askep ispa

ASUHAN KEPERAWATAN

PADA ANAK R DENGAN BERSIHAN JALAN NAFAS TIDAK EFEKTIF

SEHUBUNGAN DENGAN PENINGKATAN AKUMULASI SEKRET

DI RUANG KP 53 A

Tgl MRS : 30 September 2011 (01.30)

Tgl pengkajian : 30 September 2011 (08.00)

Pengkajian diambil dari : OT pasien

No reg : 058647

I. PENGKAJIAN

1.Biodata

Nama : An. R

Umur : 4 tahun

Jenis kelamin : Perempuan

Suku bangsa : Indonesia

Agama : Islam

Anak ke : 2

Dx medis : ISPA

Dokter : dr.R

II. Identitas orang tua

Nama ayah : Tn .S Nama ibu : Ny.L

Agama : Islam Agama : Islam

Jenis kelamain: Laki-laki Jenis kelamin : Perempuan

Pekerjaan : Wiraswasta Pekerjaan : IRT

Penghasilan : - Penghasilan : -

Alamat : Ds.senggar, Balisana-Wagir Alamat : Ds.senggar, Balisana-Wagir

III. KELUHAN UTAMA

Ibu mengatakan anaknya batuk di sertai dahak berwarna kuning kental sejak

3 hari yang lalu

IV. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Ibu mengatakan 4 hari yang lalu anaknya demam pada tanggal 26 September

2011,oleh ibu anaknya di beri paracetamol sirup,tapi demamnya tidak kunjung

turun.Keesokan harinya mulai muncul batuk disertai dahak berwarna kuning kental.

Ibu membawa anaknya ke puskesmas.Di sana anak hanya mendapatkan OBH sirup

dan sirup paracetamol ,obat di berikan secara teratur tetapi kondisi tidak juga

membaik dan mulai muncul sesak. Akhirnya ibu membawa anaknya ke UGD

RSPW. Di UGD anak di periksa oleh Dr .B dan didapatkan data TTV : S : 39,3o C,

N :127 x/i ,RR : 28 x/i, SaO2: 94-95%, dipasang O2 nassal 3 lpm, diberi nebulizer

pulmicort dan ventolin : ½ flash + 2 cc PZ dan terpasang infus 1:2 di ekstermitas atas

sebelah kiri. OT di sarankan oleh Dr UGD untuk opname dan OT setuju dan di rawat

di KP 53A bed 1.

V. RIWAYAT KEHAMILAN DAN KELAHIRAN

a. Pre natal care

Ibu mengatakan bahwa selama kehamilan anak kedua ini rutin memeriksa

kehamilannya kedokter. Ibu px mengalami mual dan muntah pada awal kehamilan.

b. Natal care

Ibu mengatakan bahwa ibu melahirkan anaknya secara normal dan ditolong oleh

bidan. Setelah kelahiran anak langsung menangis dan berjenis kelamin perempuan

dengan BB:2,5kg.

c. Neonatal care

Ibu mengatakan tali pusarnya.bayi lepas pada ± hari ke10 setelah kelahiran dan

dalam keadaan bersih.

VI. RIWAYAT PENYAKIT MASA LALU

a. Penyakit waktu kecil

Ibu mengatakan anaknya tidak mempunyai riwayat penyakit pada waktu kecil.

b. Pernah dirawat di RS

Ibu mengatakan anaknya tidak pernah dirawat diRS.

c. Pengobatan dengan obat-obatan

Ibu mengatakan jika anaknya sakit selalu diperiksakan kedokter/kepuskesmas.

d. Tindakan operasi

Ibu mengatakan anaknya tidak pernah operasi.

e. Alergi

Ibu mengatakan anaknya tidak memiliki alergi terhadap makanan /obat-obatan.

f. Kecelakaan

Ibu mengatakan anaknya tidak pernah mengalami kecelakaan.

g. Imunisasi

Ibu mengatakan anaknya sudah diberi imunisasi.

