Asuhan Keperawatan Pada An

LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA An. S DENGAN KASUS MEGACOLON DI RUANG PBRT RSUP DR. KARIADI SEMARANG

Disusun Oleh :Rindu Yulian PutraNIM P17420113027PRODI DII KEPERAWATAN SEMARANG

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES SEMARANG

2015LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA An. S DENGAN KASUS MEGACOLON DI RUANG PBRT RSUP DR. KARIADI SEMARANG

Nama Mahasiswa: Rindu Yulian PutraTanggal Pengkajian : 5 Mei 2015NIM: P1742011327Ruang/RS: PBRTA. IDENTITAS KLIEN1. Nama: By S2. Tanggal Lahir: 1 April 20153. No register: C5330304. Agama: Islam5. Alamat: Sayung, Demak6. Nama Ibu: Ny. KNama Ayah: Tn. S7. Pendidikan ibu: SMPPendidikan ayah : SLTA8. Pekerjaan Ibu: Ibu rumah tanggaPekerjaan Ayah: Pegawai swasta9. Agama Ibu: IslamAgama Ibu: Islam10. Suku Bangsa: IndonesiaSuku Bangsa: Indonesia11. Status Perkawinan: kawinB. RIWAYAT KEPERAWATAN1. Keluhan UtamaAyah Pasien Mengatakan Lahir tidak langsung menangis2. Riwayat Kesehatan SekarangPasien dilahirkan oleh ibu usia 35 tahun pada tanggal 1 April 2015 dengan usia kehamilan 35 Minggu didapatkan data dari suaminya ANC + di bidan sebanyak 4 kali dan SpoG sekali, riwayat sakit saat hamil yaitu demam pada usia kehamilan 3-4 bulan, DM - , Asma - , jantung -, riwayat obat yag diminum ibu tidak minum obat dan jamu selain yang direspkan oleh dokter, Ketuban Pecah 1 hari sebelum persalinan, Kenceng- kenceng + 9 hari yang lalu, bayi lahir dirumah sakit Banyumanik, lahir spontan , bayi tidak menangis langsung, langkah awal yang sudah diberikan yaitu resusitasi 02 headbox 6 lt/menit, infus Dektrose 10% 8 ml/jam, injeksi aminofilin 10mg, injeksi cefotozidim 50 mg, injeksi vit IM 1 mg, injeksi dexametason ampul kemudian dirujuk dengan incubator box ke rumah sakit RSUP dr kariadi Semarang.3. Riwayat Kesehatan keluargaKeluarga tidak ada riwayat penyakit asma,jantung, penyakit menular lainnya.4. Genogram

Keterangan

= Perempuan

= Laki-laki

= Tinggal Serumah

5. Riwayat Kehamilan

a. Pre Natal

Selama kehamilan ibu melakukan pemeriksaan ke bidan sebanyak 4 kali dan SPoG satu kali, belum pernah melakukan imunisasi dan saat hamil ibu mengalami sakit demam pada usia kehamilan 3-4 bulanb. Intra Natal

By R lahir dirumah sakit dr. Kariadi lahir dengan spontan, bayi menangis lemah, berat badan lahir 2600 gram, panjang badan 44 cm, lingkar dada 31 cm, lingkar kepala 30 cm, umur kehamilan 35 minggu c. Post Natal

Bayi setelah lahir menangis lemah dan sudah diberikan tindakan awal yaitu resusitasi, sekarang bayi mulai lahir tanggal 1 mei 2015 sampai sekarang di rawat di ruang PBRT RSUP dr Kariadi SemarangAnak Ke-Usia SekarangJenis persalinanPenolongKet Hidup/Mati

135 HariNormalPerawat/bidan di Rs BanyumanikHidup

6. Riwayat Tumbuh Kembang

a. Berat badan: 2600 gramb. Panjang badan: 44 cmc. Lingkar kepala: 30 cmd. Lingkar dada : 31 cme. Lingkar lengan : -f. Reflek mengenggam : Pasien dapat mengenggam tetapi tidak terlalu kuat

