MAKALAH PRESENTASI KASUS

RUPTUR PERINEUM

Pembimbing:

Dr. Shirley, Sp.OG

Disusun Oleh :

Hafshah Sumayyah

107103001063

KEPANITERAAN KLINIK SMF OBSTETRI GYNEKOLOGI

RSUP FATMAWATI

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN DOKTER

UIN SYARIF HIDAYATULLAH

JAKARTA

KATA PENGANTAR

Puji syukur ke hadirat Allah SWT atas rahmat dan hidayahNya sehingga

penulis dapat menyelesaikan makalah ini. Shalawat dan salam senantiasa penulis

junjungkan ke hadirat Nabi Muhammad SAW.

Penulis mengucapkan terima kasih kepada seluruh pengajar di SMF Obstetri

dan Ginekologi RSUP Fatmawati, terutama pada dr. Shirley, Sp.OG atas bimbingan

dan perhatian yang telah diberikan selama berlangsungnya pendidikan di

kepaniteraan klinik ini, sehingga penulis dapat menyelesaikan presentasi kasus yang

berjudul ‘Ruptur Perineum’ dengan baik.

Penulis menyadari bahwa presentasi kasus ini masih jauh dari kata sempurna,

sehingga penulis sangat mengharapkan kritik dan saran yang membangun dari

semua pihak. Semoga presentasi kasus ini dapat bermanfaat khususnya bagi kami

yang sedang menempuh pendidikan dan bagi kelompok-kelompok selanjutnya.

“Sesungguhnya sesudah kesulitan ada kemudahan. Maka bila kamu telah

selesai (dari suatu urusan), kerjakanlah dengan sungguh-sungguh urusan yang lain.

Dan hanya kepada tuhanmulah hendaknya kamu berharap. (Q.S. Al Insyirah:6-7).”

Jakarta, 12 Juni 2012

Penulis

DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR…………………………………………………..

DAFTAR ISI…………………………………………………………….

BAB I PENDAHULUAN……………………………………………….

BAB II TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Anatomi Perinea……………………………………………………

2.2 Ruptur Perinea……………………………………………………...

BAB III ILUSTRASI KASUS………………………………………….

BAB IV ANALISA KASUS…………………………………………….

DAFTAR PUSTAKA…………………………………………………..

i

ii

1

1

3

18

25

26

BAB I

PENDAHULUAN

Perlukaan jalan lahir karena persalinan dapat mengenai vulva, vagina dan uterus.

Jenis perlukaan ringan berupa luka lecet, yang berat berupa suatu robekan yang disertai

perdarahan hebat. Pada primigravida yang melahirkan cukup bulan perlukaan jalan lahir

tak bisa dihindarkan. Ruptur perineum adalah robekan yang terjadi pada saat bayi lahir

baik secara spontan maupun dengan menggunakan alat atau tindakan. Robekan

perineum umumnya terjadi pada garis tengah dan bisa menjadi luas apabila kepala janin

lahir terlalu cepat. Robekan perineum terjadi pada hampir semua primipara1.

Pertolongan persalinan yang semakin manipulatif dan traumatik akan

memudahkan robekan jalan lahir dan karena itu dihindarkan memimpin persalinan

pada saat pebukaan serviks belum lengkap. Robekan jalan lahir biasanya akibat

episiotomi, robekan spontan perineum, trauma forsep atau vakum ekstraksi, atau

karena versi ekstraksi.2

Robekan yang terjadi bisa ringan (lecet, laserasi), luka episiotomi, robekan

perineum spontan derajat ringan sampai ruptur perinea totalis (sfingter ani terputus),

robekan pada dinding vagina, forniks uteri, serviks, daerah sekitar klitoris, uretra,

dan bahkan yang terberat ruptur uteri.1

Oleh karena itu, pada setiap persalinan hendaklah dilakukan inspeksi yang

teliti untuk mencari kemungkinan adanya robekan atau sisa plasenta. Pemeriksaan

dapat dilakukan dengan cara melakukan inspeksi pada vulva, vagina, dan serviks

dengan memakai spekulum untuk mencari sumber perdarahan dengan ciri warna

darah yang merah segar dan pulsatif sesuai denyut nadi. Semua sumber perdarahan

yang terbuka harus diklem, diikat, dan luka ditutup dengan jahitan catgut lapis demi

lapis sampai perdarahan berhenti. Teknik penjahitan memerlukan asisten, anestesi

lokal, penerangan lampu yang cukup serta spekulum dan memperhatikan kedalaman

luka.2

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 ANATOMI PERINEA

Perinea merupakan bagian permukaan dari pintu bawah panggul,

terletak antara vulva dan anus, panjangnya rata-rata 4 cm. jaringan yang

mendukung perineum terutama ialah diafragma pelvis dan diafragma

urogenitalis. Diafragma urogenitalis merupakan bagian eksterna dari diafragma

pelvis yaitu di daerah area segitiga diatara tuber isiadika dan simfisis pubis.

