melakukan tindakan
operasi agar dapat mendapatkan perencanaan anestesi yang baik.1
Persiapan pre anestesi disini bertujuan untuk mengenal pasien, mengetahui
pasien, mengetahui riwayat penyakit dahulu serta keadaan/ masalah yang mungkin
menyertai pada saat ini, menyusun rencana penatalaksanaan sebelum, selama dan sesudah
anestesi/ operasi dan informed consent. Rencana untuk anestesi sebaiknya di konsultasi
dengan dokter yang akan melakukan tindakan obstetrik dan melakukan penjelasan pada
pasien tentang metode, kemungkinan resiko, cara, persiapan (diet, puasa, premedikasi)
dan pemulihan. Persiapan pre anestesi di sini sangat diperlukan untuk mempermudah dan
mengantisipasi dalam tindakan anestesi yang dilakukan dalam pembedahan.1
1
BAB II
PERSIAPAN PRE ANESTESI
2.1 Persiapan Pre anesthesia2,3
Semua pemeriksaan yang dilakuan baik anamnesa, pemeriksaan fisik, dan
pemeriksaan penunjang ataupun tindakan yang diberikan sebelum pasien dilakukan
tindakan anestesi/ operasi.
Waktu pemeriksaan pasien jika:
a.Operasi elektif ( terencana ) minimal 1 hari sebelum operasi
b. Operasi emergency ( cito ) waktu terbatas resiko besar
2.2 Manfaat Persiapan Pre Anestesi3
1.Sangat berperan keselamatan penderita
2.Mempersiapkan mental & fisik penderita
3.Merupakan salah satu cara hubungan timbal balik dokter « pasien
2.3 Tujuan dari Persiapan Pre Anestesi3
1.Pengumpulan data pasien
2.Menentukan masalah yang ada
3.Meramalkan penyulit yang akan terjadi
4.Melakukan persiapan untuk mencegah penyulit yang mungkin terjadi
5.Menentukan status fisik pasien klasifiksai ASA
2
6.Menentukan obat dan teknik anestesi
7.Menentukan premedikasi
2.4 Pengumpulan data pasien3
Pengumpulan data pasien pada persiapan pre anestesi
Data Subjektif : - Anamnesa
- Heteroanamnesa
Data Objektif : - Pemeriksaan Fisik
- Pemeriksaan Laboratorium
- Pemeriksaan Radiologi
- Pemeriksaan EKG
2.5 Anamnesis3
Pada anamnesis selain keluhan utama dan riwayat dari perjalanan penyakit
dari pasien yang perlu ditanyakan adalah adanya riwayat anestesi atau operasi
sebelumnya untuk mengetahui apakah ada hal- hal yang perlu mendapat perhatian
khusus misalnya adanya alergi, mual- muntah, nyeri otot, gatal- gatal ataupun
sesak nafas pasca bedah sehingga kita dapat mengantisipasi untuk anestesi
berikutnya dengan baik. Riwayat penyakit sistemik perlu ditanyakan seperi
diabetes mellitus, hipertensi, Kardiovaskuler, TB dan asma. Riwayat diet
ditanyakan kapan makan atau minum terakhir dan juga jelaskan puasa sebelum
operasi.
3
Kebiasaan- kebiasaan pasien perlu ditanyakan seperti perokok berat, pemakai
alkohol atau obat- obtan dan perlu ditanyakan juga bagaimana riwayat penyakit
keluarga
2.6 Pemeriksaan Fisik3
Pemeriksaan fisik yang dilakukan adalah pemeriksaan rutin secara sistemik
tentang keadaan umum pasien seperti inspeksi, palpasi, perkusi dan auskultasi
semua sistem organ tubuh.
Pemeriksaan fisik ini berpatokan pada:
1. Breath
Untuk keadaan ini yang dilihat keadaan jalan nafas, bentuk dari pipi dan dagu,
mulut dan gigi, lidah dan tonsil. Berguna untuk melihat jalan nafas biasanya
untuk melihat kesulitan pada saat intubasi. Selain itu dilihat juga frekuensi
nafas, nilai keberadaan ronkhi, wheezing dan suara nafas tambahan.
2. Blood
Dalam keadaan ini yang perlu dilihat adalah tekanan nadi, tekanan darah,
perfusi perifer, apakah ada perdarahan dan lakukan pemeriksaan jantung.
3. Brain
Yang dinilai adalah bagaimana kesadarannya berdasarkan penentuan Glogsow
Coma Scale.
4. Bladder
Yang dilihat adalah produksi urine dan bagaimana pemeriksaan faal ginjal.
5. Bowel
Bagaimana keadaan dari hepar, bising usus, apakah ada massa di abdominal.
6. Bone
Periksa bentuk leher dan tubuh, apakah ada kelainan tulang belakang atau
patah tulang.
4
2.7 Pemeriksaan Penunjang3,4
2.7.1 Pemeriksaan Laboratorium
Pemeriksaan laboratorium disini sangat penting dalam menentukan status
kesehatan seseorang. Adapun tujuan dilakukannya pemeriksaan laboratorium
adalah sebagai berikut :
1. Untuk menentukan risiko terhadap suatu penyakit dengan harapan penyakit
tersebut dapat dideteksi secara dini
2. Untuk memastikan diagnosis suatu penyakit sehingga dokter dapat menangani
penyakit secara tepat selain untuk memperkirakan komplikasi yang mungkin
terjadi
3. Untuk menentukan prognosis atau memprediksi perjalanan penyakit
4. Untuk pemantaun, baik memantau perkembangan penyakit maupun efektivitas
terapi
2.7.1.1 Hematologi Rutin (CBC)
Penilaian dasar komponen sel darah yang dilakukan dengan menentukan
jumlah sel darah dan trombosit, persentase dari setiap jenis sel darah putih dan
kandungan hemoglobin (Hb). Hematologi rutin meliputi pemeriksaan Hb,
eritrosit, leukosit, trombosit, hematokrit, dan nilai-nilai MC. Manfaat pemeriksaan
untuk mengevaluasi anemia, leukemia, reaksi inflamasi dan infeksi, karakteristik
sel darah perifer, tingkat hidrasi dan dehidrasi, polisitemia, penyakit hemolitik
pada bayi baru lahir, dan menentukan perlu atau tidaknya kemoterapi.