Hepatitis : 3x (BBL,1 bulan, 4 bulan) dibidan

DDT dan POLIO : ( 2 bulan, BBL )dibidan

DPT II dan POLIO II : ( 4 bulan, 2 bulan,)dibidan

DPT III dan POLIO III : ( 6 bulan,4 bulan,) dibidan

POLIO IV : ( 6 bulan )dibidan

Campak : ( 9 bulan) dibidan

VII. RIWAYAT TUMBUH KEMBANG

3 BULAN

Ibu mengatakan bayi mulai mengikuti obyek dengan matanya berekspresi

menangis atau tertawa.

6 BULAN

Ibu mengatakan anaknya mulai belajar untuk meraih benda yang ada di dalam

jangkauannya dan mulai di taruh ke dalam mulutnya.

9 BULAN

Ibu mengatakan anaknya sudah mulai tengkurap dan berbolak-balik

sendiri,anak mulai meraih benda di sekitarnya dan anak juga sudah mengucapkan

kata-kata yang tak berarti.

12 BULAN

Anak dapat berdiri dengan bantuan dan sudah mampu mengerti perintah

sederhana.

VIII. RIWAYAT PENYAKT KELUARGA

Ibu px mengatakan di dalam keluarganya tidak ada penyakit menular seperti HIV,

TBC, difteri dan dalam keluarganya tidak ada penyakit keturunan seperti : asma ,DM

dll.

IX. RIWAYAT SOSIAL

Yang mengasuh anak

Ibu mengatakan anaknya di asuh oleh kedua orang tuanya (ibu dan ayah)

Hubungan dengan anggota

Hubungan anak dan keluarga baik terbukti saat sakit anak di jaga oleh keluarga

Pembawaan secara umum

Anak terlihat rewel

X. POLA PEMENUHAN KEBUTUHAN DASAR

a. Pola nutrisi

Di rumah : Ibu mengatakan selama di rumah anaknya makan dengan teratur

3x/hari dengan nasi dan lauk pauk dan anaknya masih minum susu ±

4-5botol/hari. Saat sakit anaknya susah untuk makan dan frekuensi

minum susu pun menurun.

Di rumah sakit: Sejak MRS sampai pengkajian ibu mengatakan anaknya tidak ada

nafsu makan dan hanya minum susu itupun frekuensi minumnya

menurun 1 botol saja,anaknya minum air putih hangat 200cc dan ibu

mengatakan anaknya muntah lendir 1x bercampur susu.

b .Pola personal hygine

Dirumah : Ibu mengatakan anaknya di mandikan 2x/hari,ganti baju 3 x/hari

,dan keramas 2-3x/minggu,gosok gigi 2x/hari dibantu oleh ibu atau

neneknya.

Di rumah sakit : Sejak MRS sampai pengkajian ibu mengatakan anaknya di seka

pagi tadi dan gosok gigi.

c. Pola istirahat tidur

Dirumah : Ibu mengatakan di rumah anak tidur siang pukul 12.00-15.00 ,tidur

malam pukul 21.00-06.00 WIB.

Di rumah sakit : Sejak MRS sampai pengkajian ibu mengatakan anak dapat tidur tapi

sering terjaga dan rewel karena batuk, anak dapat tidur ± 3-4 jam.

d. Pola eliminasi

Di rumah : Ibu mengatakan sebelum sakit anaknya BAK 4-5 x/hari berwarna

kuning jernih dan BAB 1-2 x/hari dengan konsistensi lembek.

Di rumah sakit: Sejak MRS sampai pengkajian ibu mengatakan anakknya belum

BAB dan BAK tidak terkaji karena menggunakan pampers.

