ASUHAN KEBIDANAN POST PARTUM HARI PERTAMA

PADA NY ”L” DENGAN NYERI LUKA PERINEUM

DI PUSKESMAS KASSI KASSI MAKASSAR

TANGGAL 22 FEBRUARI 2013

No. Register : ID 221 25

Tanggal Masuk : 21 Februari 2013, Pukul 06.10 Wita

Tanggal Partus : 21 Februari 2013, Pukul 10.05 Wita

Tanggal Pengkajian : 22 Februari 2013, Pukul 07.15 Wita

LANGKAH I IDENTIFIKASI DATA DASAR

A. Identitas Ibu / Suami

Nama : Ny “L” / Tn “ W”

Umur : 20 Thn / 23 Thn

Nikah/ Lamanya : 1 Kali, ± 2 Tahun

Suku : Makassar / Makassar

Agama : Islam / Islam

Pendidikan : SMU / SMU

Pekerjaan : IRT / Wiraswasta

Alamat : Jln. Komp. Skarda Lorong 1

B. Riwayat Keluhan

Ibu mengeluh Nyeri Luka Jahitan Perineum dan Mulai dirasakan

setelah ibu melahirkan pada tanggal 21 Februari 2013, Pukul 10.05 Wita.

Nyeri dirasakan pada saat bergerak, usaha ibu untuk mengatasi nyeri

adalah dengan banyak berbaring, mobilisasi bertahap, dan bergerak

pelan-pelan.

1

C. Riwayat Kesehatan Yang Lalu

ibu tidak pernah menderita penyakit Jantung, Hipertensi, Diabetes

Melitus, Malaria, TBC, PMS dan HIV/ AIDS. Selama hamil ibu

mengkonsumsi ± 90 Tablet Fe Vitamin C, B1, B Com, Kalk dari Bidan.

Tidak ada riwayat penyakit keturunan. Tidak ada alergi makanan atau

tidak ada ketergantungan makanan, obat-obatan,dan alkohol.

D. Riwayat Kehamilan Sekarang

1. G 1 P0 A0

2. HPHT 28 - 05 - 2012, TP 06 – 03 - 2013

3. Pemeriksaan ANC 4 kali di puskesmas Kassi Kassi Makassar.

4. Umur kehamilan ibu pada tanggal 21 februari 2013 ialah ± 38

Minggu 3 hari.

5. Pergerakan janin dirasakan pada umur kehamilan 4 bulan sampai

umur kehamilan sebelum persalinan.

6. Imunisasi TT (Tetanus Toxoid) ialah TT1, TT2 lengkap

dipuskesmas Kassi Kassi makassar. Obat-obatan yang dikonsumsi :

Fe 90 Tablet, B Comp, B1,Vitamin C dan Kalk.

E. Riwayat Persalinan Sekarang

1. Kala I

- Ibu masuk kamar bersalin pada Tanggal 21 Februari 2013,

Pukul 06.10 Wita.

- Nyeri perut tembus belakang mulai dirasakan sejak pukul 02.10

Wita disertai dengan pelepasan lendir dan darah sedikit.

- Lamanya Kala I : ± 9 Jam

2. Kala II

- Lamanya : 25 Menit,

- Perdarahan ± 150 cc

- Jenis persalinan normal, spontan, persentase belakang kepala

(PBK)

2

- Bayi lahir : jenis kelamin perempuan,dengan panjang badan 47

cm, berat badan 2800 gram, lingkar kepala 34 cm, lingkar dada

33 cm, lingkar perut 32,5 cm, lingkar lengan 11 cm.

3. Kala III

- Lamanya : 15 menit, TFU setinggi pusat

- Pasenta lahir lengkap

- Kontraksi uterus baik, terba keras dan bundar.

- Terdapat jahitan pada robekan perineum.

4. Kala IV

- Keadaan umum ibu dan bayi baik

- Rupture perineum tingkat II ( mukosa vagina, fourchette

posterior, kulit perineum, dan otot perineum)

- Kontraksi uterus baik teraba bundar dan keras, TFU setinggi

pusat, kandung kemih kosong

- TTV Pukul 10.40 wita

Tekanan darah : 120 / 80 mmHg

Nadi : 84 X / menit

Suhu : 36,5 ˚ C

Pernapasan : 22 X / menit

F. Riwayat KB

Ibu tidak pernah menjadi Akseptor KB

G. Pola Pemenuhan Kebutuhan Dasar

a. Nutrisi

Ibu makan 3 x sehari, Ibu mengkonsumsi nasi, sayur dan ikan.