5
2.7.1.2 Elektrolit
Di dalam tubuh manusia, kesetimbangan antara air (H2O)-elektrolit diatur
secara ketat agar sel-sel dan organ tubuh dapat berfungsi dengan baik. Pada tubuh
manusia, elektrolit-elektrolit ini akan memiliki fungsi antara lain dalam menjaga
tekanan osmotik tubuh, mengatur pendistribusian cairan ke dalam kompartemen
badan air (body’s fluid compartement), menjaga PH tubuh dan juga akan terlibat
dalam setiap reaksi oksidasi dan reduksi serta dan ikut berperan dalam setiap
proses metabolisme.
2.7.1.3 Kalium
Kadar kalium mempengaruhi beberapa organ, untuk kadar kalium yang
tidak normal berhubungan dengan fungsi ginjal (gagal ginjal), bisa dikarenakan
muntah atau diare.
2.7.1.4 Natrium
Pemeriksaan Natrium (Na) menunjukkan keseimbangan gula dan air
dimana natrium juga menunjukkan baik-buruknya kerja ginjal dan kelenjar
adrenal. Kadar natrium yang tidak normal dalam darah juga menunjukkan volume
darah yang terlalu rendah, misalnya akibat dehidrasi (muntah, diare).
2.7.1.5 Calsium
Kalsium (Ca), adalah bagian utama dari tulang dan gigi. Kalsium dibutuhkan
agar saraf dan otot bekerja dengan baik, serta untuk reaksi kimia dalam sel. Tubuh
kita mengatur jumlah kalsium dalam darah, namun tingkat protein dalam darah
dapat mempengaruhi hasil tes kalsium. Nilai apapun di luar rentang normal, tinggi
atau rendah, memerlukan evaluasi medis.
6
2.7.1.6 Glukosa darah
Pemeriksaan glukosa darah disini untuk mengetahui tingkat/kadar gula dalam
darah.
Beberapa pemeriksaan glukosa darah, yaitu
1. Glukosa sewaktu (random)
Glukosa sewaktu (random) adalah uji glukosa darah yang dapat
dilakukan sewaktu-waktu tanpa harus puasa terlebih dulu. Kadar glukosa
darah sewaktu (tanpa puasa) normalnya berkisar 80 – 140 mg/dL
(milligram per desiliter).
2. Glukosa puasa
Tes glukosa puasa dilakukan setelah puasa selama 8-10 jam,
glukosa. Peningkatan kadar gula terjadi setelah makan dan mengalami
penurunan pada pagi hari bangun tidur. Seseorang dikatakan mengalami
hyperglycemia apabila kadar glukosa dalam darahnya berada jauh di atas
nilai normal. Sebaliknya, dikatakan hypoglycemia apabila terjadi
penurunan kadar glukosa darah dibawah normal. Kadar glukosa darah
puasa normalnya berkisar 70 – 120 mg/dl.
3. Glukosa 2 jam post prandial (setelah makan).
Uji glukosa puasa dan 2 jam pp merupakan uji untuk menegakkan
diagnosis diabetes mellitus (DM). dan glukosa 2 jam setelah makan
normalnya berkisar 80 – 140 mg/dl.
2.7.1.7.1 BUN
Blood Urea Nitrogen (BUN) adalah produk limbah yang dihasilkan dalam
hati dan dikeluarkan oleh ginjal.
7
Nilai tinggi dapat berarti bahwa ginjal tidak bekerja seperti yang diharapkan.
Blood Urea Nitrogen (BUN) juga dipengaruhi oleh diet tinggi protein
dan/atau latihan (exercise) yang keras atau kehamilan.
2.7.1.7.2 Creatinin
Creatinine merupakan produk limbah dari sebagian besar kerusakan otot.
Tingginya level kreatinin dapat menunjukkan masalah pada ginjal.
2.7.1.7.3 Asam Urat
Asam urat (uric acid) biasanya dikeluarkan bersama air seni. Tingginya
level asam urat biasanya terkait dengan masalah encok, arthritis, masalah
ginjal dan penggunaan beberapa diuretic.
2.7.1.10 Pemeriksaan Faal Fungsi Hati
Beberapa protein enzim yang membantu semua aktivitas kimia dalam sel,
dintaranya adalah AST/SGOT, ALT/SGPT, Gamma-GT danAlkalin Phosphatase.
AST/SGOT, ALT/SGPT, Gamma-GT Alkalin Phosphatase berada di dalam otot,
hati dan jantung. Cedera pada sel dapat menyebabkan keluarnya enzim ini ke
dalam darah. Kerusakan sel akibat alkohol dan sejumlah penyakit dapat
menunjukkan tingginya nilai-nilai enzim-enzim tersebut.
A.Alkaline Phosphatase
Alkaline phosphatase merupakan enzim ditemukan terutama di tulang dan
hati. Kadar yang lebih tinggi dapat dijumpai pada anak-anak dan wanita hamil
atau kerusakan pada tulang atau hati atau batu empedu.
B. Gamma GT
Pemeriksaan Gamma GT dijumpai tinggi pada penyakit hati terutama
sumbatan pada saluran empedu.
8
C. SGOT / SGPT
Enzim transaminase (AST/SGOT, ALT/SGPT) dijumpai meninggi pada
gangguan hati dan juga meninggi pada keadaan seperti hepatitis, overdosis
alkohol, cedera otot dan serangan jantung.
D. LDH
LDH (Lactat dehydrogenase) adalah enzim yang ada di semua sel di
dalam tubuh. Banyak jaringan mengandung LDH yang berfungsi mengkatalisis
perubahan reversible laktat ke piruvat.Kadar LDH meningkat signifikan
padaAnemia megaloblastik, Metastasis Karsinoma khususnya ke hati, Syok dan
Hipoksia, Hepatitis, Infark Ginjal, Infark Miokard dll.
E. Bilirubin
Bilirubin adalah pigmen kuning yang berasal dari perombakan sel darah
merah oleh hati. Tingginya kadar bilirubin sering dijumpai pada penyakit hati akut
(hepatitis akut), anemia hemolitik, batu empedu., Pada penyakit hati konstitusional
(Gilbert’s Syndrome), thalasemia, penyakit hati menahun dan anemia pernisiosa,
bisanya bilirubin sedikit meningkat.