XI. PEMERIKSAAN FISIK

a. Keadaan Umum : Cukup

Kesadaran : Composmentis

GCS : 4-5-6

4 : membuka mata spontan

5 : orientasi waktu, orang, tempat menjawab dengan

benar

6 : mematuhi perintah pemeriksaan

TTV :

TD = - (N: 85-115/48-64 mmHg)

N = 127 x/mnt (N: 80-110 x/mnt)

S = 39,3 oC (N: 36,6-37,5 oC)

RR = 28 x/mnt (N: 16-22 x /mnt)

SaO2 = 94-95% (N: > 95%)

b. Pemeriksaan Kulit dan Kuku

Inspeksi : warna kulit merata, warna kecoklatan. Tidak tampak lesi, kuku

tampak pendek dan bersih, sianosis +

Palapasi : kulit lembab, turgor kulit <2”, CRT >2”, akral dingin

c. Pemeriksaan Kepala

Inspeksi : persebaran rambut merata, rambut berwarna hitam

Palpasi : tidak ada benjolan serta nyeri tekan.

d. Pemeriksaan Mata

Inspeksi : kedua mata simetris, persebaran bulu mata merata, pupil isokor,

reflek cahaya +/+, konjungtiva anemis, sklera putih susu.

Palpasi : bola mata teraba kenyal dan tidak ada nyeri tekan pada bola mata.

e. Pemeriksaan Hidung

Inspeksi : lubang hidung kanan dan kiri simetris, letak hidung tepat ditengah

wajah, tampak pernafasan cuping hidung, terpasang O2 nassal 3 lpm

Palpasi : tidak terdapat nyeri tekan palpasi sinus hidung.

f. Pemeriksaan Telinga

Inspeksi : kedua daun telinga simetris. Tidak ada serumen.

Palpasi : tidak terdapat nyeri tekan palpasi kel.limfe di sekitar aurikel.

g. Pemeriksaan mulut

Inspeksi : kedua bibir simetris, mukosa bibir kering, lidah tepat di tengah,

tonsil T1 dan tampak kemerahan,gigi dan lidah tampak bersih.

h. Pemeriksaan Leher

Inspeksi : tidak terdapat bekas luka dileher, warna kulit merata dan tidak

tampak ada nyeri telan

Palpasi : kel.limfe tidak teraba dan tidak ada nyeri tekan ketika dipalpasi.

Tidak terdapat deviasi trakhea, tidak terdapat distensi vena jugularis.

i. Pemeriksaan Thorax

Paru paru

Inspeksi : warna kulit merata, tidak terdapat lesi, pergerakan dinding

dada simetris, bentuk dada normal.

Palpasi : taktil fremitus teraba sama di kedua lapang paru.

Perkusi : terdengar resonan diseluruh lapang paru, kecuali ICS 3-5

midclavicula line sinistra terdengar pekak

Auskultasi : terdengar suara nafas tambahan

Ronchi : + + Wheezing : - -

+ -

+ + - -

Jantung

Inspeksi : tidak tampak puncak ictus cordis

Palpasi : teraba denyut ictus cordis pada ICS 5 midclavicula line

sinistra tidak lebih dari 1 cm

Perkusi : sepanjang ICS 3-5 midclavicula line sisistra terdengar suara

pekak

Auskultasi :

- BJ I : terdengat “lup” di katub aorta ICS 2 sternal

line dekstra terdengar “lup” di katub mitralis ICS 3

midclavicula line sinistra

- BJ II :terdengar “dup” di katub pulmonal ICS 3

sternal line sinistra terdengar “dup” di katub trikuspidalis

ICS 4 sternal line sinistra

- BJ I dan BJ II terdengar tunggal

j. Pemeriksaan Abdomen

Inspeksi : warna kulit merata, tidak terdapat lesi, umbilikus tidak

menonjol

Auskultasi : bising usus 17 x/mnt (N: 5-30 x/mnt)

Perkusi : terdengar timpani di seluruh regio abdomen

Palpasi : tidak terdapat pembesaran hepar dan tidak terasa nyeri ketika

dipalpasi,lien tidak teraba dan tidak terasa nyeri tekan ketika

dipalpasi,tidak ada nyeri tekan pada palpasi titik Mc. Burney.

