askep snh

BAB II

LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN

Tgl. MRS : 16 Juni 2013

Tgl. Pengkajian : 17 Juni 2013

Jam Pengkajian : 08.00 WIB

Ruang/Kelas : Cempaka/ 3

No. RM/Register : 501.879

Dx. Medis : SNH

A. IDENTITAS PASIEN

1. Nama : Ny. P

2. Umur : 61 th

3. Jenis Kelamin : perempuan

4. Agama : Islam

5. Pendidikan : SD

6. Pekerjaan : Ibu rumah tangga

7. Suku/Bangsa : Jawa/ Indonesia

8. Bahasa : Jawa

9. Alamat : Ragu Klampitan 18/9, Jepara

B. IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB

1. Nama : Tn. F

2. Umur : 35 th

3. Pendidikan : SMA

4. Pekerjaan : swasta

5. Suku/Bangsa : Jawa/ Indonesia

6. Alamat : Ariyah Alam Sentosa

7. Hubungan dengan pasien : anak

C. KELUHAN UTAMA

Tangan dan kaki kanan tidak bisa digerakan.

1

D. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG

Ny. P mengatakan bahwa sebagian badan sebelah kanannya tidak dapat

digerakana eperti biasanya. Kemudian anak klien membawanya berobat ke

RSUD Kartini di poli dalam diberikan obat namun tidak ada perubahan

kemudian anak klien membawa klien untuk berobat ke IGD pada pukul 20.00

WIB. Akhirnya Ny. P disarankan untuk rawat inap. Ketika dilakukan

pemeriksaan TTV Ny. P, TD : 180/90 mmHg, S : 37o C, N : 84x/menit.

E. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU

Klien pernah masuk rumah sakit setahun yang lalu dengan penyakit yang

sama seperti sekarang.

F. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

Keluarga klien tidak ada yang mempunyai penyakit seperti yang punyai klien.

G. GENOGRAM

2

Keterangan :

: Klien

: Perempuan

: Laki-laki

: Menikah

: Meninggal

: Tinggal serumah

H. PENGKAJIAN FUNGSIONAL 14 KEBUTUHAN DASAR

1. Kebutuhan Nutrisi dan Cairan

a. Makan

Sebelum Sakit

1) Frekuensi makan : 3x sehari

2) Porsi makan : 1 porsi

3) Jenis makanan : nasi, sayur, lauk pauk

4) Alergi : tidak ada alergi terhadap makanan tertentu

5) Nafsu makan

Baik (×) Penurunan sensasi rasa ( )

Meningkat ( ) Mual-Muntah ( )

Menurun ( )

6) Berat badan : 65 kg

7) Tinggi badan : 153 cm

Saat Sakit

1) Frekuensi makan : 2x sehari

2) Porsi makan : ½ porsi

3) Jenis makanan : bubur, sayur, lauk pauk

3

4) Alergi : tidak ada alergi terhadap makanan tertentu

5) Nafsu makan

Baik ( ) Penurunan sensasi rasa ( )

Meningkat ( ) Mual-Muntah ( )

Menurun (×)

6) Berat badan :

7) Tinggi badan :

b. Minum

Keterangan Sebelum Sakit Saat Sakit

Frekuensi 8 gelas sehari 7-8 gelas sehari

Jumlah 2 Liter ± 2 Liter

Jenis Air putih dan teh Air putih dan teh

Keluhan - -

2. Kebutuhan Aktivitas dan Latihan

a. Sebelum Sakit

1) Aktivitas sehari-hari : mengurus rumah tangga dan bersih-bersih

rumah

2) Olahraga

a) Frekuensi : -

b) Jenis olahraga : -

3) Kegiatan waktu luang : menonton tv

4) Kemampuan perawatan diri

Aktivitas 0 1 2 3 4

Mandi ×

Berpakaian ×

Eliminasi ×

Makan dan

Minum

×

4

Mobilisasi ×

Ambulasi ×

Keterangan:

