ASUHAN KEPERAWATAN NYAMAN NYERI

1.      Devinisi Nyeri

Nyeri adalah suatu sensasi atau pengalaman sensori dan emosional yang tidak

menyenangkan akibat dari kerusakan jaringan (jejas yang merusak) yang aktual atau

potensial.  Sensasi ini diteruskan oleh persarafan khusus menuju ke sistim saraf pusat

(korteks serebri) untuk diinterpretasikan sebagai rasa nyeri dimana nyeri merupakan alasan

utama seseorang untuk mencari bantuan perawatan kesehatan. Rasa nyeri dipandang sebagai

mekanisme pertahanan tubuh yang paling banyak dan paling umum dikeluhkan seorang

pasien untuk mencari perawatan kesehatan jika dibandingkan dengan keluhan-keluhan

lainnya.

Pengertian nyeri berbeda-beda dari setiap individu karena nyeri yang dialami

individupun berbeda-beda.

1.1  Definisi Nyeri Secara Medis

Mouncastle mendevinisikan nyeri sebagai pengalaman sensori yang dibawa oleh

stimulus sebagai akibat adanya ancaman atau kerusakan jaringan, dapat disimpulkan bahwa

nyeri adalah ketika seseorang terluka (secara fisik).

International Association for Study of  Pain (1979) mendevinisikan nyeri sebagai

suatu sensori subjektif dan pengalaman emosional yang tidak menyenangkan berkaitan

dengan kerusakan jaringan yang bersifat aktual atau potensial atau yang dirasakan dalam

kejadian-kejadian dimana terjadi kerusakan.

Arthur C. Curton pada tahun 1983 juga memberi pendapatnya bahwa nyeri

merupakan suatu mekanisme pruduksi bagi tubuh yang timbul ketika jaringan sedang rusak

dan menyebabkan individu bereaksi menghilangkan rasa nyeri.

1.2  Devinisi Keperawatan

McCaffery pada tahun 1980 menyatakan bahwa neri adalah perkataan seseorang

tentang nyeri dan terjadi kapan saja saat seseorang itu mrasakan nyeri. Nyeri merupakan

sesuatu yang bersifat subjektif, tidak ada ukuran yang objektif sehingga hanyalah orang yang

merasakannya yang paling tepat dalam mendefinisika nyeri.

2.      Karakteristik Nyeri

Nyeri merupakan suatu kondisi yang lebih dari sekedar sensasi tunggal yang

disebabkan oleh stimulus tertentu.  Nyeri bersifat subjektif dan sangat bersifat individual.

Mahon berpendapat terdapat empat atribut untuk pengalaman nyeri, antara lain: nyeri bersifat

individu, tidak menyenangkan, merupakan suatu kekuatan yang mendominasi, dan bersifat

tidak berkesesudahan (1994).

Nyeri tidak dapat diukur secara objektif, misalnya dengan menggunakan sinar-X dan

dalam pemeriksaan darah. Seseorang yang mengalami nyeri perilakunya akan berubah.

Misalnya seseorang yang kakinya terkilir akan menghindari aktivitas mengangkat barang

yang terlalu berat bahkan saat berjalan harus serba hati-hati.

3.      Penyebab Nyeri

Nyeri dapat disebabkan oleh:

a.       Adanya kerusakan viseral

Yaitu kerusakan organ dalam, misalnya hati atau paru-paru.

b.      Penyumbatan suplai darah ke organ;

c.       Adanya penyakit tertentu, misalnya yang disebabkan oleh penyakit rematik. Beberapa faktor

bisa menyebabkan timbulnya rasa sakit atau nyeri di tubuh, yaitu:

1.      Salahposisi ketika tidur sehingga membuat beberapa bagian tubuh merasa sakit keesokan

harinya. Kondisi ini seringkali membuat seseorang tidak tahu mengapa tubuhnya terasa sakit

di pagi hari;

2.      Jika seseorang melakukan kegiatan fisik lalu tiba-tiba langsung beristirahat dengan

memanjakan diri maka bisa menyebabkan nyeri.

d.      Luka tertentu sehingga mengakibatkan trauma jaringan.

