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Health & Medicine

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Apresentao do PowerPoint

PANCREATITE

Bruno Tourino e Merson Almeida

Salvador-BA, 18 de Fevereiro de 2016

M.F.S, sexo feminino, 55 anos, natural e procedente de Salvador, comparece a PA com dor abdominal h 5 dias, em regio mesogstrica e de flanco direito de forte intensidade, constante, de aumento progressivo chegando ao pice em aproximadamente 15 minutos, irradiando para dorso, com melhora apenas ao uso de analgsicos. Relata constante nusea e vrios episdios de vmitos associados ao incio da dor, que no melhora ao vomitar, juntamente com febre iniciada no mesmo tempo de 38C. H 3 dias familiares perceberam mudana da colorao da esclertica da paciente que inicialmente estava levemente amarelada. Hoje percebeu escurecimento da urina, que refere estar amarronzada, e o aparecimento de leve escotomas. Nega tabagismo e alcoolismo. Refere que realizou colonoscopia dois dias antes do incio dos sintomas. Ao exame: Inquieta, mucosas oculares e orais levemente secas, Temp: 37,9C, FC: 112 bpm, FR: 22 icm, PA: 110x55mmHg. Dor a palpao abdominal e diminuio dos RHA. Foi solicitado exames laboratoriais, tendo-se como resultados:Hematcrito: 47%, Leuccitos Global: 18.500/mm, Glicemia: 190 mg/dL, LDH: 300 UI/L, TGO: 145 UI/L, TGP: 158 UI/L, Bilirrubinas: 4,5mg/dL, Creatinina: 1,8 mg/dL, Ureia: 25mg/dL, Amilase Srica: 440 U/L, Lipase Srica: 470 U/L.

PANCREATITE AGUDA

PANCREATITE AGUDADoena inflamatria da glndula pancretica clinicamente caracterizada por dor abdominal, nuseas e vmitos;Acometimento varivel das estruturas peripancreticas.Ativao prematura das enzimas digestivas no interior da glndulaO processo inflamatrio se inicia pela leso das clulas acinares (enzimas)

FISIOPATOLOGIAPancreatite aguda: resulta da ativao prematura das enzimas digestivas no interior da glndula pancretica.Tripsinognio tripsina (ativao): ponto crtico inicial do processo. Tripsina ativa outras proteases ainda no interior do rgoEnzimas ativadas injuria e morte celular (necrose, apoptose e autofagia)Quando a necrose envolve a gordura pancretica e as estruturas adjacentes, levando ao extravasamento de fluido para os espaos retroperitoneais.Clculos biliares e lcool so responsveis por cerca de 70-80% de todos os casos de pancreatite aguda, sendo que em 10% a causa desconhecida.4

PANCREATITE AGUDATRIPSINOGNIO TRIPSINAAtiva outras proteases ainda no interior do rgoEnzimas ativadas Injuria e morte celular Autodigesto tecidual

Ponto crtico inicial do processo

FISIOPATOLOGIAPancreatite aguda: resulta da ativao prematura das enzimas digestivas no interior da glndula pancretica.Tripsinognio tripsina (ativao): ponto crtico inicial do processo. Tripsina ativa outras proteases ainda no interior do rgoEnzimas ativadas injuria e morte celular (necrose, apoptose e autofagia)Quando a necrose envolve a gordura pancretica e as estruturas adjacentes, levando ao extravasamento de fluido para os espaos retroperitoneais.Clculos biliares e lcool so responsveis por cerca de 70-80% de todos os casos de pancreatite aguda, sendo que em 10% a causa desconhecida.

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Marco da doena = Necrose GordurosaPANCREATITE AGUDA

Parnquima, tec. Peripancretico, mesentrio e omento

PANCREATITE AGUDA2 patologia do TGI diagnosticadas em hospitais EUA;Aps o surto agudo, como a resoluo do quadro desencadeador, h recuperao completa da estrutura e da funo do rgo;Quando o dano celular importante, pode no existir uma recuperao completa e, com recorrncias das crises, pode haver inflamao crnica e fibrose, que so caractersticas da pancreatite crnica.

FISIOPATOLOGIAPancreatite aguda: resulta da ativao prematura das enzimas digestivas no interior da glndula pancretica.Tripsinognio tripsina (ativao): ponto crtico inicial do processo. Tripsina ativa outras proteases ainda no interior do rgoEnzimas ativadas injuria e morte celular (necrose, apoptose e autofagia)Quando a necrose envolve a gordura pancretica e as estruturas adjacentes, levando ao extravasamento de fluido para os espaos retroperitoneais.Clculos biliares e lcool so responsveis por cerca de 70-80% de todos os casos de pancreatite aguda, sendo que em 10% a causa desconhecida.7

PANCREATITE AGUDALetalidade: 1% 30-60%

ETIOLOGIASLITASE BILIARLCOOL75%

LITASE BILIARPancreatite Aguda Biliar

Clculos atravs da ampola de Vater Obstruo transitria do ducto pancreticoAumento da presso intraductal Estimula a fuso de lisossomos aos grnulos de zimognio Tripsina

LITASE BILIARPancreatite Aguda Biliar

* Refluxo biliar para o ducto pancretico, desencadeando ativao enzimticaNo se associa pancreatite crnica;Sexo feminino 2:1;Obesos;50-70 anos.Colecistectomia