C. DATA UMUM KESEHATAN SAAT INI

1. Keadaan umum: Lemah

2. Tanda Vital:

Nadi: 182 x/menit

Suhu: 36.8 0C

Pernapasan: 43 x/menit

3. Kepala:

a. Kepala: Bentuk kepala mesosepal, bentuk wajah simetris, bentuk kepala dan leher simetrisCepal hematoma

: tidak ada

Cepal succedenium : tidak ada

Sutura

: sudah menutup

b. Mata: Mata sekuaet, leadaan mata bersih, bentuk simetris antara kanan dan kiri. Jarak antara interkontus 2,1 cm, sklera putihKesimetrisan: Simetris antara mata kanan dan kiri

Sklera

: Putih tidak ada ikhterus

Konjungtiva

: Merah muda

c. Hidung: Bentuk hidung simetris,keadaan bersihLubang hidung: Ada

Cuping hidung: Ada

d. Telinga: Bentuk telinga normal,simetris antara kiri dan kanan

Kesimetrisan: Simetris antara kiri dan kanan

Warna

: Sama dengan kulit wajah

Daun telinga: ada

Lekuk telinga: ada

Cairan yang keluar: Tidak ada dan tidak ada lesi

4. Dada:

a. Jantung: Bunyi jantung normal s1 s2 normal, tidak ada bunyi tambahanb. Paru: suara pernapasan vesikuler lemah, dipnea, 5. Abdomen: Perut cembung, supel, bissing usus 3x/menit, 6. EkstremitasGerakan normal dapat bergerak dengan bebas,bentuk ekstremitas tidak ada kelainan tulang dan otot,panggul normal.7. Badan :

Aktivitas

: Baik

Warna kulit

: Kuning langsatLanugo

: Ada

Cyanosis

: Tidak ada

Tekstur

: Halus

8. GenitalGenetalia bersih, tidak ada kelainan.9. ReflekReflek menggenggam bayi dapat menggenggam tapi tidak terlalu kuat

D. POLA FUNGSIONAL1. Manajemen Kesehatan

Objektif : Pasien dirawat dirumah sakit sejak pertama kali lahir didunia.

2. Eliminasi :

a. BAB : Pasien BAB 4 kali sehari.

b. BAK : Pasien BAK lancar terbukti dengan pampers yang selalu basah.3. Nutrisi dan cairan

Nutrisi dan cairan : pasien diberikan ASI/PASI setiap hari 8 x 5,7 ml4. Istirahat

Pasien tidur +/- 20 jam perhari

5. Mobilisasi dan Latihan

Pasien di dalam inkubator, untuk melakukan gerakan sangat terbatas, pasien hanya menggerakkan kaki dan tangannya6. Perpsepsi dan sensori

Pasien menangis saat merasa kurang nyaman7. Pola seksual dan reproduksi

Pasien berjenis kelamin laki-laki.

8. Hubungan dan peran

Pasien adalah putra dari ibu bernama Ny K yang baru melahirkan dua anak

9. Mekanisme Koping dan stress

Pasien apabila merasa kurang nyaman, Pasien mengungkapkannya dengan menangis

10. Spiritual

Pasien beragama islam karena besar dikeluarga islam.

E. TERAPI YANG DIBERIKAN1. O2 PEEP fi O2 21% flow 6 lt/menit

2. Infus D5% + Nacl 3% a 8ml dan kcl otsu 4 ml dalam 500 ml D5%

3. Infus aminostein 6% 48 ml/24jam

4. Infus wellie 20 % 12 ml/24jam

5. Injeksi cefotaxime 50 mg/12jam

6. Injeksi gentamycine 5mg/48 jam

7. Injeksi C4 Glukonas 0,5 ml/12jam

8. Injeksi aminofilin 2mg/jamF. DATA PENUNJANGPemeriksaan Laboratorium ( Hematologi ) tanggal 1 mei 2015 jam 15.14

PemeriksaanHasilSatuanNilai RujukanKet

HEMATOLOGI

Hematologi Analysis

Hemoglobin14.5g/dl13.6 19.6

Hematocrit44.7%44 62

Eritrosit4.1106 /uL3.9 5.9

MCH35.5plg24 34H

MCV109.6fL83 110

MCHC32.4g/dl29.00 36.00

Leukosit12.3103 / uL9 30

Trombosit226.0Ribu/mmk150 400

RDW17.3%11.60 14.80H

MPV9.9fL4.00 11.00

Hitung Jenis

Eosinofil2%2- 4

Basofil0%0 4

Batang6%2 5H

Segmen69%45 75

Lifosit20%20 40

Monosit1%3 12L

Lain lainMielosit 1 %

Metamieflosit 1 %

G. DAFTAR MASALAHANALISA DATA

NoData FokusEtiologiMasalah keperawatan

1

O :

