askep presus

ASUHAN KEPERAWATAN MATERNITAS PADA NY. H G1P1A0

HAMIL 37+2 MINGGU DENGAN PREEKLAMSIA BERAT

DI RUANG HCU MAWAR I RS Dr. MOEWARDI

SURAKARTA

Disusun oleh :

Astri Ayu (J.230.145.192)

Windasari (J.230.145.193)

Triyani (J.230.145.194)

Desy Sulistyowati (J.230.145.195)

Nila Vicky (J.230.145.196)

Nika Enik (J.230.145.197)

PROGRAM PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA

2015

ASUHAN KEPERAWATAN MATERNITAS PADA NY. H4P4A0

POST PARTUM ATAS INDIKASI PREEKLAMSIA BERAT

DI RUANG HCU MAWAR 1 RSUD Dr. MOEWARDI SURAKARTA

A. PENGKAJIAN

1. Identitas

a. Identitas Pasien

Nama : Ny. C

Umur : 38 Tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Pendidikan : SMA

Pekerjaan : Buruh

Agama : Islam

Suku : Jawa

Alamat : Purwonegaran, Sriwedari, Laweyan, Surakarta

Status perkawinan : Menikah

Tanggal / Jam Masuk RS : 27 Februari 2015 / Jam 12.00 WIB

Tanggal / Jam Pengkajian : 27 Februari 2015 / Jam 21.00 WIB

Sumber informasi : Pasien dan keluarga

No. RM : 01291946

Diagnosa Medis : Post Partum dengan indikasi PEB

b. Identitas Penanggung Jawab

Nama : Tn. I

Umur : 43 Tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki

Alamat : Purwonegaran, Sriwedari, Laweyan, Surakarta

Hubungan Dengan Pasien : Suami

2. Riwayat Penyakit

a. Keluhan Utama saat Pengkajian

Pasien mengatakan merasa nyeri pada daerah perut

b. Riwayat Penyakit Sekarang

Ny.C usia 38 tahun dengan usia kehamilan 40+3 minggu, masuk rumah sakit pada tanggal 27 Februari 2015 merupakan rujukan dari klinik barokah. Klien dirujuk karena dengan keluhan rembes dan hipertensi. Pasien merasa hamil 9

bulan. Saat masuk rumah sakit klien merasa perutnya kenceng-kenceng tetapi belum teratur. Gerakan janin masih dirasakan, air kawah belum keluar, dan lendir darah ada. Klien masuk ruang ponek, kemudian dilakukan pemeriksaan vital sign dengan hasil TD:200/140 mmHg, N: 82 x/menit, RR:20 x/menit, S:36,7 0C dan observasi. Setelah dilakukan inform concent kepada keluarga,kemudian klien melahirkan secara normal dan bayi lahir pada tanggal 27 februari 2015 jam 4:30. Setelah selesai melahirkan secara normal klien di bawa ke ruang HCU mawar 1 dan anaknya di rawat di ruang bayi mawar 1 . Saat ini yang dirasakan klien adalah nyeri diluka post partum.

c. Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit hipertensi, DM, asma,

TBC, jantung maupun ginjal.

d. Riwayat alergi

Pasien mengatakan tidak memiliki riwayat alergi, baik terhadap makanan,

minuman, cuaca, maupun obat-obatan.

e. Riwayat Penyakit Keluarga

Pasien mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit keturunan seperti

hipertensi, DM, Jantung, maupun asma.

f. Riwayat obstetri dan ginekologi

1.) Riwayat obstetri

Pasien adalah seorang ibu yang sudah hamil keempat/ multigravida dan

belum pernah keguguran (G4P4A0)

2.) Riwayat menstruasi

Pasien mengatakan bahwa pertama kali haid (menarchi) pada usia 14 tahun

dengan pola haid teratur yaitu lama haid 6-7 hari dengan siklus haid 28

hari.

3.) Riwayat perkawinan

Pasien mengatakan menikah sekali pada usia 24 tahun, saat ini klien

tinggal bersama dengan suami selama 13 tahun.

4.) Riwayat penggunaan alat kontrasepsi (KB)

Pasien mengatakan belum pernah menggunakan alat konstrasepsi.

5.) Riwayat penyakit hubungan seksual yang pernah diderita

Pasien mengatakan tidak memiliki riwayat menderita penyakit hubungan

seksual.