Ibu minum 6 –7 gelas setiap hari.

b. Kebutuhan eliminasi setelah persalinan

- Pola BAK : Frekuensi 3 – 4 X sehari.

- Pola BAB : Ibu sudah pernah BAB, 1 X sehari.

3

c. Pola istirahat tidur setelah persalinan

Ibu tidur malam pada pukul 22.10 wita – 06.00 wita dan ibu

mengatakan sering terbangun jika bayinya menangis.

d. Personal Hygien setelah persalinan

Ibu baru 1X keramas setelah persalinan, Ibu mandi 2X sehari,

Sikat gigi tiap kali mandi dan setelah makan, Ibu sering

mengganti pakaian dan pembalut tiap kali basah.

H. RIWAYAT SPIRITUAL, PSIKOSIAL, DAN EKONOMI

1. Ibu dan keluarga bersyukur atas kelahiran bayi pertamanya.

2. Ibu dan keluarga sering beribadah sholat bersama.

3. Pola interaksi ibu dengan keluarga serta orang lain baik dan akrab.

4. Penghasila suami cukup untuk memenuhi kebutuhan sehari-hari

I. Pemeriksaan Fisik

1. Keadaan umum : baik

2. Kesadaran : Composmentis

3. Tanda – tanda vital pukul 08.15 wita. Tanggal 22 februari 2013

- TD : 120 / 80 mmHg

- Nadi : 80 X / menit

- Suhu : 36,5 ℃

- Pernapasan : 20 X / menit

4. Ekspresi wajah tampak meringis saat bergerak

5. Kepala, Wajah,

- Kulit kepala bersih dan tidak mudah rontok

- Konjungtiva merah muda dan sklera tidak ikterus

- Tidak oudema pada wajah dan wajah tampak meringis pada

saat bergerak

6. Leher

Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, kenjar limfe, dan vena

jugularis.

4

7. Payudara

Simetris kiri dan kanan, Payudara agak tegang, Puting susu

terbentuk, Hiperpigmentasi pada areola, Tidak ada massa dan

tidak ada nyeri tekan

Sudah ada pengeluaran ASI tapi masih kurang / sedikit.

6. Abdomen

- TFU 1 jari bpst, Kontraksi uterus baik, keras dan terasa bundar,

Kandung kemih koosong.

7. Genitalia dan anus

Tidak ada cedera, tampak jahitan perineum dan tidak terdapat

hemoroid pada anus. Tampak pengeluaran loeiha rubra tidak

berbau. Terdapat nyeri tekan pada luka jahitan.

8. Ekstremitas

Tungkai simetris kiri dan kanan, Tidak oudema dan varises,

Refleks patella kiri dan kanan (+).

LANGKAH II. IDENTIFIKASI DIAGNOSA / MASALAH AKTUAL

Diagnosa : post partum hari pertama dengan nyeri luka perineum

a. Post partum hari pertama

DS : 1. Ibu melahirkan tanggal 21 februari 2013 pukul 10.05

wita.

2. Ibu merasakan nyeri pada daerah jahitan

3. ASI masih sedikit

DO : 1. Kontraksi uterus baik, teraba keras dan bundar.

2. TFU 1 jari dibawah pusat

3. Tanpak pengeluaran lochia rubra

5

4. Keadaan ibu baik dan TTV dalam batas normal :

TD : 110 / 80 mmHg

S : 36,5 ℃

N : 80 X / menit

P : 22 X / menit

5. ASI kolostrum ( + )

Analisis dan Interpretasi data

1. Ibu melahirkan pada tanggal 21 februari 2013, pukul 10.05 wita, maka

ibu berada pada post partum hari pertama. Post partum hari pertama

adalah masa 24 jam pertama setelah kelahiran bayi dan plasenta.

2. Rentan normal penurunan TFU adaalah ± 1 cm ( 1 jari ) setiap hari

yang merupakan rangkaian proses involusio uterus ( Helen Varney,

2008 ; hal 959 )

3. Lochia rubra adalah secret dari uterus yang keluar selama masa nifas.

Lochia rubra merupakan lochia pertama yang keluar segera setelah

persalinan dan terus berlanjut selama dua – tiga hari pertama pasca

partum ( Helen Varney, 2008 ; hal 959 ).

4. ASI kolostrum mengandung zat anti jasad renik patogen yang amat

bagus, kolostrum mengadung sel-sel leokosit imunoglobulir yang

hebat, pada saat bayi lahir belum memilikizat pertahanan tubuh

terhadap infeksi. Pada saat itulah masuk kolostrum imunisasi pertama

yang diterma atau dialami bayi.

