asuhan kebidanan intra natal care fisiologi pada ny.”v” dengan presentase belakang kepala di...

ASUHAN KEBIDANAN INTRA NATAL CARE FISIOLOGI PADA

NY.”V” DENGAN PRESENTASE BELAKANG KEPALA

DI PUSKESMAS KASSI KASSI MAKASSAR

TANGGAL 06 APRIL 2013

No. Register : 156 / 13

Tanggal Masuk : 06 April 2013, Pukul 11.00 Wita

Tanggal Pengkajian : 06 April 2013, Pukul 11.00 Wita

Tanggal Partus : 06 April 2013, Pukul 13.30 Wita

Nama Pengkaji : Ni Luh Winda Anggriani

LANGKAH I IDENTIFIKASI DATA DASAR

A. Identitas Istri / Suami

Nama : Ny. “V” / Tn. “A”

Umur : 18 tahun / 31 tahun

Nikah/ Lamanya : 1 kali ± 1 Tahun

Suku : Makassar / Makassar

Agama : Islam / Islam

Pendidikan : SMA / SMA

Pekerjaan : IRT / Wiraswasta

Alamat : Jln. Tamalate No. 75

B. Data Biologis / Fisiologi

1. Keluhan utama

Ibu mengatakan nyeri perut bagian bawah tembus ke belakang di

sertai dengan pelepasan lendir dan darah.

1

2. Riwayat keluhan utama

a. Ibu mengeluh sakit perut tembus ke belakang sejak tanggal

06 April 2013 Pukul 06.30 Wita.

b. Sifat keluhan timbul dan mengganggu aktifitas ibu

c. Usaha untuk mengatasi keluhan dengan memijat daerah

punggung dan menarik nafas panjang.

3. Riwayat kesehatan yang lalu

a. Ibu mengatakan tidak pernah menderita penyakit jantung,

hypertensi, Hepatitis, DM, Asthma, Malaria, Thypoid, PMS,

dan HIV / AIDS.

b. Ibu mengatakan tidak pernah menderita penyakit yang serius.

c. Ibu tidak ada riwayat elergi makanan.

d. Ibu mengatakan tidak ada ketergantungan obat-obatan,

alkohol, obat terlarang, dan Rokok.

4. Riwayat kesehatan keluarga

a. Ibu mengatakan tidak ada riwayat penyakit DM, Hypertensi,

Jantung.

b. Ibu mengatakan tidak ada riwayat penyakit keturunan.

c. Ibu mengatakan tidak ada riwayatpenyakit menular seksual.

5. Riwayat reproduksi

a. Riwayat haid

1) Menarche : 14 tahun

2) Siklus haid : 28 – 30 hari

3) Interval : 5 (lima) hari

4) Dismenorhea : Tidak ada

b. Riwayat ginekologi

Ibu tidak pernah menderita penyakit kandungan, tidak ada

riwayat oprasi dan ibu tidak ada keturunan infertilitas.

c. Riwayat KB

Ibu mengatakan tidak pernah menjadi Akseptor KB

2

6. Riwayat kehamilan sekarang

a. Ibu mengatakan ini adalah kehamilan yang pertama dan tidak

pernah mengalami keguguran.( G1 P0 A0).

b. HPHT tanggal 01 Juli 2012 dan HTP tanggal 08 April 2013.

c. Ibu mengatakan umur kehamilanya ± 9 bulan

d. Ibu merasakan pergerakan janinnya sangat kuat terutama di

sebelah kanan perut ibu.

e. Ibu tidak pernah merasakan nyeri perut yang sangat hebat

selama hamil.

f. Ibu tidak pernah mengalami 1 dari 10 tanda bahaya dalam

kehamilan.

7. Riwayat Psikososial, ekonomi dan spiritual.

a. Ibu dan keluarga sangat senang dengan kehamilannya.

b. Suami dan keluarga mendukung ibu,

c. Pengambilan keputusan dalam keluarga adalah musyawarah

antara keluarga dan suami.

d. Ibu dan keluarga selalu berdoa semoga kehamilannya

berlangsung normal.

e. Suami menjadi tulang punggung keluarga.

f. Ibu ingin persalinannya di tolong oleh bidan dan mau

melahirkan di puskesmas. Biaya persalinan serta kebutuhan

ibu dan bayi telah di persiapkan.

g. Hubungan ibu dengan keluarga dan orang lain baik dan

akrab.

8. Riwayat pemenuhan kebutuhan dasar

a. Nutrisi

1) Sebelum inpartu

Frekuensi : 3 kali sehari

Pola makan : nasi, telur, tempe, tahu, sayur dan

buah –buahan seperti pisang dan

pepaya

3

Pola minum : ± 7 – 8 gelas perhari

2) Selama inpartu

Frekuensi : 3 – 4 kali sehari

Pola makan : Nasi, ikan, tempe, tahu, sayuran dan

buah buahan seperti pisang.