Diafragma urogenital meliputi muskulus transversus perinea profunda, otot

konstriktor uretra dan fasia internal maupun eksternal yang menutupinya.1,3

Diafragma pelvis dibentuk oleh otot-otot koksigis dan levator ani yang

terdiri dari 3 otot penting yaitu: m.puborektalis, m.pubokoksigis, dan

m.iliokoksigis. Susunan otot tersebut merupakan penyangga dari struktur pelvis,

diantaranya lewat urethra, vagina dan rektum. Perinea berbatas sebagai berikut : 2

1. Ligamentum arkuata dibagian depan tengah.

2. Arkus iskiopubik dan tuber iskii dibagian lateral depan.

3. Ligamentum sakrotuberosum dibagian lateral belakang.

4. Tulang koksigis dibagian belakang tengah.

Letak sfingter anal eksterna sangat dekat dengan fourchette vagina.

Kerusakan sfingter baik pada sfingter eksterna dan interna  meningkatkan

kemungkinan terjadinya  inkontinensia alvi setelah persalinan pervaginam.

Daerah perinea terdiri dari 2 bagian, yaitu: 2

1. Regio anal disebelah belakang : terdapat m. sfingter ani eksterna yang

melingkari anus.

2. Regio urogenitalis : terdapat m. bulbokavernosus, m. transversus

perinealis superfisialis dan m. iskiokavernosus.

Perineum mendapat pasokan darah terutama dari arteri pudenda interna

dan cabang-cabangnya. Persarafan perineum terutama oleh nervus pudendus

dan cabang-cabangnya. Oleh sebab itu, dalam menjahit robekan perineum dapat

dilakukan anestesi blok pudendus.3

Otot levator ani kiri dan kanan bertemu di tengah-tengah antara anus dan

vagina yang diperkuat oleh tendon sentral perineum. Di tempat ini bertemu

otot-otot bulbokavernosus, muskulus transversus perinei superfisialis, dan

sfingter ani eksternal. Struktur ini membentuk perineal body yang memberi

dukungan bagi perineum. Dalam persalinan sering mengalami laserasi, kecuali

dilakuakn episiotomi yang adekuat.3

Gambar 1. Genitalia eksterna wanita

Gambar 2. Anatomi anorektum

Perdarahan ke perinea sama dengan perjalanan syaraf yaitu berasal dari

arteri pudenda interna yang juga melalui kanalis Alcock dan terbagi menjadi a.

hemorrhoidalis inferior, a. perinealis dan a. dorsalis klitoris.

Gambar 3. Otot-otot perineum

Gambar 3. Persarafan perineum

2.2 RUPTUR PERINEA

2.2.1. Definisi

Ruptur merupakan robekan atau koyaknya jaringan secara paksa.

Sedangkan perinea bagian yang terletak antara vulva dan anus

panjangnya rata-rata 4 cm.4,2

2.2.2. Prevalensi

Sekitar 45,000 wanita per tahun di skotlandia mengalami rupture

perineum setelah persalinan. Lebih dari 85% wanita di UK yang

mengalami trauma perinea sewaktu menjalani persalinan pervaginam .

Namun angka prevalensi ini tergantung dari variasi tempat obstetrik,

termasuk angka tindakan episiotomi. Di Belanda, angka episiotomi 8%,

sementara di Inggris angka episiotomi mencapai 14%, 50% di Amerika

Serikat dan 99% di Negara-negara Eropa Timur.5,6,7,8

Gambar 4. Robekan perineum

2.2.3. Etiologi dan Faktor Risiko

Robekan pada perinea umumnya terjadi pada persalinan dimana : 9,10

1.kepala janin terlalu cepat lahir.

2.persalinan tidak dipimpin sebagaimana mestinya.

3.sebelumnya pada perinea terdapat banyak jaringan parut.

4.pada persalinan dengan distosia bahu.

Persalinan seringkali menyebabkan perlukaan pada jalan lahir. Perlukaan

pada jalan lahir tersebut terjadi pada : Dasar panggul/perineum, vulva dan

vagina, servik uteri, uterus. Sedangkan ruptur pada perineum spontan

disebabkan oleh : Perineum kaku, kepala janin terlalu cepat melewati dasar

panggul, bayi besar, lebar perineum, paritas.1

Terjadinya rupture perineum disebabkan oleh faktor ibu (paritas, jarak

kelahiran dan berat badan bayi), pimpinan persalinan tidak sebagaimana mestinya,

riwayat persalinan. ekstraksi cunam, ekstraksi vakum, trauma alat dan episiotomi1.

-Paritas

Paritas adalah jumlah anak yang dilahirkan oleh seseorang ibu baik

hidup maupun mati. Paritas mempunyai pengaruh terhadap kejadian rupture

perineum. Pada ibu dengan paritas satu atau ibu primipara memiliki risiko

lebih besar untuk mengalami robekan perineum daripada ibu dengan paritas

lebih dari satu. Hal ini dikarenakan karena jalan lahir yang belum pernah

dilalui oleh kepala bayi sehingga otot-otot perineum belum meregang1.

-Jarak kelahiran

Jarak kelahiran adalah rentang waktu antara kelahiran anak sekarang

dengan kelahiran anak sebelumnya. Jarak kelahiran kurang dari dua tahun

tergolong risiko tinggi karena dapat menimbulkan komplikasi pada

persalinan. Jarak kelahiran 2-3 tahun merupakan jarak kelahiran yang lebih

aman bagi ibu dan janin. Begitu juga dengan keadaan jalan lahir yang

mungkin pada persalinan terdahulu mengalami robekan perineum derajat

tiga atau empat, sehingga proses pemulihan belum sempurna dan robekan

perineum dapat terjadi.