( perawatan masa nifas, Fitramaya hal 32 )

b. Nyeri luka perenium

DS : 1. Ibu merasakan nyeri pada luka jahitan terutama saat

bergerak

DO : 1. Ibu tampak meringis saat begerak

2. Ada jahitan pada perenium dan masih basah.

6

Analisa dan Interpretasi Data

Adanya rupture menimbulkan rasa nyeri karena terputusnya

kontinuitas jaringan, sehingga tubuh mengeluarkan zat kimia yang

meransang reseptor nyeri untuk memberi respon kemedula spinalis

dilanjutkan ke hipotalamus dan akhirnya ke korteks selebri yang

kemudian menimbulkan nyeri.

( sumber : Ilmu Kebidanan 2007 )

LANGKAH III IDENTIFIKASI MASALAH POTENSIAL

Ibu potensial terjadi infeksi pada bekas luka jahitan

LANGKAH IV EVALUASI PERLUNYA TINDAKAN SEGERA/KOLABORASI

Kolaboraasi dengan dokter pemberian antibiotik

LANGKAH V RENCANA ASUHAN KEBIDANAN

A. Tujuan

1. post partum hari pertama berlangsunng normal

Kriteria :

a. Keadaan umum ibu baik

b. TTV dalam batas normal

TD : sistole 100 – 130 mmHg, diastole 70 – 90 mmHg

N : 60 – 100 X / i

S : 36 – 37 ℃

P : 16 – 24 X / i

c. Proses involusio berlangsun normal, TFU turun 1 jari / hari

d. Pengeluaran lochia rubra normal, tiadak berbau busuk.

Rencana tindakan

a. Ucapan selamat atas kelahiran bayi pertama ibu.

Rasional : ucapan selamat akan meningkatkan kebahagiaan ibu

dan merasa lebih diperhatikan.

7

b. Jelaskan tujuan asuhan masa nifas yang akan diberikan

Rasioanl : dengan mengetahui tujuan asuhan, ibu akan lebih

bijaksana dan mengikuti anjuran yang diberikan.

c. Cuci tangan sebelum dan sesudah melakukan tindakan

Rasional : mencegah terjadinya infeksi

d. Observasi TTV

Rasional : TTV mmerupakan salah satu indikator untuk

mengetahui keadaan ibu.

e. Observasi TFU dan kontraksi uterus

Rasional : a. TFU salah satu indiktor untuk mengetahui bahwa

proses involusio berlangsung normal.

b. Dengan mengobservasi kontraksi uterus dapat

mengetahui uterus berkontraksi dengan baik

atau tidak, karena apabila tidak berkontraksi

dengan baik akan menyebabkan pendarahan dan

memperlambat proses involusio.

2. ibu dapat beradaptasi dengan nyeri

Kriteria :

a. Ibu tidak merasa sakit dengan adanya jahitan

b. Ibu dapat mengurangi rasa nyeri dengan bergerak pelan – pelan

c. Ekspresi wajah ibu ceria

Rencana tindakan

a. Kaji tingkat nyeri

Rasional : Dengan mengkaji tingkat nyeri yang dirasakan ibu

akan memudahkan dalam selanjutnya.

b. Anjurkan ibu cara merawat luka perineum

Rasional : Dengan cara ini ibu dapat mengerti dan melakukan

sendiri perawatan luka perenium yang baik dan

benar

8

3. Tidak Terjadi Infeksi

Kriteria:

a. luka perineum kering

b.tidak ada tanda-tanda infeksi seperti merah, panas, bengkak dan

nyeri

c. pengeluaran lokhia normal, tidak berbau amis dan busuk

Rencana Tindakan

a. anjurkan ibu menggantikan pakaian dalam jika merasa lembab

Rasional : dengan memperhatikan personal higene dapat

memberikan rasa nyaman pada ibu dan

mencegah berkembangnya kuman pathogen yang

dapat menyebabkan infeksi

b. observasi luka jahitan perineum

Rasional : dengan adanya observasi luka jahitan perineum dapat

mempermudah untuk mengetahui ciri ciri dari infeksi

perineum

4. Proses laktasi berlangsung normal

Kriteria :

a. Produksi ASI baik dan lancar

b. Bayi puas bila disusui

Rencana tindakan

a. Anjurkan ibu untuk menyusui bayinya tanpa di jadwalkan

Rasional : Dengan sering menyusui akan memacu hormon

prolaktin yang akan memperlancar produksi

ASI.

b. Melakukan perawatan payudara

Rasional : Supaya tidak terjadi pembengkakan payudara dan

untuk memperlancar ASI.

c. Beri HE ( Healt Education )

1) Gizi

9

Rasional : Gizi yang adekuat meningkatkan metalisme

tubuh,meningkatkan kualitas kesehatan

bayi.