Pola minum : ± 8 – 9 gelas perhari.

b. Eliminasi

1). BAK ( Buang Air Kecil )

a) Sebelum inpartu


Warna : kuning muda

Bau : Amoniak

b) Selama inpartu


Warna : kuning

Bau : Amoniak

2). BAB ( Buang Air Besar )

a). Sebelum inpartu


Warna : kuning kecoklatan

Konsistensi : Lunak kadang keras

b). Selama inpartu

Frekuensi : 1 kali sehari

Warna : kuning

Konsistensi : Lunak

4

c. Istirahat

1). Sebelum inpartu

Tidur siang : ± 2 jam

Tidur malam : ± 7 – 8 jam

2). Selama inpartu

Tidur siang dan Tidur malam masih tidak teratur.

d. Personal Hygiene

1) Sebelum inpartu

Mandi : 2 – 3 kali sehari

Keramas : 3 kali per minggu

Sikat gigi : 2 – 3 kali sehari

2) Selama inpartu

Ibu belum pernah mandi, keramas, dan sikat gigi.

C. Pemeriksaan Fisik

1. Keadaan Umum ibu baik

2. Kesadaran composmentis

3. Berat badan sebelum hamil : 58 kg

Berat badan selama hamil : 66 kg

Tinggi badan : 160 cm

Lila : 24 cm.

4. Tanda – tanda Vital

Tekanan darah : 110 / 80 mmHg

Nadi : 82 kali / menit

Suhu : 36,5 ºc

Pernapasan : 20 kali / menit

5. Kepala

Inspeksi : Rambut bersih, tidak rontok, lesi (-), tidak ada ketombe

5

Palpasi : Tidak ada benjolan dan tidak ada nyeri tekan

6. Wajah

Inspeksi : Tidak ada cloasma gravidarum, saat ada his ibu meringis

Palpasi : Tidak teraba oedema pada wajah

7. Mata

Inspeksi : Simetris kiri dan kanan, konjungtiva merah muda, sklera

tidak iktrus.

8. Hidung

Inspeksi : Lubang hidung simetris kiri dan kanan, sekret tidak ada,

polip negative.

Palpasi : Tidak ada nyeri tekan.

9. Mulut, Gigi, dan Mulut

Inspeksi : Mulut dan gigi tampak bersih, Lidah bersih, tidak ada

karies.

10. Telinga

Inspeksi : simetris kiri dan kanan, bersih, dan tidak ada serumen

( sekret).

11. Leher

Inspeksi : tidak nampak pembesaran vena jugularis

Palpasi : tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, limfe, dan tidak

ada benjolan dan pembengkakan pada leher.

12. Payudara

Inspeksi : simetris kiri dan kanan, puting susu menonjol, dan

adanya hiperpigmentasi pada areola mamae.

Palpasi : tidak ada nyeri tekan, colostrum ada bila di pencet.

13. Abdomen

Inspeksi : tampak lina nigra, strie lividae, tonus otot perut tampak

tegang, pembesaran perut sesuai dengan umur

kehamilan dan tidak ada bekas oprasi.

Palpasi : laopold 1 ; TFU = 34 cm, LP = 80 cm, TBJ = 2720 gr

6

leopold 2 ; PUKI

leopold 3 ; Kepala

Leopold 4 ; BDP

Auskultasi : DJJ terdengar jelas, kuat, dan teratur pada kiri bawah

perut ibu, dengan frekuensi 138 kali / menit.

14. Ekstremitas atas

Inspeksi : simetris kiri dan kanan, tidak ada varises

Palpasi : tidak ada oedema

15. Ekstremitas bawah

Inspeksi : simetris kiridan kanan, tidak ada varises

Palpasi : tidak ada oedema

Perkusi : refleks patella kiri dan kanan (+) (+)

16. Genitalia

Inspeksi : pelepasan lendir dan darah, tidak ada oedem, varises

tidak ada.

Pemeriksaan dalam ( VT ) Pukul 11.00 Wita.

a. Keadaan vulva dan vagina : Tidak ada kelainan

b. Porsio : Tipis

c. Pembukaan : 8 cm

d. Ketuban : utuh

e. Presentase : kepala

f. Penurunan : H III ( Tiga )

g. Penumbungan : Tidak Ada

h. Molage : Tidak Ada

i. Kesan panggul : Normal

j. Pelepasan : Lendir bercampur darah

17. Kontraksi uterus baik, teraba keras, dan bundar 3 x 10 menit

( 45’-50’)

7

LANGKAH II IDENTIFIKASI DIAGNOSA / MASALAH AKTUAL

Diagnosa : G1 P0 A0, gestasi 39 minggu 6 hari, situs memanjang, PUKI,

Presentase kepala, BDP, Intra uterin, Tunggal, Hidup, keadaan ibu dan

janin baik. Kala I fase aktif.

1. G1 P0 A0

DS : Ibu mengatakan ini hamil yang pertama dantidak pernah mengalami

keguguran

DO : Tonus otot perut tampak tegang, tampak strie lividae DJJ terdengar

jelas dan kuat dengan frekuensi 138 kali / menit. Teraba bagian janin

saat di palopasi.

