asuhan keperawatan cidera kepala sedang

7/28/2019 Asuhan Keperawatan Cidera Kepala Sedang

1/11

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN CIDERA KEPALA SEDANG

A. PENGERTIAN

Cidera kepala adalah kerusakan neurologi yang terjadi akibat adanya traumapada jaringan otak yang terjadi secara langsung maupun efek sekunder dari

trauma yang terjadi (sylvia anderson Price, 1985)

Disebut cedera kepala sedang bila GCS 9-12, kehilangan kesadaran atau

terjadi amnesia lebih dari 24 jam bahkan sampai berhari-hari. Resiko utama

pasien yang mengalami cedera kepala adalah kerusakan otak akibat

perdarahan atau pembengkakan otak sebagai respon terhadap cedera dan

menyebabkan peningkatan TIK.

B. PATOFISIOLOGI

Cedera kulit kepala

Karena bagian ini banyak mengandung pembuluh darah, kulit kepala

berdarah bila mengalami cedera dalam. Kulit kepala juga merupakan tempat

masuknya infeksi intrakranial. Trauma dapat menimbulkan abrasi, kontisio,

laserasi atau avulsi.

Fraktur tengkorak

Fraktur tengkorak adalah rusaknya kontinuitas tulang tengkorak disebabkan

oleh trauma. Ini dapat terjadi dengan atau tanpa kerusakan otak. Adanya

fraktur tengkorak biasanya dapat menimbulkan dampak tekanan yang kuat.

Fraktur tengkorak diklasifikasikan terbuka/tertutup. Bila fraktur terbuka maka

dura rusak dan fraktur tertutup dura tidak rusak. Fraktur kubah kranial

menyebabkan bengkak pada sekitar fraktur dan karena alasan yang kurang

akurat tidak dapat ditetapkan tanpa pemeriksaan dengan sinar X, fraktur

dasar tengkorak cenderung melintas sinus paranasal pada tulang frontal atau

lokasi tengah telinga di tulang temporal, juga sering menimbulkan hemorragi

dari hidung, faring atau telinga dan darah terlihat di bawah konjungtiva.

Fraktur dasar tengkorak dicurigai ketika CSS keluar dari telinga dan hidung.

Cidera otak

Kejadian cedera Minor dapat menyebabkan kerusakan otak bermakna.

Otak tidak dapat menyimpan oksigen dan glukosa sampai derajat tertentu

yang bermakna sel-sel cerebral membutuhkan supalai darah terus menerus


2/11

untuk memperoleh makanan. Kerusakan otak tidak dapat pulih dan sel-sel

mati dapat diakibatkan karena darah yang mengalir tanpa henti hanya

beberapa menit saja dan kerusakan neuron tidak dapat mengalami

regenerasi.

Komosio

Komosio cerebral setelah cedera kepala adalah kehilangan fase neuologik

sementara tanpa kerusakan struktur. Jika jaringan otak dan lobus frontal

terkena, pasien dapat menunjukkan perilaku yang aneh dimana keterlibatan

lobus temporal dapat menimbulkan amnesia disoreantasi.

Kontusio

Kontusio cerebral merupakan CKB, dimana otak mengalami memar dan

kemungkinan adanya daerah hemoragi. Pasien berada pada periode tidak

sadarkan diri. Pasien terbaring kehilangan gerakan, denyut nadi lemah,

pernafasan dangkal, kulit dingin dan pucat.

Hemoragi cranial

Hematoma ( pengumpulan darah ) yang terjadi dalam tubuh kranial adalah

akibat paling serius dari cedera kepala. Ada 3 macam hematoma :

1. Hematoma Epidural (hematoma Ekstradural)

Setelah terjadi cedera kepala, darah berkumpul di dalam ruang epidural

(ekstradural) diantara tengkorak di dura. Keadaan ini sering diakibatkan dari

fraktur tulang tengkorak yang menyebabkan arteri meningkat tengah putus

atau rusak (laserasi), dimana arteri ini berada diantara dura dan tengkorak

daerah frontal inferior menuju bagian tipis tulang temporal, hemoragi karena

arteri ini menyebabkan penekanan pada otak.

