ASUHAN KEGAWATDARURATAN

PADA Ny. K DENGAN ASMA BRONCHIALE

DI IGD RS ISLAM JAKARTA SUKAPURA

I. PENGKAJIAN

Pengkajian dilakukan tanggal 24 September 2014 jam 11.00 WIB

a. Identitas Klien

Nama : Nn. K

Umur : 16 tahun

Pekerjaan : Pelajar

Alamat : Percetakan negara IX A RT 002 / 004 Kel.

Rawasari Kec. Cempaka Putih Jakarta Pusat

No Register : 421129

Diagnosa Medis : Asma Bronchiale

b. Penanggung Jawab

Nama : Ny. A

Umur : 38 tahun

Hubungan dgn klien : Ibu

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Alamat : Percetakan negara IX A RT 002 / 004 Kel.

Rawasari Kec. Cempaka Putih Jakarta Pusat

II. PENGKAJIAN PRIMER

a. Airway

Ds : klien mengatakan nafasnya seperti terhalang di tenggorokan

Do :

- Batuk tidak produktif

- Sekret kental sulit keluar

- Wheezing di bronkus dan area paru kanan kiri

- Suara ronkhi basah di area paru.

b. Breathing

Ds : klien mengatakan nafasnya sesak

Do :

- RR : 30 x/menit

- Tarikan nafas dangkal dan cepat, irama teratur

- Nafas klien tampak tersengal-sengal

- Inspirasi memendek, ekspirasi memanjang

- Tarikan otot intercosta

- Nafas cuping hidung

c. Circulation

Ds : -

Do :

- Tekanan darah : 120/88 mmHg

- Nadi 84 x/menit

- Suhu 36,50 C

- SaO2 91 %

- akral dingin, gelisah, sianosis.

d. Dissability

Ds : -

Do :

- Kesadaran composmentis

- GCS : E 4 M 6 V 5

- Mukosa mulut kering

e. Exposurre

Ds : -

Do : tidak terdapat jejas pada tubuh klien

III. PENGKAJIAN SEKUNDER

1. Keluhan utama

Klien mengeluh sesak nafas terus menerus dan rasanya ampeg, nafas

tersengal-sengal.

2. Riwayat penyakit sekarang

Klien mengeluh sesak nafas dan batuk disertai sekret kental yang sulit

keluar sejak 3 hari yang lalu. Kemudian klien periksa ke dokter dan di beri

obat. Namun setelah periksa keadaan klien tidak kunjung membaik, klien

merasa nafasnya semakin sesak. Kemudian pada hari Rabu, 24 September

2014 klien dibawa ke RS Islam Jakarta Cempaka Putih.

3. Riwayat penyakit dahulu

Klien mempunyai riwayat sesak nafas/ asma. Klien mulai merasakan sesak

nafas / asma sejak smp.

4. Riwayat penyakit keluarga

Keluarga klien ada yang mempunyai riwayat asma yaitu ibu klien.

5. Pola kebiasaan

Klien sehari-hari hanya melakukan aktifitas biasa saja seperti berangkat

sekolah dan bermain bersama teman-temannya.

6. Pemeriksaan fisik

Kepala : Bentuk kepala bulat, Rambut hitam panjang, lurus tidak mudah

dicabut, distribusi merata

Mata : Pupil 2 I 2 ishokor , konjungtiva tidak anemis, sklera tidak

ikterik, reflek cahaya (+)

Hidung : terdapat secret berwarna bening

Telinga : tidak ada serumen, pendengaran berfungsi normal

Mulut : mukosa bibir agak kering, gigi bersih, bibir sianosis

Leher : tak ada pembesaran kelenjar limpha dan tiroid

Paru - paru

I : bentuk simetris, gerakan dada simetris, tarikan otot intercosta

Pa : Fremitus kanan = kiri

Pe : sonor seluruh lapang paru

Au : Ronchi basah dan Whezing seluruh lapang paru, suara dasar

bronkial expirasi diperpanjang

Jantung

I : Ictus cordis tidak tampak

Pa : Ictus cordis teraba di SIC V, 2 cm mid LMCS

Pe : Pekak

Au : Bj S1-S2 murni

Abdomen

I : datar

Au : bising usus (+), 24x/menit

Pa : hepar dan lien tak teraba

Pe : timpani

Ekstrimitas

Atas : akral dingin, sianosis, edema (-)

Bawah : akral dingin, edema (-), varises (-)

7. Terapi

- Nebulezer

Fentolin

Bisolvon 1 cc

ANALISA DATA

No Tgl/ jam Data Fokus Etiologi Masalah

1 24 September

2014

11.00 WIB

Ds: Klien mengatakan

sesak nafas terus menerus

Do:

- sesak nafas, nafas

dangkal dan cepat

- Nafas klien tampak

tersengal-sengal

- RR : 30 x/menit

- tarikan otot intercosta

- Dyspnea dengan

ekspirasi yang lama

inspirasi pendek

- Auskultasi : wheezing

di bronkus dan area

paru kanan kiri, ronkhi

basah kedua basal paru

- SaO2 : 91 %

- Batuk tidak produktif,

secret

Bronkospasme dan

secret

Ketidakefektifan

bersihan jalan nafas

Diagnosa keperawatan yang muncul;

1. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas b.d bronkospasme dan penumpukan sekret

NURSING CARE PLAN

No DP Tujuan Intervensi TTD

1 Ketidakefektifan

bersihan jalan

nafas b.d

bronkospasme, dan

penumpukan

sekret

Setelah dilakukan

tindakan keperawatan

selama 1 x 60 menit,

bersihan jalan nafas

menjadi lebih efektif

dengan kriteria hasil :

- sesak nafas

berkurang/ hilang

- RR 16-24 x/menit

- Tak ada wheezing

dan sekret berkurang

- TTV dalam batas

normal

NIC :

Airway Management

1. Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau jaw thrust bila perlu

2. Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi

3. Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas

buatan

4. Keluarkan sekret dengan batuk atau suction

5. Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan

6. Berikan bronkodilator bila perlu

7. Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl Lembab

8. Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan.