Berat badan bayi

Berat badan janin dapat mengakibatkan terjadinya rupture

perineum yaitu pada berat badan janin diatas 3500 gram, karena risiko

trauma partus melalui vagina seperti distosia bahu dan kerusakan

jaringan lunak pada ibu. Perkiraan berat janin tergantung pada

pemeriksaan klinik atau ultrasonografi dokter atau bidan. Pada masa

kehamilan, hendaknya terlebih dahulu mengukur tafsiran beran badan

janin.

Riwayat Persalinan

Riwayat persalinan mencakup episiotomi, ekstraksi cunam dan

ekstraksi vakum. Hal ini berpengaruh terhadap terjadinya rupture

perineum1.

2.2.4. Klasifikasi

a. Ruptur Perinea Spontan

Yaitu luka pada perinea yang terjadi karena sebab-sebab

tertentu tanpa dilakukan tindakan perobekan atau disengaja. Luka ini

terjadi pada saat persalinan dan biasanya tidak teratur.9

b. Ruptur perinea yang disengaja (Episiotomi)

Suatu tindakan insisi pada perinea yang menyebabkan

terpotongnya selaput lendir vagina, cincin selaput dara, jaringan pada

septum rektovaginal, otot-otot dan fasia perinea dan kulit sebelah

depan perinea.9

Derajat laserasi vagina dan perinea dibagi menjadi 4 klasifikasi, yaitu:

a. Derajat I : Laserasi pada lapisan kulit perinea dan mukosa

vagina.11

b. Derajat II : Laserasi yang terjadi pada lapisan kulit, mukosa,

fasia dan otot perinea tranversalis. Robekan pada derajat dua

biasanya memanjang keatas pada satu atau dua sisi vagina

membentuk segitiga irregular. 11

c. Derajat III : Laserasi mengenai kulit, mukosa, badan perinea dan

termasuk sfingter anal. 11

a. Tingkat III a. : Robekan < 50 % ketebalan sfingter anal

eksterna. 10

b. Tingkat III b. : Robekan > 50% ketebalan sfingter anal

eksterna. 10

c. Tingkat III c. : Robekan hingga sfingter anal interna. 10

d. Derajat IV : Laserasi lebih dalam dan mengenai mukosa rektal

hingga lumen rektum terekspos. Robekan pada derajat IV ini

dapat mengenai uretra hingga menyebabkan perdarahan yang

terus menerus. 1

Gambar 5. Derajat ruptur perinea

2.2.5. Episiotomi

a. Definisi

Episiotomi adalah suatu tindakan insisi pada perinea yang

menyebabkan terpotongnya selaput mukosa vagina, cincin selaput

dara, jaringan pada septum rektovaginal, otot-otot dan fasia perinea

dan kulit sebelah depan perinea.5

Di masa lalu, episiotomi secara rutin dilakukan dengan tujuan

mencegah robekan berlebihan pada perinea, membuat tepi luka rata

sehingga mudah dilakukan penjahitan (reparasi), namun hal tersebut

ternyata tidak didukung oleh bukti-bukti ilmiah yang cukup. Kini,

episiotomi rutin tidak dianjurkan karena dapat menyebabkan :

o Meningkatnya jumlah darah yang hilang dan berisiko

hematoma10

o Kejadian laserasi derajat tiga atau empat lebih banyak pada

episiotomi rutin dibandingkan dengan tanpa episiotomi.10

o Meningkatnya nyeri pascapersalinan di daerah perinea10

o Meningkatnya resiko infeksi10

b. Indikasi

Indikasi untuk melakukan episiotomi untuk mempercepat

kelahiran bayi bila didapatkan :

o Gawat janin dan bayi akan segera dilahirkan dengan

tindakan.10

o Penyulit kelahiran pervaginam ( sungsang, distosia bahu,

forcep, vakum.10

o Jaringan parut pada perinea atau vagina yang memperlambat

kemajuan persalinan.10

c. Teknik Episiotomi

Persiapan

o Pertimbangkan indikasi-indikasi untuk melakukan episiotomi

dan pastikan bahwa episiotomi dan pastikan bahwa episiotomi

tersebut penting untuk keselamatan dan kenyamanan ibu atau

bayi10.

o Pastikan semua perlengkapan dan bahan-bahan yang

diperlukan sudah tersedia dan dalam keadaan disinfeksi

tingkat tinggi atau steril10.

o Gunakan teknik aseptik setiap saat. Cuci tangan dan pakai

sarung tangan disinfeksi tingkat tinggi atau steril.10

o Jelaskan pada ibu alasan ia memerlukan episiotomi dan

diskusikan prosedurnya dengan ibu. Berikan alasan rasional10.

Gambar 6. Jenis Episiotomi

a. Episiotomi Medialis

Pada teknik ini insisi dimulai dari ujung terbawah

introitus vagina sampai batas atas otot-otot sfingter ani. 9

Cara anestesi yang dipakai adalah cara anestesi

infiltrasi antara lain dengan larutan procaine 1%-2%; atau

larutan lidonest 1%-2%; atau larutan xylocaine 1%-2%.

Setelah pemberian anestesi dilakukan insisi dengan

mempergunakan gunting yang tajam dimulai dari bagian

terbawah introitus vagina menuju anus, tetapi sampai tidak

memotong pinggir atas sfingter ani, hingga kepala dapat

dilahirkan. Bila kurang lebar disambung ke lateral

(episiotomi mediolateralis).9

Untuk menjahit luka episiotomi medialis mula-mula

otot perinea kiri dan kanan dirapatkan dengan beberapa

jahitan. Kemudian fasia dijahit dengan beberapa jahitan.