2. hematoma subdural

hematoma subdural adalah pengumpulan darah diantara dura dan dasar

otak, yang pada keadaan normal diisi oleh cairan. Hemoragi sub dural lebih

sering terjadi pada vena dan merupakan akibat putusnya pembuluh darah

kecil yang menjembatani ruang subdural. Hematoma subdural dapat terjadi

akut, sub akut atau kronik tergantung pada ukuran pembuluh darah yang


3/11

terkena dan jumlah perdarahan yang ada. Hematoma subdural akut:

dihubungkan dengan cedera kepala mayor yang meliputi kkontusio atau

laserasi. Hematoma subdural subakut: sekrela kontusio sedikit berat dan

dicurigai pada bagian yang gagal untuk menaikkan kesadaran setelah trauma

kepala. Hematoma subdural kronik: dapat terjadi karena cedera kepala minor

dan terjadi paling sering pada lansia. Lansia cenderung mengalami cederatipe ini karena atrofi otak, yang diperkirakan akibat proses penuaan.

3. Hemoragi Intra cerebral dan hematoma

hematoma intracerebral adalah perdarahan ke dalam substansi otak.

Hemoragi ini biasanya terjadi pada cedera kepala dimana tekanan mendesak

kepala sampai daerah kecil. Hemoragi in didalam menyebabkan degenerasi

dan ruptur pembuluh darah, ruptur kantong aneorima vasculer, tumor

infracamal, penyebab sistemik gangguan perdarahan.

Trauma otak mempengaruhi setiap sistem tubuh. Manifestasi klinis cedera

otak meliputi :

- Gangguan kesadaran

- Konfusi

- Sakit kepala, vertigo, gangguan pergerakan

- Tiba-tiba defisit neurologik

- Perubahan TTV

- Gangguan penglihatan

- Disfungsi sensorik

- lemah otak

C. PATHWAYS


4/11


5/11

D. TANDA DAN GEJALA

Pola pernafasan

Pusat pernafasan diciderai oleh peningkatan TIK dan hipoksia, trauma

langsung atau interupsi aliran darah. Pola pernafasan dapat berupa

hipoventilasi alveolar, dangkal.

Kerusakan mobilitas fisik

Hemisfer atau hemiplegi akibat kerusakan pada area motorik otak.

Ketidakseimbangan hidrasi

Terjadi karena adanya kerusakan kelenjar hipofisis atau hipotalamus dan

peningkatan TIK

Aktifitas menelan

Reflek melan dari batang otak mungkin hiperaktif atau menurun sampai

hilang sama sekali

Kerusakan komunikasi

Pasien mengalami trauma yang mengenai hemisfer serebral menunjukkan

disfasia, kehilangan kemampuan untuk menggunakan bahasa.

E. PEMERIKSAAN PENUNJANG

CT Scan

Ventrikulografi udara

Angiogram

Diagnostik Peritoneal Lavage (DPL)

Ultrasonografi

F. PENATALAKSANAAN

1. Air dan Breathing

- Perhatian adanya apnoe


6/11

- Untuk cedera kepala berat lakukan intubasi endotracheal. Penderita

mendapat ventilasi dengan oksigen 100% sampai diperoleh AGD dan dapat

dilakukan penyesuaian yang tepat terhadap FiO2.

- Tindakan hiperventilasi dilakukan hati-hati untuk mengoreksi asidosis

dan menurunkan secara cepat TIK pada penderita dengan pupil yang telahberdilatasi. PCO2 harus dipertahankan antara 25-35 mmhg.