2) Personal Hygiene

Rasional : Untuk memberi rasa nyaman dan mencegah

terjadinya infeksi terutama melalui jahitan

pirenium.

3) Istirahat dan tidur

Rasional : Dengan istirahat yang cukup, mengurangi

beban kerja jantung mengembalikan

tenaga ibu dan mempercepat proses

involusio.

4) KB

Rasional : Untuk memberikan jarak kehamilan dan

mengistiratkan alat reproduksi.

5. penatalaksanaan pemberian obat

Rasional : obat-obatan dapat menghambat dan membunuh mikroorganisme yang pathogen, meningkatkan daya tahan tubuh terhadap penyaik, membantu dalam proses involusio, menghentikan pendarahan serta membantu dalam penyembuhan luka jahitan.

10

LANGKA VI PENATA LAKSANAAN ASUHAN KEBIDANAN

Tanggal 22 februari 2013 Pukul 08.15 – 10.15 wita

1. Mengucapkan selamat atas kelahiran bayi pertama ibu

2. Menjelaskan tujuan asuhan yang diberikan yaitu masa nifas

berlangsung normal

3. Melakukan cuci tangan sebelum dan sesudah melakukan tindakan

4. Mengobservasi TTV pukul 08.15 Wita

- TTV : TD : 110 / 80 mmHg

N : 80 X / i

S : 36,5 ℃

P : 22 X / i

5. mengobservasi TFU dan kontraksi uterus pukul 09.05 Wita

- Kontraksi uterus baik, teraba bundar dan keras.

6. Menjelaskan penyebab nyeri yang dirasakan bahwa nyeri berasal dari

luka jahitan akibat robekan jalan lahir dan nyeri akan berkurang seiring

penyembuhan luka.

7. Menganjurkan pada ibu untuk melakukan perawatan luka perenium

dan ibu mau melakukannya.

8. Memberikan HE tentang personal hygiene yaitu dengan menggganti

pakaian dalam jika merasa lembab.

9. Mengobservasi luka jahitan perineum.

10. Menganjurkan pada ibu untuk menyusui bayinya tanpa di jadwalkan

karena isapan bayi meransang pembentukan dan pengeluaran ASI

11. Mengajarkan ibu untuk melakukan perawatan payudara.

12. Menjelaskan bahwa ASI eksklusif yaitu memberikan ASI saja tanpa

memberikan minuman yang lain selama 6 bulan pertama dan

dianjurkan sampai usia 2 tahun dengan memberikan MP. ASI.

Pemberian ASI eksklusif ini sangat bermanfaat untuk pertumbuhan

dan perkembangan bayi karena ASI merupakan terbaik bagi bayi.

11

13. Menganjurkan ibu untuk membilas genitalia dengan air bersih sehabis

BAK / BAB.

14. Menganjurkan ibu istirahat jika bayinya tidur atau meminta bantuan

keluarga untuk menjaga bayinya

15. Menjelaskan pada ibu macam-macam manfaat KB. Ibu mengerti dan

memilih KB suntik sebagai pilihanya.

16. Kolaborasi pemberian antibiotik (dengan memberikan obat seperti

amoxcicillin, B com, dan Sf ). Telah di berikan.

LANGKAH VII EVALUASI

Tanngal 22 februari 2013

1. Post partum hari pertama berlangsung normal

- Keadaan umum ibu baik

- TTV : TD : 110 / 80 mmHg

N : 80 X / i

S : 36,5 ℃

P : 22 X / i

- Kontraksi uterus baik, teraba bundar dan keras.

- Pengeluaran lochia normal dan tidak berbau

2. Ibu dapat beradaptasi dengan nyeri luka jahitan perineum.

3. Tidak terjadi infeksi pada luka jahita pireniun seperti luka tidak panas,

bengkak, dan merah serta lokhia tidak berbau busuk

4. Produksi ASI baik dan lancar, dan Bayi nampak puas saat disusui serta

Ibu mengerti dan bersedia melaukan pendidikan kesehatan yang

diberikan seperti gizi, personal hygiene, istrahat dan tidur serta KB.