Lalu selaput lendir vagina dijahit dengan empat atau lima

jahitan. Jahitan dapat dilakukan secara terputius-putus

(interupted suture) atau secara jelujur (continuous suture).

Benang yang dipakai untuk menjahit otot, fasia dan selaput

lendir adalah catgut chromic, sedang untuk kulit perinea

dipakai benang sutera.9

Gambar 7. Teknik menjahit luka episiotomi medialis

b. Episitomi Mediolateralis

Pada teknik ini insisi dimulai dari bagian belakang

introitus vagina menuju kearah belakang dan samping.

Arah insisi ini dapat dilakukan kearah kanan atau pun

kiri, tergantung pada kebiasaan orang yang

melakukannya. Panjang insisi kira-kira 4 cm. 9

Tekhnik menjahit luka pada episiotomi mediolateralis

hampir sama dengan tekhnik menjahit episiotomi

medialis. Penjahitan dilakukan sedemikian rupa

sehingga setelah penjahitan luka selesai hasilnya harus

simetris. 9

Gambar 8. Teknik menjahit luka episiotomi mediolateralis

c. Episiotomi Lateral

Pada tekhnik ini insisi dilakukan kearah lateral mulai

dari kira-kira pada jam 3 atau 9 menurut arah jarum

jam. 9

Tekhnik ini sekarang tidak dilakukan lagi oleh karena

banyak menimbulkan komplikasi. Luka insisi ini dapat

melebar kearah dimana terdapat pembuluh darah

pudendal interna, sehingga dapat menimbulkan

perdarahan yang banyak. Selain itu parut yang terjadi

dapat menimbulkan rasa nyeri yang mengganggu

penderita. 9

Secara umum prosedur untuk menjahit episiotomi sama

dengan menjahit laserasi perinea. Jika episiotomi sudah

dilakukan, lakukan penilaian secara hati-hati untuk

memastikan lukannya tidak meluas. Sedapat mungkin,

gunakan jahitan jelujur. Jika ada sayatan yang terlalu dalam

hingga mencapai lapisan otot, mungkin perlu dilakukan

penjahitan secara terputus untuk merapatkan jaringan.

Keuntungan teknik penjahitan jelujur adalah mudah dipelajari

( hanya perlu belajar satu jenis penjahitan dan satu atau atau

dua jenis simpul ), tidak terlalu nyeri karena lebih sedikit

benang yang digunakan, menggunakan lebih sedikit jahitan.10

2.2.6. Teknik Menjahit Ruptur Perinea

Tujuan menjahit rupture perinea atau episiotomy adalah untuk

menyatukan kembali jaringan tubuh (mendekatkan) dan mencegah

kehilangan darah yang tidak perlu (memastikan hemostasis). Pada saat

menjahit laserasi atau episiotomi gunakan benang yang panjang dan

gunakan sesedikit mungkin jahitan agar terhindar dari infeksi. 10

Teknik menjahit ruptur perinea

1. Tingkat I : Penjahitan ruptur perinea tingkat I dapat dilakukan

hanya dengan memakai catgut yang dijahitkan secara jelujur

(continuous suture) atau dengan cara angka delapan (figure of

eight)10

2. Tingkat II : Sebelum dilakukan penjahitan pada ruptur perinea

tingkat II maupun tingkat III, jika dijumpai pinggir yang tidak rata

atau bergerigi, maka pinggir bergerigi tersebut harus diratakan

terlebih dahulu.pinggir robekan sebelah kiri dan kanan masing-

masing diklem terlebih dahulu Kemudian digunting. Setelah

pinggir robekan rata, baru dilakukan penjahitan luka robekan.

Mula-mula otot-otot dijahit dengan catgut. Kemudian selaput

lendir vagina dijahit dengan catgut secra terputus-putus atau

jelujur. Penjahitan selaput lendir vagina dimulai dari puncak

robekan. terakhir kulit perinea dijahit dengan benang sutera secara

terputus-putus.10

3. Tingkat III : Mula-mula dinding depan rektum yang robek dijahit.

Kemudian fasia perirektal dan fasia septum rektovaginal dijahit

dengan catgut kromik, sehingga bertemu kembali. Ujung-ujung

otot sfingter ani yang terpisah oleh karena robekan diklem dingan

klem pean lurus. Kemudian dijahit dengan 2-3 jahitan catgut

kromil sehingga bertemu kembali. Selanjutnya robekan dijahit

lapis demi lapis seperti menjahit ruptur perinea tingkat II.10

4. Tingkat IV : Pasien dirujuk ke fasilitas dan tenaga kesehatan yang

memadai.10

2.2.6.1. Tahap Penjahitan Ruptur Pada Perinea

a. Mempersiapkan penjahitan

1. Bantu ibu mengambil posisi litotomi sehingga bokongnya berada ditepi tempat tidur atau meja. Topang kakinya dengan alat penopang atau minta anggota keluarga untuk memegang kaki ibu sehingga ibu tetap berada dalam posisi litotomi.