Lopold I : 34 cm

Leopold II : PUKI

Leopold III : Kepala

Leopold IV : BDP

Analisa dan interpretasi data

Kehamilan yang pertama ( Primigravida ) di tandai dengan tonus otot perut

tampak tegang karena belum pernah melahirkan sebelumnya. Tampak strie

Lividae yang di sebabkan karena peregangan otot perut secara maksimal

pada ibu primi gravida.

2. Gestasi 39 minggu 6 hari

DS : HPHT tanggal 01 – 07 – 2012

DO : HTP tanggal 06 – 04 – 2013

Tanggal pengkajian 06 – 04 – 2013

Palpasi : Leopold I : TFU 34 cm8

Leopold II : PUKI

Leopold III : kepala

Leopold IV : BDP


a. Dari HPHT tanggal 01 – 07 – 2012 ke tanggal pengkajian

06 – 04 – 2013. Umur kehamilan ibu adalah 39 minggu 6 hari

b. TFU 34 cm dengan umur kehamilan ibu (MANUABA, 1998 Hal. 107)

c. TFU 34 cm sesuai dengan gestasi 39 minggu 6 hari

3. Situs Memanjang

DS : -

DO : Palpasi

Leopold I : TFU 34 cm

Leopold II : PUKI


Leopold IV : BDP


a. Dalam leopold 1 teraba bokong dan leopold III teraba kepala atau

sebaliknya menandakan situs bayi memanjang.

b. Dengan ukuran panjang anak ; ukuran bokong, kepala sesuai dengan

sumbu panjang ibu, maka anak di katakan di dalam letak bujur atau

memanjang. ( Ilmu Kebidanan).

9

4. Punggung kiri

DS : Ibu merasakan janinya sering bergerak di sebelah kanan

DO : palpasi leopold II teraba punggung kiri dan DJJ terdengar jelas dan

kuat di sebelah kiri perut ibu.


Pada saat palpasi leopold II teraba tahanan yang lebar dan keras seperti

papan di bagian kiri perut ibu dan DJJ terdengar kuat dan jelas di kuadran

kiri perut ibu. Hal ini menandakan Punggung kiri.

( Subeman, Obstetri fisiologi Pendsastra 159 ).

5. Presentase Kepala

DS : ibu merasa tekanan perut bagian bawah.

DO : Pada palpasi Leopold III teraba kepala di atas sympisis, bulat serta

keras dan melenting.


Leopold IV : BDP


Pada saat palpasi leopold III teraba bulat, keras, dan melenting di bagian

atas sympisis yang menandakan bagian terendah janin adalah kepala.

6. BDP ( Divergen )

DS : -

DO : umur kehamilan 39 minggu 6 hari

Palpasi Leopold III teraba kepala

Palpasi Leopold IV Divergen10


Pada bagian terendah janin telah masuk ke BDP maka teraba Ballotement

kepala 3 jari menandakan kepala sudah masuk BAP

( Manuaba 1998, Hal. 160 ).

7. Intra Uteri

DS : Ibu mengatakan tidak pernah merasakan nyeri perut yang hebat

selama hamil dan ibu mengatakan tidak nyeri perut saat di palpasi.

DO : jelas teraba bagian – bagian janin dan pembesaran sesuai umur

kehamilan .


a. Tanda pasti hamil intra uteri selama proses kehamilan ibu, tidak pernah

mengalami nyeri perut hebat, begitu pula dengan pergerakan janinnya,

tidak menimbulkan nyeri. Pada waktu palpasi uterus berkontraksi dan

pembesaran uterus sesuai dengan umur kehamilan. Hal ini menandakan

hamil intra uteri ( Manuaba Hal. 155 ).

b. Pada kehamilan, korpus uteri berfungsi sebagai tempat utama bagi janin

hidup dan berkembang, tanpa menimbulkan rasa nyeri sehingga janin

hidup dalam rahim ( intra uteri) ( Muhtar 1998, Hal. 196 ).

8. Tunggal

DS : ibu mengatakan pergerakan janinnya hanya satu sisi.

DO : Pembesaran perut sesuai umur kehamilan.

Palpasi leopold I : TFU 34 cm

Leopold II : PUKI


11

Leopold IV : BDP


a. Pada suatu kehamilan, teraba 2 bagian besar yaitu bokong pada

kuadran atas perut ibu dan kepala berada pada kuadran bawah perut

ibu. Punggung janin hanya pada suatu sisi perut ibu saja menandakan

janin tunggal. ( Manuaba II B Hal 615 ).

b. Auskultasi DJJ terdengar jelas pada satu titik hal ini menunjukan janin

tunggal ( Ilmu kebidanan penyakit kandungan untuk pendidikan

kebidanan).

9. Hidup

DS : ibu mengatakan pergerakan janinnya sangat kuat pada sisi kanan perut

ibu.

DO : DJJ terdengar jelas, kuat dan teratur dangan frekuensi 138 kali / menit.

Saat di palpasi dapat di rasakan pergerakan janin.


a. Salah satu tanda janin hidup adalah pergerakan janin 18 minggu pada

primigravida dan 16 minggu pada multigravida.

b. DJJ dalam batas normal terdengar jelas dan adanya pergerakan

menandakan janin hidup. (Obstetri, Fisiologi UNDAD Hal. 129-184).