6.) Riwayat kehamilan dan persalinan

No Jenis Kelamin

Indikasi Tempat & Penolong persalinan

BB/PB (Kg/Cm)

Komplikasi selama

persalinan

Keadaan saat ini

Umur

1. L Normal Bidan 3400 - Sehat 12th

2. L Normal Bidan 3500 - Sehat 10th

3. P Normal Bidan 3400 - Sehat 2th

4. L PEB RSDM 2800/47 - Sehat 1hr

7.) Riwayat pengobatan

No Tanggal Diagnosa Terapi

1. 27/02/2015 Post partum

dengan PEB DPH I

1. infus RL 12 tpm

2. amoxilin 500gr/8 jam oral

3. ketorolac 30 mg/8 jam IV

4. MgSO4 40% 8 gr/12 jam IM

5. SF 1/24jam oral

6. Vit C 50mg/12jam oral

2. 28/02/2015 Post partum

dengan PEB DPH

II

1. infus RL 12 tpm

2. ceftriaxon 1gr/8jam IV

3. ketorolac 30 mg/8 jam IV

4. MgSO4 40% 4gr/6 jam IM

3. Pengkajian Psikologis

a. Pasien mengatakan senang bayinya sudah lahir

b. Pasien mengatakan ingin hamil lagi karena baru mempunyai satu anak.

c. Pasien mengatakan cemas dengan kondisinya saat ini, klien sebelumnya belum

pernah melahirkan dengan komplikasi penyakit seperti saat ini

4. Pengkajian Kebutuhan Dasar

a. Aktivitas dan latihan

Sebelum sakit

Kemampuan Perawatan Diri 0 1 2 3 4

Makan/Minum V

Mandi V

Toileting V

Berpakaian V

Mobilitas V

Berpindah V

Ambulasi/ROM V

Setelah sakit

Kemampuan Perawatan Diri 0 1 2 3 4

Makan/Minum v

Mandi v

Toileting v

Berpakaian v

Mobilitas v

Berpindah v

Ambulasi/ROM v

Keterangan :

0 : Mampu merawat diri sendiri secara penuh

1 : Memerlukan alat untuk mobilisasi

2 : Memerlukan bantuan atau pengawasan orang lain untuk mobilisasi

3 : Memerlukan bantuan, pengawasan orang lain, dan peralatan untuk

mobilisasi

4 : Tergantung sepenuhnya pada bantuan alat dan orang lain

(Saputra, 2013)

b. Tidur dan istirahat

Kategori Sebelum sakit Selama sakit

Lama tidur Siang : 13.00 – 15.00 Malam : 22.00 – 05.00

Siang : 13.30 – 14.30Malam : 23.00 – 04.30

Kesulitan tidur Tidur nyenyak Sering terbangun

c. Kenyamanan dan nyeri

Klien mengatakan nyeri pada daerah bekas post partum yaitu di perut.

P : nyeri bertambah saat digerakkan

Q : seperti diremas-remas

R : pada perut

S : skala nyeri 6

T : hilang timbul

d. Nutrisi


Frekuensi makan 2 – 3 kali sehari dengan porsi makan dihabiskan

2 – 3 kali sehari dengan 5 sendok porsi RS

Jenis makanan Nasi, lauk, sayur Nasi, lauk, sayur

Nafsu makan Baik Baik

Makanan pantang Tidak ada makanan pantangan

Makanan berlemak dan tinggi kandungan garam

BB/TB

-

70 kg/152 cmIMT = 70 (1,52)2

= 30,4 (Hamil)

d. Cairan, elektrolit dan asam basa


Frekuensi minum 6 - 7 kali sehari 4 – 5 kali sehari

Jumlah air/hari ± 1200 cc/hari ± 550 cc/hariSupport IV Line : Ringer

laktat 12tpm

Turgor kulit < 2 detik < 2 detik

e. Oksigenasi

Klien mengatakan sesak nafas jika nyeri pada perut muncul (RR : 20 x/menit),

tidak batuk dan tidak ada nyeri dada. SPO2 100 %

f. Eliminasi bowel (BAB)


Frekuensi 1 kali sehari 1 kali sehari

Penggunaan pencahar Tidak Tidak

Waktu Pagi hari Pagi hari

Warna Kuning kecoklatan Kuning kecoklatan

Konsistensi Padat/lembek Padat/lembek

Gangguan eliminasi BAB

Tidak ada gangguan Tidak ada gangguan

g.Eliminasi bladder (BAK)


Frekuensi 8 – 9 kali sehari Terpasang DC

Jumlah ± 1100 cc/hari ± 500 cc/hari

Warna Kekuningan Kekuningan

Bau Amoniak Amoniak

Penggunaan kateter Tidak Ya

Gangguan eliminasi BAK Tidak ada gangguan Tidak ada gangguan

h. Sensori, persepsi dan kognitif

1) Penglihatan : Klien mengatakan tidak mengalami gangguan penglihatan.

