ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN NY. S DENGAN

POST PARTUM SECTIO CAESAR

Tanggal Masuk : 23 Maret 2014 Ruang : Alamanda 2

Pengkajian Tanggal : 24 Maret 2014

A. Pengkajian

1. Identitas

a. Pasien

Nama : Ny. S

Umur : 35 Tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Agama : Islam

Pendidikan : SD

Pekerjaan : Buruh

Suku/bangsa : Jawa/Indonesia

Status perkawinan : Menikah

Tgl Pengkajian : 24 Maret 2014

Diagnosa Medis : Post Partum Sectio Caesar

No. RM : 526989

Alamat : Guwosari Pajangan Bantul

b. Penanggung Jawab

Nama : Tn. R

Umur : 32 Tahun

Jenis kelamin : Laki-laki

Agama : Islam

Pendidikan : SMP

Pekerjaan : Buruh

Alamat : Guwosari Pajangan Bantul

Hub. Dengan pasien : Suami

2. Riwayat Kesehatan

a. Keluhan utama saat ini:

Pasien Ny. S mengatakan nyeri bekas luka operasi, nyeri dirasakan jika bergerak

miring kanan kiri, rasa nyeri seperti ditusuk-tusuk, skala nyeri 6, nyeri sering datang.

b. Riwayat Penyakit sebelumnya :

Pasien mengatakan sebelumnya tidak mempunyai riwayat penyakit keturunan maupun

menular.

3. Riwayat persalinan dan kelahiran saat ini:

Lama persalinan :

Posisi Janin : Presentasi kepala

Tipe Kelahiran : Sectio Caesar

Penggunaan Analgesik dan Anastesi : penggunaan anastesi saat operasi menggunakan

anastesi Bupivacain 0,5% 15 mg diberikan secara RA, sedangkan pemberian analgetik

saat operasi menggunakan ketorolac injeksi 30 mg per IV.

Masalah Selama Persalinan : Pasien mengatakan tidak mengalami masalah dalam

persalinan ini. Namun saat akan bersalin, klien sempat kaget karena tensinya tinggi.

4. Data Bayi:

Panjang Badan : 50 cm

Berat Badan Lahir : 3400 gram

Lingkar Kepala : 34 cm

Lingkar Dada : 36 cm

Lingkar Perut : 33 cm

Lingkar Lengan : 11 cm

5. Riwayat Keperawatan

a. Riwayat gynecology

Riwayat menstruasi:

Pasien mengatakan menstruasi pertama kali umur 12 tahun, dengan siklus teratur

yaitu 28 hari, dalam sekali menstruasi lamanya bisa ± 7 hari, dengan warna darah

merah dan kadang merasakan sensasi sakit saat menstruasi.

b. Riwayat obstetri

Riwayat kehamilan, persalinan, nifas saat ini:

Klien mengatakan sudah mempunyai 1 anak hidup, sehat. Klien juga pernah memakai

KB suntik per 3 bulan selama 6 tahun. Klien mempunyai riwayat SC 7 tahun yang

lalu atas indikasi KPD.

Riwayat obstetri:

No Jenis

Kelamin

Cara

Lahir

Penolong BB Lahir Komplikasi

persalinan

Kondisi Umur

1. SC Dokter 4000 gr - Sehat 7 tahun

2. Perempuan SC Dokter 3400 gr - Sehat 0 bulan

c. Laporan operasi

Genogram

Keterangan:

= Perempuan

= Laki – Laki

= Pasien

= Tinggal 1 rumah

= Garis perkawinan

X = Meninggal

X X

d. Riwayat keluarga berencana

Pasien mengatakan pernah melaksanakan program KB suntik selama 6 tahun.

e. Riwayat penyakit keluarga

Pasien mengatakan tidak ada riwayat penyakit keturunan dan menular dalam anggota

keluarga.

f. Riwayat kesehatan

Pasien mengatakan bahwa sebelumnya pasien pernah di rawat di RS saat melahirkan

anak pertamanya karena ketubannya pecah dan di operasi SC.

g. Riwayat lingkungan

Pasien dan keluarga mengatakan kondisi rumahnya berada di desa, masih banyak

pepohonan, ventilasi udara cukup. Rumah jauh dengan jalan raya dan pabrik sehingga

mengurangi polusi udara.

h. Riwayat psikososial ibu

Klien mengatakan agak takut saat tensinya tinggi, namun klien tidak begitu khawatir

saat akan menjalani operasi SC karena sebelumnya klien pernah dilakukan SC pada

kelahiran anak pertama.

i. Kebutuhan dasar khusus

1) Pola nutrisi

Di Rumah:

Klien mengatakan selama di rumah, klien tidak punya pantangan makan jadi klien

makan biasa. Fekuensi 3 x sehari, nasi, dengan lauk dan sayur.

Selama dirawat:

Pasien mengatakan selama di rawat di RS pasien tidak mengalami perubahan pola

makan, nafsu makan agak menurun, habis 1/2 porsi menu yang dihidangkan oleh

Rumah Sakit. Berat badan sebelum hamil 56 kg saat hamil menjadi 67 kg.

2) Pola eliminasi

a) BAK

Selama rumah:

Klien mengatakan frekuensi BAK selama di rumah 5 – 6 x/ hari. Jumlah

kurang lebih 1000 – 1500 cc/ hari.

Selama dirawat: Klien terpasang kateter dengan jumlah urin 1200 cc/hari

b) BAB

Selama dirumah:

Pasien mengatakan selama di rumah klien BAB 1x/ hari. Konsistensi lunak

berbentuk, warna kuning, bau khas feces.