0 : Mandiri 3 : perlu bantuan orang

lain dan alat

1 : Dibantu sebagian 4 : tergantung penuh

2 : Perlu bantuan orang lain

5) Alat Bantu

( ) Kruk ( ) Tongkat (×) Tidak ada

( ) Kursi roda ( ) Lain-lain

b. Saat Sakit

1) Aktivitas sehari-hari : bedrest

2) Olahraga

c) Frekuensi : -

d) Jenis olahraga : -

3) Kegiatan waktu luang : tidur

4) Kemampuan perawatan diri

Aktivitas 0 1 2 3 4

Mandi ×

Berpakaian ×

Eliminasi ×

Makan dan

Minum

×

Mobilisasi ×

Ambulasi ×

Keterangan:

0 : Mandiri 3 : perlu bantuan orang

5

lain dan alat

1 : Dibantu sebagian 4 : tergantung penuh

2 : Perlu bantuan orang lain

5) Alat Bantu

( ) Kruk ( ) Tongkat (×) Tidak ada

( ) Kursi roda ( ) Lain-lain

3. Kebutuhan Hygiene dan Integritas Kulit


Mandi 2x sehari 1x sehari

Mencuci Rambut 2x seminggu -

Ganti Pakaian 2x sehari 2x sehari

Sikat Gigi 2x sehari -

Memotong Kuku 2x sebulan -

4. Kebutuhan Eliminasi

a. BAB/Eliminasi Alvi


Waktu Setiap pagi -

Frekuensi 1-2x sehari -

Konsistensi Padat -

Warna Kuning kecokelatan -

Bau Khas -

Penggunaan pencahar - -

Kebiasaan Khusus - -

Keluhan - Belum bisa BAB

6

b. BAK/Eliminasi Uri


Frekuensi 7-8x sehari 10-12x sehari

Pancaran Kuat Lemah

Bau Amoniak Amoniak campur

darah

Warna Kuning bening Merah tua

Perasaan setelah

BAK

Lega Panas seperti terbakar

Alat bantu - Kateter

Keluhan - -

5. Kebutuhan Istirahat dan Tidur


Waktu tidur 7-8x sehari 10-12x sehari

Waktu bangun Kuat Lemah

Jumlah jam tidur siang Amoniak Amoniak campur

darah

Jumlah jam tidur

malam

Kuning bening Merah tua

Hal-hal yang

mempermudah tidur

Lega Panas seperti terbakar

Hal-hal yang - Kateter

7

mempermudah bangun

Perasaan ketika

bangun

- -

Masalah tidur - -

6. Kebutuhan Oksigenasi

Saat Sakit

1) Ventilasi

a) Pengembangan paru : kanan dan kiri simetris

b) Pernapasan cuping hidung (-)

c) Retraksi dinding dada (-)

d) Dispnea (-)

2) Difusi

a) Pola napas : eupneu

b) RR : 20x/menit

3) Transportasi

a) Nadi : 80x/menit

b) Irama jantung : reguler

c) Ritme jantung : lup dub, gallop (-), murmur (-)

d) Nyeri dada (-)

4) Perfusi

a) CRT : ≤ 2 detik

b) Akral

( ) dingin (×) hangat ( ) panas

7. Kebutuhan Termoregulasi

Sebelum sakit : Klien tidak mengalami peningkatan suhu. Suhu

klien dalam batas normal ( 36o C – 37o C ).

Saat pengkajian : Klien tidak mengalami peningkatan suhu. Suhu

klien dalam batas normal 36o C.

8

8. Kebutuhan Konsep Diri

a. Gambaran Diri

Berusaha menerima kekurangan diri dan tidak menutupi penyakit

yang dideritanya.

b. Ideal Diri

Klien adalah seoarang ibu dari orang anak

c. Harga Diri

Klien merasakan merasa sudah melakukan semua kewajibannya

sebagai seorang ibu dan istri namun klien merasa apa yang

dilakukannya kurang maksimal dikarenakan karena dia tidak bisa

mengurus semua urusan rumah tangga.

d. Peran Diri

Klien ingin cepat sembuh dan kembali berkumpul di tengah keluarga

besarnya.

e. Identitas Diri

Klien menyadari bahwa apa yang terjadi di masa depan adalah akibat

dari apa yang dilakukannya di masa lalu.