1. Bilirubin Total
Pemeriksaan bilirubin total merupakan pengukuran jumlah total bilirubin
dalam darah, meliputi bilirubin tak terkonjugasi dan terkonjugasi. Bilirubin
dibentuk dari pemecahan haem pada sistem retikuloendotelial. Bilirubin akan
terikat dengan albumin dan bersikulasi di dalam darah, kemudian dikonjugasi
dan disekresi oleh hati. Bilirubin terkonjugasi bersifat larut dalam air,
sehingga dapat ditemukan di dalam urin. Sementara, bilirubin tak terkonjugasi
tidak dapat larut di dalam air.
9
Manfaat Pemeriksaan untuk mendeteksi berbagai kondisi seperti : 1)
penyakit hepatobilier, hepatitis, sirosis, dan penyakit hati lainnya; 2)
malnutrisi dan anoreksia; 3) anemia pernisiosa, anemia hemolitik, neonatal
jaundice, hematoma, dan fetal aritoblastosis; 4) pulmonary embolism; 5)
congestive heart failure (CHF).
2. Bilirubin direk
Pemeriksaan bilirubin direk merupakan pengukuran kadar bilirubin
terkonjugasi dalam darah. Bilirubin dibentuk dari pemecahan haem pada
sistem retikuloendotelial. Bilirubin akan terikat dengan albumin dan
bersikulasi di dalam darah, kemudian dikonjugasi dan disekresi oleh hati.
Bilirubin terkonjugasi bersifat larut dalam air, sehingga dapat ditemukan di
dalam urin. manfaat Pemeriksaan untikl mendeteksi berbagai kondisi seperti :
1) lesi intrahepatik dan ekstrahepatik; 2) sindrom Dubin-Johnson dan sindrom
Rotor; 3) infeksi bakteri, sepsis, hepatitis B, sifilis, dan TORCH 4) kelainan
genetik dan metabolik seperti galaktosemia, tirosinemia dan trisomy 18.
3. Creatinin Kinase
CPK (creatininkinase) merupakan enzim yang sangat berguna untuk
diagnosing dari penyakit jantung dan kerangka otot. CPK mengkatalisis
pertukaran fosfat secara reversible antara kreatin dan ATP
(Adenosinetrifosfat), ia berperan penting dalam menyimpan dan melepaskan
energi dalam sel terutama dalam otot bergaris, otot jantung dan dalam jumlah
kecil dalam otak. Enzim ini adalah yang pertama meninggi setelah serangan
jantung (3 hingga 4 jam). Kadar CPK dalam serum darah meningkat
signifikan setelah terjadi kerusakan otot dsytrophia muscularis Duchenne,
Polimiositis, Infark Miokard dll.
10
4. Protein
Protein adalah senyawa organik kompleks yang berperan penting dalam
struktur dan fungsi semua sel makhluk hidup dan virus. Protein diperlukan dalam
pembetukan dan perbaikan sel dan jaringan, sintesis hormon, pembentukan enzim,
pembentukan antibodi (kekebalan tubuh), transport substansi khusus, sistem
koagulasi (pembekuan) darah, pengaturan keseimbangan kadar asam basa dalam
sel. Protein kebanyakan disintesis di hati, yaitu albumin, globulin, faktor-faktor
pembekuan darah, mengukur jumlah dan jenis protein dalam darah. Pemeriksaan
protein untuk mengetahui indeks kesehatan dan gizi seseorang. Jenis pemeriksaan
protein yang umum dilakukan adalah protein total (protein secara keseluruhan),
albumin dan globulin.
2.7.1.11 Pemeriksaan Lemak Darah
Lemak darah terdiri dari trigliserid dan kolesterol. Sedangkan kolesterol
terdiri dari kolesterol HDL (High Density Lipopretein), kolesterol LDL (Low
Density Lipoprotein) dankolesterol VLDL (Very Low Density Lipopretein).
Semua lemak dalam menu makanan kita akan diolah menjadi trigliserid, asam
lemak bebas, fosfolipid dan kolesterol.
Tiga unsur yang perlu diperhatikian sehubungan dengan kesehatan adalah
asam lemak bebas, trigliserid dan kolesterol.
a. Asam lemak bebas yang berlebihan di dalam darah akan diubah sebagai
trigliserid.
b. Sebagian trigliserid digunakan untuk pembentukan kolesterol.
c. Jika trigliserid menumpuk dalam darah, dengan sendirinya kolesterol juga akan
meninggi.
11
Dalam pemeriksaan laboratorium, lemak diperiksa sebagai kolesterol total
(keseluruhan kolesterol), kolesterol HDL, kolesterol LDL dan trigliserid.
A.Kolesterol HDL
Kolaesterol HDL atau High-Density Lipoprotein merupakan lipoprotein
yang berasal dari hati, memiliki densitas tinggi dan tidak mudah menggumpal.
Disebut juga sebagai kolesterol `baik` karena membantu “membersihkan”
tumpukan kolesterol dari pembuluh darah dan mengangkutnya ke dalam hati
(proses Reserve Cholesterol Transport). Manfaat Pemeriksaan untuk memprediksi
terjadinya aterosklerosis dan risiko penyakit jantung koroner.
B. Kolesterol LDL
Kolesterol LDL atau Low Density Lipoprotein merupakan lipoprotein
yang berasal dari penyerapan makanan di usus, memiliki densitas rendah, mudah
menggumpal dan lengket pada dinding pembuluh darah. Disebut juga sebagai
kolesterol `jahat` karena dapat membentuk plak aterosklerosis yang
mempersempit pembuluh darah. Manfaat pemeriksaan untuk mendeteksi
gangguan metabolisme lemak, menentukan faktor risiko penyakit jantung
koroner, dan memantau terapi penurun lipid.
C.Kolesterol total
Kolesterol total merupakan pemeriksaan yang menentukan jumlah
kolesterol yang terdapat di dalam semua partikel lipoprotein tubuh (semua jenis
kolesterol dan trigliserida). Pada kondisi penyakit jantung koroner, kolesterol total
adalah suatu alat untuk menentukan risiko, bukan sebagai uji diagnostik. Manfaat
pemeriksaan untuk mendeteksi gangguan metabolisme lemak, dan menentukan
faktor risiko penyakit jantung koroner.
12
D. CRP (C-Reactive Protein)
Protein C reaktif (C-Reactive Protein). Pemeriksaan CRP digunakan untuk
menilai respon tubuh terhadap adanya peradangan,Sedangkan CRP sensitifitas
tinggi atau hsCRP (high sensitive CRP) berguna dalam predicting penyakit
pembuluh darah (vascular), serangan jantung dan stroke.