k. Pemeriksaan Ekstremitas

Inspeksi : ekstremitas ka/ki simetris,tidak tampak luka,tidak ada

oedem,terpasang infus 1:2 20 tetes/menit di ektremitas atas

kiri,warna kulit merata

Palpasi : Tidak terdapat nyeri tekan pada ekstremitas atas dan bawah

Reflek Babinsky : tidak terkaji

Reflek Patela : tidak terkaji

XII. TINGKAT PERKEMBANGAN

a. Adaptasi Sosial

Anak mampu mengenali orang-orang disekitarnya ( keluarga )

b. Motorik kasar

Anak mampu berjalan dengan tumit

c. Motorik halus

Anak mampu menulis dan menggambar

d. Bahasa

Anak mampu menghafalkan kata-kata sederhana

XIII. PENATALAKSANAAN MEDIS

Paracetamol 3x 0,5cc

Cefotaxime 3x40 unit

Pulmicort 3x0,5 flsh

Ventolin 3x0,5 flsh

Terapi cairan infus 1:2 20 tpm

XIV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Hasil pemeriksaan hematologi ( 30-11-2011)

Kadar HB : 10,8 g/dl ( N : L 13-17, P11,5-15)

Leukosit : 12.400 /cmm (N : 4000-10.000)

Eritrosit : 5,12 /cmm (N: 3,7 – 6,0 )

Trombosit : 303.000 /cmm ( N : 150.000 – 350.000 )

P.C.V :34,9 (N : 30 -51 )

ANALISA DATA

Nama : An. R No.Reg : 058647

Umur : 4 Tahun Dx.Medis : ISPA

Tgl / Jam Data Masalah Etiologi

30/9/11

Pukul

08.30

Ds :

- OT mengatakan anaknya batuk

disertai dahak berwarna kuning

kental

- OT mengatakan anaknya sesak

Do :

- k/u cukup

- Pasien rewel

- Pasien sesak & tampak

pernafasan cuping hidung

- Pasien batuk

- TTV:

- TD : -/- mmHg

- N : 127x/menit

- S : 39,3 oC

- RR: 28x/menit

- SaO2 : 94-95%

- Pasien sianosis

- Akral dingin

- Konjungtiva anemis

- CRT > 2”

- Ronchi diseluruh lapang paru

- Hb 10,8 g/dL (menurun)

Bersihan jalan

nafas tidak

efektif

Inhalasi

Bakteri/virus

Peradangan di

alveolus(parenkim

paru)

Ekstrapasasi cairan

sirosa ke dalam

alveoli

Terbentuknya eksudat

dalam alveoli

Produksi sputum

meningkat

Sekret menutupi jalan

nafas

Bersihan jalan nafas

tidak efektif

DIAGNOSA KEPERAWATAN



No. Dx Diagnosa Keperawatan

I Bersihan jalan napas tidak efektif b.d peningkatan akumulasi sekret

INTERVENSI



Tgl/jam Tujuan Intervensi Rasional

30/9/11

Pukul

10.45

Tupan:

Jalan napas

kembali efektif

setelah dilakukan

asuhan

keperawatan

3x24 jam

Tupen:

Akumulasi sekret

berkurang setelah

dilakukan asuhan

keperawatan 2x24

jam

KH:

Pasien tampak

segar

Pasien tidak

rewel

Sesak –

PCH –

1. Jelaskan rencana dan tujuan

tindakan kepada pasien dan

keluarga

2. Berikan O2 tambahan sesuai

kebutuhan jika pasien sesak

3. Kaji Pola nafas

4. Obs TTV dan SaO2

5. Beri posisi senyaman mungkin

sesuai keinginan pasien

1. Diharapkan pasien

dan keluarga dapat

kooperatif

2. Diharapkan dengan

diberikannya O2,

kebutuhan O2 dapat

terpenuhi


mengkaji pola nafas

pasien,dapat

diketahui kebutuhan

O2 pasien

4. Diharapkan dapat

mengetahui

perkembangan

pasien


diberi posisi yang

nyaman ekspansi

paru dapat

Batuk –

Sekret –

Sianosis –

Akral hangat

Bibir lembab

CRT < 2”