9. Kebutuhan Persepsi, Sensori, dan Kognitif

a. Kemampuan Komunikasi : lancar

b. Status Mental dan Orientasi : baik

c. Kemampuan Penginderaan

1) Penglihatan : baik

2) Pendengaran : dapat mendengarkan perintah perawat

3) Penciuman : dapat mencium bau obat, makanan, dll

4) Perabaan : baik

5) Pengecapan : dapat merasakan rasa obat yang pahit, dan air teh

yang manis

10. Kebutuhan Stres dan Koping

9

a. Stressor

Ketika klien kesakitan

b. Koping

klien akan merintih kesakitan

11. Kebutuhan Seksualitas

Klien telah menikah dan memiliki seorang suami dengan 1 anak

perempuan dan 2 orang anak laki-laki. Selama sakit suami klien terlihat

selalu menemani klien dengan sabar serta membantu memenuhi

kebutuhan klien selama sakit di rumah sakit.

12. Kebutuhan Informasi dan Komunikasi

Klien berkomunikasi menggunakan Bahasa Jawa dan Bahasa Indonesia.

Klien dapat secara jelas menyampaikan informasi tentang penyakit yang

dialaminya kepada perawat.

13. Kebutuhan Kenyamanan

Selama dirawat di rumah sakit, klien mengatakan bahwa beliau merasa

aman dan nyaman karena ada perawat dan dokter yang merawatnya

sampai sembuh. Namun klien merasa tidak betah dengan suasana rumah

sakit ketika ramai dengan pengunjung karena membuat kepalanya pusing.

14. Kebutuhan Spiritual


Nilai khusus - -

10

Praktik ibadah Sholat 5 waktu -

Pengetahuan tentang

praktik ibadah saat

sakit

Tidak tahu Klien hanya berdoa di

atas tempat tidur

I. PEMERIKSAAN FISIK

1. Keadaan Umum

Baik

BB awal : 65 kg

BB sekarang : 153 cm

2. Kesadaran

a. Kuantitatif : GCS : 15

b. Kualitatif : compos mentis

3. Tanda-Tanda Vital

a. TD : 150/70 mmHg

b. RR : 22x/menit

c. Nadi : 88x/menit

d. Suhu : 36° C

4. Kepala

a. Bentuk : mesochepal

b. Kulit kepala : bersih, tidak ada lesi, tidak ada kotoran dan kutu

c. Pusing : (+)

d. Rambut : bersih, teval terdistribusi dengan baik, warna hitam

11

e. Wajah : bulat

5. Mata

a. Kesimetrisan : simetris antara kanan dan kiri

b. Palpebra : oedem (-/-)

c. Konjungtiva : tidak anemis, warna pink

d. Sklera : tidak ikterik

e. Pupil : reflek terhadap cahaya baik, isokhor

f. Ketajaman penglihatan : sudah sedikit kabur

g. Penggunaan alat bantu : (-)

6. Hidung

a. Kebersihan : bersih

b. Pernapasan cuping hidung : (-)

c. Sekret : tidak terdapat sekret

d. Alat bantu napas : (-)

7. Telinga


b. Kesimetrisan : simetris antara kanan dan kiri

c. Alat bantu dengar : (-)

d. Ketajaman pendengaran : baik, dapat mendengar perintah perawat

8. Mulut


b. Bibir : tidak terdapat kelainan, simetris, tidak terdapat

lesi.

c. Mukosa mulut : lembab

d. Gigi : terdapat karies, warna gigi putih

e. Lidah : simetris

12

9. Leher

a. Posisi trachea : normal

b. Vena jugularis : distensi (-)

c. Nadi karotis : kuat

d. Kelenjar limfe : pembesaran (-)

10. Paru-Paru

a. Inspeksi

1) Bentuk : normo chest

2) Irama napas : teratur

3) Jenis napas : eupneu

4) Tanda kesulitan napas

(-) pernapasan cuping hidung

(-) retraksi dinding dada

b. Palpasi

1) Pengembangan paru : simetris kanan dan kiri

2) Nyeri tekan : (-)

c. Perkusi

(×) Sonor ( ) pekak

( ) Hipersonor

d. Auskultasi

Suara napas : (×) vesikuler ( ) stridor ( ) lain-lain:

