autopsi verbal balita

7/25/2019 Autopsi Verbal Balita

1/8

AUTOPSI VERBAL BALITA

Formulir wawancara untuk melacak penyakit dan proses sebelum kematian anak

balita

IDENTITASI.PENGENALAN TEPAT

1 Provinsi :2 Kabupaten/Kota :3 Kecamatan :4 Desa/kelurahan :5 Klarifkasi

Desa/kelurahan

: 1.Perkotaan 2. peresaan

! "lamat #umah

$en%kap

:

II. !eteran"an PE#A#AN$A%A DAN %ESP&NDEN

& 'an%%al (a)ancara* +ama Pe)a)ancara

, 'empat 'u%as Pe)a)ancara

1

-

+ama #esponen

1

1

ubun%an responen en%an balita 1. "ah2. Ibu3. Kakak4. Keluar%a lain5. 'iak aa hubun%an

1

2

0mur #esponen

1

3

'in%kat Peniikan #esponen

1

4

"pakah responen tin%%al serumah

en%an1

5

alita paa saat balita masih hiup 1.a 2. 'iak 3. 'iak tahu

1

!

0mur ibu balita saat melahirkan balita

III. !ETE%ANGAN 'ALITA

1

&

+ama balita :

1

*

enis kelamin : 1.Perempuan 2.$akilaki

1

,

'an%%al $ahir :

2

-

'an%%al 6enin%%al :

2

1

0mur saat menin%%al : 1.$ahir mati 2.-! ari 3.&2* ari 4.

7777 bln2

2

"pakah alita pernah monok irumah

sakit

1. perna2. 'iak pernah 8 lan%sun% ke no.2!


2/8

"tau 9asilitas lain sebelum menin%%al2

3

ila pernah tin%%al/masuk #/;asilitas

keseha

'an lainna

'an%%al77777..ulan77777.'ahun77

7..

2

4

ila lupa berapa lama anak i # ulan77777..ari77777am7777

25

'an%%al Keluar # 'an%%al777777ulan77777'ahun777

2

!

ila hiup 9asilitas

kesehatan sebutkan nama an

alamatna

2

*

elama sakit irumah selama sakit

balita pernah iperiksa oleh ?% palin%

serin%@

1. Dukun 4. Dokter ahli2. Pera)at/bian 5. 'iak Pernah

iperiksa3. okter

2

,

"pakah anak isarankan untuk iru=uk 1. a2. tiak 8lan%sun% keri)aat penakit

3

-

ila a


3/8

"pakah sebelum menin%%al< anak men%alami %e=ala ?'"+D" """@ berikut :$in%kari a)aban :1. Ke=an%2. 'iak saar3. 'iak mau minum

4. memuntahkan semuana

Ge(ala Atau Tanda )an" Ditemukan3

4

"pakah sebelum menin%%al anak men%alami batuk an susah berna9as

1. a

2. 'iak 8lan%sun% ke no 443

5

ika a


4/8

3 B C4

4

"pakah sebelum menin%%al anak men%alami iare

1. a2. 'iak CC $an%sun% ke +o. 5-

4

5

ika a


5/8

77777..5

*

"pakah anak men%alami sakit kepala

hebat

1.a 2.'iak

3.'k 'ahu

B C B C

B C5

,

"pakah leher anak terlihat kaku B C B C

B C!

-

"pakah men%alami kaku B C B C

B C!

1

"pakah anak men%alami penarahan

%usi


6/8

2. 'iak CCC lan%sun% ke no. *1&

&

"pakah anak tampak

1. Kurus2. an%at

&

*

"pakah keua pun%%un% keua kaki

tampak ben%kak

1. a2. tiak

&,

"pakah anak tampak pucat 1.a2. tiak

*

-

$ihat K6 anak ?ila aa@ apakah

anak iba)ah %aris merah ?6@

1.a

2.tiak*

1

"pakah sebelum menin%%al anak men%alami kecelakaan/ciera

1. a2. 'iak CCCC lan%sun% ke +o.*4

*

2

"pakah anak menin%%al paa

kecelakaan/ciera

1.a

2.tiak*

3

Kecelakaan / ciera tersebut

isebabkan oleh

1. Kecelakaan lalu lintas

2. atuh3. 'en%%elam4. Keracunan5. Di%i%it binatan%!. Kebakaran&. Kekerasan*. Dll

!EATIAN NE&NATAL / -0 1A%I2*

4

"pakah anak menin%%al paa umur kuran% ari 2, hari atau lahir mati

1. a2. 'iak CCCC lan%sun% ke no.,*

*

5

erat anak )aktu lahir 7777.%ram klari*kasi

ika tiak tahu/lupa apakah bai

tampak kecil

1.a 2. tiak

*

!

0mur kehamilan )aktu lahir 777 bulan

*

&

"pakah ibu menPt imunisasi '' saat

hamil

1.a 2.tiak

*

*

"pa macam persalinanna

1.pontan 2. Den%an "lat 3.Eperasi*

,

"pakah =enis persalinanna

1.'un%%al 2. Kembar,

-

Presentasi =anin )aktu lahir

1.Kepala 2.okon% 3.Kaki 4.muka 5.$intan%,

1

Keaaan ibu saat melahirkan

1.aik/+ormal 4.'ekanan Darah tin%%i

2.Ke=an% 5.Penarahan

3.Demam !. Dll,

2

Keaaan air ketuban

1.enin% 4.Pecah C 1* =am sebelum bai lahir

2.Kehi=auan 5.'iak tahu

3.Keruh/erbau busuk


7/8

,

3

"pakah tali pusat i poton% en%an

sembilu

1.a 2.tiak 3.tiak

tahu,

4

Keaaan bai baru lahir

1.6ati CCCCC 'EP 4.erna9as

me%apme%ap

2.$an%sun% menan%is 5.ai $emas

3.6enan%is beberapa menit setelah lahir,

5

Keaaan bai setelah resusitasi sebelum menin%%al:

1.erna9as $ambat 4.merintih

2.erna9as Aepat 5.ai biru

3.terapat tarikan paa inin% aa !.'iak tahu,

!

"pakah aa kelainan paa bai 1.a 2.tiak 3.tiak

tahuila a


8/8

Kemun%kinan penebab kematian :

1. 777777777777777777777777.

2. 777777777777777777777777.3. 777777777777777777777777.

Petu"as

#awancara

#esume penebab kematian menurut okter ?Puskesmas/Dokter spesialis anak@ ?IAD1-@

1. Penebab lan%sun%a. 77777777777777.

Penebab antarab. 77777777777777.c. 77777777777777.

Penebab asar. 77777777777777.

2. Penakit / konisi lain an% berhubun%an77777777777777777

autopsi verbal balita

Documents