Selama dirawat:

Pasien mengatakan belum BAB.

3) Pola personal hygiene

a) Mandi

Selama di rumah:

Pasien mengatakan mandi 2x/hari dengan menggunakan sabun dan mandiri.

Selama dirawat: Pasien mengatakan belum berani mandi dan hanya diseka

oleh suami klien karena masih menggunakan infus dan kateter.

b) Oral hygiene

Selama di rumah:

Pasien mengatakan sikat gigi 2 kali/hari yaitu pagi dan sore.

Selama dirawat:

Pasien mengatakan selama di rumah sakit belum sempat untuk sikat gigi.

c) Cuci rambut

Selama di rumah:

Pasien mengatakan selama di rumah biasanya cuci rambut 3 hari sekali,

dengan menggunakan shampoo.

Selama dirawat:

Pasien mengatakan selama di rumah sakit belum sempat keramas.

4) Pola istirahat dan tidur

Selama di rumah:

Pasien mengatakan biasanya tidur ± 6 – 8 jam saat tidur malam, dan klien jarang

tidur siang karena harus bekerja, dan tidak ada keluhan saat tidur.

Selama dirawat:

Pasien mengatakan kadang sering terbangun tiba-tiba akan tetapi bisa tidur lagi.

5) Pola aktifitas dan latihan

Pasien mengatakan pekerjaan sehari-hari sebgai buruh harian, klien mengatakan

jarang olah raga karena sibuk bekerja.

6) Pola persepsi terhadap diri

Pasien mengatakan bahwa dirinya sangat bahagia karena diberikan 2 anak yang

sehat.

7) Pola hubungan peran

Pasien mengatakan perannya sebagai seorang ibu sangat didukung oleh suami dan

keluarganya sehingga hubungan keluarga terjalin dengan baik.

8) Pola stress dan koping

Ibu mengatakan sempat stress saat diberitahu bahwa tekanan darahnya tinggi dan

khawatir jika melahirkan nanti akan tetapi pasien selalu berdoa agar semuanya

bisa berjalan dengan lancar.

9) Pola kebiasaan yang mempengaruhi kesehatan

Pasien mengatakan tidak memiliki kebiasaan merokok, menggunakan obat-obatan

terlarang, dan tidak meminum jamu-jamuan.

j. Pemeriksaan fisik

Pada pemeriksaan fisik pasien diperoleh hasil Keadaan Umum pasien baik, kesadaran

Compos Mentis,

Tanda-tanda vital :

TD : 130/90 mmHg

HR : 96 x/menit

RR : 22 x/menit

Suhu : 36,8 0C

BB 67 kg, TB: 155 cm.

1) Kepala dan wajah

a) Kepala

Benuk Kepala simetris, tidak terdapat benjolan. Rambut agak lepek namun

masih bersih.

b) Mata

Mata kanan dan kiri simetris, kelopak mata normal tidak ada oedem,

konjungtiva non anemis, sclera tidak ikterik, pupil isokor.

c) Hidung

Tidak terdapat sinus, tidak ada epistaksis, hidung bersih tidak ada kotoran.

d) Mulut

Mukosa bibir sedikit kering, gigi lengkap, terdapat caries gigi, lidah bersih.

2) Leher

Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada peningkatan vena jugularis, tidak

ada kesulitan menelan.

3) Payudara

Bentuk simetris kedua payudara, puting susu menonjol, tidak ada benjolan di

kedua payudara, air susu sudah keluar.

4) Abdomen

Inspeksi : Tidak ada benjolan, terdapat luka bekas operasi

Auskultasi : Peristaltik usus ± 12 kali/menit.

Perkusi : Tympani

Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, benjolan tidak terpalpasi, uterus 2 jari di

bawah pusat. Tidak teraba hepar.

5) Pernafasan

Klien bernafas spontan tanpa menggunakan bantuan selang O2, suara nafas

vesikuler, RR 22 x/ menit.

6) Kardiovaskuler

Bunyi jantung S1 dan S2 normal, Nadi: 96 x/menit, irama reguler, TD: 130/90

mmHg, capillary refill: <2 detik, akral hangat.

7) Genitourinary

Kandung kemih teraba kosong

8) Lokhea

Lokhea rubra berwarna merah dengan darah kurang lebih 20-30 cc.

9) Perineum

Tidak terdapat jahitan. Bersih.

10) Ekstremitas

Tidak ada oedem, varises(-), akral hangat.

k. Pemeriksaan penunjang

1) Pemeriksaan laboratorium 23 Maret 2014

Jenis Result Unit Nilai normal Interpretasi

Hemoglobin 12,3 g/dl 12 – 16 Rendah

Leukosit 10,70 Ribu/mmk 4,50 – 11,0 Normal

Hematokrit 36,2 % 37 – 47 Normal

Trombosit 243 rb/ mmk 150 – 400 Normal

HBSAG Negatif - - -

Glukosa

sewaktu

99 - < 110 Normal

Golongan

Darah

B

l. Terapi

NO Tanggal Nama obat Dosis Rute Indikasi1. 23 Maret

2014Infus RLCeftriaxone

20 tpm makro2 x 1 gr

IntravenaIntravena

Mengganti cairan tubuhAntibiotik

2. 24 Maret 2014

Infus RLCeftriaxone Amlodipine Methildopa

20 tpm mikro2 x 1 gr1 x 10 mg3 x 250 mg

Intravena Intravena OralOral

Mengganti cairan tubuh AntibiotikAnti hipertensi