( ) ronkhi ( ) wheezing

11. Jantung

a. Inspeksi

1) Penonjolan pembesaran jantung (-)

2) Ictus cordis : tidak terlihat

b. Palpasi

1) Pulsasi

(-) Kuat ( ) Lemah

13

2) Nyeri tekan : (-)

c. Perkusi

Batas kanan atas : interkosta II 1 cm dextra strenum (linea

para sternalis)

Batas kiri atas : interkosta II 1 cm sinistra sternum (linea

para sternalis)

Batas kanan bawah : interkosta IV linea para sternalis dextra

Batas kiri bawah : interkosta IV linea para sternalis media

clavicularis sinistra

Pembesaran jantung (-)

d. Auskultasi

Terdengar suara LUB pada BJ I dan DUB pada BJ II yang lebih kuat.

Tidak ada murmur.

12. Abdomen

a. Inspeksi : tidak ada pembengakakan dan lesi serta tidak jaringan

parut.

b. Auskultasi

Bising usus : 10x/menit

c. Palpasi : tidak terdapat nyeri tekan

d. Perkusi : timpani

13. Genetalia

Terpasang kateter.

14. Ekstremitas

Kanan atas dan bawah : gerakan terganggu karena terpasang infus RL 20

tpm di tangan kanan. Bagian tubuh sebelah kanan tidak bisa digerakan,

termasuk sebagian mulutnya.

Kiri atas dan bawah : ROM baik dan tidak ada perubahana tulang serta

edema.

14

J. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Tanggal : 16 Juni 2013

NO

.

PEMERIKSAAN NILAI NORMAL HASIL

1. Hemoglobin 12-16 11,2 gr%

2. Leucocyt 4.000-10.000 10.120 mm3

3. Thrombocyt 150.000-400.000 112.000 mm3

4. Haematocryt 37-43 33,5 %

5. LED 1 jam 0-15 89 mm/jam

6. LED 2 Jam 119 mm/jam

7. Eosinophile 1-3 0 %

8. Basophile 0-1 0 %

9. Staf 2-6 2 %

10. Segment 50-70 89 %

11. Lymphocyt 20-40 9 %

12. Monocyt 2-6 0 %

13. GDS 80-150 208 mg%

14. Cholestrol 150-220 173 mg%

15. Triglycerid 74-150 91 mg%

16. Uric acid 3,4-7,0 3,4 mg %

15

K. TERAPI

Jenis terapi dosis rute Indikasi kontraindikasi Efek samping

Terapi cairan

Infus RL

20 tetes

per menit

Parenteral Mengembalikan

keseimbangan elektrolit

pada keadaan dehidrasi dan

syok hipovolemik

Hipernatremia, kelainan

ginjal, kerusakan hati,

laktat asidosis

Panas, infeksi pada tempat

penyuntikan, thrombosis

vena atau flebitis vena

yang meluas di tempat

penyuntikan, ekstravasasi

Piracetam 3x3 gram IV Pengobatan infark serebral. - Penderita dengan

insufisiensi ginjal yang

berat (bersihan kreatinin

< 20 mL / min).

- Penderita yang

hipersensitif terhadap

piracetam atau derivat

pirolidon lainnya,

termasuk komponen obat.

- Penderita dengan cerebral

haemorrhage.

Nervousness, irritabilitas,

insomnia, anxietas, tremor

dan agitasi. Pada beberapa

pasien telah dilaporkan :

fatigue dan somnolence.

Gangguan gastro-

intestinal (nausea,

vomiting, diare, gastralgia,

sakit kepala, dan vertigo)

pernah dilaporkan. Efek

samping lain yang kadang

16

kala terjadi : mulut kering,

meningkatnya libido,

meningkatnya berat badan

dan reaksi hipersensitif

pada kulit.