4.      Klasifikasi Nyeri

Nyeri diklasifikasikan menjadi 5 tipe, antara lain:

4.1  nyeri Akut

Tipe nyeri ini terjadi setelah cedera akut, penyakit, atau intervensi bedah dan memiliki

awitan yang cepat dengan intensitas yang bervariatif (ringan sampai berat) dan berlangsung

dalam waktu yang sikat (Meinhart & McCaffery, 1983; NIH; 1986). Fungsi nyeri akut adalah

memberi tanda akan cedera atau penyakit yang akan datang biasanya menghilang dengan atau

tanpa pengobatan setelah area yang rusak pulih kembali.

Nyeri akut memiliki durasi kurang dar 6 bulan dengan ofset yang datang tiba-tiba dan

terlokalisir. Trauma, bedah, dan inflasi biasanya yang memicu timbulnya nyeri ini. Nyeri ini

biasanya terasa seperti saat sakit kepala, tertusuk jarum, nyeri saat melahirkan, nyeri sesudah

tindakan pembedahan, dan lain sebagainya.

4.2  nyeri Kronik

Nyeri kronik berlangsung lebih lama dibandingkan dengan nyeri akut. Selain itu,

nyeri kronik juga memiliki durasi yang lebih lama yaitu lebih dari 6 bulan dan intensitasnya

bervariasi dari yang ringan sampai berat (McCaffery, 1986).

Nyeri kronik disebabkan oleh kanker yang tidak terkontrol dan pengobatan dari

kanker itu, atau gangguan dari progresif lainnya (nyeri maligna). Penderita nyeri ini biasanya

merasa nyeri kronik secara terus-menerus (setiap hari) yang dapat berlangsung sampai

kematian. Nyeri non-maligna, disebut juga dengan chronic benign pain juga dirasakan setiap

hari selama lebih dari 6 bulan (intensitas nyeri ringan sampai berat).

Tanda dan gejala yang tampak pada nyeri kronis yaitu tanda-tanda vital sering dalam

batas normal dan tidak disertai dilatasi pupil, pasien tampak lesu, penurunan berat badan,

pasien mudah putus asa, tidak tertarik pada aktivitas fisik, mengerang, menangis, dan

menjerit.

4.3  Nyeri Kutaneus / Superfisial (Cutaneus Pain)

Nyeri kutaneus dibagi menjadi dua macam bentuk nyeri, yaitu:

a.       Nyeri dengan onset yang tiba-tiba dan mempunyai kualitas yang tajam;

b.      Nyeri dengan onset lambat dan disertai rasa terbakar.

Nyeri superfisial dapat dirasakan di seluruh permukaan kulit atau tubuh klien. Penyebab

timbulnya nyeri superfisial  yaitu trauma gesekan dan suhu yang terlalu panas.

4.4  nyeri Somatis Dalam

Nyeri ini bersifat difusi (menyebar). Bagian yang sensitivitasnya tinggi terhadap nyeri

ini antara lain tendon, fascia dalam, ligamen, pembuluh darah, tulang periosteum dan nervus-

nervus.

4.5  Nyeri Visceral

Penyebab dari nyeri ini adalah semua rangsangan yang dapat menstimulasi ujung

saraf nyeri di daerah visceral (organ tubuh bagian dalam yang lebaar dan mempunyai ruang

seperti cavitas tengkorak, cavitas thorax, cavitas pelvis, dan cavitas abdominal). Nyeri ini

cenderung bersifat difus (menyebar), sulit dilokalisir, samar-samar, dan sifatnya tumpul.

Contoh dari nyeri visceral, antara lain: apendiksitis akut, penyakit kardiovaskular, dan lain

sebagainya.