10. Keadaan janin baik

DS : pergerakan janinnya baik, kuat, terutama pada perut sebelah

kanan .

DO : DJJ dlam batas normal yaitu 138 kali / menit.serta pergerakan

janin yang kuat di rasa oleh ibu menandakan janin dalam

keadaan baik.

12

11. Keadaan ibu baik

DS : Ibu mengatakan tidak ada riwayat penyakit.

DO : Tanda-tanda vital dalam batas normal.

Tekanan Darah : 110 / 80 mmHg

Nadi : 82 kali / menit

Suhu : 36,5ᵒc

Pernapasan : 20 kali / menit

Konjungtiva merah muda, sklera tidak iktrus, tidak ada oedema pada

wajah dan tangan serta kaki.


Tidak adanya Preeklamsi atau Eklamsi, anemia, hipermesis gravidarum, di

mana TVV dalam batas normal, konjungtiva merah muda, tidak ada oedema

pada wajah, tangan, dan kaki menandakan ibu dalam keadaan baik.

12. Inpartu kala I Fase Aktif

DS : Ibu mengatakan sakit perut tembus ke belakang di sertai pelepasan

lendir dan darah.

DO : pengeluaran lendir dan darah dari jalan lahir. His 3 x 10 menit durasi

45 – 50 detik, kontraksi otot uterus ibu nampak meringis kesakitan

saat kontraksi.

Pemeriksaan dalam ( VT ) pada tanggal 06 April 2013 pukul 11.00 Wita

a. Keadaan Vulva dan Vagina : Tidak ada kelainan

b. Portio : Tipis

c. Pembukaan : 8 Cm

13

d. Ketuban : Utuh

e. Presentase : Kepala

f. Penurunan : H III

g. Penumbungan : Tidak ada

h. Molage : Tidak ada

i. Kesan Panggul : Normal

j. Pelepasan : Lendir dan Darah


Tanda inpartu adalah nyeri perut tembus ke belakang di sertai demgan

pelepasan lendir dan darah karena serviks membuka ( dilatasi ) dan

mendatar. Pelepasan darah adalah dari pecahnya pembuluh darah kapiler di

sekitar kanalis servikalis. Fase aktif persalinan di mulai dari pemukaan

4 – 10 cm. Pada pemeriksaan dalam, posisi kepala sejajar denganspina

isiadika sehingga penurunan kepala ialah H III.

LANGKAH III INDENTIFIKASI DIAGNOSA / MASALAH POTENSIAL

Tidak ada data yang menunjang.

LANGKAH IV TIDAKAN EMERGENCY / KOLABORASI

Tidak ada data yang mendukung perlunya tindakan segera / kolaborasi.

14

LANGKAH V RENCANA TINDAKAN

Diagnosa : Inpartu kala I

Tujuan : 1. kala I fase aktif berlangsung normal

2. Keadaan ibu dan janin tetap baik

3. Kemajuan persalinan berlangsung normal

4. Ibu dapat beradaptasi dengan nyeri

5. Ibu mendapat dukungan dari suami dan keluarga.

Kriteria : 1. Frekuensi Hisnya semakin sering, interval singkat durasi bertambah

lama.

2. ibu mendapatkan dukungan Psikologi dari petugas dan keluarga.

3. ibu tidak berteriak saat ada his.

4. DJJ 120 – 160 kali / menit kuat dan teratur.serta ketuban pecah

pada waktu pembukaan lengkap dan berwarna jernih, penyusupan

kepala tidak ada

5. Tanda – tanda Vital

a. Tekanan darah sistole : 90 – 130 mmHg kenaikanya tidak

tebih dari 15 mmHg.

b. Tekanan darah diastole : 70 – 90 mmHg kenaikanya tida

lebih dari 10 mmHg.

c. Suhu : 36,5 – 37,5ᵒc dan bisa meningkat 1ᵒc

d. Pernapasan : 18 – 24 kali / menit

e. Nadi : 60 – 90 kali / menit

15

Intervensi :

Tanggal 06 April 2013

1. Sampaikan hasil pemeriksaan pada ibu dan keluarganya

Rasional : dengan menyampaikan hasil pemeriksaan pada ibu, dapat

memberi keterangan dan rasa nyaman pada ibu dan keluarga.

2. Observasi Tanda-tanda Vital

Rasional : keadaan ibu secara umum dapat di ketahui melalui tanda-tanda

vital jika terjadi kelainan dapat di berikan tindakan segera.

3. Jelaskan cara meneran yang baik.

Rasional : dengan mengetahui cara meneran yang baik dapat memperlancar

persalinan.

4. Pantau kerugian persalinan

Rasional : a. Memantau his untuk mengetahui frekuensi dan interval

kontraksi uterus .

b. memantau DJJ untuk mengetahui kondisi janin dalam uterus

selama proses kehamilan

c. Melalui VT untuk mengetahui keadaan serviks dan

penurunan bila ada indikasi

5. menganjurkan ibu untuk memilih posisi yang nyaman dengan berbaring

miring ke satu arah

Rasional : berbaring dengan posisi miring dapat menguntungkan janin

karena dapat mengurangi tekanan vena inferior serta

merangsang pengeluaran janin.