Citicoline 3x250

mg

IV - Keadaan akut: Kehilangan

kesadaran akibat trauma

serebral atau kecelakaan

lalu lintas dan operasi

otak.

- Keadaan kronik:

Gangguan psikiatrik atau

saraf akibat apopleksia,

trauma kepala dan operasi

otak.

- Memperbaiki sirkulasi

darah otak sehingga

termasuk stroke iskemik.

Hipersensitivitas terhadap

citicoline.

- Syok

- Reaksi hipersensitivitas:

ruam.

- Psikoneurologis:

insomnia, sakit kepala,

pusing, kejang.

- Gastrointestinal: nausea,

anoreksia.

- Hati: nilai fungsi hati

yang abnormal pada

pemeriksaan

laboratorium.

- Mata: diplopia.

- Lain-lain: rasa hangat,

17

perubahan tekanan darah

sementara atau malaise.

Neurodex 3x20 mg Oral Untuk pengobatan

kekurangan vitamin B1, B6,

dan B12, seperti pada

polineuritis.

Hipersensitif terhadap

komponen obat ini

Pemakaian vitamin B6

dosis besar dalam jangka

waktu lama dapat

menyebabkan sindrom

neuropati

18

L. ANALISA DATA

No. Data Fokus Masalah Etiologi

1. DS:

Klien mengatakan tangan kanan dan kaki kanannya

tidak bisa digerakan seperti biasanya.

DO:

Klien tampak tidak bisa menggerakan tangan dan kaki

kanannya.

Klien tidak bisa menggunakan tangan dan kaki

kanannya untuk beraktivitas seperti makan, minum,

dll.

Hambatan mobilitas fisik kelemahan neuromuscular

pada ekstremitas

2. DS:

Klien mengatakan kasihan kepada suaminya karena

jika dirawat di rumah, klien maupun suaminya tidak

mengetahui bagaimana cara merawat klien hingga

sembuh.

DO:

Klien tampak cemas.

Klien tampak setiap menjawab pertanyaan dari

Defisit pengetahuan Kurang informasi/tidak

mengenal sumber informasi

19

perawat.

3. DS:

Klien mengatakan seluruhnya badannya terasa pegal

karena susah untuk bergerak.

DO:


kanannya.

Klien tampak tidak nyaman dengan posisinya.

Klien tampak kesakitan.

Klien tampak lemah.

Tidak tampak ada luka di punggung atau area yang

menonjol.

Resiko gangguan integritas

kulit

tirah baring yang lama

M. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan kelemahan neuromuscular pada ekstremitas

2. Defisit pengetahuan berhubungan dengan kurang informasi atau tidak mengenal sumber informasi

3. Resiko gangguan integritas kulit berhubungan dengan tirah baring yang lama

20

N. INTERVENSI

No. Tgl/Jam Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

1. 17 Juni

2013

08.30

WIB

Hambatan mobilitas

fisik berhubungan

dengan kelemahan

neuromuscular pada

ekstremitas

Setelah dilakukan tindakan

keperawatan 2x24 jam diharapkan

klien mampu melaksanakan aktivitas

fisik sesuai dengan kemampuannya,

dengan kriteria hasil:

1. Tidak terjadi kontraktur sendi

2. Bertambahnya kekuatan otot

3. Klien menunjukkan tindakan

untuk meningkatkan mobilitas

1. Kaji mobilitas yang ada dan observasi terhadap

peningkatan kerusakan.

2. 2. Ubah posisi tiap 2 jam

3. Ajarkan klien untuk melakukan gerk aktif pada

ektremitas yang tidak sakit

4. Pertahankan sendi 900 terhadap papan kaki.

5. Inspeksi kulit bagian distal setiap hari. Pantau

kulit dan membrane mukosa terhadap iritasi,

kemerahan, atau lecet-lecet.