2. Tempatkan handuk atau kain bersih dibawah bokong ibu.

3. Jika mungkin, tempatkan lampu sedemikian rupa sehingga perinea bias dilihat dengan jelas.

4. Gunakan teknik aseptik pada memeriksa robekan atau episiotomi, memberikan anestesi lokal dan menjahit luka.

5. Cuci tangan menggunakan sabun dan air bersih yang mengalir.

6. Pakai sarung tangan disinfeksi tingkat tinggi atau steril.

7. Dengan teknik aseptik, persiapkan peralatan dan bahan-bahan disinfektan tingkat tinggi untuk penjahitan

8. Duduk dengan posisi santai dan nyaman sehingga luka bisa dengan mudah dilihat dan penjahitan bisa dilakukan tanpa kesulitan.

9. Gunakan kain atau kassa disinfeksi tingkat tinggi atau bersih untuk menyeka vulva, vagina dan perinea ibu dengan lembut, bersihkan darah atau bekuan darah yang ada sambil menilai dalam dan luasnya luka.

10. Periksa vagina, serviks dan perinea secara lengkap. Pastikan bahwa laserasi/ sayatan perinea hanya merupakan derajat satu atau dua. Jika laserasinya dalam atau episiotomi telah meluas, periksa lebih jauh untuk memeriksa bahwa tidak terjadi robekan derajat tiga atau empat. Masukkan jari yang bersarung tangan ke dalam anus dengan hati-hati dan angkat jari tersebut perlahan-lahan untuk mengidentifikasikan sfingter ani. Raba tonus atau ketegangan sfingter. Jika sfingter terluka, ibu mengalami laserasi derajat tiga atau empat dan harus dirujuk segera. Ibu juga dirujuk jika mengalami laserasi serviks.

11. Ganti sarung tangan dengan sarung tangan disinfeksi tingkat tinggi atau steril yang baru setelah melakukan pemeriksaan rektum.

12. Berikan anestesi lokal.

13. Siapkan jarum dan benang. Gunakan benang kromik 2-0 atau 3-0. Benang kromik bersifat lentur, kuat, tahan lama, dan paling sedikit menimbulkan reaksi jaringan.

14. Tempatkan jarum pada pemegang jarum dengan sudut 90 derajat, jepit dan jepit jarum tersebut.

b. Memberikan Anestesi Lokal

Berikan anestesi kepada setiap ibu yang memerlukan penjahitan laserasi atau episiotomi. Penjahitan sangat menyakitkan dan menggunakan anestesi lokal merupakan asuhan sayang ibu. Jika ibu dilakukan episiotomi dengan anestesi lokal, lakukan pengujian pada luka untuk mengetahui bahwa bahan anestesi masih bekerja. Sentuh luka dengan jarum yang tajam atau cubit dengan forcep/cunam. Jika ibu merasa tidak nyaman, ulangi pemberian anestesi lokal.10

Gunakan tabung suntik steril sekali pakai dengan jarum ukuran 22 panjang 4 cm. Jarum yang lebih panjang atau tabung suntik yang lebih besar bisa digunakan, tapi jarum harus berukuran 22 atau lebih kecil tergantung pada tempat yang memerlukan anesthesia. Obat standar untuk anestesia lokal adalah 1% lidokain tanpa epinefrin (silokain). Jika lidokain 1% tidak tersedia, gunakan lidokain 2% yang dilarutkan dengan air steril atau normal salin dengan perbandingan 1:1.10

1. Jelaskan pada ibu apa yang akan anda lakukan dan bantu ibu merasa santai.

2. Hisap 10 ml larutan lidokain 1% kedalam alat suntik sekali pakai ukuran 10 ml (tabung suntik yang lebih besar boleh digunakan jika diperlukan). Jika lidokain 1% tidak tersedia, larutkan 1 bagian 2% dengan 1 bagian normal salin atau air steril yang sudah disuling.

3. Tempelkan jarum ukuran 22 sepanjang 4 cm ke tabung suntik tersebut.

4. Tusukkan jarum ke ujung atau pojok laserasi atau sayatan lalu tarik jarum sepanjang tepi luka (ke arah bawah ke arah mukosa dan kulit perinea).

5. Aspirasi (tarik pendorong tabung suntik) untuk memastikan bahwa jarum tidak berada di dalam pembuluh darah. Jika darah masuk ke dalam tabung suntik, jangan masukkan lidokain dan tarik jarum seluruhnya. Pindahkan posisi jarum dan suntikkan kembali. (Alasan: ibu bisa mengalami kejang dan kematian bisa terjadi jika lidokain disuntikkan ke dalam pembuluh darah)

6. Suntikan anestesia sejajar dengan permukaan luka pada saat jarum suntik ditarik perlahan-lahan.

7. Tarik jarum hingga sampai ke bawah tempat dimana jarum tersebut disuntikkan.

8. Arahkan lagi jarum ke daerah di atas tengah luka dan ulangi langkah ke-4, dan sekali lagi ulangi langkah ke-4 sehingga tiga garis di satu sisi luka mendapatkan anestesi lokal. Ulangi proses proses ini di sisi lain dari luka tersebut. Setiap sisi luka akan memerlukan kurang lebih 5 ml lidokain 1% untuk mendapatkan anestesi yang cukup.

9. Tunggu selama 2 menit dan biarkan anestesi tersebut bekerja dan kemudian uji daerah yang dianastesi dengan cara dicubit dengan forcep atau disentuh dengan jarum yang tajam. Jika ibu merakan jarum atau cubitan tersebut, tunggu 2 menit lagi dan kemudian uji kembali sebelum menjahit luka.

c. Penjahitan Laserasi Perineum

1. Cuci tangan dengan cara seksama dan gunakan sarung tangan

disinfeksi tingkat tinggi atau steril. Ganti sarung tangan jika

sudah terkontaninasi atau tertusuk jarum maupun peralatan tajam

lainnya.