E. Hemocysteine
Homocysteine adalah asam amino yang biasanya ditemukan dalam jumlah
kecil di dalam darah. Lebih tinggi terkait dengan peningkatan risiko serangan
jantung dan penyakit vascular lainnya. Homocysteine tinggi mungkin juga karena
adanya kekurangan dari asam folat atau vitamin B12,
F. Lipoprotein
Lipoprotein (a) atau Lp (a).Konsentrasi yang tinggi terkait dengan
penyakit jantung koroner (PJK). Pada orang dengan diabetes dan tinggi Lp (a) ada
peningkatan risiko penyakit asymptomatic koroner.
G.Thyroid
Thyroid adalah kalenjar yang terletak di leher right below the adam’s
apple.Thyroid mengontrol kecepatan pembakaran energi, membangun energi
tubuh, dan mengatur tingkat sensitivitas tubuh terhadap hormon. Thyroid juga
menghasilkan hormon Thyroxine (T4) dan Triiodothyronine (T3) yang berperan
dalam metabolisme dan pertumbuhan tubuh keseluruhan. Thyroid juga
memproduksi hormon kalsitonin (calcitonin) yang berperan dalam mengatur
keseimbangan kalsium. Pembentukan thyroxine (T4) dan triiodothyronine (T3)
dikendalikan oleh hormon Thyroid. Stimulating Hormone (TSH) atau juga disebut
thyrotropin, suatu hormon yang diproduksi oleh kelenjar pituitary anterior.
13
Pemeriksaan laboratorium terhadap thyroid terdiri atas:
1. T3 total,
2. T4 total,
3. T3 bebas (free T3),
4. T4 bebas (free T4)
5. TSH.
Hasil pemeriksaan thyroid berguna untuk mengetahui aktifitas thyroid.
Beberapa keadaan yang berhubungan dengan aktivitas kelenjar thyroid adalah
hyperthyroidisme/hyperactive thyroid, seperti pada penyakit graves dan
hypothyroidisme/hypoactive thyroid, seperti pada congenital juvenilis,
myxedema, dan goiter (gondok)
H. Glikohemoglobin
Hemoglobin Glikosilat sering disebut atau Glikohemoglobin.
Glycohemoglobin-A1 atau hemoglobin A1c (HbA1c) berguna untuk mengukur
jumlah gula kimia yang menempel pada sel darah merah. Pemeriksaan ini untuk
mengetahui apakah seseorang penderita diabetes terkontrol atau tidak selama 3
bulan.
I.Hormon Insulin
Hormon Insulin diproduksi oleh pancreas. Hormon insulin berfungsi
dalam metabolisme gula dalam tubuh. Pada diabetes tipe 1 (turunan), kadar
insulin kurang/rendah, karena itu tipe ini sangat bergantung pada insulin (insulin
dependent diabetes), sedangkan pada diabetes tipe 2 (didapat), kadar insulin tinggi
tetapi fungsinya kurang bagus. Kadar insulin sangat bervariasi dari orang ke
orang, tergantung individu yang sensitifitas atau resistensi terhadap insulin. Kadar
insulin juga sangat bervariasi sesuai dengan saat terakhir makan terjadi.
14
J. C- Peptida
C-peptide. Ini adalah fragmen melekat pada insulin (pro-insulin) saat
diproduksi insulin dalam pankreas. Kadar C-peptide biasanya berkorelasi dengan
kadar insulin, kecuali bila orang mendapat suntikan insulin.Ketika seorang pasien
hypoglycemic (gula darah rendah), tes ini mungkin berguna untuk menentukan
apakah kadar insulin yang tinggi karena pancreas berlebihan dalam melepas
insulin, atau karena suntikan insulin.
K. Estradiol
Estradiol adalah hormon estrogen yang penting untuk menilai fungsi
reproduksi. Pemeriksaan estradiol berguna untuk mengukur aktifitas ovarium.
Kadar estradiol pada perempuan bervariasi sesuai dengan usia, dan apakah
mereka yang memiliki siklus haid normal atau tidak. Kadar hormon ini juga
berubah pada kehamilan, melahirkan atau penggunaan pil KB.
2.7.8 Pemeriksaan Elekrtokardiografi
Pemeriksaan elektrokardiografi (EKG) adalah pemeriksaan yang dilakukan untuk
mengamati kondisi Jantung, dimana pemeriksaan EKG ini untuk membuat
rekaman grafik arus listrik yang ditimbulkan oleh denyut jantung. Arus ini
menyebar ke segala arah dan ketika mencapai kulit dierakam oleh elektrode.
Pemeriksaan EKG disini bertujuan untuk membantu mengidentifikasi denyut
jantung, kerusakan jantung serta letak luas terjadinya serangan jantung.
2.7.9 Pemeriksaan Radiologi6
Pemeriksaan radiologi merupakan salah satu pemeriksaan penunjang yang sangat
dibutuhkan untuk mendiagnosa dan mengobati penyakit. Pemeriksaan radiologi
yang biasanya sering dilakukan adalah foto rontgen, USG (Ultrasound) ,CT-scan
dan MRI.
15
2.8 Penentuan ASA3
Setelah anamnesisi, pemeriksaan fisik dan melihat pemeriksaan penunjang baru
kita dapat dapat menentukan ASA dari pasien.
Klasifikasi ASA
Klasifikasi ini untuk menilai keadaan penderita sebelum operasi :
- ASA I : Pasien sehat organic, fisiologik, psikiatrik, dan biokimia
- ASA II : Pasien dengan penyakit sistemik ringan atau sedang
- ASA III : Pasien dengan penyakit sistemik berat sehingga aktivitas rutin terbatas.
-ASA IV : Pasien dengan penyakit sistemik berat tak dapat melakukan aktivitas
rutin dan penyakitnya merupakan ancaman kehidupannya setiap saat.
- ASA V :Pasien sekarat yang diperkirakan dengan atau tanpa pembedahan
hidupnya tidak akan lebih dari 24 jam
- E : Emergency atau cito
2.9 Persiapan hari operasi 4
1. Pembersihan dan penggosongan saluran pencernaan
Tujuan dari pembersihan dan penggosongan saluran pencernaan disini untuk
mencegah aspirasi ini lambung. Puasa yang dianjurkan untuk dewasa biasanya
6-8 jam dan untu akan- anak 3-5 jam.