6. Bantu klien melakukan latihan ROM, perawatan

diri sesuai toleransi

7. Memelihara bentuk tulang belakang dengan cara:

- matras

- bedboard (tempat tidur dengan alas kayu atau

21

kasur busa yang keras yang tidak menimbulkan

lekukan saat tidur)

8. Kolaborasi dengan ahli fisioterapi untuk latihan

fisik klien

2. 17 Juni

2013

09.00

WIB

Defisit pengetahuan

berhubungan dengan

kurang informasi atau

tidak mengenal sumber

informasi

Setelah dilakukan tindakan


klien terjadi peningkatan perilaku

dalam perawatan diri, dengan

kriteria hasil:

1. Klien dan keluarga klien paham

akan penyakit yang didertita klien

2. Klien tampak nyaman

1. Hindari apa yang tidak dapat dilakukan klien dan

bantu bila peru

2. Menyadarkan tingkah laku/sugesti tindakan pada

perlindungan kelemahan. Pertahankan dukungan

pola pikir klien melakukan tugas, beri umpa

balik positif untuk usahanya.

3. Beri kesempatan untuk menolong diri seperti

menggunakan kombinasi pisau garpu, sikat

dengan pegangan panjang, ekstensi untuk

berpijak pada lantai atau ke toilet, kursi untuk

mandi.

4. Kaji kemampuan komunikasi BAK kemampuan

menggunakan urinal, pispot. Antarkan ke kamar

mandi bila kondisi memungkinkan.

3. 17 Juni Resiko gangguan Setelah dilakukan tindakan 1. Anjurkan untuk melakukan latihan ROM (range

22

2013

09.30

WIB

integritas kulit

berhubungan dengan



klien mampu mempertahankan

keutuhan kulit, dengan kriteria hasil:

1. Klien mau berpartisipasi terhadap

pencegahan luka

2. Klien mengetahui penyebab dan

cara pencegahan luka

3. Tidak ada tanda-tanda kemerahan

atau luka

of motion) dan mobilisasi jika mungkin

2. Rubah posisi tiap 2 jam

3. Gunakan bantal air atau pengganjal yang lunak

di bawah daerah-daerah yang menonjol

4. Lakukan masase pada daerah yang menonjol

yang baru mengalami tekanan pada waktu

berubah posisi

5. Observasi terhadap eritema dan kepucatan dan

palpasi area sekitar terhadap kehangatan dan

pelunakan jaringan tiap merubah posisi

6. Jaga kebersihan kulit dan seminimal mungkin

hindari trauma, panas terhadap kulit

O. IMPLEMENTASI

No. Tgl/jam Diagnosa Keperawatan Implementasi Respon TTD

1. 17 Juni

2013

08.30

Hambatan mobilitas

fisik berhubungan

dengan kelemahan

1. Mengkaji mobilitas yang ada dan

mengobservasi terhadap


S:

Klien mengatakan tangan dan kaki

kanannya tidak bisa digerakan.

23

WIB

09.00

WIB

09.30

WIB

neuromuscular pada

ekstremitas

2. Mengubah posisi tiap 2 jam

3. Mengajarkan klien untuk

melakukan gerakan aktif pada


4. Mempertahankan sendi 900

terhadap papan kaki.

O:

Klien kooperatif.

Klien tampak tidak bisa menggerakan

sebagian tangan dan kaki kanannya.

S:

Klien bersedia untuk diubah posisinya

O:

Klien kooperatif

S:

Klien mengatakan bersedia melakukan

apa yag dianjurkan oleh perawat

O:

Klien kooperatif

S:



24

09.45

WIB

10.00

WIB

10.30

WIB

5. Menginspeksi kulit bagian distal

setiap hari dan pantau kulit dan

membrane mukosa terhadap iritasi,


6. Membantu klien melakukan latihan

ROM, perawatan diri sesuai toleransi

7. Memelihara bentuk tulang belakang

dengan cara:

- matras

- bedboard (tempat tidur dengan

O:

Klien kooperatif

S:



O:

Klien kooperatif

S:



O:

Klien kooperatif

S:



O:

25

12.00

WIB

alas kayu atau kasur busa yang

keras yang tidak menimbulkan

lekukan saat tidur)

8. Kolaborasi dengan ahli fisioterapi

untuk latihan fisik klien

Klien kooperatif

S:



O:

Klien kooperatif

2. 10.00

WIB

10.30

WIB

Defisit pengetahuan

berhubungan dengan



informasi

1. Menghindari apa yang tidak dapat

dilakukan klien dan bantu bila perlu

2. Menyadarkan tingkah laku/sugesti

tindakan pada perlindungan

kelemahan. Pertahankan dukungan

pola pikir klien melakukan tugas,

beri umpan balik positif untuk

S:



O:

Klien kooperatif

S:



O:

Klien kooperatif

26

11.00

WIB

12.00

WIB

usahanya.