2. Circulation

Hipotensi dan hipoksia adalah merupakan penyebab utama terjadinya

perburukan pada CKS. Hipotensi merupakan petunjuk adanya kehilangan

darah yang cukup berat, walaupun tidak tampak. Jika terjadi hipotensi maka

tindakan yang dilakukan adalah menormalkan tekanan darah. Lakukan

pemberian cairan untuk mengganti volume yang hilang sementara penyebab

hipotensi dicari.

3. disability (pemeriksaan neurologis)

- Pada penderita hipotensi pemeriksaan neurologis tidak dapat

dipercaya kebenarannya. Karena penderita hipotensi yang tidak

menunjukkan respon terhadap stimulus apapun, ternyata menjadi normal

kembali segera tekanan darahnya normal

- Pemeriksaan neurologis meliputi pemeriksaan GCS dan reflek cahaya

pupil

G. PENGKAJIAN PRIMER

a. Airway

Kaji adanya obstruksi jalan antara lain suara stridor, gelisah karena hipoksia,

penggunaan otot bantu pernafasan, sianosis

b. Breathing

Inspeksi frekuensi nafas, apakah terjadi sianosis karena luka tembus dada,

fail chest, gerakan otot pernafasan tambahan. Kaji adanya suara nafas

tambahan seperti ronchi, wheezing.

c. Sirkulasi

Kaji adanya tanda-tanda syok seperti: hipotensi, takikardi, takipnea,

hipotermi,pucat, akral dingin, kapilari refill>2 detik, penurunan produksi urin.

d. Disability


7/11

Kaji tingkat kesadaran pasien serta kondisi secara umum.

e. Eksposure

Buka semua pakaian klien untuk melihat adanya luka.

H. PENGKAJIAN SKUNDER

- Kepala

Kelainan atau luka kulit kepala dan bola mata, telinga bagian luar dan

membrana timpani, cedera jaringan lunak periorbital

- Leher

Adanya luka tembus leher, vena leher yang mengembang

- Neurologis

Penilaian fungsi otak dengan GCS

- Dada

Pemeriksaan klavikula dan semua tulang iga, suara nafas dan jantung,

pemantauan EKG

- Abdomen

Kaji adanya luka tembus abdomen, pasang NGT dengan trauma tumpul

abdomen

- Pelvis dan ekstremitas

Kaji adanya fraktur, denyut nadi perifer pada daerah trauma, memar dan

cedera yang lain

I. DIAGNOASA KEPERAWATAN YANG MUNCUL

1. Gangguan perfusi jaringan serebral b.d penurunan aliran darah ke

serebral, edema serebral

2. Pola nafas tidak efektif b.d kerusakan neuro muskuler (cedera pada

pusat pernafasan otak, kerusakan persepsi /kognitif)

3. Kerusakan pertukaran gas b.d hilangnya control volunteer terhadap

otot pernafasan


8/11

4. Inefektif bersihan jalan nafas b.d akumulasi sekresi, obstruksi jalan

nafas

5. Gangguan pola nafas b.d adanya depresi pada pusat pernafasan

6. Resiko Gangguan pemenuhan kebutuhan nutrisi kurang dari

kebutuhan b.d penurunan kesadaran

7. Resiko cedera b.d kejang, penurunan kesadaran

8. Gangguan eliminasi urin b.d kehilangan control volunteer pada

kandung kemih

J. RENCANA KEPERAWATAN

1. Diagnosa : gangguan perfusi jaringan serebral b.d penurunan aliran

darah ke serebral, edema serebral

Tujuan : mempertahankan tingkat kesadaran, kognisi dan fungsi motorik dan

sensorik

Intervensi :

- Kaji faktor penyebab penurunan kesadaran dan peningkatan TIK

- Monitor status neurologis

- Pantau tanda-tanda vital dan peningkatan TIK

- Evaluasi pupil, batasan dan proporsinya terhadap cahaya

- Letakkan kepala dengan posisi 15-45 derajat lebih tinggi untuk

mencegah peningkatan TIK

- Kolaburas pemberian oksigen sesuai dengan indikasi, pemasangan

cairan IV, persiapan operasi sesuai dengan indikasi

2. Diagnosa : Pola nafas tidak efektif b.d kerusakan neuro muskuler

(cedera pada pusat pernafasan otak, kerusakan persepsi /kognitif)