5.      Patofisiologi Mekanisme Terjadinya Nyeri

Stimulus nyeri: biologis, zat kimia, panas, listrik serta mekanik

stimulus nyeri menstimulasi nosiseptor di perifer

impuls nyeri diteruskan oleh serat afferen (A-delta & C) ke medula spinalis melalui dorsal

horn

Impuls bersinapsis di substansia gelatinosa (lamina II dan III)

Impuls melewati traktus spinothalamus

Impuls masuk ke formatio retikularis        Impuls langsung masuk ke thalamus

                  Sistem limbik                                                  Fast pain

                  Slow pain

      Timbul respon emosi

      Respon otonom: TD meningkat, keringat dingin

Rasa nyeri:

6.      Manajemen Nyeri

Manajemen nyeri merupakan suatu tindakan yang dapat mengurangi rasa nyeri pada

klien. Adapun manajemen nyeri terdiri dari:

6.1  Manajemen nyeri nonfarmakologik.

Pendekatan nonfarmakologik biasanya menggunakan terapi perilaku (hipnotis,

biofeedback), pelemas otot/relaksasi,akupuntur, terapi kognitif (distraksi), restrukturisasi

kognisi, imajinasi dan terapi fisik.

6.2  Manajemen nyeri dengan pendekatan farmakologik

Ada tiga kelompok utama obat yang digunakan untuk menangani rasa nyeri:

a.       Analgetika golongan non narkotika;

b.      Analgetika golongan narkotika;

c.       Adjuvan

6.3  Prosedur invasif

Prosedur invasif yang biasanya dilakukan adalah dengan memasukan opioid ke dalam

ruang epidural atau subarakhnoid melalui intraspinal, cra ini dapat memberikan efek

analgesik yang kuat tetapi dosisnya lebih sedikit. Prosedur invasif yang lain adalah blok

saraf, stimulasi spinal, pembedahan (rhizotomy,cordotomy) teknik stimulasi, stimulasi

columna dorsalis.

7.      Kebutuhan Dasar yang Terganggu

Teori keperawatan yang membahas tentang kebutuhan dasar manusia yaitu teori

keperawatan Virginia Henderson. Virginia Henderson mengidentifikasi 14 kebutuhan dasar

manusia (klien), antara lain:

1.      Bernapas secara normal

2.      Makan dan minum dengan cukup

3.      Membuang kotoran tubuh

4.      Bergerak dan menjaga posisi yang diinginkan

5.      Tidur dan istirahat

6.      Memilih pakaian yang sesuai

7.      Menjaga suhu badan tetap dalam batas normal dengan menyesuaikan pakaian dan mengubah

lingkungan

8.      Menjaga tubuh tetap bersih dan terawat dengan baik dan melindungi integumen

9.      Menghindar dari bahaya dalam lingkungan dan yang bisa melukai

10.  Berkomunikasi dengan orang lain dalam mengungkapkan emosi, kenutuhan, rasa takut, atau

pendapat-pendapat

11.  Beribadah sesuai keyakinan seseorang

12.  Bekerja dengan suatu cara yang mengandung unsur prestasi

13.  Bermain atau terlibat dalam beragan bentuk rekreasi

14.  Belajar, mengetahui, atau memuaskan rasa penasaran yang menuntun pada perkembangan

normal dan kesehatan serta menggunakan fasilitas-fasilitas ksehatan yang tersedia.

Dari ke-14 kebutuhan dasar diatas, kebutuhan dasar yang terganggu ketika orang

mengalami nyeri yaitu:

1.      Bergerak dan menjaga posisi yang diinginkan

2.      Tidur dan istirahat

3.      Menjaga tubuh tetap bersih dan terawat dengan baik dan melindungi integumen

4.      Bekerja dengan suatu cara yang mengandung unsur prestasi

5.      bermain atau terlibat dalam beragan bentuk rekreasi

6.      Belajar, mengetahui, atau memuaskan rasa penasaran yang menuntun pada perkembangan

normal dan kesehatan serta menggunakan fasilitas-fasilitas ksehatan yang tersedia.

Hal-hal yang terganggu diatas  dikarenakan keterbatasan gerak klien akibat nyeri.

Kebutuhan dasar manusia menurut maslow yang terganggu akibat nyeri, yaitu:

kebutuhan fisiologis (tidur, istirahat, latihan kegiatan, rasa nyaman, kebersihan), kebutuhan

keselamatan dan keamanan (bebas dari rasa sakit).