3. Memberi kesempatan untuk

menolong diri seperti menggunakan

kombinasi pisau garpu, sikat

dengan pegangan panjang, ekstensi

untuk berpijak pada lantai atau ke

toilet, kursi untuk mandi.

4. Mengkaji kemampuan komunikasi

BAK kemampuan menggunakan

urinal, pispot. Antarkan ke kamar


S:



O:

Klien kooperatif

S:



O:

Klien kooperatif

3. 10.00

WIB

Resiko gangguan

integritas kulit

berhubungan dengan


1. Menganjurkan untuk melakukan

latihan ROM (range of motion) dan

mobilisasi jika mungkin

S:


apa yang dianjurkan oleh perawat

O:

Klien kooperatif

27

10.30

WIB

10.45

WIB

11.00

WIB

2. Merubah posisi tiap 2 jam

3. Menggunakan bantal air atau

pengganjal yang lunak di bawah

daerah-daerah yang menonjol

4. Melakukan masase pada daerah

yang menonjol yang baru

mengalami tekanan pada waktu

berubah posisi

S:



O:

Klien kooperatif

S:



O:

Klien kooperatif

S:



O:

Klien kooperatif

28

11.25

WIB

11.45

WIB

5. Mengobservasi terhadap eritema

dan kepucatan dan palpasi area

sekitar terhadap kehangatan dan

pelunakan jaringan tiap merubah

posisi

6. Menjaga kebersihan kulit dan

seminimal mungkin hindari trauma,

panas terhadap kulit

S:



O:

Klien kooperatif

S:



O:

Klien kooperatif

4. 18 Juni

2013

08.30

WIB

Hambatan mobilitas

fisik berhubungan

dengan kelemahan

neuromuscular pada

ekstremitas




S:



O:

Klien kooperatif.



29

09.00

WIB

09.30

WIB

09.35

WIB

09.45

WIB









S:


O:

Klien kooperatif

S:



O:

Klien kooperatif

S:



O:

Klien kooperatif

S:


30

10.00

WIB

10.30

WIB

12.00

WIB






dengan cara:

- matras




lekukan saat tidur)




O:

Klien kooperatif

S:



O:

Klien kooperatif

S:



O:

Klien kooperatif

S:


31


O:

Klien kooperatif

5. 10.00

WIB

10.30

WIB

11.00

WIB

Defisit pengetahuan

berhubungan dengan



informasi








usahanya.




S:



O:

Klien kooperatif

S:



O:

Klien kooperatif

S:



32

12.00

WIB





BAK kemampuan menggunakan



O:

Klien kooperatif

S:



O:

Klien kooperatif

6. 10.00

WIB

10.30

WIB

Resiko gangguan

integritas kulit

berhubungan dengan






S:



O:

Klien kooperatif

S:



O:

33

10.45

WIB

11.00

WIB

11.25

WIB







berubah posisi





posisi

Klien kooperatif

S:



O:

Klien kooperatif

S:



O:

Klien kooperatif

S:



O:

Klien kooperatif

34

11.45

WIB




S:



O:

Klien kooperatif

7. 19 Juni

2013

08.30

WIB

09.00

WIB

Hambatan mobilitas

fisik berhubungan

dengan kelemahan

neuromuscular pada

ekstremitas





S:



O:

Klien kooperatif.