LCOOLPancreatite alcolica Mais de 5 anos de ingesto (mdia de 15), com uma mdia de 5 a 8 drinques/dia (a maioria dos indivduos com esse nvel de ingesto no desenvolve a doena);Cofatores: dieta rica em gorduras, alteraes genticas e tabagismo.Aumento de enzimas pancreticas ativadasContrao transitria do esfncter de OddiLeso direta do etanol e seus metablitos

MANIFESTAES CLNICASDor abdominal: incio no epigstrio e, com frequncia, se irradia para a regio dorsal. Carter contnuo, com intensidade mxima em 30 a 60 minutos, aps o que persiste por dias.DOR ABDOMINALNUSEASVMITOSDifcil basear o diagnstico somente em sintomas e sinais clnicos

EXAME FSICOTaquicardia;Abdome: frequentemente distendido, com diminuio de RHA;Sensibilidade a palpao do abdome (Blumberg);Ictercia (10%) pode estar presente se houver obstruo biliar por um clculo. NO AFIRMA!CASOS GRAVES NecrosanteHipotenso, Taquipneia, Dispneia, febre, confuso, delrio e coma

EXAME FSICO

Sinal de Grey-TurnerExsudato hemorrgico pancretico retroperitoneal atravs do subcutneo

Sinal de Grey-Turner (equimose nos flancos) e Sinal de Cullen (equimose em regio periumbilical), resultam de extravasamento de fluidos e sangue do retroperitonio para essas regioes

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EXAME FSICO

Sinal de Cullen 1% - No patognomnicos - Mau prognstico

Sinal de Grey-Turner (equimose nos flancos) e Sinal de Cullen (equimose em regio periumbilical), resultam de extravasamento de fluidos e sangue do retroperitonio para essas regioes

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PROGNSTICOAvaliar o prognstico nas primeiras 48 horas;Guiar a conduta e prever o tempo de internao do paciente.Pancreatite AgudaLEVE ou GRAVE?Critrios Clnicos e Laboratoriais Inespecficos

ESCORE APACHE-II

8 ou mais Pancreatite grave

CRITRIOS DE RANSON-IMRIE

3 ou mais Pancreatite grave

TRATAMENTOPancreatite Aguda:Forma leve:Escore de Ranson < 3;APACHE-II < 8.Forma grave:Escore de Ranson > ou = 3;APACHE-II > ou = a 8;Complicaes locais (necrose, abcesso ou pseudocisto);Complicaes sistmicas: choque, insuficincia renal, ICC...

TRATAMENTOReposio volmica, analgesia e dieta enteral zero;Definir: Leve ou Grave?Grave: TC contrastada observar se existe necrose > 30% do pncreas = mau prognsticoObservar complicaes.COMO ABORDAR?

TRATAMENTODieta zero at melhora clnica (dor) e peristalse audvel;Realimentao oral possvel em 3-5 dias;Analgesia: meperidina ou outros opiceos (evitar morfina espasmo do esfncter de Oddi);Hidratao venosa: reposio volmica (vmitos);TC no necessria.FORMA LEVE

TRATAMENTOTratar as complicaes sistmicas;Analgesia: meperidina;Reposio volmica vigorosa: 6L de cristaloide nas primeiras 24 horas (ringer ou soro);Nutrio enteral jejunal ou nutrio parenteral total;Choque refratrio reposio volmica aminas vasopressoras (dopamina ou noradrenalina);Antibioticoterapia profiltica: reduzir a chance de infeco do tecido pancretico (imipenem > 10 dias).FORMA GRAVE

PANCREATITE CRNICA

PANCREATITE CRNICADoena inflamatria degenerao fibrtica;Progressiva e irreversvel;Clulas acinares e Ilhotas de Langerhans atrofiam e perdem a funo;Carter heterogneo no rgo;Agudizao da pancreatite crnica.

FISIOPATOLOGIAlcool

Formao de Suco Pancretico litognicoBastante proteicoPouco inibidor de tripsinaPLUGS PROTEICOSObstruo dos pequenos dctulos;Ativao de enzimas pancreticas;Processo inflamatrio.Ca++ tende a se depositar nos plugs proteicos

CLCULOS PANCRETICOS

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CLASSIFICAO

ETIOLOGIA

ETIOLOGIA

MANIFESTAES CLNICASEsteatorreia + DM + CalcificaesDor abdominalEmagrecimentoDesnutrioInsuficincia Pancretica ExcrinaInsuficincia Pancretica Endcrina

INSUFICINCIA PANCRETICA ENDCRINAManifestao tardia da doena;>20 anos de evoluo na PC alcolica

Intolerncia glicose Estado diabtico

INSULINOTERAPIRACETOACIDOSE RARA

TRATAMENTODepende das manifestaes clnicas predominantes no paciente;Principais problemas:

Dor abdominalEsteatorreiaDM

TRATAMENTOAbstinncia etlica;Fracionamento das refeies e reduo da ingesto de gorduras;Suplementos enzimticos orais (tripsina);Analgesia farmacolgica escalonada e sequecial: parecetamol AINE antidepressivos opiceos;Pancreatectomia subtotal;Pancreatoduodenectomia;Bloqueio do plexo nervoso celaco.Dor abdominal

TRATAMENTOReposio de enzimas pancreticas (lipase).EsteatorreiaDMInsulinoterapia.

Obrigado