6. Beri hidrasi atau nutrisi pada ibu.

16

Rasional : dengan memberikan hidrasi oral untuk menjaga keseimbangan

cairan dalam tubuh sehingga tidak menjadi dehidrasi. Serta

dapat menambah energi dengan memberi nutrisi pada ibu.

7. Menganjurkan ibu untuk teknik relaksasi pada saat datang his

Rasional : Dengan relaksasi ibu dapat beradaptasi dengan nyeri, dengan cara

tarik nafas panjang terutama saat kontraksi memberi jaringan

suplai O2 yang cukup.

8. menganjurkan ibu untuk BAK dan mencuci tangan sebelum naik ke tempat

tidur.

Rasional : kandung kemih yang penuh dapat menghambat turunya bagian

terendah janin, cuci tangan untuk mencegah infeksi silang.

9. Beri support pada ibu

Rasional : Dengan memberikan dukungan, ibu lebih bersemanagt dan

optimis dalam menghadapi persalinan.

10.Dokumentasi hasil pemantauan pada Partograf

Rasional : memantau dengan partograf merupakan standarisasi pelaksanaan

ASKEB dan pemantauan dalam penilaian, kemajuan persalinan,

keadaan janin dan ibu serta menjauhkan dalam pengambilan

keputusan klinik dan rencana asuhan selanjutnya

17

LANGAKAH VI IMPLEMENTASI

Tanggal 06 April 2013 Pukul 11.00 – 13.30 Wita

1. Menyampaikan hasil pemeriksaan pada ibu dan keluarganya.

Hasil : ibu dan keluarga mengerti dengan penjelasan yang di berikan oleh

Bidan

2. Mengobservasi tanda-tanda Vital

Jam

Wita

TD

mmHg

Nadi

( x / i )

Suhu

( ᵒC )

Pernapasan

( x / i )

11.00 110 / 80 82 36,5 20

11.30 110 / 80 82 20

12.00 110 / 80 82 20

12.30 110 / 80 84 22

13.00 110 / 80 84 36,5 22

3. Mengajarkan ibu cara meneran yang baik

Hasil : ibu mengetahui cara meneran yang baik dan bersedia melakukan

apa yang telah di ajarkan.

4. pemantauan his, DJJ, dan Pemeriksaan dalam ( VT )

18

Jam ( wita ) His DJJ ( x / i )

11.00 3 x 10’ ( 45” - 50”) 138

11.30 4 x 10’ ( 45” – 50” ) 138

12.00 4 x 10’ ( 45” – 50” ) 140

12.30 5 x 10’ ( 50” – 55” ) 140

13.00 5 x 10’ ( 50” – 55” ) 140

Pemeriksaan dalam ( VT ) jam 13.00 Wita

Vulva dan vagina : Tidak ada kelainan

Portio : Melesap

Pembukaan : 10 cm

Ketuban : negative dan jernih

Presentase : kepala

Penurunan : H IV

Penumbungan : Tidak ada

Molage : Tidak ada

Kesan panggul : Normal

Pelepasan : Lendir dan darah

5. menganjurkan ibu berbaring dengan posisi miring

hasil : ibu telah berbaring degan posisi miring

6. memberi hidrasi dan intake pada ibu

hasil : ibu minum teh kotak, air putih, dan susu kotak.

19

7. Menganjurkan ibu teknik relaksasi pada saat datang his

Hasil : ibu bersedia melakukannya untuk mengurangi rasa nyerinya.

8. Anjurkan ibu untuk kosongkan kandung kemihnya

Hasil : ibu telah bersedia BAK dan mencuci tangan sebelum pergi ke

tempat tidur.

9. Memberi support dan motivasi pada ibu

Hasil : ibu mendapat support dari keluarga dan petugas sehingga ibu

merasa lebih senang dan tenang menghadapi proses persalinan.

10. Mendokumentasikan hasil pemeriksaan dalam Partograf.

Hasil : partograf telah di isi

LANGKAH VII EVALUASI

1. Kala I fase aktif berlangsung normal ± 2 jam

a.Pembukaan lengkap dan penurunan kepala 0/5 ( H IV )

b.Kontraksi uterus adekuat 5 x 10’ durasi 50 – 55” detik

c. Ibu dapat beradaptasi dengan nyeri akibat kontraksi

2. Keadaan ibu dan janinbaik di tandai dengan

a.Tanda – tanda vital dalam batas normal


Nadi : 84 x / i

Suhu : 36,5ºC

20

Pernapasan : 22 x / i

b.DJJ terdengar jelas 140 x / i

3. Kemajuan persalinan

a.Berlangsung normal ± 2 jam pembukaan lengkap pada jam 13.00

Wita .