8.      Asuhan Keperawatan Nyeri

Kasus:seorang wanita usia 19 tahun datang ke rumah sakit “Sejahtera” dengan luka robek panjang

kurang lebih 10 cm, lebar 2,5 cm pada lengan kiri bawah dan luka abrasi besar pada lutut

sebelah kiri. Klien menyatakan bahwa dua hari yang lalu mengalami kecelakaan bermotor

yang mengakibatkan luka di lengan dan lututnya. Klien mengeluh nyeri di kedua lukanya

sepanjang hari dan lebih terasa saat digerakkan. Nyeri terasa panas dan tertusuk-tusuk.

Terlihat pucat dan meringis saat lukanya dibersihkan. Klien mengaku bahwa aktivitas sehari-

harinya terganggu. Semua dibantu oleh keluarga. Setelah dilakukan pemeriksaan tanda-tanda

vital didapat: RR 24x/menit, TD 120/80 mmHg, nadi: 80x/menit, suhu 370 C.

8.1  Pengkajian

a.       Data objektif:

klien dengan luka robek panjang kurang lebih 10 cm, lebar 2,5 cm pada lengan kiri bawah

dan luka abrasi besar pada lutut sebelah kiri.

Terlihat pucat dan meringis saat lukanya dibersihkan.

Dalam melakukan aktivitasnya dibantu keliarga.

pemeriksaan tanda-tanda vital didapat: RR 24x/menit, TD 120/80 mmHg, nadi: 80x/menit,

suhu 370 C.

b.      Data subjektif:

Klien menyatakan bahwa dua hari yang lalu mengalami kecelakaan bermotor yang

mengakibatkan luka di lengan dan lututnya.

Klien mengeluh nyeri di kedua lukanya sepanjang hari dan lebih terasa saat digerakkan.

Nyeri terasa panas dan tertusuk-tusuk.

Klien mengaku bahwa aktivitas sehari-harinya terganggu.

8.2  Diagnosa

NO DATA MASALAH ETIOLOGI

. KEPERAWATAN

1. Data Subjektif:

1.      Klien menyatakan

bahwa dua hari

yang lalu

mengalami

kecelakaan

bermotor yang

mengakibatkan luka

di lengan dan

lututnya;

2.      klien mengeluh

nyeri di kedua

lukanya sepanjang

hari dan lebih terasa

saat digerakkan;

3.      nyeri terasa panas

dan tertusuk-tusuk.

Data Objektif:

1.      Terlihat pucat dan

meringis saat

lukanya

dibersihkan.

2.      terlihat luka robek

panjang kurang

lebih 10 cm, lebar

2,5 cm pada lengan

kiri bawah dan luka

abrasi besar pada

lutut sebelah kiri.

Gangguan rasa

nyaman

Nyeri pada bagian yang

luka

2. Data Subjektif:

Klien mengaku

bahwa aktivitas

sehari-harinya

terganggu.

Data Objektif:

Terlihat luka robek

panjang kurang

lebih 10 cm, lebar

2,5 cm pada lengan

kiri bawah dan luka

abrasi besar pada

lutut sebelah kiri.

Defisit perawatan

diri

Keterbatasan anggota

gerak

8.3  Intervensi Keperawatan

Nama                          : Nn. X

Usia                             : 19 tahun

No. register                : 013/02/001/2011

Ruangan                    : Irna-F

Tanggal Masuk RS   : 5 Oktober 2011

No. Diagnosa

keperawata

n

Tujuan Kriteria

Hasil

Intruksi keperawatan Nama

dan

paraf

1. DK.1 Pasien akan

dapat

beradaptasi

dengan rasa

nyeri yang

dialaminya

pada

tanggal 8

Oktober

2011

pasien

mampu

menyatakan

pengurangan

rasa nyeri

yang

dialaminya

pada tanggal

6 Oktober

2011

1.      Kaji tingkat nyeri yang

dialami pasien dengan

menggunakan skala nyeri;

2.      Kaji mekanisme pertahanan

(koping) yang dilakukan

pasien terhadap nyeri yang

dialami;

3.      Atur posisi pasien dalam

keadaan aman dan nyaman;

4.      Ajarkan teknik

menghilangkan rasa nyeri;

5.      Ajarkan teknik relaksasi;

6.      Kaji efektifitas penyuluhan

yang diberikan;