2. Gigi palsu, bulu mata palsu, cincin dan gelang dilepas serta bahan kosmetik
(lipstik, cat kuku) dibersihkan.
3. Kandung kemih dikosongkan dan bila perlu dilakukan katerisasi
4. Saluran napas dibersihkan dari lendir
5. Melakukan informed consent dengan pasien
6. Pasien masuk kamar operasi dengan menggunakan pakaian khusus
7. Pemeriksaan fisik dapat diulang di kamar operasi
8. Pemberian obat premedikasi
-Pemberian obat intramuskular atau oral yang diberikan ½- 1 jam sebelum
anestesi
-Pemberian obat intravena sebelum beberapa menit dari anestesi
16
2.10 Pemberian obat Premedikasi
Pemberian obat premedikasi bertujuan untuk:
1. Memudahkan/ memperlancar induksi, rumatan dan sadar dari anestesi
2. Mengurangi jumlah obat- obatan anestesi
3. Mengurangi timbulnya hipervlasi, bradikardi, mual dan muntah pasca anestesi
4. Mengurangi stres fisiologis
5. Mengurangi keasaman lambung
Keberhasilan tahap premedikasi menentukan tahap selanjutnya. Oleh sebab itu
sangat penting bagi kita mengenal obat-obat premedikasi. Obat-obat yang digunakan
pada premedikasi anestesi antara lain :6
1. Opioid
Opioid ialah semua zat baik sintetik atau natural yang dapat berikatan dengan
reseptor morfin. Opioid sering digunakan dalam anestesi untuk mengendalikan nyeri
saat pembedahan dan nyeri pasca pembedahan. Bahkan terkadang digunakan untuk
anestesi narkotik total pada pembedahan jantung. Analgesik opioid digolongkan
dalam 3 kelompok, di antaranya adalah agonis opiat, antagonis opiat dan kombinasi.
Reseptor opioid sebenarnya tersebar luas di seluruh jaringan sistem saraf pusat,
tetapi lebih terkonsentrasi di otak tengah yaitu di sistem limbik, thalamus,
hipotalamus, korpus striatum, sistem aktivasi retikular dan di korda spinalis.6
A. Morfin
Morfin adalah bentuk pertama agonis opioid dan pembanding bagi opioid lainnya.
Pada manusia, morfin menghasilkan analgesi, euforia, sedasi, dan mengurangi
kemampuan untuk berkonsentrasi, nausea, rasa hangat pada tubuh, rasa berat pada
ekstremitas , mulut kering, dan pruritus. Efek analgesia akan optimal apabila morfin
diberikan sebelum stimulus nyeri timbul.
17
Morfin diabsorbsi dengan baik setelah pemberian IM, dengan onset antara 15-
30 menit dan efek tertinggi antara 45-90 menit serta durasi sekitar 4 jam. Morfin
tidak diserap secara baik melalui pemberian oral. Morfin biasa diberikan secara IV
selama masa operasi. Efek puncak setelah pemberian morfin IV lebih lambat
dibandingkan dengan opioid lainseperti fentanyl, yaitu sekitar 15-30 menit.
Pemberian cepat IV tidak memiliki pengaruh farmakologis karena lambatnya
obat menembus sawar darah otak. Konsentrasi CSF puncak morfin antara 15-30
menit setelah pemberian IV dan menurun lebih lambat dibandingkan konsentrasi
plasma.
Morfin dimetabolisme melalui 2 jalur yaitu, yaitu hepatik dan ekstrahepatik.
Morfin dikonjugasikan dengan asam glukoronat di hepatik sedangkan jalur ekstra
hepatik lebih banyak terjadi di ginjal. Sekitar 75-85% dari morfin yang diberikan
akan menjadi morfin 3 glukoronat dan 5-10% menjadi morfin 6 glukoronat (rasio
9:1). Sekitar 5% morfin akan emngalami demetilasi menjadi normomorfin dan
sebagian kecil diproses menjadi kodein. Metabolit mofin akan dieliminasi melalui
urine , sekitar 7-10% diekskresikan melalui empedu. Morfin 3 glukoronat dapat
dideteksi dalam urine setelah 72 jam pemberian. Sejumlah kecil morfin (1-2%)
ditemukan dalam urine tanpa perubahan.2
Metabolisme ginjal memegang peranan utama dalam metabolisme morfin.
Hal ini menjelaskan mengapa tidak terjadi penurunan klirens morfin plasma pada
pasien sirosis hepatis atau pada fase anhepatik pasien transplantasi hati. Hal ini
dimungkinkan karena terjadinya peningkatan metabolisme morfin di ginjal pada
pasien dengan gangguan hati.
Sebaliknya pada pasien gagal ginjal, ekskresi morfin glukoronat akan
terganggu dan menyebabkan akumulasi metabolit morfin dan depresi nafas yang tak
terduga pada dosis opioid kecil.6
Efek samping morfin juga terdapat pada agonis opioid lain, walaupun insiden
dan besarnya tidak sama. Efek samping morfin dijelaskan berdasarkan sistem dan
gejala yang ditimbulkannya :3,6
18
- Sistem Kardiovaskular
Terjadi penurunan venous return, cardiac output, dan tekanan darah. Morfin juga dapat
menyebabkan bradikardi akibat peningkatan aktivitas vagal sehingga terjadi penurunan
tekanan darah.
- Pernapasan
Semua agonis opioid akan menimbulkan depresi pernapasan dengan semakin besarnya
dosisnya dan jenis kelamin dari pasien. Opioid mendepresi pernapasan dengan
mengurangi reaksi pusat pernapasan terhadap karbondioksida. Opioid juga mengganggu
pusat pernapasan di pons dan medulla sehingga menyebabkan pernapasan pendek dan
dalam.
- Penekanan batuk
Opioid menekan batuk melalui gangguan pada pusat batuk yang berbeda dengan pusat
pernapasan.
- Sistem saraf
Opioid harus digunakan secara hati-hati pada pasien trauma kepala karena hubungannya
dengan kesulitan sadar, miosis yang ditimbulkan, dan penekanan pernapasan yang akan
meningkatkan tekanan intrakranial jika PaCO2 meningkat.
- Sedasi
Pemberian dosis kecil morfin menyebabkan sedasi sebelum onset analgesia terjadi.
Karenanya tidur tidak dapat menjadi patokan kecukupan dosis analgesia yang diberikan.