b.Kontraksi uterus adekuat 5 x 10’ ( 50” – 55”)

c.VT II pembukaan lengkap pukul 13.00 Wita


Portio : Melesap

Pembukaan : 10 cm


Presentase : Kepala

Penurunan : H IV


Molage : Tidak ada


Pelepasan : Lemdir dan darah

4. Ibu dapat beradaptasi dengan nyeri yang di rasakan

5. Ibu di dampingi oleh keluarga dan petugas

21

PENDOKUMENTASIAN HASIL ASUHAN KEBIDANAN

PADA NY. “V” INPARTU KALA I FASE AKTIF

DI PUSKESMAS KASSI KASSI MAKASSAR

TANGGAL 06 APRIL 2013

Data Subjektif ( S )

1. Kehamilan pertama dan tidak pernah mengalami keguguran

2. HPHT tanggal 01 Juli 2012

3. Usia kehamilan ± 9 bulan

4. Pergerakan janin pertama kali di rasakan sejak bulan Desember dan paling

kuat bergerak di perut sebelah kanan.

5. Mengeluh sakit perut bagian bawah tembus belakang di sertai pelepasan

lendir dan darah sejak tanggal 06 April 2013

6. Ibu dan keluarga senang dengan kehamilannya.

Data Objektif ( O )

1. Pemeriksaan umum

a. Keadeaan umum ibu baik

b. Kesadaran composmentis

22

c. Ekspresi Wajah : ibu nampak meringis tiap kali kontraksi

2. Tanda- tanda Vital


Nadi : 82 x / i

Suhu : 36,5ºC


3. Kepala / Wajah

Rambut bersih, tidak rontok, tidak ada oedema pada wajah, konjungtiva

merah muda, Sklera tidak iktrus, tidak ada lesi, dan benjol pada kepala.

4. Leher

Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, vena jugularis dan kelenjar limfe.

5. Payudara

Simetris kiri dan kanan, puting susu menonjol, areola lebar tidak teraba

massa, ASI keluar bila areola di pencet, Hiperpigmentasi pada areola

mamae.

6. Abdomen

Pembesaran abdomen / perut sesuai dengan umur kehamilan tampak strie

lividae, linea nigra, tidak ada luka bekas operasi.

23

Palpasi : Leopold I : TFU 34 cm, LP = 80 cm, TBJ = 2720 Gram

Leopold II : PUKI


Leopold IV : BDP

Auskultasi DJJ terdengar jelas pada kuadran kiri 138 x / i His 3 x 10’

dengan durasi 45 – 50 detik.

7. Genitalia

VT tanggal 06 April 2013 pukul 11.00 Wita

Keadaan vulva dan vagina : Tidak ada kelaian

Portio : Tipis

Pembukaan : 8 cm

Ketuban : Utuh

Presentase : Kepala

Penurunan : H III


Molage : Tidak ada


24


8. Ekstremitas atas

Simetris kiri dan kanan, tidak ada oedema

9. Ekstremitas bawah

Simetris kiri dan kanan, tidak ada oedema, dan varises negetive, refleks

patella kiri dan kanan positive ( + )

10. Anus

Tidak ada haemoroid dan varises, serta bersih.

Asessment ( A )

G1 P0 A0, gestasi 39 minggu 6 hari, situs memanjang, PUKI, presentase kepala,

BDP, intra uterine, Tunggal, hidup, keadaan ibu dan janin baik, inpartu kala I fase

aktif.

Planning ( P )

Tanggal 06 April 2013 pukul 11.00 – 13.00 Wita

1. Menyampaikan hasil pemeriksaan pada ibu dan keluarga

25

Hasil : ibu dan keluarga merasa senang setelah mengetahui keadaan ibu

dan janin baik

2. Mengobservasi / mengontrol tekanan darah, VT, dan suhu setiap 4 jam

atau jika ada indikasi, DJJ selama satu menit, his selama 10 menit, dan

nadi selama 1 menit setiap 30 menit, hidrai dan eliminasi setiap jam.

Hasil VT ke II

Tanggal 06 April 2013 pukul 13.00 Wita

Vulva dan Vagina : Tidak ada kelainan

Portio : Melesap

Pembukaan : 10 cm


Presentase : Kepala

Penurunan : H IV


Molage : Tidak ada



26

NO Jam

Wita

His

Detik

TD

mmHg

Nadi

(x/i)

Suhu

ºC

Pernapasan

( x / i )

Hid

rasi

cc

Urine

cc

DJJ (x/i)

1 11.00 3 x 10 (45-50)

110/80 82 36,5 20 100 50 138

2 11.30 4 x 10 (45-50)

110/80 82 20 138

3 12.00 4 x 10 (45-50)

110/80 82 20 140

4 12.30 5 x 10 (50-55)

110/80 84 22 140

5 13.00 5 x 10 (50-55)

110/80 84 36,5 22 100 140

3. Menganjurkan ibu untuk memilih posisi yang di anggap nyaman dengan

berbaring ke salah satu arah kiri atau kanan, dengan satu kaki di luruskan

dan satunya lagi di tekuk pada saat his tangan di paha.

Hasil : ibu memilih posisi berbaring ke kiri

4. Mengajarkan ibu tekhnik relaksasi pada saat his, dengan menarik nafas

panjang melalui hidung kemudian menghembuskan melalui mulut.

Hasil : ibu bersedia melakukanya.