7.      Lakukan diskusi korelasi

pasien dengan tim

kesehatan lainnya

Ns. Y

2. DK.2 Pasien akan

dapat

melakukan

perawatan

pasien

mampu

makan,

minum, dan

1.      Kaji riwayat aktivitas yang

dilakukan sehari-hari;

2.      Kaji perlakuan pasien

terhadap aktivitas sekarang;

Ns. Y

(makan,

minum,

mandi)

pada

tanggal 8

Oktober

2011,  tanpa

bantuan

mandi tanpa

bantuan

pada tanggal

7 Oktober

2011

3.      Ajarkan teknik bergerak

pada pasien untuk

membantu melakukan

aktivitasnya;

4.      Kaji respon pasien terhadap

tindakan yang telah

diberikan;

5.      Dukung partisipasi pasien

dalam rencana asuhan yang

diberikan;

6.      Libatkan keluarga dalam

memberi pelatihan pada

pasien untuk terus mencoba

berlatih.

8.4  Implementasi Keperawatan

No.

Diagnosa

Keperawatan

(DK)

Implementasi

KeperawatanRespon pasien

Nama dan

Paraf

1. DK. 1 1.      Telah dilakukan

pengkajian tingkat

nyeri pasien dengan

menggunakan skala

nyeri (1-10)

2.      Telah dilakukan

pengaturan posisi

pasien dalam keadaan

aman dan nyaman

3.      Telah diajarkan

teknik menghilangkan

rasa nyeri pada pasien

Objektif:

Skala nyeri

yang

ditunjukkan

pasien pada

poin 7

Objektif:

pasien terlihat

lebih nyaman

Subjektif:

Pasien

mengatakan,

“Sus, nyeri

saya

mendingan”

Ns. Y

2. DK. 2 1.      Telah dikaji

perlakuan pasien

terhadap aktivitas

sekarang;

Subjektif:

Pasien

mengatakan,

“saya tidak

bisa makan,

minum, dan

minum sendiri,

Ns. Y

2.      Telah diajarkan

teknik bergerak pada

pasien untuk

membantu melakukan

aktivitasnya;

3.      Telah dilakukan

diskusi dengan

keluarga dalam

memberi pelatihan

pada pasien untuk

terus mencoba

berlatih.

Sus..”

Objektif:

Pasien

mengikuti

teknik yang

diajarkan

Objektif:

Pasien terlihat

melakukan

latihan sendiri

dengan dibantu

oleh keluarga.

8.5  Evaluasi

Nama                          : Nn. X

Usia                             : 19 tahun

No. register                : 013/02/001/2011

Ruangan                    : Irna-F

Tanggal Masuk RS   : 5 Oktober 2011

TanggalDiagnosa

KeperawatanEvaluasi

Nama

Perawat

07/10/2011 DK. 1 S : pasien mengatakan bahwa nyerinya

berkurang.

O : pasien tidak lagi terlihat meringis.

A : masalah teratasi.

P : masalah teratasi sebagian, rencana

tindakan tetap dijalankan sampai

keluhan pasien teratasi sepenuhnya.

Ns. Y

07/10/2011 DK. 2 S : pasien mengatakan bahwa ia sudah

bisa melakukan aktivitasnya yaitu

makan, minum, dan mandi tanpa

bantuan.

O : terlihat pasien melakukan

aktivitasnya sendiri.

A : masalah teratasi.

P : masalah teratasi sepenuhnya,

rencana tindakan dihentikan.

Ns. Y

DAFTAR PUSTAKA

Guyton & Hall. 1997. Buku Ajar Fisiologi Kedokteran. Jakarta: EGC.

Potter & Perry. 2005. Buku Ajar Fundamental Keperawatan. Edisi 4. Jakarta: EGC.

Prasetyo, Sigit Nian. 2010. Konsep dan Proses Keperawatan Nyeri. Surakarta: Graha Ilmu.

Tucker, Susan Martin. 1998. Standar Perawatan Pasien. Jakarta: EGC.

http://www.4shared.com/get/PONTxkmG/Rasa_Nyeri_dan_Metoda_Penghamb.htmlhttp://repository.usu.ac.id/bitstream/123456789/20095/4/Chapter%20II.pdfhttp://www.pdpersi.co.id/website/banten/data/nyeri_lutut.pdf