Tujuan : pola nafas pasien efektif


9/11

Intervensi :

- Kaji pernafasan (irama, frekuensi, kedalaman) catat adanya otot bantu

nafas

- Kaji reflek menelan dan kemampuan mempertahankan jalan nafas

- Tinggikan bagian kepala tempat tidur dan bantu perubahan posisi

secara berkala

- Lakukan pengisapan lendir, lama pengisapan tidak lebih dari 10-15

detik

- Auskultasi bunyi paru, catat adanya bagian yang hipoventilasi dan

bunyi tambahan(ronchi, wheezing)

- Catat pengembangan dada

- Kolaburasi : awasi seri GDA, berikan oksigen tambahan melalui kanula/

masker sesuai dengan indikasi

- Monitor pemakaian obat depresi pernafasan seperti sedatif

- Lakukan program medik

3. Diagnosa : kerusakan pertukaran gas b.d hilangnya control volunteer

terhadap otot pernafasan

tujuan : pasien mempertahankan oksigenasi adekuat

intervensi :

- Kaji irama atau pola nafas

- Kaji bunyi nafas

- Evaluasi nilai AGD

- Pantau saturasi oksigen

4. Diagnosa : Inefektif bersihan jalan nafas b.d akumulasi sekret,obstruksi jalan nafas

Tujuan : mempertahankan potensi jalan nafas

intervensi :


10/11

- Auskultasi bunyi nafas, catat adanya bunyi nafas misal krekels, mengi,

ronchi

- Kaji frekuensi pernafasan

- Tinggikan posisi kepala tempat tidur sesuai dengan indikasi

- Lakukan penghisapan lendir bila perlu, catat warna lendir yang keluar

- Kolaburasi : monitor AGD

5. Diagnosa : resiko cedera b.d penurunan kesadaran

tujuan : tidak terjadi cedera pada pasien selama kejang, agitasi atu postur

refleksif

intervensi :

- Pantau adanya kejang pada tangan, kaki, mulut atau wajah

- Berikan keamanan pada pasien dengan memberikan penghalang

tempat tidur

- Berikan restrain halus pada ekstremitas bila perlu

- Pasang pagar tempat tidur

- Jika terjadi kejang, jangan mengikat kaki dan tangan tetapi berilah

bantalan pada area sekitarnya. Pertahankan jalan nafas paten tapi janganmemaksa membuka rahang

- Pertahankan tirah baring

6. Resiko Gangguan pemenuhan kebutuhan nutrisi kurang dari

kebutuhan b.d penurunan kesadaran

Tujuan : tidak terjadi kekurangan kebutuhan nutrisi tepenuhi

Intervensi :

- Pasang pipa lambung sesuai indikasi, periksa posisi pipa lambung

setiap akan memberikan makanan

- Tinggikan bagian kepala tempat tidur setinggi 30 derajat untuk

mencegah terjadinya regurgitasi dan aspirasi


11/11

- Catat makanan yang masuk

- Kaji cairan gaster, muntahan

- Kolaburasi dengan ahli gizi dalam pemberian diet yang sesuai dengan

kondisi pasien

- Laksanakan program medik

7. Diagnosa : Gangguan eliminasi urin b.d hilangnya control volunter

pada kandung kemih

tujuan : mempertahankan urin yang adekuat, tanpa retensi urin

intervensi :

- Kaji pengeluaran urin terhadap jumlah, kualitas dan berat jenis

- Periksa residu kandung kemih setelah berkemih

- Pasang kateter jika diperlukan, pertahankan teknik steril selama

pemasangan untuk mencegah infeksi

asuhan keperawatan cidera kepala sedang

Documents