5. Menganjurkan ibu untukintake dan hidrasi

27

Hasil : ibu makan dan minum di bantu oleh keluarga

6. Menganjurkan ibu berkemih sesering mungkin

Hasil : ibu bersedia berkemih sesering mungkin

7. Menganjurkan tekhnik meneran yang baik yaitu pada saat his datang dan

kepala sudah nampak, ibu menarik nafas dan tangan pada paha membuka

bebas kemudian kepala di angkat ke arah perut ibu.

Hasil : ibu mengerti dan mau melakukanya.

8. Memberikan motivasi pada ibu

Hasil : ibu terlihat senang dan bersemangat menghadapi persalinan.

9. Mendokumentasikan hasil pemantauan pada partograf

Hasil : partograf telah di isi.

28


PADA NY “V” INPARTU KALA II


1. Sakit perut tembus ke belakang semakin sering dan semakin kuat.

2. Ibu merasakan tekanan pada anus dan rasa ingin BAB

3. Ada dorongan untuk mengedan

Data Objektif ( O )

1. Perineum menonjol

2. Vulva membuka

3. Anus Membuka

4. Ibu nampak ingin mengedan

5. Kontraksi uterus 5 x 10’ ( 50” – 55” )

6. VT ke II tanggal 06 April pukul 13.00 Wita


Portio : Melesap

Pembukaan : 10 cm

29


Presentase : Kepala

Penurunan : H IV

Penumbungan : tidak ada

Molage : Tidak ada



7. TTV dalam batas normal


Nadi : 84 x / i

Suhu : 36,5ºC


Assesment ( A )

Persalinan kala II berlangsung normal, ibu dan janin baik, ketuban pecah spontan.

30

Planning ( P )

1. Melihat tanda dan gejala kala II

Terlihat adanya tanda dan gejala kala II yaitu adanya dorongan untuk

meneran, tekanan pada anus meningkat, perineum menonjol, vulva dan

anus membuka.

2. Menyiapkan peralatan dan menyiapkan diri

a. Bak partus dalam keadaan terbuka, penutup di letakan dalam posisi

terbuka berisi 1 pasang handscon, setengah koher, gunting tali

pusat, kateter logam, 2 buah klem, kassa steril, pengikat tali pusat,

dan Duk steril

b. Bak heacting berisi, Naild puder, gunting, kassa steril, jarum,

benang, betadine, kom, dan pingset.

c. Pengisap lendir, 1 buah nearbeken, 1 set pakaian bayi

d. Ember berisi 1 larutan klorin, dan 1 lagi larutan DTT, tempat

sampah dan kering.

3. Memakai celemek

4. Memastikan tangan tidak memakai perhiasan dan mencuci tangan

dengan sabun.

5. Memakai handscon hanya pada tangan kanan

31

6. Mengisi spoit dengan oksitosin 10 IU

7. Membersihkan vulva dan vagina

8. Melakukan VT pada jam 13.00 Wita

Vulva dan vagina : tidak ada kelainan

Portio : Melesap

Pembukaan : 10 cm


Presentase : Kepala

Penurunan : H IV


Molage : Tidak ada



9. Celup sarung tangan ke dalam larutan klorin 0,5 % lepas dengan

terbalik.

10. Mendengar DJJ saat uterus tidak berkontraksi DJJ 138 x / i

11. Memberitahukan pada ibu bahwa pembukaan sudah lengkap dan

keadaan ibu baik.

32

12. Meminta bantuan keluarga atau suami untuk menyiapkan posisi yang

lain saat tidak ada his

13. Melakukan pimpinan meneran saat ibu mempunyai dorongan untuk

meneran

14. Meletakan handuk di atas perut ibu

15. Memasang duk yang di lipat 1/3 di bawah bokong ibu / underpet

16. Membuka Bak partus dan meletakan nerbeken yang masih bersih di

dekat kaki ibu.

17. Memakai sarung tangan kanan dan kiri

18. Menyokong perineum dengan tangan kann yang di lapisi duk dan

tangan kiri menyokong atau menekan sympisis agar tidak defleksi

dengan cepat.

19. Memeriksa adanya lilitan tali pusat.

20. Menunggu putaran paksi luar secara spontan

21. Melahirkan bahu depan dan bahu belakang secara biparetal

22. Menyangga leher dengan tangan kanan

23. Menyusuri punggung, lengkap, kaki, dengan tangan kanan lalu

memegang kedua mata kaki.

24. Meletakan bayi di atas perut ibu dan nilai APGAR SCORE bayi

25. Mengeringkan bayi dengan handuk.

33


PADA NY “V” INPARTU KALA III


1. Ibu merasakan nyeri perut bagian bawah masih terasa

2. Merasa senang dengan kelahiran bayinya.

3. Ada pengeluaran darah melalui jalan lahir

Data Objektif ( O )

1. Tanggal 06 April 2013 pukul 13.45 wita bayi lahir dengan spontan dengan

jenis kelamin perempuan, dengan presentase belakang kepala

2. Kontraksi uterus baik, teraba keras dan bundar.

3. TFU setinggi pusat

4. Tampak semburan darah dari jalan lahir

5. Tali pusat bertambah panjang

Asessment ( A )

Perlangsungan kala III keadaan ibu dan bayi baik.