2. Pastikan bahwa perlatan dan bahan-bahan yang digunakan sudah

steril.

3. Setelah memberikan anestesi lokal dan memastikan bahwa daerah

tersebut sudah dianatesi, telusuri dengan hati-hati menggunakan

satu jari untuk secara jelas menetukan batas-batas luka. Nilai

kedalaman luka dan lapisan jaringan mana yang terluka.

Dekatkan tepi laserasi untuk menentukan bagaimana cara

manjahitnya menjadi satu dengan mudah.

4. Buat jahitan pertama kurang lebih 1 cm di atas ujung laserasi di

bagian dalam vagina. Setelah membuat tusukan pertama, buat

ikatan dan potong pendek benang yang lebih pendek dari ikatan.

5. Tutup mukosa vagina dengan jahitan jelujur, jahit ke bawah ke

arah cincin hymen.

6. Tepat sebelum cincin hymen, masukkan jarum ke dalam mukosa

vagina lalu ke bawah cincin hymen sampai jarum berada di

bawah laserasi. Periksa bagian antara jarum di perinea dan bagian

atas laserasi. Perhatikan seberapa dekat jarum ke puncak luka.

7. Teruskan ke arah bawah tapi tetap pada luka, menggunakan

jahitan jelujur, hingga mencapai bagian bawah laserasi. Pastikan

bahwa jarak setiap jahitan sama dan otot yang terluka telah

dijahit. Jika laserasi meluas ke dalam otot, mungkin perlu

melakukan satu atau dua lapis jahitan terputus-putus untuk

menghentikan perdarahan dan atau mendekatkan jaringan tubuh

secara efektif.

8. Setelah mencapai ujung laserasi, arahkan jarum ke atas dan

teruskan penjahitan menggunakan jahitan jelujur untuk menutup

lapisan subkutikuler. Jahitan ini akan menjadi jahitan lapis kedua.

Perikas lubang bekas jarum tetap terbuka berukuran 0,5 cm atau

kurang. Luka ini akan menutup dengan sendirinya pada saat

penyembuhan luka

9. Tusukkan jarum dari ruptur perinea ke dalam vagina. Jarum harus

keluar dari belakang cincin hymen.

10. Ikat benang dengan membuat simpul di dalam vagina. Potong

ujung benang dan sisakan sekitar 1,5 cm. Jika ujung benang

dipotong terlalu pendek, simpul akan longgar dan laserasi akan

membuka.

11. Ulangi pemeriksaan vagina dengan lembut untuk memastikan

bahwa tidak ada kasa atau peralatan yang tertinggal di dalamnya

12. Dengan lembut masukkan jari yang paling kecil ke anus. Raba

apakah ada jahitan pada rektum. Jika ada jahitan yang teraba,

ulangi pemeriksaan rektum 6 minggu pasca persalinan. Jika

penyembuhan belum sempurna (misalkan jika ada fistula

rektovaginal atau ibu melaporkan incontinesia alvi atau feses), ibu

segera dirujuk ke fasilitas kesehatan rujukan.

13. Cuci daerah genital dengan lembut dengan sabun dan air

disinfeksi tinggkat tinggi, kemudian keringkan. Bantu ibu

mencari posisi yang aman.

14. Nasehati ibu untuk :

o Menjaga perineanya selalu bersih dan kering.

o Hindari penggunaan obat-obatan tradisional pada perineanya.

o Cuci perineanya dengan sabun dan air bersih yang mengalir 3

sampai 4 kali perhari.

o Kembali dalam seminggu untuk memeriksa penyembuhan

lukanya. Ibu harus kembali lebih awal jika ia mengalami

demam atau mengeluarkan cairan yang berbau busuk dari

daerah lukanya atau jika daerah tersebut menjadi lebih nyeri.

Perlu diingat pada penjahitan ruptur perinea:

Hal-hal yang harus diperhatikan :10

Tidak usah menjahit laserasi derajat satu yang tidak mengalami

perdarahan dan mendekat dengan baik.

Gunakan sesedikit mungkin jahitan untuk mendekatkan jaringan

dan memastikan hemostasis.

Selalu gunakan teknik aseptik.

Jika ibu mengeluh sakit pada saat penjahitan dilakukan, berikan

lagi anestisia lokal untuk memastikan kenyaman ibu, inilah yang

disebut asuhan sayang ibu.

BAB III

ILUSTRASI KASUS

A. IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny. AR

No. RM : 01148790

Umur : 30 tahun

Alamat : Kp. Sugu Tamu, Depok

Suku : Sunda

Pekerjaan : Ibu rumah tangga

Pendidikan : Tidak Sekolah

Tanggal masuk: 17 Mei 2012

B. ANAMNESA

Dilakukan Autoanamnesa pd tgl 17 Mei 2012 pk. 01.00 WIB

a. Keluhan Utama

Pasien mengeluh mules-mules sejak 2 hari SMRS. (Pasien

merupakan rujukan dari RSUD Depok dengan G1P0A0 Hamil 41

minggu, PK I aktif, KPD 20 jam).

b. Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien mengaku hamil 9 bulan, Hari Pertama Haid Terakhir

pada 1 September 2011, Taksiran Persalinan pada 8 Juni 2012.