2) Pendengaran : Klien mengatakan tidak mengalami gangguan pendengaran

(klien dapat mendengar bisikan)

3) Penciuman : Klien mengatakan tidak mengalami gangguan penciuman

(klien dapat membedakan bau)

4) Sensasi taktil : Klien mengatakan tidak mengalami gangguan sensasi taktil

(klien dapat merasakan sentuhan)

5) Pengecapan : Klien mengatakan tidak ada masalah pada pengecapannya

6) Riwayat penyakit : Klien mengatakan tidak memiliki riwayat menderita

penyakit eye surgery, otitis media atau luka yang sulit sembuh.

5. Pemeriksaan Fisik

Keadaan umum : Lemah

Kesadaran : Composmentis, dengan nilai GCS 15 (E4V5M6).

Vital sign : TD = 166/89 mmHg N = 120 x/menit

RR = 20 x/menit S = 36,7 0C

a. Kepala

Inspeksi : Bentuk kepala meshocepal, rambut berwarna hitam lurus,

penyebaran merata, serta kulit kepala bersih.

Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, tidak teraba adanya massa/benjolan.

b. Mata

Inspeksi : Bentuk simetris kanan - kiri, konjungtiva tidak anemis, sklera

tidak ikterik, pupil isokor 3mm/3mm, reflek terhadap cahaya

positif (+/+), tidak menggunakan alat bantu penglihatan.

Palpasi : Tidak teraba adanya peningkatan tekanan intra okuler (TIO)

c. Hidung

Inspeksi : Bentuk simetris kanan dan kiri, septum tidak deviasi serta tidak

ada polip, tidak ada penumpukan cairan, darah dan secret di

hidung.

Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, serta tidak teraba adanya massa/benjolan.

d. Mulut

Inspeksi : Mulut bersih, tidak ada stomatitis, tidak terdapat pendarahan pada

gusi, mukosa bibir lembab.

e. Telinga

Inspeksi : Bentuk telinga simetris kanan dan kiri, tidak ada pengeluaran

serumen dan darah, tidak ada gangguan pendengaran, tidak

menggunakan alat bantu pendengaran.

Palpasi : Tidak ada nyeri tekan

f. Leher

Inspeksi : Tidak ada pembersaran kelenjar thyroid, tidak ada

hiperpigmentasi leher

Palpasi : Tidak teraba adanya pembesaran kelenjar thyroid dan

pembengkakkan kelenjar getah bening, terjadi peningkatan

distensi vena jugularis (JVP)

g. Dada

1) Pernafasan (Paru-paru)

Inspeksi : Ekspansi dada simetris kanan dan kiri, tidak ada retraksi

dinding dada, tidak ada lesi, serta tidak tampak penggunaan

alat bantu pernafasan.

Palpasi : Vocal premitus sama kanan- kiri, tidak terdapat nyeri tekan,

serta tidak teraba adanya massa/benjolan.

Perkusi : Bunyi sonor

Auskultasi : Suara nafas vesikuler diseluruh lapang paru.

2) Sirkulasi (Jantung)

Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak

Palpasi : Ictus cordis teraba pada ICS V mid clavicula kiri dan tidak

kuat angkat, tidak ada nyeri tekan

Perkusi : Suara jantung pekak, batas jantung tidak melebar.

Auskultasi : Bunyi jantung I (lup) terdengar di ICS IV Linea Sternum dan

bunyi jantung II (dub) terdengar di ICS II Linea Sternum,

reguler serta tidak terdengar bunyi jantung tambahan.

3) Mammae (Payudara)

Inspeksi : Tidak terdapat luka/lecet, aerola mammae mengalami

hiperpigmentasi, puting susu menonjol, bentuk simetris

kanan dan kiri.

Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, serta tidak teraba adanya massa, ASI

keluar sedikit.

h. Abdomen

Inspeksi : tidak terdapat bekas luka atau lesi pada abdomen

Palpasi : Fundus uteri 1 jari diatas pusat, Porsio lunak, kandung kemih

teraba kosong,

Auskultasi : Bising usus 16 x/menit

i. Genetalia

1.) Vulva : Tidak ada varises, tidak terdapat luka/nyeri.

2.) Perineum : Terdapat luka bekas episiotomi, tidak ada tanda REEDA

3.) Anus : Tidak ada hemoroid

j. Ekstremitas

1) Ekstremitas atas

Inspeksi : Tidak tampak adanya oedema pada kedua tangan, tangan

simetris kiri dan kanan, tangan kiri tampak terpasang RL 12

tpm.

Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, capillary refill 2 detik

2) Ekstremitas bawah

Inspeksi : Kaki simetris kanan-kiri, tampak adanya oedema pada kedua

kaki

Palpasi : Tidak ada nyeri tekan

Kekuatan otot: Dekstra Sinistra

5 5

5 5

Keterangan

0 : Paralisis sempurna

1 : Tidak ada gerakan, kontraksi otot dapat dipalpasi atau dilihat

2 : Gerakan otot penuh, melawan gravitasi dengan topangan

3 : Gerakan yang normal melawan gravitas

4 : Gerakan penuh yang normal, melawan tahanan minimal

5 : Kekuatan penuh, gerakan ke segala arah

k. Kulit

Inspeksi : Kulit tampak lembab, tidak sianosis, warna kulit sawo matang

Palpasi : Turgor kulit elastis, kulit teraba hangat.

6. Pemeriksaan Penunjang

a. Hasil pemeriksaan laboratorium

Jenis Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal Interpretasi

Tanggal/Jam :

27 – 02 – 2015

Hematologi Rutin

Hemogloblin

Hematokrit

Leukosit

Trombosit

Eritrosit

Golongan darah

11,5338,52773,71

B

g/dl

%

ribu/ul

ribu/ul

juta/ul

-

12,0 – 15,633 – 45

4,5 – 11,0150 – 4504,10 – 5,10

-

RendahNormalNormalNormalNormal

-

Hemostasis

PT

APTT

INR

15,026,91.250

detik

detik

-

10,0 – 15, 020,0 – 40, 0

-

NormalNormal

-

Kimia Klinik

Glukosa Darah Sewaktu

SGOT

SGPT

Albumin

Creatinin

Ureum

LDH

9029123,50,617388

mg/dlu/lu/lg/dl

mg/dlmg/dl

60 – 140< 31< 34

3,5 – 5,20,6 – 1,1

< 50

NormalNormalNormalNormal NormalNormal

Elektrolit

Natrium darah

Kalium darah

Chlorida darah

1353,4108

mmol/Lmmol/Lmmol/L

136 – 145 3,3 – 5,198 –106

Rendah NormalTinggi

Serologi

Hepatitis

HbsAg

Sekresi

Protein kualitatif

Non reactive

+ / positif 1

Non reactive

Negatif

Hasil ECG (tanggal 27/2/2015): SR 101x1 m normoaxis

B. ANALISA DATA

No. Data Fokus Problem Etiologi

1. DS :

- Pasien mengatakan jantung terasa berdebar-debar

- Pasien mengatakan tengkuk terasa beratdan kaku

- Pasien mengatakan badan terasa lemas

DO :- Vital sign :

TD : 166/89 mmHgN : 120 x/mntRR : 20 x/mntS : 36,5 0C

- Hemoglobin 11,5 g/dl (Rendah)

- LDH 388 u/l (Tinggi)- Pasien tampak lemah- Pemeriksaan EKG : Sinus

takikardi 120 bpm normoaxis.