- Sistem biliar
Opioid menyebabkan spasme otot polos biliaris dan menyebabkan peningkatan tekanan
intrabiliar yang dihubungkan dengan stres epigastrik atau kolik biliar. Nyeri ini sangat
mirip dengan iskemik miokard.
- Traktus gastrointestinal
Pemberian morfin, meperidine dan fentanyl akan menyebabkan spasme otot polos saluran
pencernaan yang dapat menyebabkan konstipasi, kolik biliar, dan perlambatan
pengosongan lambung.
- Nausea dan vomiting
Opioid akan menimbulkan mual dan muntah karena stimulasi langsung pada wilayah
pemicu kemoreseptor di dasar ventrikel keempat.
19
- Sistem genitourinarius
Morfin meningkatkan tonus dan aktivitas peristaltik ureter. Hal ini menyebabkan
terjadinya keadaan urinary urgency pada pasien.
- Perubahan kulit
Morfin menyebabkan dilatasi pembuluh darah kulit. Kulit wajah, leher dan dada
biasanya menjadi merah dan panas. Hal ini disebabkan oleh pelepasan histamin.
- Plasenta
Depresi pada neonatus dapat terjadi pada pemberian opioid selama persalinan.
Pemberian morfin memiliki efek yang lebih besar daripada pemberian meperidine.
B. Meperidin (phetydin)
Meperidin adalah agonis opioid sintetik pada reseptor mu dan kappa yang
diturunkan dari fenilpiperidine. Ada beberapa analog dari meperidine termasuk
fentanyl, sulfentanyl, alfentanyl an remifentanyl.6
Potensi meperidine sekitar sepersepuluh dari morfin, dimana dosis 80-100 mg
IM meperidine sama dengan 10 mg morfin. Durasi kerja meperidine sekitar 2-4 jam,
lebih pendek daripada morfin. Meperidine diserap lebih baik melalui saluran cerna
dibandingkan morfin.
Metabolisme di hati memegang peranan besar, 90% obat akan mengalami
demetilasi demetilasi menjadi normeperidine dan dihidrolisis menjadi asam
meperidinic. Ekskresi melalui urine tergantung pada pH. Meperidine digunakan
sebagai analgesik selama proses persalinan dan post operasi. Meperidine akan
bekerja secara baik apabila diberikan secara intratekal. Meperidine juga efektif
mencegah menggigil akibat penggunaan oksigen yang berlebihan. Efek ini karena
stimulasi reseptor kappa dan agonis reseptor alpha2 yang membantu efek anti
menggigil. Meperidine tidak memiliki efek antitusif dan antidiare seperti morfin
sehingga penggunaan meperidine pada bronkoskopi kurang baik. Meperidine tidak
boleh diberikan dalam dosis besar karena efek inotropik negatif pada jantung dan
pelepasan histamin.3,6
20
Efek samping yang timbul antara lain hipotensi ortostatik, delirium, dan
kejang. Serotonin sindrom (hipertensi tidak stabil, takikardi, diaforesis, hipertermi,
confusion, delirium dan hiperreflek) dapat terjadi bila meperidin diberikan pada
pasien yang mendapat obat-obatan antidepresan (MAO Inhibitor, fluoxetine).
C. Fentanyl
Fentanil adalah sebuah analgesik opioid yang poten. Fentanil memiliki besar
potensi analgesik 80 kali lebih baik dari morfin. Saat ini, Fentanil digunakan untuk
anestesi dan analgesik. Fentanil terutama bekerja sebagai agonis reseptor µ. Seperti
morfin, fentanil menimbulkan analgesia, sedasi, euforia, depresi nafas dan efek
sentral lain. Efek analgesik fentanil mulai timbul 15 menit setelah pemberian per oral
dan mencapai puncak dalam 2 jam. Efek analgesik timbul lebih cepat setelah
pemberian subkutan atau intramuskular yaitu dalam 10 menit, mencapai puncak
dalam waktu 1 jam dan masa kerjanya 3-5 jam.6
Pemberian fentanil secara sistemik menimbulkan anestesi kornea, dengan
menghilangnya reflek kornea. Berbeda dengan morfin, fentanil tidak mempengaruhi
diameter pupil dan reflek pupil. Seperti morfin dan metadon, fentanil meningkatkan
kepekaan alat keseimbangan yang merupakan dasar timbulnya mual, muntah, dan
pusing pada mereka yang berobat jalan. Seperti Morfin dan Metadon, fentanil tidak
berefek antikonvulsi. Fentanil menyebabkan penglepasan ADH.6
Pada sistem kardiovaskular, pemberian dosis terapi fentanil pada pasien yang
berbaring tidak mempengaruhi kardiovaskular, tidak menghambat kontraksi miokard
dan tidak mengubah gambaran EKG.3
Efek spasmogenik Fentanil terhadap lambung dan usus kecil lebih lemah daripada
Morfin. Kontraksi propulsif dan non-propulsif saluran cerna berkurang, tetapi dapat
timbul spasme secara tiba-tiba serta peninggian tonus usus.7
Fentanil dapat menghilangkan bronkospasme oleh Histamin dan Metakolin,
namun pemberian dosis terapi fentanil tidak banyak mempengaruhi otot bronchus
normal. Dalam dosis besar justru dapat menimbulkan bronkokonstriksi.