9. Monitor respirasi dan status O2

Terapi Oksigen

1. Bersihkan mulut, hidung dan secret trakea

2. Pertahankan jalan nafas yang paten

3. Atur peralatan oksigenasi

4. Monitor aliran oksigen

5. Pertahankan posisi pasien

6. Observasi adanya tanda tanda hipoventilasi

7. Monitor adanya kecemasan pasien terhadap oksigenasi

Vital sign Monitoring

1. Monitor TD, nadi, suhu, dan RR

2. Catat adanya fluktuasi tekanan darah

3. Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan setelah aktivitas

4. Monitor kualitas dari nadi

5. Monitor frekuensi dan irama pernapasan

6. Monitor suara paru

7. Monitor pola pernapasan abnormal

8. Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit

9. Monitor sianosis perifer

Respiratory Monitoring

1. Monitor rata – rata, kedalaman, irama dan usaha respirasi

2. Catat pergerakan dada,amati kesimetrisan, penggunaan otot

tambahan, retraksi otot supraclavicular dan intercostal

3. Monitor suara nafas, seperti dengkur

4. Monitor pola nafas : bradipena, takipenia, kussmaul,

hiperventilasi, cheyne stokes, biot

5. Monitor kelelahan otot diagfragma (gerakan paradoksis)

6. Auskultasi suara nafas, catat area penurunan / tidak adanya

ventilasi dan suara tambahan

7. Auskultasi suara paru setelah tindakan untuk mengetahui

hasilnya

TINDAKAN KEPERAWATAN

Tgl/ jam No.

DP

Implementasi Respon TTD

24 September

2014

11.00 WIB

11.05 WIB

11.10 WIB

11.13 WIB

1 1. Mengkaji bersihan jalan

nafas

2. Mengkaji frekuensi dan

kedalaman pernapasan

3. Memberikan posisi yang

nyaman pada klien

(fowler)

4. Memberikan O2 binasal

kanul 3 L/menit

1. Ds : klien mengatakan

rasanya ingin batuk terus

namun dahak tidak bisa

keluar

Do :

- Batuk tidak produktif,

secret kental sulit keluar

- Hasil auskultasi

terdapat wheezing pada

bronkus dan area paru

kanan kiri, ronkhi basah

kedua basal paru

2. Ds : klien mengeluh

nafasnya sesak

Do :

- RR : 30 x/menit

- Nafas dangkal dan

cepat

- Nafas klien tampak

tersengal-sengal

- Ekspirasi lebih

panjang dari inspirasi

3. Ds : klien merasa lebih

nyaman dengan posisi

fowler

Do : klien tampak lebih

rileks

4. Ds : -

Do : sesak tidak berkurang

11.17 WIB

11.25 WIB

5. Memberikan cairan

hangat

6. Memberikan nebulizer

sesuai advis dokter

5. Ds : -

Do : dahak menjadi encer

6. Ds : klien merasa nafasnya

sedikit lebih lega

Do :

- RR : 26 x/menit

- SaO2 : 93 %

- Ekspirasi masih

sedikit memanjang

- Masih ada ronkhi di

paru kiri

1 1. Mengkaji bersihan jalan

nafas

2. Mengkaji frekuensi dan

kedalaman pernapasan

3. Memberikan cairan

hangat

4. Memberikan nebulizer

sesuai advis dokter

1. Ds : klien mengatakan

nafasnya sedikit lebih lega

Do : Hasil auskultasi masih

terdapat ronkhi di paru

2. Ds : klien mengeluh

nafasnya sesak

Do :

- RR : 30 x/menit

- Nafas dangkal dan

cepat

- Nafas klien masih

tampak tersengal-sengal

- Ekspirasi lebih

panjang dari inspirasi

3. Ds : -

Do : dahak menjadi encer

4. Ds : klien merasa nafasnya

sedikit lebih lega

Do :

- RR : 22 x/menit

- SaO2 : 96 %

- Ronkhi di paru kiri

berkurang

- Keluar sekret jernih

encer dari hidung klien

CATATAN PERKEMBANGAN

Tgl/ jam No. DP Evaluasi TTD

24 September 2014

11.30 WIB

1 S : klien mengatakan nafasnya sedikit lebih lega

O :

- RR : 26 x/menit

- SaO2 : 93 %

- Ekspirasi masih sedikit memanjang

- Masih ada ronkhi di paru kiri

- Dypsnea berkurang

- Keluar sekret jernih encer dari hidung klien

A : Bersihan jalan napas

P : lanjutkan intervensi

12.00 WIB 1 S : klien mengatakan nafasnya lebih lega, sesak berkurang,

klien merasa lebih baik

O :

- RR : 22 x/menit

- SaO2 : 96 %

- Ronkhi di paru kiri dan kanan berkurang

- Keluar sekret jernih encer dari hidung klien

A : masalah teratasi

P : hentikan intervensi

klien bisa pulang dan rawat jalan