Pasien mengeluh mulas -mulas sejak 2 hari sebelum masuk

rumah sakit. Pasien juga mengeluh keluar air-air serta lendir dan

darah sejak 2 hari yang lalu. Pasien mengaku terdapat riwayat

keputihan yang gatal dan berbau selama hamil. Pasien menyangkal

adanya mual, muntah, sakit kepala, pandangan kabur, riwayat tekanan

darah tinggi selama kehamilan. Gerak janin aktif (+).

Pasien menyangkal adanya nyeri saat berkemih, anyang-

anyangan, maupun gigi bolong. Buang air kecil dan buang air besar

normal. Pasien juga menyangkal adanya perdarahan saat hamil muda

dan demam selama hamil.

Pasien kontrol kehamilan secara rutin di puskesmas Jagakarsa

setiap bulan mulai dari pertama kehamilan dan kontrol setiap minggu

sejak sebulan terakhir. Pasien pernah melakukan USG saat usia

kehamilan memasuki 9 bulan, dokter mengatakan janin dalam kondisi

baik.

c. Riwayat Haid

Menarche 8 tahun, siklus 30 hari, banyaknya pembalut 3-4x/ hari,

terdapat nyeri saat haid.

d. Riwayat Pernikahan

Menikah 1x, usia pernikahan 1,5 tahun.

e. Riwayat Kehamilan

G1PoAo.hamil ini.

f. Riwayat Kontrasepsi

Tidak ada.

g. Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat darah tinggi (-), kencing manis (-), asma (-), jantung (-).

h. Riwayat Operasi

Tidak ada

i. Riwayat Pengobatan dahulu

Tidak ada

j. Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat darah tinggi (+) ayah, kencing manis (-), asma (-), dan

jantung (-).

C. PEMERIKSAAN FISIK

a. Status Generalis

Keadaan umum : Baik

Kesadaran : Compos mentis

Tanda Vital : Tekanan Darah : 110/70 mmHg

Suhu : 36,5 0C

Frek. Nadi : 84 x/m

Frek. Nafas : 20 x/m

Mata : Konjungtiva pucat -/-, SI -/-.

Jantung : S1S2 reguler, Murmur (-), Gallop (-)

Pulmo : Sn. Vesikuler, Ronchi -/-, Wheezing -/-.

Abdomen : Buncit sesuai kehamilan, striae (+)

Ekstremitas : Akral hangat, oedem -/-

b. Status Obstetri

TFU : 30 cm

His : -

Kontraksi : ireguler

TBJ : 2790 gr DJJ : 141 dpm

I : V/U tenang, perdarahan (-)

Io : portio licin, ostium terbuka, flour (-), fluksus (+), valsava test (+)

VT : Portio lunak, axial, tebal 1 cm, Ø 3 cm, ket (-), kepala H I

c. Pelvimetri Klinik

Promontorium : sulit dinilai

Linea inominata : sulit dinilai

Dinding samping : lurus

Spina ischiadika : tajam

Distansia interspinorum : >9,5 cm

Sakrum : konkaf

Arkus pubis : > 90

Kesan panggul :normal

IFP : baik

D. PEMERIKSAAN PENUNJANG

a. USG

Janin Presentasi Kepala Tunggal Hidup

BPD : 90,3

HC : 324,8

AC : 326,4

FL : 77

ICA : 8,1

TBJ : 3248 gr

Plasenta di korpus depan.

b. CTG

Frekuensi dasar : 140 dpm

Variabilitas : 5- 25

Akselerasi : +

Deselerasi : -

His : -

Gerak janin : +

Kesan : Reassuring

c. LABORATORIUM

PEMERIKSAAN HASIL NILAI

RUJUKAN

HEMATOLOGI

Hemoglobin 10,4 g/dl 11,7-15,5 g/dl

Hematokrit 31% 33-45%

Leukosit 6,9 5-10 ribu/ul

Trombosit 281 ribu/ul 150-440 ribu/ul

Eritrosit 3,34 juta/ul 3,8-5,2 juta/ul

VER/HER/KHER/RDW

VER 91,4 fl 80-100 fl

HER 31,0 pg 26-34 pg

KHER 34,0 g/dl 32-36 g/dl

RDW 15,8 % 11,5-14,5 %

GULA DARAH

SEWAKTU

84 70- 140

URINALISA

Warna Kuning Kuning Kekeruhan Jernih Jernih pH 6,0 4,8-7,4 Protein Negatif Negatif Glukosa Negatif Negatif Leukosit 2-4/LPB 0-5 /LPB Eritrosit 1-2/LPB 0-2 /LPB Epitel Positif Kristal Negatif Silinder Negatif Urobilinogen Normal < 1 U.E/dl Bilirubin Negatif Negatif Keton Negatif Negatif Nitrit Negatif Negatif BD 1,020 1,003-1,030 Darah Negatif Negatif Bakteri Negatif Negatif

E. DIAGNOSIS

Serviks matang pada G1 Hamil aterm, JPKTH, ketuban pecah 1 hari,

air ketuban berkurang

F. PENATALAKSANAAN

Rencana diagnosis :

- Observasi TNSP, kontraksi, djj, perdarahan

- Cek DPL, UL, GDS, CTG.

Rencana terapi:

- Titrasi oksitosin 5 IU/500 cc mulai 8 tpm dinaikkan 4 tpm / 30menit

sampai tercapai his adekuat.