21
Fentanil sedikit sekali merangsang uterus dewasa yang tidak hamil. Aktivitas
uterus hamil tua tidak banyak dipengaruhi oleh Fentanil, dan pada uterus yang
hiperaktif akibat Oksitosin, Fentanil meningkatkan tonus, menambah frekuensi dan
intensitas kontraksi uterus.6,7
Beberapa indikasi penggunaan Fentanil yaitu nyeri hebat karena luka bakar,
pasien yang alergi dengan morfin, nyeri hebat karena fraktur tulang, nyeri non
traumatik seperti batu ginjal, pasien-pasien yang menderita kanker. Beberapa
kontraindikasi yaitu adanya gangguan atau depresi pernafasan, hipotensi yang tidak
terkoreksi, atau alergi terhadap zat-zat narkotik.6,7
1. Non-opioid
Obat-obatan hipnotik-sedatif adalah istilah untuk obat-obatan yang mampu
mendepresi sistem saraf pusat. Sedatif adalah substansi yang memiliki aktivitas
moderat yang memberikan efek menenangkan , sementara hipnotik adalah substansi
yang dapat memberikan efek mengantuk dan yang dapat memberikan onset serta
mempertahankan tidur.6
Ketorolac
Diberikan secara oral, intramuskular, intravena. Efek analgesia dicapai
dalam 30 menit, maksimal setelah 1-2 jam. Lama kerja 4-6 jam. Dosis awal
10-30 mg/ hari dosis maksimal 90 mg/ hari, pada manula, gangguan faal
ginjal, dan BB < 50 kg dibatasi maksimal 60 mg/hari. 30 mg ketorolak = 12
mg morfin = 100 mg petidin, dapat digunakan bersama opioid. Cara kerja
menghambat sintesis prostaglandine di perifer tanpa mengganggu reseptor
opioid di sistem saraf pusat. Tidak untuk wanita hamil, menghilangkan nyeri
persalinan, wanita menyusui, usia lanjut, anak usia < 4 tahun, gangguan
perdarahan, tonsilektomi.6
2. Hipnotik-sedatif
22
Secara klinis obat-obatan sedatif-hipnotik digunakan sebagai obat-obatan yang
berhubungan dengan sistem saraf pusat seperti tatalaksana nyeri akut dan kronik,
tindakan anestesia, penatalaksanaan kejang, serta insomnia. Obat-obatan hipnotik-
sedatif diklasifikasikan menjadi 3 kelompok yaitu:
1. Benzodiazepin
2. Barbiturat
3. Golongan obat non barbiturat-non benzodiazepin
A. Preparat Benzodiazepin7
1. Midazolam
Merupakan benzodiazepin yang larut air dengan struktur cincin imidazole
yang stabil dalam larutan dan metabolisme yang cepat. Obat ini telah
menggantikan diazepam selama operasi dan memiliki potensi 2-3 kali lebih kuat.
Selain itu affinitas terhadap reseptor GABA 2 kali lebih kuat dibanding diazepam.
o Farmakokinetik
Midazolam diserap cepat dari saluran cerna dan dengan cepat melalui sawar
darah otak. Namun waktu equilibriumnya lebih lambat dibanding propofol dan
thiopental.
Hanya 50% dari obat yang diserap yang akan masuk ke sirkulasi sistemik
karena metabolisme porta hepatik yang tinggi. Waktu paruh midazolam antara 1-4
jam, meningkat pada pasien tua dan gangguan fungsi hati.
o Metabolisme
Midazolam dimetabolisme dengan cepat oleh hepar dan enzym cytochrome P-
450 usus halus menjadi metabolit yang aktif dan tidak aktif. Metabolisme midazolam
akan diperlambat oleh obat-obatan penghambat enzym cytochrome P-450 seperti
simetidin, eritromisin, calsium channel blocker, obat anti jamur.
Kecepatan klirens hepatik midazolam lima kali lebih besar daripada
lorazepam dan sepuluh kali lebih besar dari diazepam.
23
o Efek pada sistem organ
Pernapasan
Penurunan pernafasan dengan midazolam sebesar 0,15 mg/kg IV setara
dengan diazepam 0,3 mg/kg IV. Pasien dengan penyakit paru obstruktif kronis
memiliki resiko lebih besar terjadinya depresi pernafasan. Pemberian dosis besar
(>0,15 mg/kg) dalam waktu cepat akan menyebabkan apneu sementara terutama
bila diberikan bersama opioid.
Sistem kardiovaskular
Midazolam 0,2 mg/ kg IV sebagai induksi anestesi akan menurunkan
tekanan darah dan meningkatkan denyut jantung lebih besar daripada diazepam
0,5 mg/kg IV dan setara dengan thiopental 3-4 mg/kg IV.
o Penggunaan klinik :7,8
Premedikasi : Pemberian 0,5 mg/kg IV 10 menit sebelum operasi
dipercaya akan memberikan keadaan amnesia retrograde yang cukup.
Sedasi intravena : Midazolam dosis 1-2,5 mg IV efektif sebagai sedasi
selama regional anestesi.
Induksi anestesi : dapat diberikan midazolam 0,1-0,2 mg/kg IV selama
30-60 detik.
Rumatan anestesi : Midazolam dapat diberikan sebagai tambahan opioid,
propofol, dan anestesi inhalasi selama rumatan anestesi. Pemberian
midazolam dapat menurunkan dosis anestesi inhalasi yang dibutuhkan.
Sedatif post operasi : Pemberian jangka panjang midazolam secara
intravena (dosis awal 0,5-4 mg IV dan dosis rumatan 1-7 mg/jam IV) akan
mengakibatkan klirens midazolam dari sirkulasi sistemik lebih bergantung
24
pada metabolisme hepatik. Efek farmakologis dari metabolit akan
terakumulasi dan berlangsung lebih lama.
2. Diazepam7
Adalah benzodiazepin yang sangat larut dalam lemak dan memiliki durasi
kerja yang lebih panjang dibanding midazolam.
Farmakokinetik
Diazepam cepat diserap melalui saluran cerna dan mencapai
puncaknya dalam 1 jam (15-30 menit pada anak-anak).
Metabolisme
Diazepam mengalami oksidasi N-demethylation oleh enzim mikrosom
hati menjadi desmethyldiazepam dan oxazepam serta sebagian kecil
temazepam.
Waktu paruh
Waktu paruh diazepam orang sehat antara 21-37 jam dan akan
semakin panjang pada pasien tua, obese dan gangguan fungsi hepar serta
digunakan bersama obat penghambat enzim sitokrom P-450. Dibandingkan
lorazepam, diazepam memiliki waktu paruh yang lebih panjang namun durasi
kerjanya lebih pendek karena ikatan dengan reseptor GABA lebih cepat
terpisah.
Efek pada sistem organ
25
Diazepam hampir tidak menimbulkan efek depresi napas. Namun,
pada penggunaan bersama obat penekan CNS lain atau pada pasien dengan
penyakit paru obstruktif akan meningkatkan resiko terjadinya depresi napas.
Diazepam pada dosis 0,5-1 mg/kg IV yang diberikan sebagai induksi
anestesi tidak menyebabkan masalah pada tekanan darah, cardiac output dan
resistensi perifer. Namun pemberian diazepam 0,125-0,5 mg/kg IV yang
diikuti injeksi Fentanyl 50 µg/kg IV akan menyebabkan penurunan resistensi
vaskuler dan penurunan tekanan darah sistemik.