TTV dalam

rentang

normal:

TD :85-115/48-64

mmHg

S :36,5-37,5oC

RR :16-22x/i

N :80-110x/i

SaO2 : > 95%

Kadar Hb

normal 11,5-

15 g/dL

Tidak

terdengar

suara nafas

tambahan :

ronchi

6. Anjurkan OT untuk

memberikan pasien minum air

putih yang hangat

7. Ajarkan OT untuk melakukan

fisioterapi dada

8. Kolaborasi dengan dokter

dalam:

Pemberian ekspetoran

sesuai ketentuan

(Nebulizer)

Pemberian terapi dan cairan

berkembang secara

maksimal


banyak minum air

putih hangat dapat

membantu

mengencerkan

dahak


dilakukan fisioterapi

dada,sekret yang

menyumbat dapat

berpindah ke jalan

nafas yang lebih

besar


diberikannya

nebulizer dapat

membantu

mengencerkan

dahak sehingga

mudah dikeluarkan

dan diharapkan

mendapat terapi

yang tepat

IMPLEMENTASI


Umur : 4 thn Dx.Medis : ISPA

Tgl/jam Implementasi TTD

30/9/11

11.30 1. BHSP dan menjelaskan rencana dan tujuan tindakan

kepada OT

2. Mengkaji pola nafas pasien

3. Mengukur TTV (suhu, nadi dan pernafsasan) dan

SaO2

4. Menganjurkan OT untuk memberi pasien minum air

putih hangat

5. Mengajarkan fisioterapi dada kepada OT

6. Memberikan nebulizer (1/2 flash Pulmicort dan

Ventolin + 2cc PZ)

IMPLEMENTASI




31/9/11


kepada OT



SaO2

4. Menganjurkan OT untuk memberikan pasien minum

air putih hangat

5. Menganjurkan OT untuk melakukan fisioterapi dada


Ventolin + 2cc PZ)

7. Memberikan O2 nassal 2 lpm

IMPLEMENTASI




01/10/11


kepada OT



SaO2

4. Menganjurkan OT untuk memberikan pasien minum

air putih hangat

5. Menganjurkan OT untuk melakukan fisioterapi dada


Ventolin + 2cc PZ)

EVALUASI



Tgl/jam Evaluasi TTD

30/9/11

Pukul

13.00

S:

- OT mengatakan anaknya masih batuk

- OT mengatakan anaknya masih sedikit sesak

O:

- k/u cukup

- pasien rewel

- pasien sesak dan tampak pernafasan cuping hidung

- pasien batuk dan sekret kuning kental

- akral dingin dan konjungtiva anemis

- CRT > 2”


- TTV

TD: -

S : 37,7oC

N : 94x/i

RR: 25x/i

SaO2 : 96%

A: Masalah belum teratasi

P: Lanjutkan intervensi no 2,3,4,5 dan 6

EVALUASI




31/9/11

Pukul

12.00

S:


- OT mengatakan anaknya masih sedikit sesak

O:

- k/u cukup

- pasien rewel

- pasien sedikit sesak


- akral hangat dan konjungtiva merah muda

- CRT < 2”


- TTV

TD: -

S : 36,7oC

N : 99x/i

RR: 24x/i

SaO2 : 97-98%

A: Masalah teratasi sebagian


EVALUASI




01/10/11

Pukul

12.30

S:


- OT mengatakan anaknya sudah tidak sesak

O:

- k/u cukup

- pasien tenang

- pasien tidak sesak


- akral hangat dan konjungtiva merah muda

- CRT < 2”


- TTV

TD: -

S : 36,3oC

N : 102x/i

RR: 22x/i

SaO2 : 97-98%

A: Masalah teratasi sebagian


askep ispa

Documents