Penurunan curah jantung

Perubahan preload (Perubahan/penurunan aliran balik vena)

2 DS :- Pasien mengatakan ADL

dibantu oleh perawat dan keluarga

- Pasien mengatakan badan terasa lemah

DO :- Vital sign :

TD : 166/89 MmHgN : 120 x/mntRR : 20 x/mntS : 36,5 0C

- Pasien tampak lemas- Pasien tampak berbaring

ditempat tidur- Hemoglobin 11,5 g/dl- Kekuatan otot :

5 5

Intoleransi aktivitas Tirah baring atau imobilisasi (proses pengobatan)

5 53. DS: klien mengatakan nyeri pada

bagian perutP : nyer bertamba saat digerakkanQ : seperti diremas-remasR: pada perutS : skala 6T : hilang timbul DO:

- klien tampak lemas - klien tampak memegangi

perutnya dan menahan nyeri

- Vital sign :TD : 166/89 MmHgN : 120 x/mntRR : 20 x/mntS : 36,5 0C

Nyeri akut Agen injuri biologis

4 Ds : klien mengatakan cemas dengan kondisinya saat ini, klien sebelumnya belum pernah melahirkan dengan komplikasi penyakit seperti saat iniDo : klien tampak gelisah


- Jantung berdebar- debar - Klien tampak sering

terbangun ketika tidur

Cemas Perubahan status kesehatan

C. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Nyeri akut berhubungan dengan agen nyeri biologis

2. Penurunan Curah Jantung berhubungan dengan perubahan preload

3. Intoleransi aktifitas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara suplai O2 dan kebutuhan oksigen, efek samping magnesium sulfat

4. Ansietas berhubungan dengan perubahan status kesehatan

D. INTERVENSI KEPERAWATAN

No

DXTujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Rasional

1 Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 X 24 jam diharapkan nyeri dapat terkontrol/ teratasi dengan kriteria hasil:

- Pasien mampu mengontrol nyeri

- Pasien tidak mengeluh nyeri- Ekspresi wajah pasien rileks- Skala nyeri < 3- Tanda Vital dalam batas

normal: TD : sistole: <140 mmHg, Diastole <90 mmHg, N: 60-100 x/menit, S: 36,5 – 37,5oC

1. Kaji intensitas dan skala nyeri secara komprehenshif (PQRST).

2. Observasi Tanda vital

3. Ajarkan pasien teknik relaksasi dan distraksi.

4. Atur posisi pasien senyaman mungkin5. Edukasi tentang faktor penyebab terjadinya

nyeri.6. Kolaborasi pemerian terapi obat

farmakologi jika diperlukan

1. Menentukan penyebab dari efek nyeri dada serta merupakan garis besar untuk membandingkan gejala pasca terapi

2. Mengbandingkan apakah ada kerusakan miokardia pada kegagalan ventrikle

3. Membantu dalam menurunkan persepsi/ respon nyeri

4. Menurunkan rangsangan eksternal5. Pasien dan keluarga memahami tentang

penyebab terjadinya nyeri.6. Untuk mengurangi rasa nyeri

2 Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 X 24 jam diharapkan curah jantung adekuat dengan kriteria hasil:

- TTV dalam batas normal:TD: 120/70 – 120/80 mmHg

- HR 60 – 100 x/mnt- RR 16 – 20 x/mnt- Tiak ada acites- Tidak ada distensi /

peningkatan vena jugularis- Warna kulit normal- Tidak ada perdarahan

rnalinternal/ekst

1. Monitor tanda vital: frekuensi jantung, TD dan nadi.

2. Lakukan tirah baring pada ibu dengan posisi miring kiri

3. Kolaborasi pemantauan parameter hemodinamik invasif

4. Kolaborasi pemberian obat injeksi antikonvulsan

1. Mengetahui peningkatan volume plasma relaksasi vaskuler dengan penurunan tahanan perifer

2. Meningkatkan aliran balik vena, curah jantung dan perfusi ginjal

3. Memberikan gambaran akurat dari perubahan vaskuler dan volume cairan, konstruksi vaskuler yang lama, peningkatan hemokonsentrasi, serta perpindahan cairan

4. Meningkatkan relaksasi otot polos cardiovaskuler an membantu meningkatkan suplai darah

3 Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 X 24 jam diharapkan diharapkan dapat menunjukkn toleransi aktivitas dengan kriteria hasil:

- Tidak ada keluhan saat aktivitas

- Tidak ada perubahan tanda vital saat mobilitas.

- Mampu beraktivitas secara bertahap

1. Pantau tanda vital sebelum dan setelah aktivitas.

2. Tentukan penyebab keletihan

3. Hindari menjadwalkan pelaksanaan aktivitas selam periode istirahat

4. Bantu pasien dalam melakukan aktivitas sendiri.

5. Ajarkan pasien untuk latihan gerak / rom

6. Berikan terapi cairan: Infus Nacl 0,9 % 12 cc/jam

1. Menentukan tingkat aktivitas pasien yang tidak memberatkan curah jantung

2. Mengetahui adanya keletihan yang dialami pasien.

3. Memberikan waktu istirahat kepada pasien sehingga tidak mengganggu istirahat.

4. Mencegah adanya kekakuan sendi dan otot

5. Mencegah adanya kekakuan sendi dan otot

6. Memenuhi kebutuhan cairan dan

elektrolit.

4Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 X 8 jam diharapkan klien tidak mengalami kecemasan

- Klien mampu mengungkapkan dan menunjukkan teknik untuk mengontrol cemas

- Tanda Vital dalam batas normal: TD : sistole: <140 mmHg, Diastole <90 mmHg, N: 60-100 x/menit, S: 36,5 – 37,5oC

- Postur tubuh, ekspresi wajah, bahasa tubuh, dan tingkat aktivitas menunjukkan berkurangnya kecemasan

1. Gunakan pendekatan yang menenangkan

2. Jelaskan tentang diagnosis serta kondisi kesehatan klien pada saat itu

3. Jelaskan semua prosedur tindakan yang akan dilakukan kepada klien

4. Libatkan keluarga untuk mendampingi klien

5. Mengajarkan klien teknik relaksasi nafas dalam

1. Pendekatan yang menenangkan dapat memberikan efek relaksasi pada klien

2. Pengetahuan tentang keadaan kesehatan diperlukan sebagai bagian dasar dari pemenuhan kebutuhan pengetahuan klien

3. Klien perlu mengetahui tiap tindakan beserta tujuan dari tindakan yang akan dilakukan kepadanya

4. Peran keluarga penting untuk relaksasi psikologis

5. Relakasi nafas dalam berguna untuk mengurangi kecemasan dengan memberikan rasa nyaman

C. IMPLEMENTASI

Hari/Tanggal

No Dx Jam Implementasi Respon klien Paraf

Jumat 27-02-2015

1,2,3,4 08.00 Mengobservasi KU dan mengukur vital sign klien

S : Klien mengatakan perut terasa nyeri dan badan lemasO: - KU : sedang

- Kesadaran: composmentis, GCS 15 (E4V5M6)- Vital sign


Hanifa, pipin, friza

1 08.05 Mengkaji tingkat nyeri klien S : klien mengatakan perutnya sakit (nyeri).P : nyeri bertambah saat digerakkan.Q : nyeri seperti diremas-remasR : nyeri pada perutS : skala nyeri 6T : hilang timbul

O : - klien tampak lemas - klien tampak memegangi perutnya dan menahan nyeri


1 08.10 Memberikan posisi yang nyaman(posisi semi fowler)

S : Klien mengatakan nyaman dengan posisi setengah dudukO :

- Klien tampak tidur nyaman dengan posisi semi fowler- Bed klien tampak sedikit naik.


1 08.15 Memberi injeksi ketorolac 30 mg melalui IV line

S : Klien mengatakan tangan terasa sakit saat obat masuk lewat infus.O :

- Klien tampak merintih kesakitan- Obat ketorolac 30 mg masuk IV line dengan lancar.


3 08:25 Membantu dalam melakukan aktivitas sendiri

S : Klien mengatakan badan terasa segarO : ADL klien terpenuhi


3 08.45 Mengkaji tingkat kemampuan klien dalam beraktivitas

S : Klien mengatakan belum berani untuk alih posisi miring kanan dan miring kiriO : Klien tampak khawatir untuk ke kamar mandi sendiri


3 09.00 Membantu klien dan memotivasi untuk latihan mobilisasi

S : Klien mengatakan akan latihan miring kanan dan kiri sesuai anjuran perawatO : Klien tampak takut saat dilatih mobilisasi miring kanan dan kiri


2 09.30 Melakukan tirah baring pada ibu dengan posisi miring kiri

S : klien mengatakan sakit perutnya jika miring kiriO : klien tampak meringis


1 09.45 Mengajarkan teknik relaksasi nafas dalam

S : klien mengatakan nyeri masih terasaO : klien tampak meringis


3 10.00 Membantu klien untuk memenuhi kebutuhan aktivitas sehari-hari (ADL) (Ex. Mengganti baju, merapikan tempat tidur, dsb.)