Penggunaan klinis
Penggunaan diazepam sebagai sedasi pada anestesi telah digantikan
oleh midazolam, sehingga diazepam lebih banyak dipakai untuk mengatasi
kejang. Efek anti kejang didapat dengan menghambat neurotransmiter
GABA. Dibanding barbiturat yang mencegah kejang dengan depresi non
selektif CNS, diazepam secara selektif menghambat aktivitas di sistem limbik,
terutama di hipocampus.4
B. Barbiturat7
Barbiturat selama beberapa saat telah digunakan secara ekstensif sebagai hipnotik
dan sedatif. Namun sekarang kecuali untuk beberapa penggunaan yang spesifik,
barbiturat telah banyak digantikan dengan benzodiazepine yang lebih aman,
pengecualian fenobarbital, yang memiliki antikonvulsi yang masih banyak digunakan.
Secara kimia, barbiturat merupakan derivat asam barbiturat. Asam barbiturat
(2,4,4-trioksoheksahidropirimidin) merupakan hasil reaksi kondensasi antara ureum
dengan asam malonat.
Susunan Saraf Pusat efek utama barbiturat ialah depresi SSP. Semua tingkat
depresi dapat dicapai, mulai dari sedasi, hipnosis, koma sampai dengan kematian.
Efek antiansietas barbiturat berhubungan dengan tingkat sedasi yang dihasilkan.
26
Efek hipnotik barbiturat dapat dicapai dalam waktu 20-60 menit dengan dosis
hipnotik. Tidurnya menyerupai tidur fisiologis, tidak disertai mimpi yang
mengganggu. Efek anestesi umumnya diperlihatkan oleh golongan tiobarbital dan
beberapa oksibarbital untuk anestesi umum. Untuk efek antikonvulsi umumnya
diberikan oleh barbiturat yang mengandung substitusi fenil misalnya fenobarbital.
Anti kolinergik (Atropin)7
Atropin disini merupakan obat anti muskarinik yang bekerja pada tonus bronkus
dipengaruhi oleh sistem parasimpatis melalui reseptor M3, dimana
penggunaannya pada premedikasi anestesi disini untuk mengurangi sekresi lendir
jalan napas.
Anti Emetik (ondansetron HCL)8
Saat ini sudah diketahui bahwa ondansetron bekerja sebagai antagonis selektif dan
bersifat kompetitif pada reseptor 5HT3, dengan cara menghambat aktivasi aferen-
aferen vagal sehingga menekan terjadinya refleks muntah.
Indikasi :
Mencegah dan mengobati mual-muntah akut pasca bedah.
Mencegah dan mengobati mual-muntah pasca kemoterapi pada penderita
kanker.
Mencegah dan mengobati mual-muntah pasca radioterapi pada penderita
kanker.
27
BAB III
KESIMPULAN
- Persiapan pre- anestesi itu adalah semua pemeriksaan yang dilakuan baik anamnesa,
pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang ataupun tindakan yang diberikan sebelum
pasien dilakukan tindakan anestesi/ operasi.
- Tujuan dari persiapan pre- anestesi adalah pengumpulan data pasien, menentukan
masalah yang ada, meramalkan penyulit yang akan terjadi, melakukan persiapan untuk
mencegah penyulit yang mungkin terjadi, menentukan status fisik pasien klasifiksai ASA,
menentukan obat dan teknik anestesi dan menentukan premedikasi.
- Pengumpulan data pasien pada persiapan pre anestesi itu berdasarkan data subjektif yang
didapatkan dari anamnesa dan heteroanamnesa. Data Objektif berdasarkan pemeriksaan
fisik, pemeriksaan laboratorium, pemeriksaan radiologi, dan pemeriksaan EKG.
- Perencanaan anestesi itu yang perlu diperhatikan adalah persiapan pada hari operasi yaitu
pembersihan dan penggosongan saluran pencernaan.Gigi palsu, bulu mata palsu, cincin
dan gelang dilepas serta bahan kosmetik (lipstik, cat kuku) dibersihkan.Kandung kemih
dikosongkan dan bila perlu dilakukan katerisasi Saluran napas dibersihkan dari lendir.
Melakukan informed consent dengan pasien. Pasien masuk kamar operasi dengan
menggunakan pakaian khusus .Pemeriksaan fisik dapat diulang di kamar operasi.
Pemberian obat premedikasi.
- Obat- obat premedikasi yang diberikan antara lain analgetik narkotik, golongan
barbiturat, antikolonergik dan obat penenang.
- Persiapan pre anestesi disini akan memberikan gambaran keadaan pasien untuk membuat
perencanaan yang baik sehingga komplikasi intra dan pasca operasi dapat dihindari.
28
DAFTAR PUSTAKA
1. Sadikin, Z.D. & Elysabeth. Anestetik Umum. Dalam: Farmakologi dan Terapi. G.G, Sulistia.Ed. 5th ed. Balai Penerbit FKUI. Jakarta; 2009. hal: 122-123
2. Casandri MT. Persiapan dalam Operasi. Pers op (serial online) 2009 (diakses tanggal 10 Desember 2012)1; (65 halaman). Diunduh dari: URL: http://www.scrib.com
3. Dachlan M uswan, Suryadi A. Kartini, Latief Said A. Petunjuk praktis
anestesiologi Edisi-Kedua. Bagian anestesiologi dan terapi intensif. Jakarta:
FKUI. 2002. Hal:
4. Juliawn R. Pemeriksaan Laboratorium untuk mendiagnosis. Perm lab (serial online) 2006 (diakses tanggal 9 Desember 2012)1; (83 halaman). Diunduh dari: URL: http://www. medicastore
5. Dendi, Runi Y. Pemeriksaan Radiologi X-ray. Perm radio (serial online) 2009 (diakses tanggal 9 Desember 2012)1; (12 halaman). Diunduh dari: URL: http://www. medicastore
6. Soenarto RF, Chandra S.ed. Buku Ajar Anestesiologi. Jakarta : Departemen
anestesiologi dan intensif care FKUI/RS Cipto mangunkusumo. 2012. Hal:43
7. Ganiswara SG, Setiabudy R, Suyatna FD, Purwantyastuti, editor. Farmakologi
dan terapi. Jakarta : Bagian Farmakologi Fakultas Kedokteran Universitas
Indonesia, 1995.
8. Theodorus. Penuntun Praktis Peresepan Obat. Jakarta : EGC.
29