34

Planning ( P )

Tanggal 06 April 2013 pukul 13.45 Wita

26. Memastikan janin tunggal dengan palpasi ( TFU ) setinggi pusat

27. Memberitahukan pada ibu bahwa akan di suntikan oksitosin agar tidak

terjadi pendarahan yang banyak.

28. Menyuntikan oksitosin 10 unit secara IM pada paha bagian luar 1/3

bagian atas

29. Menjepit tali pusat dengan klem kira-kira 3 cm dari pangkal pusat bayi

melakukan

30. Memotong tali pusat kemudian mengikatnya atau menjepitnya dengan

penjepit tali pusat

31. Menganjurkan ibu untuk menyusui bayinya.

32. Menyelimuti bayinya satu badan dengan kain kering.

33. Memindahkan klem kira-kira 5-10 cm dari vulva

34. Menjepit plasenta dan memutar searah jarum jam

35. Menekan dorsokranial dengan tangan kiri di atas sympisis saat ada

kontraksi.

36. Melakukan PTT ( Peregangan Tali Pusat )

37. Melakukan Massase35

38. Melihat plasenta dan selaput ketuban lengkap ; plasenta dan selaput

ketuban lengkap.

39. Melakukan massase fundus uteri

40. Memeriksa robekan jalan lahir ; terdapat ruptur tingkat II pada perineum

dan di lakukan penjahitan dengan tekhnik jelujur.

36


PADA NY. “V” INPARTU KALA IV


1. Mengeluh nyeri perut bagian bawah masih terasa

2. Ibu dan keluarga senang dengan kelahiran bayinya.

3. Merasa lelah dan ingin beristirahat

Data Objektif ( O )

1. Plasenta dan selaput ketuban lahir lengkap pukul 14.00 Wita

2. Kontraksi uterus baik ( teraba keras dan bundar )

3. Pendarahan ± 150 CC

4. Kandung kemih kosong

5. TTV dalam batas normal


Nadi : 82 x / i

Suhu : 36,5ºC


6. Ibu tampak lelah setelah proses persalinan

37

7. Jam 13.45 Wita bayi lahir spontan dengan presentase belakang kepala.

Jenis kepala : perempuan

Berat badan lahir : 2500 gram

Panjang badan lahir : 46 cm

Lingkar kepala : 34 cm

Lingkar dada : 33 cm

Lingkar perut : 33 cm

Lila : 11 cm

8. Apgar score 8 / 10

PenilaianNilai Score0 1 2 Menit 1 Menit II

Apperance colour( warna kulit )

Biru atau pucat

Tubuh kemerahan, ekstremitas biru

Seluruh tubuh kemerahan

2 2

Pulse (Heart rate ) frekuensi jantung

Tidak ada

Di bawah 100x/menit

Diatas 100x/menit

2 2

Grimace (reaksi terhadap ransangan )

Tidak adaSedikit gerakan mimik

Menangis, baik atau bersin

2 2

Activity( Tonus otot)

Lumpuh

Ekstremitas dalam fleksi sedikit

Gerakan aktif

1 2

Respiration(Usaha Napas)

Tidak ada

Lemah,tidak teratur

Menangis kuat

1 2

Jumlah 8 10

38

9. Adanya rupture tingkat II dan sudah di jahit secara jelujur

Asessment ( A )

Perlangsungan kala IV, keadaan ibu dan bayi baik.

Planning ( P )

Tanggal 06 April 2013

41. Memastikan kontraksi uterus baik, memeriksa laserasi, melakukan

penjahitan.

42. Menganjurkan ibu menyusui bayinya

43. Menimbang bayi memberikan salep mata dan vitamin K

44. Memberikan imunisasi hepatitis B

45. Mengevaluasi kehilangan darah dan kontraksi uterus

46. Menganjurkan ibu untuk melakukan masase

47. Mengukur tekanan darah

48. Menghitung nadi

39

49. Menilai pernapasan dan menghitung suhu

50. Merendam alat yang terkontaminasi ke dalam larutan klorin 0,5 %

sebelum 10 menit pindahkan ke air DTT, kemudian cuci alat.

51. Memasukan handuk kedalam larutan klorin 0,5%, kain yang

terkontaminasi di masukan ke dalam tempat sampah basah

52. Membersihkan ibu

53. Memastikan ibu merasa nyaman dan memberi makan

54. Mengatur posisi nyaman pada ibu

55. Membersihkan tempat tidur

56. Melepaskan sarung tangan dan celupkan ke dalam larutan klorin 0,5%

lalu pindahkan ke dalam larutan air DTT, buka secara terbalik kemudian

buang ke tempat sampah medik.

57. Mencuci tangan dengan sabun di bawah air mengalir, dan membuka

celemek.

58. Melengkapi partograf dengan mengisi halaman depan dan belakang.

40

asuhan kebidanan intra natal care fisiologi pada ny.”v” dengan presentase belakang kepala di...

Documents