5. Jam 12.00 wita Ibu telah minum obat yang diberikan oleh dokter.

12

PENDOKUMENTASIAN

A. DATA SUBYEKTIF (S)

1. Ibu melahirkan tanggal 21 februari 2013 pukul 10.05 wita.

2. Ibu mengeluh nyeri pada daerah luka jahitan perineum.

3. Ibu mulai merasakan nyeri setelah melahirkan

4. Ibu tidak pernah menderita penyakit jantung, hipertensi, DM, Malaria,

TBC dan alergi pada makanan tertentu.

5. Ibu sudah Buang Air Kecil dan Buang Air Besar.

6. ASI sudah ada tapi masih sedikit.

7. Ada pengeluaran Darah pada jalan Lahir.

B. DATA OBJEKTIF (O)

1. Keadaan ibu baik dan keadaan composmentis.

2. Tanda – tanda vital dalam batas normal

TD : 110 / 80 mmHg

N : 80 X / i

P : 22 X / i

S : 36,5 ℃

3. Konjungtiva merah muda, sklera tidak ikterus.

4. Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, kelenjar limfe dan vena

jugularis.

5. Payudara simestris, puting menonjol, areola lebar sudah ada

pengeluaran ASI tapi masih sedikit, dan tidak ada bengkak. Terlihat

ASI kolostrum apabila puting di pencet.

6. Tinggi Fundus Uteri 1 jari dibawah pusat, kontraksi uterus baik, teraba

bulat dan keras.

7. Terdapat luka jahitan yang masih basah pada perineum.

8. Pengeluaran lochia rubra tidak berbau busuk.

9. Tidak ada varises dan oedema pada tungkai

13

10. Adanya linea nigra, tidak ada strie lividae dan tidak ada bekas operasi

pada abdomen.

C. ASSEMENT (A)

Post partum hari pertama dengan nyeri perineum.

D. PLANNING (P)

Tangal 22 februari 2013, pukul 08.15– 10.15 wita

1. Mengucapkan selamat atas kelahiran bayi pertama ibu dan ibu sangat

senang diperhatikan.

2. Menjelaskan tujuan asuhan yang diberikan yaitu masa nifas berlangsung

normal agar masa nifas berlangsung normal. Dan ibu mengerti.

3. Melakukan cuci tangan sebelum dan sesudah melakukan tindakan. Telah

dilakukan

4. Mengobservasi TTV

- TTV : TD : 110 / 80 mmHg

N : 80 X / i

S : 36,5 ℃

P : 22 X / i

5. Mengobservasi TFU dan kontraksi uterus

TFU teraba 1 jari bawah pusat dan Kontraksi uterus baik, teraba bundar

dan keras.

6. Menjelaskan penyebab nyeri yang dirasakan bahwa nyeri berasal dari luka

jahitan akibat robekan jalan lahir dan nyeri akan berkurang seiring

penyembuhan luka dan ibu mengerti.

7. Menganjurkan pada ibu untuk melakukan perawatan luka perenium dan

ibu mau melakukannya.

8. Memberikan HE tentang personal hygiene yaitu dengan mengganti

pakaian dalam jika merasa lembab. Ibu mengerti dan mau melakukannya.

14

9. Mengobservasi luka jahitan perineum. Sudah di observasi dan tidak di

dapatkan adanya tanda-tanda infeksi.

10. Menganjurkan pada ibu untuk sering menyusui bayinya karena isapan bayi

merangsang pembentukan dan pengeluaran ASI. Ibu mau melakukannya.

11. Mengajarkan ibu untuk melakukan perawatan payudara. ibu paham dan

mau melakukannya.

12. Menjelaskan bahwa ASI eksklusif yaitu memberikan ASI saja tanpa

memberikan minuman yang lain selama 6 bulan pertama dan dianjurkan

sampai usia 2 tahun dengan memberikan MP. ASI. Pemberian ASI

eksklusif ini sangat bermanfaat untuk pertumbuhan dan perkembangan

bayi karena ASI merupakan yang terbaik bagi bayi dan ibu mengerti.

13. Menganjurkan ibu untuk membilas alat genitalianya dengan air bersih

sehabis BAK / BAB dan ibu mau melakukannya.

14. Menganjurkan ibu istirahat jika bayinya tidur atau meminta bantuan

keluarga untuk menjaga bayinya. Keluarga mau menjaga bayinya dan ibu

dapat beristirahat

15. Menjelaskan pada ibu macam-macam manfaat KB ibu mengerti dan

memilih KB suntik sebagai pilihanya

16. Kolaborasi pemberian antibiotic (dengan memberikan obat seperti

Amoxcycillin 3x1, B Com 3x1, SulfaFeroxin 1x1 ) dan telah diberikan.

15