RR : 43 X / menit Dipnea

maturitas pusat pernafasan

Tidak efektifnya pola nafas,

DIAGNOSA KEPERAWATAN

Gangguan bersihan jalan nafas berhubungan dengan akumulasi sekret di jalan nafas

Resti penyebaran infeksi berhubungan dengan infeksi pada parenkim paru

RENCANA KEPERAWATAN

DPTujuan dan KHintervensi

1

2Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 X 24 jam, tidak terjadigangguan bersihan jalan nafas dengan KH :

RR : 30 40 X/menit

Tidak ada ronkhi

Setelah dilakukan tindakan selama 3 X 24 jam, tidak terjadi resiko tinggi penyebaran infeksi dengan KH :

S : 36 37 0C

Leukosit 10.000gr/dl Posisikan klien semi fowler

Berikan O2 lembab sesuai dengan program

Pantau adanya suara nafa tambahan

Berikan minum hangat

Kolaborasi pastural drainage dengan fisioterapi

Berikan obat sesuai program

Dexametason 3 X 3 gram

Ambroxol 3 X 5 gram

PCT 3 X 100 gram

BC/C 3 X tablet

Lakukan suction saat hipersekresi

Anjurkan pengasuh untuk cuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan an. P

Monitor tanda tanda infeksi

Anjurkan pada orang tua untuk merayu anaknya saat memberikan makan

Berikan antibiotika sesuai pogram

Inj. Ampicillin 3 X 200

Inj. Chloramphenicol 3 X 200

IMPLEMENTASI

TGL/WAKTUDPIMPLEMENTASIRESPON

21/6/04

10.00

11.00

12.00

13.00

22/6/04

07.00

07.30

09.00

10.00

11.00

12.00

13.00

14.00

23/6/04

07.00

10.00

11.00

12.00

1,2

1

1

2

1,2 memposisikan klien semi fowler

memberikan O2 lembab sesuai dengan program

memonitor TTV

memberikan minum hangat

memberikan obat sesuai program

Ambroxol 5 gram

PCT 100 gram

BC/C tablet

menganjurkan pengasuh untuk cucitangan sebelum dan sesudah kontak dengan an. P

memposisikan klien semi fowler

memantau adanya suara nafas tambahan

Kolaborasi pastural drainage dengan fisioterapi

memberikan antibiotika sesuai pogram

Inj. Ampicillin 200mg

Inj. Chloramphenicol 200mg

memonitor TTV

memberikan obat sesuai program

Ambroxol 5 gram

PCT 100 gram

BC/C tablet

menganjurkan pada orang tua untuk merayu anaknya saat memberikan makan

memberikan minum hangat

memposisikan klien semi fowler

memantau adanya suara nafas tambahan

memberikan antibiotika sesuai pogram

Inj. Ampicillin 200mg

Inj. Chloramphenicol 200mg

memonitor TTV

memberikan obat sesuai program

Ambroxol 5 gram

PCT 100 gram

BC/C tablet

Klienterpsang O2 nasal 28 %

S : 370C

Minum gelas air hangat

Obat masuk setelah klien makan

Nenek dan ibu menyetujui

Suara ronkhi ( + )

PD dilakukan oleh fisioterapi

Obat masuk IV

S : 36,50C, RR 36X/menit

Orang tua menyatakan akan berusaha

Minum 1/5 gelas

Posisi kliensemi fowler

Ronkhi

RR 34X/menit

EVALUASI

WAKTUDPEVALUASITTD

23/6/04

13.001

2S : orang tua mengatakan anaknya sudah

jarang sekali batuk

O :

RR 34 X/meit

Ronkhi

A : masalah teratasi

S : -

O :

S :

370C

Tidak ada tanda tanda infeksi

A : masalah eratasi

By S

.AAS

PAGE