S : Klien mengatakan ADLnya dibantu oleh perawat dan keluargaO : Tampak ADL klien dibantu oleh perawat dan keluarga


4 10.15 Mendorong keluarga dalam support mental terhadap klien

S : Keluarga mengatakan akan selalu mendukung dan menemani klien selama dirawat di RSO : Keluarga tampak setia menemani klien selama klien dirawat di RS


1 Memberikan obat injeksi MgSO4 40% 8 gr

S : Klien mengatakan bokong terasa nyeri pada saat disuntik.O :

- Wajah klien tampak meringis kesakitan- Obat injeksi MgSO4 40% 8 gr masuk lewat IM



S : Klien mengatakan sudah latihan miring kanan dan miring kiri.O: Klien tampak kooperatif saat diminta untuk miring kanan dan miring kiri.


1 11:45 Memberi posisi yang nyaman

S : Klien mengatakan nyaman dengan posisi tidur terlentangO : Klien tampak tidur dengan posisi terlentang


2 12:00 Memonitor tanda-tanda vital S : klien mengatakan pusingO :

- Klien tampak lemah- TD : 156/89 mmHg- ND : 115x/menit- S : 36 C- RR : 22x/menit


Sabtu 28-02-2015

1 08.00 Mengkaji tingkat nyeri klien S : Klien mengatakan perutnya sakit (nyeri).P : nyeri bertambah saat digerakkan.Q : nyeri seperti diremas-remasR : nyeri pada perutS : skala nyeri 5T : hilang timbul

O :- Klien tampak meringis menahan sakit- Klien tampak mengelus-elus daerah sekitar perut.


1,3 08.00 Memberi injeksi ketorolac 30 mg

S : Klien mengatakan saat obat masuk tangannya terasa panasO : Obat injeksi ketorolac 30 mg masuk lewat IV line


3 09.00 Membantu klien untuk memenuhi kebutuhan aktivitas sehari-hari (ADL) (Ex. Mengganti baju, merapikan tempat tidur, dsb.)

S : Klien mengatakan ADLnya dibantu oleh perawat dan keluargaO : Tampak ADL klien dibantu oleh perawat dan keluarga


2 09.35 Memberikan obat injeksi MgSO4 40% 8 gr

S : Klien mengatakan bokong terasa nyeri pada saat disuntik.O :

- Wajah klien tampak meringis kesakitan- Obat injeksi MgSO4 40% 8 gr masuk lewat IM


3 10.00 Melatih klien untuk latihan duduk

S : - Klien mengatakan berani untuk latihan asal didampingi perawatO : - Klien tampak tidak nyaman saat latihan karena terpasang DC kateter


1,4 10.25 Mengajarkan tehnik nafas dalam

S : Klien mengatakan lebih tenangO : Klien tampak rileks


1,2 11.00 Mengobservasi tanda-tanda vital

S : Klien mengatakan perutnya sudah berkurang perihnyaO : Klien mampu melakukan relaksasi nafas dalam



S : Klien mengatakan sudah latihan dudukO : Klien tampak duduk dipinggir bed.


1 12:00 Memberi posisi nyaman S : Klien mengatakan nyaman dengan posisi setengah dudukO : Klien tampak nyaman dengan posisi semi fowler

Hanifa, pipin,

friza 1,2 12:05 Mengobservasi tanda-tanda

vital S : klien mengatakan ingin istirahatO :

- TD : 160/95 mmHg- ND : 100x/menit- S : 36,5 C- RR : 20x/menit


3 12.45 Memberikan terapi cairan infus Nacl 0,9% 12 tpm

S : Klien mengatakan infusnya habisO : Infus terganti dengan Nacl 0,9% 12 tpm


1 13.00 Memberi posisi nyaman S : Klien mengatakan nyaman dengan posisi tidur terlentangO : Klien tampak tidur dengan posisi terlentang


D. EVALUASI

Hari/Tanggal

JamNo Dx

Evaluasi Paraf

Jumat 27/02/2015

14.00 1 S: Klien mengatakan nyeri pada bagian perutP : nyer bertamba saat digerakkanQ : seperti diremas-remasR: pada perutS : skala 6T : hilang timbul

O: - klien tampak lemas - klien tampak memegangi perutnya dan menahan nyeri- Vital sign :


- Klien tampak lemas- Klien mampu melakukan teknik relaksasi nafas dalam

A : Masalah nyeri akut belum teratasi P : Lanjutkan intervensi

- Pantau vital sign- Ajarkan teknik nafas dalam - Kolaborasi pemberian obat analgesik