- Ceftriaxon 1x2 gr IV

G. FOLLOW UP

01.30

Terpasang oksitosin 5 IU/500 cc mulai 8 tpm dinaikkan 4 tpm /

30menit sampai tercapai his adekuat

02.00

Tercapai his adekuat dalam 8 tpm

03.00

S : mulas-mulas dan keluar lendir darah, gerak janin aktif

O : TD : 110/80, FN : 94, RR : 18, S: 36,7

Stat. generalis : dbn

Stat. obst : His 4x/10’/40”, DJJ : 138 dpm

I : v/u tenang

vt : portio tipis, ø 8 cm, ket (-), kepala H III

A : PK I aktif pada G1 Hamil aterm, JPKTH, ketuban pecah 1 hari, air

ketuban berkurang

P : RD/ : Obsv TNSP, kontraksi, djj

RTh/ : rencana awal partus per vaginam nilai ulang kemajuan

persalinan dalam 2 jam

05.00

S : ibu ingin meneran, gerak janin aktif

O : TD : 110/80, FN : 96, RR : 18, S: 36,7

Stat. generalis : dbn

Stat. obst : His 4-5x/10’/45”, DJJ : 140 dpm

I : v/u tenang

vt : Ø lengkap, ketuban (-), kepala H III-IV

A : PK II pada G1 Hamil aterm, JPKTH, ketuban pecah 1 hari, air ketuban

berkurang

P: Asuhan PK II pimpin ibu meneran

05.15

Lahir spontan bayi laki-laki, 3000 gr, PB 49 cm, AS 8/9 bayi

dikeringkan dan diselimuti.

Air ketuban hijau encer.

Tali pusat dijepit dan dipotong.

Ibu disuntik oksitosin 10 IU i.m

Dilakukan PTT.

14.20

Lahir spontan plasenta, masase fundus, kontraksi baik.

Ruptur perinea grade II. Dilakukan haemostasis dan perineorafi. Perdarahan

100cc

BAB IV

ANALISA KASUS

Pada pasien, Ny. A, 30 tahun didapatkan ruptur perineum grade II. Dari hasil

ananmnesis, di dapatkan bahwa ini merupakan kehamilan yang pertama

(primigravida). Pada ibu dengan paritas satu atau ibu primipara memiliki risiko lebih

besar untuk mengalami robekan perineum daripada ibu dengan paritas lebih dari satu.

Hal ini dikarenakan karena jalan lahir yang belum pernah dilalui oleh kepala bayi

sehingga otot-otot perineum belum meregang. Luka-luka biasanya ringan tetapi

kadang-kadang terjadi juga luka yang luas dan berbahaya. Sebagai akibat persalinan

terutama pada seorang primipara, biasa timbul luka pada vulva di sekitar introitus

vagina yang biasanya tidak dalam akan tetapi kadang-kadang bisa timbul perdarahan

banyak.

Pada pasien ini tidak ditemukan adanya jaringan parut pada perineum dan

adanya distosia bahu pada janin selama proses persalinan sehingga penyebab ruptur

perinea dari sebab-sebab ini dapat disingkirkan. Penyebab ruptur karena episiotomi,

ekstraksi vakum, dan forceps juga dapat disingkirkan, karena pada pasien ini tidak

dilakukan tindakan-tindakan tersebut.

Sebab lain yang yang dapat menyebabkan ruptur perineum pada kasus ini

adalah kepala janin terlalu cepat dilahirkan dan persalinan tidak dipimpin sebagai

mestinya belum dapat disingkirkan. Hal ini bisa saja terjadi karena ada langkah yang

mungkin kurang dikuasai seperti pengendalian kecepatan dan pengaturan diameter

kepala saat melewati introitus vagina Selain itu saat dipimpin meneran, ibu tidak

meneran sebagaimana yang diarahkan.

DAFTAR PUSTAKA

1. Wiknjosastro, Hanifa. Ilmu kandungan. Edisi 2. Jakarta.Yayasan Bina

Sarwono Prawirohardjo. 2005

2. Cunningham FG et al. William Obstetrics. 22nd . New York. McGraw-

Hill.2005

3. Rachimhadhi, Trijatmo. Ilmu Kebidanan Sarwono Prawiohardjo.edisi 4.

Jakarta . PT Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo. 2008

4. Dorlan. Kamus kedokteran Dorlan. Jakarta . EGC. 1994

5. Sultan AH. Obstetric perinea injury and anal incontinence. Clinical Risk

1999;5:193–6.

6. Faltin DL, Boulvain M, Floris LA, Irion O. Diagnosis of anal sphincter tears

to prevent fecal incontinence: a randomized controlled trial. Obstet Gynecol

2005;106(1):6–13.

7. Andrews V, Sultan AH, Thakar R, Jones P. Occult anal sphincter injuries –

myth or reality? Br J Obstet Gynaecol 2006;113:195–200.

8. Buku ungu woman

9. Saifudin, Abdul Bari. Ilmu Kebidanan Sarwono Prawiohardjo.edisi 4.

Jakarta. PT Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo.2008

10. DEPKES RI. Buku Acuan Asuhan Persalinan Normal. 2008

11. Angsar, Muhammad Dikman. Ilmu kandungan. Edisi 2. Jakarta.Yayasan

Bina Sarwono Prawirohardjo. 2008