S:


O:

Klien kooperatif

35

09.30

WIB

09.35

WIB

09.45

WIB

10.00











S:



O:

Klien kooperatif

S:



O:

Klien kooperatif

S:



O:

Klien kooperatif

S:

36

WIB

10.30

WIB

12.00

WIB



dengan cara:

- matras




lekukan saat tidur)





O:

Klien kooperatif

S:



O:

Klien kooperatif

S:



O:

Klien kooperatif

8. 10.00

WIB

Defisit pengetahuan

berhubungan dengan



S:


37

10.30

WIB

11.00

WIB

12.00



informasi






usahanya.









O:

Klien kooperatif

S:



O:

Klien kooperatif

S:



O:

Klien kooperatif

S:

38

WIB BAK kemampuan menggunakan





O:

Klien kooperatif

8. 10.00

WIB

10.30

WIB

10.45

WIB

Resiko gangguan

integritas kulit

berhubungan dengan









S:



O:

Klien kooperatif

S:



O:

Klien kooperatif

S:



39

11.00

WIB

11.25

WIB

11.45

WIB




berubah posisi





posisi




O:

Klien kooperatif

S:



O:

Klien kooperatif

S:



O:

Klien kooperatif

S:



O:

40

Klien kooperatif

P. EVALUASI

No. Tgl/jam Diagnosa Keperawatan Implementasi TTD

1. 17 Juni 2013

14.00 WIB

Hambatan mobilitas fisik berhubungan

dengan kelemahan neuromuscular pada

ekstremitas

S:

Klien mengatakan tangan kanan dan kaki kanannya tidak bisa

digerakan seperti biasanya.

O:


kanannya.

Klien tidak bisa menggunakan tangan dan kaki kanannya untuk

beraktivitas seperti makan, minum, dll.

A:

Masalah belum teratasi

P:

Lanjutkan intervensi

2. 17 Juni 2013

14.15 WIB

Defisit pengetahuan berhubungan

dengan kurang informasi atau tidak

S:

Klien mengatakan kasihan kepada suaminya karena jika dirawat

41

mengenal sumber informasi di rumah, klien maupun suaminya tidak mengetahui bagaimana

cara merawat klien hingga sembuh.

O:

Klien tampak cemas.

Klien tampak setiap menjawab pertanyaan dari perawat.

A:

Masalah belum teratasi

P:


3. 17 Juni 2013

14.30 WIB

Resiko gangguan integritas kulit

berhubungan dengan tirah baring yang

lama

S:

Klien mengatakan seluruhnya badannya terasa pegal karena

susah untuk bergerak.

O:


kanannya.



Klien tampak lemah.

Tidak tampak ada luka di punggung atau area yang menonjol..

42

A:

Masalah teratasi sebagian

P:


4. 18 Juni 2013

14.00 WIB



ekstremitas

S:

Klien mengatakan tangan kanannya sudah mulai bisa digerakan

seperti biasanya.

O:

Klien tampak bisa menggerakan tangan kanannya.

Klien tidak bisa menggunakan tangan dan kaki kanannya untuk


A:


P:


5. 18 Juni 2013

14.15 WIB




S:

Klien mengatakan sedikit tahu tentang penyakitnya

O:

Klien tampak cemas.

43


A:


P:


6. 18 Juni 2013

14.30 WIB

Resiko gangguan integritas kulit

berhubungan dengan tirah baring yang

lama

S:



O:


kanannya.



A:


P:


7. 19 Juni 2013

14.00 WIB



S:

Klien mengatakan tangan dan kaki kanannya sudah mulai bisa

44

ekstremitas digerakan seperti biasanya.

O:

Klien tampak bisa menggerakan tangan dan kaki kanannya.

Klien mulai bisa menggunakan tangan dan kaki kanannya untuk


A:

Masalah teratasi

P:


8. 19 Juni 2013

14.15 WIB




S:

Klien mengatakan sedikit tahu tentang penyakitnya

O:

Klien tampak cemas.


A:


P:


9. 19 Juni 2013 Resiko gangguan integritas kulit S:

45

14.30 WIB berhubungan dengan tirah baring yang

lama



O:

Klien tampak mulai bisa menggerakan tangan dan kaki

kanannya.


Klien tidak tampak adanya luka akibat tirah baring

A:

Masalah teratasi

P:


46

askep snh

Documents