Jumat 27/02/2015

14:00 2 S :

- Pasien mengatakan jantung terasa berdebar-debar

- Pasien mengatakan badan terasa lemas

DO :


- Vital sign :TD : 166/89 mmHgN : 120 x/mntRR : 20 x/mntS : 36,5 0C

- Hemoglobin 11,5 g/dl (Rendah)- LDH 388 u/l (Tinggi)- Pasien tampak lemah- Pemeriksaan EKG : Sinus takikardi 120 bpm normoaxis. - Obat MgSO4 msuk melalui IM dengan lancar

A : Masalah penurunan curah jantung belum teratasiP : Lanjutkan intervensi

- Monitor tanda vital: frekuensi jantung, TD dan nadi.- Lakukan tirah baring pada ibu dengan posisi miring kiri- Kolaborasi pemantauan parameter hemodinamik invasif- Kolaborasi pemberian obat injeksi antikonvulsan

Jumat27/02/2015

14.00 3 S : Pasien mengatakan badan terasa lemahO :


- Pasien tampak lemas- ADL di bantu oleh keluarga dan perawat- Klien belum mampu miring kiri- Pasien tampak berbaring ditempat tidur- Hemoglobin 11,5 g/dl- Kekuatan otot :

5 5 5 5


A : Masalah intoleransi aktivitas belum teratasiP : Lanjutkan intervensi :

- Kaji tingkat kemampuan pasien dalam beraktivitas- Batasi aktivitas yang berlebihan- Bantu pasien untuk memenuhi kebutuhan aktivitas sehari-hari

Jumat 27/02/2015

14.00 4S : Klien mengatakan sudash tidak cemas dengan kondisinya saat ini Do : Klien tampak gelisah


- Jantung berdebar- debar - Klien mampu mengontrol cemas- Keluarga mendampingi klien selama klien di rawat di RS- Klien mampu melakukan teknik relaksasi nafas dalam

A : masalah ansietas teratasi

P : hentikan intervensi


Sabtu 28/02/2015

14.00 1 S: Klien mengatakan nyeri pada bagian perutP : nyer bertamba saat digerakkanQ : seperti diremas-remasR: pada perutS : skala 6T : hilang timbul

O: - klien tampak lemas - klien tampak memegangi perutnya dan menahan nyeri



- Klien tampak lemas- Klien mampu melakukan teknik relaksasi nafas dalam

A : Masalah nyeri akut belum teratasi P : Lanjutkan intervensi

- Pantau vital sign- Ajarkan teknik nafas dalam - Kolaborasi pemberian obat analgesik

Sabtu 28/02/2015

14:00 2 S :

- Pasien mengatakan jantung sudah tidak berdebar debar

- Badan masih terasa lemas

DO :

- Vital sign :TD : 155/95 mmHgN : 100x/mntRR : 20 x/mntS : 36,5 0C

- Hemoglobin 11,5 g/dl (Rendah)- LDH 388 u/l (Tinggi)- Pasien tampak lemah- Pemeriksaan EKG : Sinus aritmia 100 bpm normoaxis. - Obat MgSO4 msuk melalui IM dengan lancar

A : masalah penurunan curah jantung belum teratasiP : lanjutkan intervensi

- Monitor tanda vital: frekuensi jantung, TD dan nadi.


- Lakukan tirah baring pada ibu dengan posisi miring kiri- Kolaborasi pemantauan parameter hemodinamik invasif- Kolaborasi pemberian obat injeksi antikonvulsan

Sabtu 28/02/2015

14.00 3 S : Pasien mengatakan badan terasa lemahO :

- Vital sign :TD : 155/95 mmHgN : 100x/mntRR : 20 x/mntS : 36,5 0C

- Pasien tampak lemas- ADL di bantu oleh keluarga dan perawat- Klien belum mampu miring kiri- Pasien tampak berbaring ditempat tidur- Hemoglobin 11,5 g/dl-- Kekuatan otot :

5 5 5 5

A : Masalah intoleransi aktivitas belum teratasiP : Lanjutkan intervensi :

- Kaji tingkat kemampuan pasien dalam beraktivitas- Batasi aktivitas yang berlebihan- Bantu pasien untuk memenuhi kebutuhan aktivitas sehari-hari


askep presus

Documents